Dra. Mercedes Judith Zuluaga Londoño

República de Colombia
Tribunal Administrativo de Antioquia
Sala Cuarta de Decisión Oral
Magistrado Ponente: Dra. Mercedes Judith Zuluaga Londoño
Medellín, veinte (20) de mayo de dos mil quince (2015)
REFERENCIA:
DEMANDANTE:
DEMANDADO:
RADICADO:
INSTANCIA:
SENTENCIA:
DECISIÓN:
TUTELA
GLADIS DEL SOCORRO ÁLVAREZ VARGAS, como
agente oficiosa de BEATRIZ ELENA ÁLVAREZ
VARGAS
ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA E.P.S.-S S.A.S. SAVIA SALUD- Y OTRO
05001-33-33-022-2015-00368-01
SEGUNDA
Nº S 055 AP
SE CONFIRMA LA SENTENCIA IMPUGNADA.
Asunto: Agencia oficiosa. Tratamiento integral. Procedimiento para el
recobro de los servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Resuelve la Sala Cuarta de Decisión Oral el recurso de apelación interpuesto
por la Alianza Medellín Antioquia E.P.S.-S S.A.S. -SAVIA SALUD- contra la
sentencia No. 327 del 25 de marzo de 2015, proferida por el Juzgado Veintidós
Administrativo Oral del Circuito de Medellín, mediante la cual se ampararon los
derechos deprecados.
I.
ANTECEDENTES:
La señora Gladis del Socorro Álvarez Vargas, actuando como agente
oficiosa de su hermana Beatriz Elena Álvarez Vargas, presentó demanda
en ejercicio de la acción de Tutela consagrada en el canon 86 de la
Constitución Política y Reglamentada por el Decreto 2591 de 1991, en contra
de la Alianza Medellín Antioquia E.P.S.-S S.A.S. -SAVIA SALUD- y la
Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
2
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
PRETENSIONES:
La agente oficiosa solicita el amparo de los derechos fundamentales invocados
a favor de su hermana y que se ordene a “ ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS
SAS Y/O EPS-S SAVIA SALUD que se sirva AUTORIZAR Y RECONOCER EL
CUBRIMIENTO TOTAL de la medicación de DULOXETINA 60 mg capsula vía oral cada 24
horas por 30 días para el manejo crónico del dolor en paciente con secuelas neurológicas y
ONDANSETRON 4 mg/2 ml solución inyectable ampolla (mg) miligramos cada 8 horas por
cada 48 horas para el manejo de las náuseas y vomito intenso no contralado (ver anexo) que
le han sido ordenas por el médico tratante y que si bien una parte le ha venido siendo
suministrada por el Hospital Pablo Tobón Uribe (con cargo y cobro a mi hermana
hospitalizada) con ocasión de su hospitalización desde el día 8 de marzo de año 2015
(INCLUIDO TODO EL TIEMPO DE SU HOSPITALIZACIÓN) y le sea suministrada la misma
mientras persista su patología de TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DEL PULMÓN, TUMOR
MALIGNO DEL OVARIO, SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR. De igual
manera no se le cobre copago alguno por sus atenciones médicas.” (Resaltos de origen).
(Folio 3).
HECHOS:
La señora Beatriz Elena Álvarez Vargas de 60 años, se encuentra
hospitalizada en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, desde el 8 de
marzo de 2015.
Fue hospitalizada por presentar AP importante de cáncer de trompa uterina
derecha, con metástasis en pulmón, bilaterales y quimioterapia paliativa.
Encontrándose hospitalizada por cuenta de Alianza Medellín Antioquia EPS
SAS y/o EPS-S SAVIA SALUD, le fue ordenado por su médico tratante el
medicamento DULOXETINA para el manejo crónico del dolor en paciente con
secuelas neurológicas y ONDANSETRON para el manejo de náuseas y vomito
intenso.
La EPS S ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS Y/O EPS S SAVIA
SALUD, negó los medicamentos arriba mencionados por medio del Comité
Técnico Científico, por no contar con la etiqueta INVIMA para dicha patología.
3
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
El Hospital Pablo Tobón Uribe, le está suministrando la medicación, pero
advirtiendo que el valor debe ser asumido por cuenta de la paciente y no
cuenta con los recursos económicos para asumir su costo total, porque la
entidad demandada no ha querido autorizar los medicamentos.
DERECHOS FUNDAMENTALES AMENAZADOS:
La agente oficiosa argumenta que se le han vulnerado a su hermana sus
derechos constitucionales a la salud, seguridad social, integridad física y
dignidad humana.
TRÁMITE:
Presentada la acción de tutela, le correspondió por reparto al Juzgado
Veintidós Administrativo Oral de Medellín, quien mediante auto del 18 de
marzo de la presente anualidad, admitió la demanda en contra de la Alianza
Medellín Antioquia E.P.S. S.A.S. -SAVIA SALUD-, concediéndoles un
término de dos días hábiles para que ejercieran su derecho de defensa.
Adicionalmente, decretó una medida provisional de oficio, tendiente a que de
forma inmediata se sirvieran a autorizar y suministrar a la señora Beatriz Elena
Álvarez Vargas, los “medicamentos ONDANSETRON 4 MG/2 ML SOLUCIÓN
INYECTABLE AMPOLLA / (MG) miligramos en cantidad de 6 ampollas y DULOXETINA 60
MG CAPSULA/ (mg) miligramos en cantidad de 30 ordenados por el médico tratante.” (Folio
120 vuelto).
POSICIÓN DE LAS ENTIDADES ACCIONADAS:
De la Alianza Medellín Antioquia E.P.S. S.A.S. -Savia Salud-.
Como consta a folio 23 del expediente, fue notificada el 20 de marzo de 2015,
quien surtido el término del trámite no dio respuesta a la acción de tutela:
De la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
4
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
Fue notificada el 20 de marzo del año en curso, según se observa a folio 24
del plenario, quien afirmó lo siguiente:
La señora Beatriz Elena Álvarez es beneficiaria del Régimen Subsidiado en
Salud, afiliada a la E.P.S. COMFAMA -SAVIA SALUD-.
Mediante la Resolución 5521 de 2013, se definió, aclaró y actualizó
integralmente el Plan Obligatorio de Salud y de conformidad con ello, es la
E.P.S.-S quien está obligada a garantizar con su propia red o contratada, la
prestación de los servicios de salud y el suministro de medicamentos incluidos
o no en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a las personas aseguradas en
dicho régimen.
Por tanto, en cumplimiento de las competencias asignadas a los entes
territoriales de financiar la prestación de los servicios de salud no cubiertos con
el subsidio a la demanda con cargo a los recursos del Sistema General de
Participaciones S.G.P., sector salud, la S.S.S.A. reconocerá el porcentaje una
vez se adelante el trámite de recobro correspondiente por la E.P.S.-S y se
cumplan los requisitos legales para tal efecto.
En cuanto a las exclusiones del P.O.S. y los bienes y servicios que no se
encuentran catalogados como atenciones en salud, señaló que no podrán ser
autorizados ni financiados con servicios públicos, en tanto la S.S.S.A. sólo
puede destinar sus recursos al cubrimiento de las atenciones en salud de la
población pobre incluida la población afiliada al Régimen Subsidiado en lo no
cubierto por el P.O.S.
Finalmente, en cuanto a la exoneración del cobro de copagos, anotó que dicha
pretensión no debe dirigirse a la S.S.S.A., puesto que los mismos se derivan
de la prestación de los servicios de salud autorizados por la E.P.S.-S y que se
encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud, por lo tanto, son dichas
entidades quienes deben formular propuestas o alternativas de pago de esos
conceptos, para que no se conviertan en una barrera de acceso a la prestación
de los servicios de salud, encontrándose el afiliado obligado a contribuir con lo
ordenado legalmente, siendo exentas únicamente las personas clasificadas en
el nivel uno del SISBEN.
5
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
Por lo anterior, pide la exoneración de la Secretaría Seccional de Salud y
Protección Social de Antioquia de toda responsabilidad, por cuanto no es de
su competencia garantizar y autorizar las atenciones de salud P.O.S. y NO
P.O.S. requeridas por la paciente, así como tampoco, suministrar las
atenciones de salud catalogadas como exclusiones, ni cubrir los copagos que
deben ser cancelados por la usuaria.
LA SENTENCIA APELADA:
El Juzgado de conocimiento mediante providencia del 25 de marzo del
presente año, amparó los derechos fundamentales invocados e impartió las
siguientes órdenes:
“(…) ORDENAR a ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS EPS-S (SAVIA SALUD), que
en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente
providencia, sino lo ha hecho, proceda a autorizar y realizar entrega de manera
inmediata de los medicamentos ONDANSENTRON 4 MG/2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE
AMPOLLA / (MG) MILIGRAMOS EN CANTIDAD DE 6 AMPOLLAS Y DULOXETINA 60 MG
CAPSULA/ (MG) MILIGRAMOS EN CANTIDAD DE 30, según las especificaciones
ordenadas por el médico tratante, además del tratamiento integral para la patología de
OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS (EN ESTUDIO),
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO, NEUMONÍA
ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (RESUELTO), TUMOR MALIGNO SECUNDARIO
DEL PULMÓN, TUMOR MALIGNO DEL OVARIO, SECUELAS DE ENFERMEDAD
CEREBRO VASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRÁGICA U OCLUSIVA,
OTRAS PSORIASIS.
“QUINTO: En lo que respecta al tratamiento integral, todo lo incluido dentro del POS- S, estará
a cargo de ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA S.A.S. (SAVIA SALUD) y todo lo ordenado por
el médico tratante que se encuentre por fuera del POS-S deberá ser estudiado previamente
por el correspondiente Comité Técnico Científico, según los parámetros legales y
jurisprudenciales sobre el asunto, para lo cual la EPS-S podrá reclamar el reembolso de las
atenciones excluidas del POS-S que suministre ante la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD
Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA, de conformidad con la normatividad vigente y
acorde con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.” (Mayúsculas y subrayas de
origen). (Folio 29).
LA IMPUGNACIÓN:
Inconforme con la decisión de primera instancia, la entidad accionada presentó
escrito de impugnación visible a folios 34 y siguientes, señalando que el fallo
de tutela ordena el tratamiento integral para la patología “ O T RO S DO L O R E S
A BD O MIN A L E S Y LO S NO E S P EC IFI C AD O S ( EN E ST UD IO ), DI AR R E A Y
G A ST RO EN T ER ITI S DE P R E SU NTO O RI G E N I NF EC CIO SO , NE U MO N Í A
A SO CI AD A
A CU ID A DO S D E L A SA L UD ( RE S U EL TO ), T U MO R MA L IG NO
S EC UN D AR IO D EL P UL MÓ N, TU MO R MA L IG NO D E L O V AR IO , S EC U EL A S
6
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
DE
E NF ER M E D A D
HE MO RR ÁG IC A
U
CE R E BRO
V A SC U L A R,
O CL U SI V A ,
OTRAS
NO
E S P EC IF IC A DA
P SO RI A S I S ”,
sin
CO MO
tomar
en
consideración que los medicamentos ONDANSENTRON 4 MG/2ML y
DULOXETINA 60 MG, se derivó únicamente de la patología Cáncer de trompa
uterina derecha con metástasis en pulmón, razón por la cual se debió haber
concedido el tratamiento integral para esta enfermedad en concreto.
En virtud de lo anterior, solicita se delimite el tratamiento integral a una
patología concreta y específica, esto es, cáncer de trompa uterina derecha con
metástasis a pulmón y se declare improcedente la acción de tutela en cuanto
a las restantes, en tanto que la imposición de tratamiento integral por las
mismas, equivale a la imposición de servicios por hechos futuros e inciertos.
Finalmente solicitó que se defina de manera clara y expresa la forma del
recobro por los servicios excluidos del P.O.S. por cuanto los mismos no se
encuentran financiados por el Sistema de Salud.
II.
SE CONSIDERA:
Competencia.
Según lo establecido en los artículos 86 de la Carta Política, 31 y 32 del
Decreto 2591 de 1991 y 1º del Decreto Reglamentario 1382 de 2000, el
Tribunal Administrativo de Antioquia es competente para conocer y proferir
fallo de segunda instancia.
Problema jurídico:
La Sala debe resolver si la entidad impugnante vulneró algún derecho
fundamental de la actora, al no suministrarle los medicamentos Ondansentron
y Duloxetina prescritos por el médico tratante, bajo el argumento de que tales
implementos se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Del mecanismo especial de amparo. Agencia oficiosa.
7
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
La acción de tutela es una institución especial consagrada en el artículo 86
Superior para proteger los derechos esenciales cuando quiera que éstos
resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier
autoridad pública y en algunos casos por los particulares. Tiene carácter
preferencial, sumario y subsidiario, ya que sólo procede cuando el afectado no
disponga de otro medio de defensa judicial, “salvo que se utilice como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable”.
En primer lugar, la Sala observa que la señora Gladis del Socorro Álvarez
Vargas presentó la acción de tutela en representación de su hermana,
aduciendo que ella “de 60 años de edad quien a la fecha cuenta con diagnóstico de
TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DEL PULMÓN, TUMOR MALIGNO DEL OVARIO,
SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR entre otras y a la fecha se encuentra
hospitalizada (…)”,
por lo cual se presenta como agente oficiosa. (Folio 1)
El precepto en mención fue desarrollado por el canon 10º del Decreto 2591 de
1991, el cual reguló cuatro vías procesales para que el titular del derecho
presuntamente vulnerado, pueda acceder a la administración de justicia,
mediante la interposición del mecanismo procesal constitucional: a) por sí
misma, sin necesidad de requerir los servicios de un abogado; b) de manera
necesaria a través del representante legal, cuando se trata de personas
jurídicas, menores de edad, interdictos e incapaces; c) por medio de una
abogado titulado con poder expreso, si así lo desea y d) mediante la agencia
oficiosa, es decir, por un tercero indeterminado sin necesidad de poder
conferido, condicionado al hecho de que el “el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa”. Situación que debe ponerse de presente
en la solicitud de tutela y especificar cuáles son las circunstancias que hacen
que el titular se encuentre en la imposibilidad de incoar la demanda.
Así las cosas, son 2 los requisitos1 para la prosperidad de la agencia oficiosa,
primero que se actúe a nombre de otra persona y segundo la imposibilidad de
ésta de promover de manera directa el medio procesal. Para la Sala es claro
que al Juez constitucional le compete dentro del ámbito de sus funciones
1
Ver las siguientes sentencias sobre los presupuestos para interponer la acción de tutela mediante la
agencia oficiosa, proferidas por la Corte Constitucional: T-1012 de 1999, T- 095 de 2005, T- 843 de 2005,
T-299-07, T- 573 de 2008 y T- 275 de 2009, entre otras.
8
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
realizar una interpretación extensiva y garantista en aras de brindar una
protección efectiva a los derechos fundamentales que se estiman vulnerados,
siendo este aspecto uno de los avances del Estado Social de Derecho y del
nuevo constitucionalismo, en la prevalencia de la realidad sobre las formas
procesales, con el fin de evitar que los intereses iusfundamentales y las
garantías sociales se conviertan en simples enunciados abstractos, como
expresamente lo consigna y ordena el artículo 228 de la Carta Política.
Si bien es cierto, la figura procesal es suficientemente comprensiva y guarda
relación con las circunstancias fácticas de cualquier naturaleza o con
situaciones que imposibilitan la comparecencia directa del interesado, con
mayor razón, no puede efectuarse un listado de condiciones justificantes de la
forma en que ha de llegarse a los estrados judiciales. Sin embargo, la
disposición normativa encaja dentro de las posibles eventualidades que limitan
a quien se considera afligido para acudir ante el funcionario judicial, siendo
claro, que en el presente caso se trata de una situación que lleva razonada y
fundadamente a la agente oficiosa a obrar en nombre de su hermana, razón
por la cual sale avante tal petición.
EL DERECHO A LA SALUD Y EL TRATAMIENTO INTEGRAL
La Corte Constitucional se ha pronunciado en forma amplia sobre este
derecho de rango constitucional, al respecto, en sentencia T -058 de 2011,
señaló:
“3.1. El artículo 49 de la Constitución Política dispone que:
“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado.
Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud. // Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así
mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares
y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. (…)"
Según el precitado artículo la salud tiene una doble connotación: derecho constitucional
fundamental y servicio público. En tal sentido todos los ciudadanos deben tener acceso al
servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su
9
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
prestación2. Dicha facultad constitucional otorgada a los entes estatales y a los particulares
comprometidos con la prestación del servicio de salud está estrechamente relacionada con
los fines mismos del Estado Social de Derecho y con los propósitos consagrados en el artículo
2º Superior3.
A partir del texto del artículo 49, la Corte Constitucional ha desarrollado una extensa y reiterada
jurisprudencia en la cual ha protegido el derecho a la salud. “(i) En un período inicial, fijando
la conexidad con derechos fundamentales expresamente contemplados en la Constitución,
igualando aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitiendo su protección por
medio de la acción de tutela; // (ii) En otro, señalando la naturaleza fundamental del derecho
en situaciones en las que se encuentran en peligro o vulneración sujetos de especial
protección, como niños, discapacitados, ancianos, entre otros; // (iii) En la actualidad,
arguyendo la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico,
el cual coincide con los postulados contemplados por la Constitución vigente, el bloque de
constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, todo con el fin
de proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo requiera” 4.
3.2. No obstante lo anterior y sin dejar de reconocer el carácter fundamental del derecho a la
salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que, al menos por ahora, no es posible
que todos los aspectos del derecho a la salud sean susceptibles de ser amparados mediante
la acción de tutela, ya que “los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad consagrados
en el artículo 49 de la Carta Política suponen un límite razonable al derecho fundamental a la
salud, haciendo que su protección mediante vía de tutela proceda en principio cuando: (i) esté
amenazada la dignidad humana del peticionario; (ii) el actor sea un sujeto de especial
protección constitucional y/o (iii) el solicitante quede en estado de indefensión ante su falta de
capacidad económica para hacer valer su derecho”5.
En este orden de ideas, esta Corte ha sostenido que la acción de tutela procede para amparar
el derecho a la salud en su dimensión de acceso a los servicios médicos que se “requieren
con necesidad”, es decir, la protección de la garantía básica con la que cuentan todas las
personas de tener acceso efectivo a los “servicios indispensables para conservar su salud,
cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal o su
dignidad”6”
Frente al tema del Tratamiento Integral, la Corte Constitucional ha dicho, en
varias ocasiones, que el principio de integralidad en el tratamiento médico es
una característica del Sistema de Seguridad Social en Salud y, por tanto, debe
abarcar todas las áreas del bienestar humano; como lo señala la norma, desde
una política de prevención, para evitar las enfermedades, hasta la
2
Corte Constitucional Sentencias C-577 de 1995, C-1204 de 2000 y T-398 de 2008, entre
otras.
3 La norma en cita dispone: “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover
la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes
consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los
afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la
independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y
la vigencia de un orden justo. // Las autoridades de la República están instituidas para proteger
a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás
derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y
de los particulares.”
4
Corte Constitucional, Sentencia T-037 de 2010.
Corte Constitucional, Sentencias T-760 de 2008, T-922 de 2009 y T-189 de 2010, entre otras.
6 Corte Constitucional, Sentencias SU-480 de 1997, SU-819 de 1999, T-760 de 2008 y T-189
de 2010, entre otras.
5
10
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
rehabilitación de las mismas, ya que es posible padecer una enfermedad la
cual genere secuelas siendo necesario, además de la atención médica inicial,
la implementación de otro tipo de tratamiento, dirigido a lograr una
rehabilitación satisfactoria de la condición de salud y, en consecuencia, la
posibilidad de llevar una vida estable en condiciones dignas7.
Sin embargo, el tratamiento integral no puede concebirse como un derecho
absoluto, sino como la garantía para que la enfermedad que se padece, se
supere con éxito en cada una de las etapas que pueda acaecerse por dicha
enfermedad; al respecto la Corte Constitucional, en Sentencia T-760 de julio
31 de 2008, expresó:
“En primer lugar, se indicará que el ámbito de protección constitucional en el acceso a los
servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, según el médico tratante, sin que
ello signifique que el derecho a la salud sea absoluto, ilimitado e infinito en el tipo de
prestaciones cobijadas (4.4.1.). En segundo lugar, se indicará que el principal criterio para
determinar cuáles son estos mínimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho
a acceder, es el concepto científico del médico tratante, aunque no de forma exclusiva, pues
hay algunos casos en los que es prescindible o puede ser controvertido
“Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el interesado pueda
pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es
el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente
requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque
en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de
salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra
acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.”
La Corte Constitucional en Sentencia T-039/13, sobre principio de integralidad
del sistema de seguridad social en salud, dijo:
“Las EPS tienen el deber de prestar el servicio de salud sin dilaciones y de acuerdo con
el principio de integralidad.8
5.1. Como se explicó en el acápite precedente, en la actualidad el derecho a la salud es
considerado como fundamental de manera autónoma y se vincula directamente con el
principio de dignidad humana, en la medida en que responde a la necesidad de garantizar al
individuo una vida en condiciones mínimas. No solo porque dicha salvaguarda protege la
mera existencia física de la persona, sino porque, además, se extiende a la parte psíquica y
afectiva del ser humano.9
7
Sentencia T-604 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
Acápite tomado de la Sentencia T- 073 de 2012, proferida por esta misma Sala.
9 Al respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias T- 016 de 2007, T-173 de
2008, T-760 de 2008, T-820 de 2008, T-999 de 2008, T-931 de 2010, T-566 de 2010, T-022
de 2011 y T-091 de 2011.
8
11
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
De acuerdo con los artículos 48 y 49 la Constitución Política y los artículos 153 10 y 15611 de
la Ley 100 de 1993, el servicio a la salud debe ser prestado conforme con los principios de
eficacia, igualdad, moralidad, economía, celeridad, imparcialidad, publicidad e integralidad, lo
que implica que tanto el Estado como las entidades prestadoras del servicio de salud tienen
la obligación de garantizar y materializar dicho servicio sin que existan barreras o pretextos
para ello. Al respecto esta Corporación, en la sentencia T-576 de 2008, precisó el contenido
del principio de integralidad de la siguiente manera:
“16.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio
de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este
principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la
jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte
Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe
ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos,
intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y
seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los
médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic)
paciente12. (subrayado fuera de texto).
17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte
Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho
constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el
Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral
a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que
ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los
jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean
necesarios para concluir un tratamiento13.” (Subrayado fuera del texto original).
En dicha sentencia también se precisaron las facetas del principio de atención integral en
materia de salud:
“A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte
Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a
la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la
atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las
personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo,
educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo
algunos aspectos.14 La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de
proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones
requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de
modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la
protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar
la situación de enfermedad particular de un(a) paciente.”
10El
numeral 3° del artículo 153 de la ley 100 de 1993 enuncia el principio de integralidad en
la prestación del servicio de la siguiente manera: “El sistema general de seguridad social en
salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo
162 respecto del plan obligatorio de salud”.
11 El literal c del artículo 156 de la misma ley dispone que “Todos los afiliados al sistema
general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con
atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el
plan obligatorio de salud.”
12 Consultar Sentencia T-518 de 2006.
13 Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales
pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004, T-319
de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001 y T-079 de 2000.
14 Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre
muchas otras.
12
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
5.2. En síntesis, el principio de integralidad, tal y como ha sido expuesto, comprende dos
elementos: “(i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los
accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea
prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”15. De
igual modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:
- Oportuna: indica que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que
corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta
característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para
establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que
permita que se brinde el tratamiento adecuado. 16
- Eficiente: implica que los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean
razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una carga que
no le corresponde asumir.17
- De calidad: esto quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos
y demás prestaciones en salud requeridas contribuyan, a la mejora de las condiciones de vida
de los pacientes.18
En consecuencia, la materialización del principio de integralidad conlleva a que toda
prestación del servicio se realice de manera oportuna, eficiente y con calidad; de lo contrario
se vulneran los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud.”
En este orden de ideas, la orden de protección dirigida a brindar el tratamiento
integral que requiere la paciente, no puede ser entendida como una licencia
15
Corte Constitucional, Sentencias T-103 de 2009 y T-022 de 2011.
Sobre el derecho al diagnóstico en la sentencia T-139 de 2011 se recordó la siguiente regla
jurisprudencial: “Finalmente, ante la falta de exámenes diagnósticos para determinar la
necesidad de un servicio de salud, situación que se presenta en los expedientes T-2827008,
Lilia Aurora Jiménez de Hurtado; T-2830317, Luis Jaime Palomino; T-2839905, David Amaris
Correa y T-2854465; María Lía Correa Restrepo, el problema jurídico a resolver es ¿vulnera
una entidad encargada de prestar servicios de salud los derechos fundamentales de un
usuario, cuando le niega el acceso a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables
para determinar si requiere o no un servicio de salud? La respuesta a este interrogante es
afirmativa. La jurisprudencia constitucional ha señalado que toda persona tiene derecho a
acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o
no un servicio de salud. Al respecto, es importante mencionar el apartado [4.4.2.] de la
sentencia T-760 de 2008, en el cual esta Corporación sostuvo: (…) en ocasiones el médico
tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la
situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso
a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los
exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona
sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud.
Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del
Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar
una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un
irrespeto el derecho a la salud.”
17 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008:” una EPS irrespeta el derecho a la salud de
una persona cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el argumento de que la
persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico 17. El médico tratante tiene
la carga de iniciar dicho trámite.”. Ante la ausencia de un procedimiento para que las EPS
tramiten las autorizaciones de servicios de salud no incluidos en el POS, cuando éstos son
diferentes a un medicamento, en el apartado 6.1.3. de la sentencia T-760 de 2008 la Corte
16
señaló que hasta tanto el legislador no expida las normas correspondientes, le compete al
Comité Técnico Científico, el cual autoriza los medicamentos no incluido en el POS, autorizar
también los tratamientos, procedimientos o intervenciones.
18
Sentencia T-922 de 2009.
13
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
ilimitada para que se suministren indiscriminadamente servicios NO POS-S
formulados por el médico con posterioridad a la ejecutoria de la sentencia de
tutela; porque sería ilógico pensar, en aras de propender por la racionalización
permanente del servicio de salud, que el Comité Técnico Científico cumpliera
su valiosa misión de depurar las prescripciones médicas inapropiadas,
únicamente antes de que se instaure la acción de tutela, y luego perdiera la
posibilidad de analizar debidamente cada atención no contemplada en el POSS que se solicite dentro del tratamiento integral, con el agravante de que a
falta de este conveniente control, con el cual no cuentan los Entes Territoriales,
los posibles “caprichos y desmanes médicos” que se llegaren a presentar
serían sufragados con los recursos públicos.
Así las cosas, los Comités Técnico Científicos conservan sus funciones y
deberes durante la ejecución del tratamiento integral, y sólo procederá para
que la enfermedad que se padece, se supere con éxito en cada una de las
etapas que pueda acaecerse por esa misma enfermedad.
EL CASO CONCRETO.
La parte actora solicitó que se le conceda la protección de los derechos
constitucionales fundamentales, ordenándole a las accionadas el suministro
de los medicamentos Ondansentron 4 mg y Duloxetina 60 mg, se le conceda
el tratamiento integral derivado de una enfermedad dolores abdominales y los
no especificados, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso,
neumonía asociada
a cuidados de la salud (resuelto), tumor maligno
secundario del pulmón, tumor maligno del ovario, secuelas de enfermedad
cerebro vascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva, otras
psoriasis.
El a quo concedió el amparo, ordenando a Alianza Medellín Antioquia E.P.S.S S.A.S., que en el término de 48 horas autorizar y realizar entrega de manera
inmediata de los medicamentos ONDANSENTRON 4 MG/2 ML solución
inyectable ampolla / (MG) miligramos en cantidad de 6 ampollas y
DULOXETINA 60 MG CAPSULA/ (MG) miligramos en cantidad de 30, y le
14
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
brinde el tratamiento integral respecto a las patologías dolores abdominales y
los no especificados (en estudio), diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso, neumonía asociada
a cuidados de la salud (resuelto), tumor
maligno secundario del pulmón, tumor maligno del ovario, secuelas de
enfermedad cerebro vascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva,
otras psoriasis.
Asimismo, con relación al tratamiento integral todo lo incluido dentro del POSS estará a cargo de Savia Salud y lo que se encuentra por fuera del POS-S
deberà ser estudiado por el Comité Técnico Científico, para lo cual facultó a
la citada entidad para recobrar ante la
Dirección Seccional de Salud y
Protección Social de Antioquia.
La Alianza Medellín Antioquia E.P.S.-S S.A.S., impugnó el fallo de tutela
peticionando que se indique que el tratamiento integral es sólo respecto de la
patología de cáncer de trompa uterina derecha con metástasis a pulmón y para
que se defina claramente la forma del recobro por los servicios excluidos del
Plan Obligatorio de Salud ya que no se encuentran financiados por el Sistema
de Salud.
Al respecto, considera esta Sala que al ser la señora Beatriz Elena Álvarez
Vargas beneficiaria del Régimen Subsidiado de Salud, la obligación de
garantizar de forma oportuna, eficiente y con calidad la prestación de los
servicios de salud requeridos por la misma, se encuentran conjuntamente en
la E.P.S.-S y en la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de
Antioquia, según la patología o el tratamiento ordenado se encuentre o no
incluido en el P.O.S.-S, siendo que la E.P.S.-S conserva la carga de prestar
todas las atenciones incluidas en el P.O.S.-S, y la responsabilidad de evaluar
oportunamente mediante el respectivo Comité Técnico Científico, cada
atención de carácter NO P.O.S.-S que ordene el médico tratante relacionado
con el tratamiento integral que requiera la paciente, pero en caso de que el
Comité Técnico Científico niegue algún servicio médico, podrá la EPS-S
recobrar ante la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de
Antioquia, por los costos de los servicios negados por el CTC, con cargo al
tratamiento integral.
15
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
En cuanto a lo señalado en el escrito de impugnación por Alianza Medellín
Antioquia E.P.S.-S S.A.S. en relación con el tratamiento integral, el cual indica
que se debe circunscribir únicamente a la patología de Cáncer de trompa
uterina derecha y metástasis en el pulmón, advierte la Sala que existen tres
tipos de conceptos médicos que describen los males que afectan a la
paciente:
1.-
A folio 10, obra historia clínica del 8 de marzo de 2015, la médica de
urgencias Marcela Castro Botero del Hospital Pablo Tobón Uribe, refiere en
diagnósticos activos después de la nota “NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS DE
LA SALUD, TUMOR MALIGNO SEGUNDARIO DE PULMÓN, TUMOR MALIGNO DEL
OVARIO, SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA
COMO HEMORRAGIA U OCLUSIVA, PSORIASIS, OTROS DOLORES ABDOMINALES Y
LOS NO ESPECIFICADOS (En estudio), DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO
ORIGEN INFECCIOSOS”
2.-
Se encuentra en folio 13, historia clínica del 9 de marzo de 2015, en la
cual la médica internista Karen Sulay Rodríguez Díaz, el diagnostico
nuevamente es dolores abdominales y los no especificados en estudio,
diarrea y gastroenteritis de presunto origen infecciosos, tumor maligno
segundario de pulmón, tumor maligno del ovario, secuelas de enfermedad
cerebrovascular, no especificada como hemorragia u oclusiva y psoriasis.
3.-
Finalmente, a folios 15 a 18, se observa historia clínica del 12 de
noviembre de 2014 del Hospital Pablo Tobón Uribe, en diagnósticos activos
prescribe tumor maligno secundario de pulmón, tumor maligno del ovario,
secuelas de enfermedad cerebro vascular, no especificada como hemorrágica
u oclusiva y psoriasis.
Lo anterior demuestra que como diagnóstico inicial la señora Beatriz Elena
Álvarez
tenía
CANCER
DE
TROMPA
UTERINA
DERECHA
CON
METÁSTASIS EN EL PULMÓN (como se observa en la historia del 12 de
noviembre de 2014), tal y como lo dice la parte demandada, pero en la última
historia clínica obrante en el proceso, puede observarse que a raíz del
tratamiento de quimioterapia la salud de la actora ha declinado y como
16
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
consecuencia directa del cáncer en la actualidad también esta padeciendo de
dolores abdominales, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infecciosos,
tumor maligno segundario de pulmón, tumor maligno del ovario, secuelas de
enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorragia u oclusiva y
psoriasis.
Luego, limitar el tratamiento integral exclusivamente al cáncer de trompa
uterina derecha con metástasis en el pulmón, podría dejar por fuera patologías
que son consecuencias del mismo tratamiento, es así, como según historia
clínica por la quimioterapia le ocasionó gastroenteritis,
nauseas, dolor
abdominal, además de neumonía porque sus defensas bajaron.
Si se acepta la consideración de la parte demandada, no se compadece con
la finalidad de la acción de tutela, ni se efectiviza el derecho fundamental a la
salud que tienen todas las personas, toda vez que implicaría que ésta deba
presentar demandas de tutela de manera aislada por cada uno de los servicios
negados por cada enfermedad y por tanto, entorpeciendo los procedimientos
prescritos por sus médicos tratantes.
Finalmente en relación con el trámite para llevar a cabo el recobro por los
servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, es importante traer a
colación la Resolución No. 5395 del 24 de diciembre de 2013, “por la cual se
establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)
y se dictan otras disposiciones.”
Pues bien, dicha Resolución tiene como objeto “unificar el procedimiento de recobros
que deben seguir las entidades recobrantes para presentarlos cuando, conforme a la
normativa vigente o a decisiones judiciales, deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga), indicando requisitos, fechas y condiciones para su
presentación, así como el procedimiento que debe seguir la administración para la verificación
de las mismas y los plazos con que cuenta para el pago, cuando a ello hubiere lugar.” 19
Por ello, la Alianza Medellín Antioquia E.P.S.-S S.A.S. -Savia Salud- cuando
deba realizar el respectivo recobro, deberá acudir a dicha norma y seguir cada
19
Artículo 1º.
17
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
uno de los pasos que señala para el efecto, teniendo un especial cuidado con
lo preceptuado por el canon 11 de la citada disposición.
Así las cosas y como quiera que la Juez de primer grado resolvió el proceso
en similares términos, esta Sala Cuarta de Decisión confirmará la sentencia
impugnada.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA,
SALA CUARTA DE DECISIÓN ORAL, administrando justicia en nombre de la
República y por autoridad de la Ley
FALLA
1º.-
SE CONFIRMA la sentencia No. 327 del 25 de marzo de 2015, proferida
por el Juzgado Veintidós Administrativo Oral del Circuito de Medellín, mediante
la cual se ampararon los derechos fundamentales a la salud, seguridad social,
derecho a la vida y a la dignidad humana, por las razones expuestas en esta
providencia.
2º.-
NOTIFÍQUESE esta providencia en la forma indicada en el artículo 30
del Decreto 2591 de 1991.
3º.-
COMUNÍQUESE la presente decisión al Juzgado de origen a través del
correo electrónico.
4º.-
Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta sentencia,
REMÍTASE el expediente a la CORTE CONSTITUCIONAL para su eventual
revisión.
CÓPIESE Y NOTIFÍQUESE
Esta providencia se estudió y aprobó por la Sala Cuarta de la fecha, como
consta en el ACTA No. 020
18
Radicado No. 05-001-33-33-022-2015-0368-01
LOS MAGISTRADOS,
MERCEDES JUDITH ZULUAGA LONDOÑO
CARLOS ENRIQUE PINZÓN MUÑOZ
RAFAEL DARÍO RESTREPO QUIJANO
MEZULU/L.P.C.