Delirio - Gobierno de Canarias
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIO) I. DEFINICION a. Introducción.. El síndrome confusional agudo (SCA), o delirio (delirium), es una urgencia médica que cualquier médico debe saber enfocar y tratar aunque, en ocasiones, dependiendo de su etiología, su manejo incumba más a diversas especialidades médicas (medicina interna, neurología, geriatría, cuidados paliativos, psiquiatría, etc.). El objeto de este protocolo es que cualquier médico hospitalario sea capaz de realizar adecuadamente el abordaje inicial del mismo, b. Recuerdo patofisiológico. El SCA se encuadra dentro de los trastornos del nivel de conciencia (alteraciones del sistema de vigilia o del despertar), diferenciándose, por lo tanto, de los trastornos del contenido de la conciencia (alteraciones de la función mental y afectiva) donde quedarían encuadrados las demencias o las psicosis. El sustrato anatomopatológico del SCA son alteraciones del sistema reticular ascendente del mesencéfalo o de sus proyecciones hacia el tálamo y cortex de ambos hemisferios cerebrales, aunque el hemisferio no dominante es el que tiene un mayor papel en el mantenimiento de la atención (sobre todo el cortex prefrontal, parietal y temporal que forman parte del sistema límbico). Los neurotransmisores implicados en el correcto funcionamiento de dicho sistema son fundamentalmente el sistema colinérgico, serotoninérgico, monoaminérgico y GABA. Las medicaciones que interfieran con esos neurotransmisores serán, por lo tanto, una potencial causa del SCA. c. Epónimos. El SCA o delirio puede recibir otros nombre que tienen el mismo significado: Insuficiencia cerebral aguda, síndrome cerebral agudo, síndrome cerebral orgánico, fracaso cerebral agudo, encefalopatía, psicosis exógena (orgánica o tóxica), entre otros. El delirium tremens se refiere al SCA causado por encefalopatía por privación (destete) del alcohol d. Definición. Aunque el trastorno de la atención es el hallazgo clínico dominante, no existe un consenso sobre los criterios definitorios del SCA. Como criterios operacionales se ha propuesto que el SCA comprenderá cuadros agudos (instauración en horas, días o semanas) con al menos 2 de los siguientes criterios: trastorno del nivel de atención (lo más constante), trastornos preceptuales, trastornos del ciclo vigiliasueño, actividad psicomotora reducida (delior hipoactivo) o aumentada (delirio agitado), desorientación y pérdida de memoria. El delirio hipoactivo es de peor pronóstico, probablemente por su mayor dificultad para reconocerlo. e. Importancia. Lo presentan más del 10% de los enfermos ingresados y se asocia a una alta mortalidad. Por lo tanto, la presencia de un delirio en Urgencias, sobre todo en un paciente sin antecedentes de deterioro cognitivo, indica un alta probabilidad de ingreso hospitalario. Existen una serie de factores de riesgo para su presentación: Comorbilidad médica, toma de medicamentos (sobre todo aquellos con acción psicotropa), incapacidad funcional, edad avanzada y pre-demencia. Es importante, por lo tanto, en la historia clínica valorar la existencia de estos factores. II. DIAGNÓSTICO a. Confirmación del diagnóstico clínico de SCA. 1. La historia clínica es fundamental a la hora de establecer un diagnóstico de delirio e identificar su causa. Evidentemente, la historia debe ser recogida de una fuente fiable, probablemente el familiar que acompaña al enfermo, por lo que en todo paciente con SCA es fundamental la entrevista con el familiar que conozca la historia médica del paciente. El mejor método estandarizado para el correcto diagnóstico de delirio es el CAM (Confusión Assessment Method) (ver tabla 1). 2. En la exploración es importante realizar pruebas que valoren las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente aquéllas que exploran la atención (tabla 2). El Mini-Mental es un test útil si se quiere confirmar la afectación en otras áreas cognitivas. Si existen dudas, otras exploraciones del área cognitiva son útiles (tabla 2). 3. Diagnóstico diferencial. 3.1.- Demencia: Aunque el delirio puede ser el debut de una demencia, en este último cuadro la evolución es más crónica, suele estar preservado el nivel de conciencia y atención (excepto en el caso de demencias subcorticales o frontotemporales), pueden existir signos de afectación cortical (afasia, apraxia, agnosia) y no suelen verse signos de afectación autonómica. 3.2.- Afasia: La afasia sensitiva se suele asociar a otros signos neurológicos focales y está, en general, preservado el nivel de conciencia y la atención. Los neologismos y parafasias son más propios de la afasia. 3.3.- Psicosis: Suelen tener preservado la atención, memoria reciente y la orientación. Por otra parte, las características de las alteraciones del contenido del pensamiento y de las alucinaciones orientan hacia el origen psiquiátrico del cuadro. 3.4.-Depresión: el delirio hipoactivo puede confundirse con un cuadro depresivo, aunque en éste último suelen existir una distimia que precede a los déficits cognitivos.. 3.5.- Cuadros funcionales. La presencia de desorientación, signos vitales anormales, embotamiento de conciencia o edad mayor de 40 años orientan más hacia un cuadro de origen orgánico. b. Identificación de la causa. En general, el SCA afecta a personas que tienen vulnerabilidad (ver factores de riesgo) y además suele ser debidos a varias causas, siendo las más frecuentes las debidas a enfermedad sistémica o toma de medicamentos (ver tabla 3). En un porcentaje del 520%, sobre todo en ancianos, no se identifica ninguna causa responsable. La correcta identificación de la causa depende de una adecuada historia: por ejemplo, en muchos casos la causa del delirio es un dolor no controlado, un estreñimiento pertinaz, un cambio de domicilio o de ritmo de actividad, una medicación recientemente introducida, etc. En la exploración es importante valorar la existencia de fiebre, así como las constantes cardiovasculares, función respiratoria y estado nutricional. La presencia de asterixis o mioclonus multifocal es importante por cuanto orienta a una encefalopatía metabólica (fundamentalmente hepática o hipercápnica) o tóxica (antiepilépticos, neurolépticos, litio). Por el contrario, la presencia de crisis convulsivas o signos focales neurológicos, edema papila o signos meníngeos orienta hacia un problema neurológico responsable del cuadro (ver tabla 4). c. Protocolo de estudio complementario. Como premisa, deberemos descartar en primer lugar una causa sistémica, dada su frecuencia dentro de las causas responsables del SCA, realizando una serie de pruebas de 1º nivel (tabla 4). En caso de comienzo súbito, signos neurológicos focales u otros signos de afectación neurológica (por ejemplo, rigidez de nuca, edema papila, presencia de signos extrapiramidales, etc.) es obligado hacer una estudio complementario neurológico de 1º nivel (ver tabla 4). Cuando no se puede determinar la causa con dichas pruebas ampliaremos el estudio diagnóstico con pruebas de 2º nivel (ver tabla 4). III. MANEJO a. Medidas generales. 1. Medidas legales. El paciente con SCA no es capaz de responsablemente dar su consentimiento informado para el estudio y tratamientos necesarios. Se debe, sobre todo en casos de demencia que requieran ingreso, realizar comunicación judicial reglamentara de forma sistemática, e informar a los familiares de nuestras actuaciones y de que el paciente está incapacitado para firmar documentos de responsabilidad legal (manejo de cuentas bancarias, etc). No se debe permitir el vagabundeo por el hospital o la solicitud de alta voluntaria. 2. Medidas de soporte. Existen una serie de medidas generales que facilitan el manejo del paciente con SCA (tabla 5). b. Tratamiento etiológico. Una vez identifiquemos la causa o causas responsables, su corrección y tratamiento es esencial para una buena evolución del SCA. En general, los aspectos que siempre deberemos considerar son la corrección de los trastornos nutricionales y del balance hidro-electrolítico, la función intestinal y vesical, revisión y simplificación de los tratamientos que pudiera seguir y el tratamiento del dolor e infecciones. De forma sistematizada, en los pacientes desnutridos o alcohólicos debe administrarse vitamina B1 (50 mg EV y 50 mg IM, o bien 100 mg IM si se quieren evitar reacciones alérgicas) c. Tratamiento sintomático. La sedación innecesaria siempre agrava el SCA. Evitar la sobre-dosificación de sedantes (sobre todo en ancianos) y el uso indiscriminado si no conocemos la causa del SCA. Las medicaciones de elección son el haloperidol y benzodiacepinas, El Haloperidol se da en dosis iniciales de 0.5-1 mg que se puede repetir cada 30 minutos. En delirios agitados graves puede comenzarse con 1 ampolla IM o IV (5 mg), que pueden repetirse 4-6 veces o asociarlo a benzodiacepinas (diacepam [Valium®] 10 mg IV, clorazepato potásico [Tranxilium®] 50-100 mg IM, o midazolam [Dormicum] 15 mg IM) que pueden repetirse si es necesario, sin pasar al día de 5 veces la dosis referida.. Como medida precautoria general, hay que considerar que el haloperidol y otras fenotiazinas (incluido el Tiapride ®) produce hipotensión, especialmente en el anciano, diminuye el umbral para sufrir crisis epilépticas y aumenta el riesgo de sufrir un síndrome neuroléptico maligno o de discinesias tardías, por lo que su uso debe restringirse lo más posible. Las benzodiacepinas (diacepam, clorazepato potásico o midazolam) se usan de preferencia en las encefalopatías por deprivación (alcohol, benzodiacepinas) o si el delirio cursa con agitación. d. SCA en el alcohólico: El tratamiento de elección en la prevención de la encefalopatía por privación (destete) alcohólica (paciente sin criterios de SCA) es el lorazepam (Orfidal®) (dosis 1-2 mg/12-8 horas) o clorazepato potásico (Tranxilium®) (dosis de 15 mg/8 horas), al que se deberá añadir sistemáticamente complejos vitamínicos que lleven vitaminas del complejo B y ácido nicotínico (Becozyme C forte®). En caso de delirio agitado (delirium tremens) el tratamiento de elección son las benzodiacepinas de uso parenteral, siguiendo el esquema perfilado anteriormente, ajustando la dosis a la situación clínica del paciente. El uso de otras meurolépticos (incluido el Tiapride®), no se recomienda de forma sistemática, si no van asociados a medicación antiepiléptica por el riesgo de que el paciente presente crisis en relación con su encefalopatía. IV. PRONÓSTICO El pronóstico mejora con un tratamiento etiológico eficaz del SCA. En general, la duración media del SCA es de 1 semana, aunque en ocasiones lleva más de 3 semanas tras la coerción de la causa responsable. Algunos pacientes nunca logran una recuperación completa.: en algunas series hasta el 50% de los ancianos con delirio post-quirúrgico quedan con secuelas. La edad es un factor pronóstico importante aunque incluso niños con SCA pueden quedar con trastornos preceptúales y del aprendizaje. La mortalidad varía según las características de la población y el periodo de tiempo analizado. Incluso si los paciente con SCA sobreviven, existe un alto riesgo de que desarrollen una demencia posterior o de que queden dependientes de otra persona para subsistir. V. NORMAS ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO EN URGENCIAS. Además de lo expuesto anteriormente, y con objeto de lograr una mejor clarificación de la pauta a seguir, es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos: a. medidas generales. Todo médico del área de Urgencias debe ser capaz de manejar al paciente con SCA en el área de Urgencias, independientemente de las consultas que se puedan establecer con otras especialidades. Por lo tanto, es responsabilidad suya manejar adecuadamente al enfermo mientras no haya sido asumido por otras especialidades, teniendo en cuenta que la realización de la hoja de consulta a una determinada especialidad no lleva parejo la aceptación de dicha responsabilidad por la especialidad consultada. Deberá por lo tanto realizar la historia según lo perfilado anteriormente, realizar la exploración física pertinente y poner en marcha el 1º escalón de pruebas diagnósticas. A la vez, se pondrán en marcha las medidas generales descritas en la tabla 5, que tienen especial vigencia en el área de Urgencias. Así por ejemplo, es fundamental que el enfermo permanezca acompañado por su cuidador o familiar de confianza, evitando (en lo posible) la colocación sistemática de vías, sueros o dispositivos de eliminación (sonda vesical, sonda naso-gástrica, etc.) si no están indicados o la contención física indiscriminada, Es conveniente que se eviten situaciones ambientales agresivas o colocar al paciente donde no se les pueda vigilar convenientemente. Todas nuestras acciones deben encaminarse a tomar decisiones con rapidez, de tal forma que la estancia de los enfermos con SCA en Urgencias no debería prolongarse más allá de las 24 horas, entendiendo como tal el tiempo en que deberíamos haber completado las pautas de actuación perfiladas anteriormente. b. hojas de consulta a otras especialidades. Ya hemos mencionado que la presencia de un SCA implica una alta probabilidad de ingreso hospitalario. Esta presunción debe corroborarse con el protocolo perfilado anteriormente, procediendo en el caso de indicación de ingreso a hacer la consulta a la especialidad pertinente (Medicina Interna, Neurología, Psiquiatría, Cuidados Paliativos, etc.). Ya que a la hora de decidir el ingreso es importante conocer la historia médica anterior (incluyendo los tratamientos médicos), su estado cognitivo y su estado funcional previos, no se deben consultar indiscriminadamente a otras especialidades sin haber precisado estos conceptos. En el caso de no filiación de la causa o de dudas sobre la indicación del ingreso, es conveniente la consulta a otras especialidades (Medicina Interna y Neurología, fundamentalmente), teniendo en cuenta que dicha duda no puede tener su origen en una historia mal realizada o en un protocolo de abordaje no realizado. Una vez se indique el ingreso, se considerará una prioridad el ingreso en la planta correspondiente o la derivación a un centro hospitalario de 2º nivel. Se recomienda que en caso de delirio agitado no controlado con la pauta de medicación habitual, se consulte al Sº de Psiquiatría para un mejor control. ______________________________________________________________________ Tabla 1: CAM (Confusión Assessment Method) ______________________________________________________________________ El diagnóstico de SCA (delirio) requiere la presencia de 1 y 2 y o bien 3 o 4 1. Comienzo agudo y curso fluctuante Se obtiene historiando al familiar o cuidador si responde positivamente a las siguientes preguntas: Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? Su conducta fluctúa durante el día, esto es tiene trastornos conductuales que van y vienen, o aumentan y disminuyen en gravedad? 2. Inatención Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Tiene el paciente dificultad para enfocar la atención, por ejemplo, se distrae fácilmente o es incapaz de mantener la atención en lo que está haciendo? 3. Pensamiento desorganizado Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Ha sido el curso del pensamiento desorganizado o incoherente, con conversación incoherente, flujo ilógico o confuso de ideas o desviación impredecible de tema a tema? 4. Trastorno del nivel de conciencia Es positivo si la respuesta es distinta a “alerta” al responder a la pregunta: En general, como graduaría el nivel de conciencia del paciente?. Posibles respuestas: alerta (normal), hiperalerta (superalerta), somnoliento (fácilmente despertable), estuporoso (difícilmente despertable) o en coma (no despertable) _____________________________________________________________________________________ Tabla 2. Pruebas exploratorias que confirman el diagnóstico de SCA 1. Atención a. Observación de la conducta del paciente (distraído, inquietud, etc.) b. testa de las A: el paciente da una palmada cada vez que oye la letra A en una serie de letras (por ej., A S A R A A J K L AC A F A). Se cuentan los errores por omisión (no da palmada) y por comisión (da palmada si haber pronunciado la letra A). c. Secuencias de dígitos. En general, lo normal será 6 ±1 en orden directo, 5±1 en orden inverso. d. Sustracciones seriadas: restar 100 de 7 en 7 o de 3 en 3, ir contando hacia atrás a partir de 20, contar los meses del año hacia atrás. 2. Orientación a. Temporal: hora del día, fecha, día de la semana, mes, estación, año. b. Espacial: nombre y localización del lugar. c. Personal: identificación de personas acompañantes 3. Memoria a. Recordar 3 palabras (memoria verbal) y 3 objetos ocultos (memoria visual) a los 5 minutos b. Secuencias de dígitos c. otros: historia verbal, preguntas sobre su vida reciente, etc. 4. Pensamiento abstracto a. Definiciones de palabras frecuentes b. Interpretación de refranes c. similitudes y diferencias (por ej. Niño-enano, mesa-armario, etc) 5. Velocidad Pensamiento a. Test fluencia verbal b. Pedir al paciente que diga tantas palabras como posible en 1 minuto 6. Percepción a. Descripción del ambiente b. Interpretación de las fotografías de un periódico. Tabla 3. Causas frecuentes de SCA (delirio) 1. Causas sistémicas Metabólicas, endocrinos y nutricionales trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base hipoxia/hipercapnia trastornos de la glucemia enfermedades digestivas (diarrea/estreñimiento), hepática renales, porfiria desnutrición, hipovitaminosis e hipervitaminosis alteraciones tiroideas e hipofisarias,, hiper/hipo, paratiroidismo y aldosteronismo Medicamentos, tóxicos y drogas Alcohol Anticolinérgicos, esteroides, analgésicos opiáceos, Tratamientos psicotropos y drogas recreacionales Tóxicos industriales, pesticidas, insecticidas, monóxido de Carbono, Agentes físicos Golpe de calor, hipotermia Radiación, Electrocución Enfermedades inflamatorias Sarcoidosis, arteritis temporal, conectivopatías, lupus. Infecciones Infecciones respiratorias y de vías urinarias Sepsis Endocarditis bacteriana Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia cardíaca, taquiarritmias, angor o infarto agudo de miocardio hipotensión Tumores Tumores primarios o metastásicos Síndromes paraneoplásicos Cirugiía, traumatismos Problemas generales Dolor no controlado, deprivación sensorial (ceguera o sordera aguda) Estreñimiento, retención urinaria 2. Causas neurológicas Infecciones SNC meningoenccefalitis, abcesos lues, HIV y otras infecciones crónicas enfermedades cerebrovasculares Ictus isquémicos y hemorrágicos Vasculitis Encefalopatia arterioesclerótica subcortical hipertensiva neoplasias tumores primarios, metástasis cerebrales y leptomeníngeas encefalitis límbica paraneoplásica epilepsia status no convulsivo confusión postcrítica Traumatismos craneales TCE, Hematoma subdural, hidrocefalia Enfermedades inflamatorias Angeitis aislada SNC, esclerosis múltiple Otros Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno Migraña basilar Amnesia global transitoria Hipertensión intracraneal de diversa causa Tabla 4. Protocolo de pruebas complementarias en el SCA (delirio) 1. De 1ª línea (urgencias) a. Sospecha de enfermedad sistémica Analítica gasometría hemograma, tiempos coagulación, iones, (Na, K, Ca, P, Mg,). perfil renal , perfil hepático (incluyendo amonio), elemental y sedimento orina Rx Tórax EKG b. 2. Sospecha de enfermedad neurológica TAC craneal Punción lumbar Presión, células, proteinas, glucorsa, tinciones, Cultivo guardar muestras por si fuese necesario ampliar estudio EEG Descartar status no convulsivo Confirmar encefalopatía metabólica Sospecha de encefalitis herpética De 2ª línea a. Sospecha de enfermedad sistémica Analítica niveles de fármacos o tóxicos, niveles B12, fólico hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos serologías y cultivos reactantes fase aguda, perfil de auto-anticuerpos enzimas cardíacos frotis sanguíneo porfirinas en orina Otros TAC torácico, ecografía abdominal b. Sospecha de enfermedad neurológica Analítica Anticuerpos de enfermedad paraneoplásica Resonancia magnética Punción lumbar Tabla 5. Medidas generales en el manejo del SCA Sala de exploración con ambiente adecuado (silencio, luz tenue, sencillez mobiliario, etc.) Ver al paciente siempre con un acompañante de su confianza y que conozca su historial médico Permitir que se siente si así lo desea (preferiblemente en silla y no en cama para evitar caídas) o andar por la habitación No dejarle sin lentes, audífonos ni otros dispositivos de ayuda Evitar la contención física innecesaria Evitar en lo posible medidas de soporte innecesarias (vías venosas,, sondas vesicales, pañales de incontinencia no solicitados, etc.) Procurar no contactara físicamente y solicitarle permiso para las maniobras exploratorias, anticipándole nuestras intenciones y movimientos No tratar de convencerle de lo irreal de sus ilusiones o alucinaciones, aunque tampoco darle la razón en todo Si precisa sedación para realizarse pruebas diagnósticas, tener en cuenta que tras la sedación puede aumentar su SCA (sedar sólo para investigaciones clínicas esenciales) Reiterar la información que les facilite una adecuada orientación. Informar a los familiares e implicarles en su cuidado. Procurar ambiente no agresivo y el exceso de personal en la habitación Luz tenue en la habitación durante la noche Tabla 6. Medidas específicas para el manejo en Urgencias a. Medidas generales Permitir al familiar o cuidador acompañar al enfermo Evitar si no es estrictamente necesario: vías periféricas, contención física, reclusión en camilla Permitir: Dea Diagrama para el abordaje del SCA ABORDAJE AL PACIENTE CON SCA (DELIRIO) sospecha de delirio historia CAM (tabla 1) Mini-Mentaal tabla 2 Confirmación diagnóstica historia y exploración medidas generales pruebas complementarias 1ª línea (tabla 4) pruebas complementarias 2ª línea (tabla 4) causas sistémicas (tabla 3) tratamiento específico causas neurológicas (tabla 3) tratamiento específico medidas legales medidas de soporte (tabla 5) diagnóstico diferencial Demencia afasia psicosis depresión tratamiento sintomático (sólo si necesario) haloreridol otros neurolépticos diacepam clorazepato midazolam
