2009R082 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 082/09
Vistos:
Que, don ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de Seguro Vida Sepelio N° ..., por el fallecimiento de su esposa ....
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por su Reglamento, ya que la carta de rechazo de ... fue recibida por el asegurado el 19 de
febrero de 2009, y el reclamo se presentó el 26 de marzo del mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
entregó copia de la póliza ni del certificado de seguro, adjuntando tan solo copia de la
solicitud de inscripción.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 18 de mayo de 2009,
concurriendo a la audiencia sólo el reclamante.
Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que: (1) no está conforme con la decisión de la
aseguradora, que rechazó cubrir los gastos de sepelio e indemnización, manifestando que la
inscripción del seguro de vida Nº ... no ha sido declarada el antecedente de la enfermedad
que sufrió hace cuarenta años; (2) su esposa estaba en esa época estaba totalmente sana,
además los diagnósticos que menciona la aseguradora son posteriores a la fecha de
declaración personal de salud; (3) su esposa no ha sufrido de desnutrición, siendo su
contextura delgada, los médicos nunca le han recetado tónicos ni vitaminas, su
alimentación era balanceada.
Que también en resumen, ... expresa que: (1) el siniestro por el fallecimiento de la señora ...
no se encuentra cubierto debido a que existe evidencia de haber realizado una declaración
inexacta y haberse omitido información relevante para la apreciación del riesgo por parte de
la Compañía, lo que hace nula la cobertura del seguro; (2) en el Certificado de Defunción
se indica como “enfermedad o estado patológico que produjo directamente la muerte
Insuficiencia Respiratoria Mixta, teniendo como Causas antecedentes los diagnósticos
Fibrotorax Infectado, Pulmón Seculear Post TBC, Hernia Diafragmática y Desnutrición
Crónica”; (3) en la Historia Clínica se observa como antecedentes patológicos
Tuberculosis Pulmonar sufrida hace 40 años, lo que conllevó al diagnóstico Pulmón
Seculear Post TBC, causa básica del fallecimiento; (4) la asegurada ingresó a la póliza el
01/01/2001, y en la solicitud de Seguro Nº 106459, no declaró el haber padecido de
Tuberculosis Pulmonar, habiéndose contestado “no” a todas las preguntas relacionadas a la
salud del asegurado titular o sus dependientes; (5) en la misma solicitud se declaró: “La
Compañía se reserva el derecho de rechazar la solicitud por condiciones de edad o salud.
Asimismo, luego de haber revisado y confirmado la exactitud y veracidad de las
declaraciones arriba expresadas, nada he ocultado, omitido o disminuido y me doy por
enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la
apreciación del riesgo, por parte de la Compañía y que una declaración falsa y una
reticencia de mi parte implican la nulidad de la cobertura. Dejo constancia de haber leído
y dar conforme las exclusiones”; (6) el diagnóstico Tuberculosis Pulmonar corresponde a
una patología pre-existente a la contratación del seguro, siendo ésta otra causal que sustenta
la no cobertura, de acuerdo a lo indicado en las Condiciones Especiales y Generales de la
Póliza y en la solicitud de inscripción debidamente firmada por el titular; (7) “Artículo
N°10 Exclusiones: Inciso 1) Las enfermedades, dolencias, patologías o invalidez preexistentes al inicio del presente seguro, considerándose dentro de pre-existencias todos los
puntos y conceptos señalados en el artículo Nº 2 inciso F del Condicionado General de la
Póliza. Estarán excluidos de cobertura los siniestros ocurridos durante el período de
carencia, considerándose éstos pre-existentes, En el caso de Cáncer también se considera
pre-exitente si antes del inicio de la póliza el Asegurado presente algún síntoma obvio,
tales como tumoraciones palpables al tacto o evidentes a simple vista, el cual si hubiese
sido presentado a un médico hubiese resultado en el diagnóstico” y “Artículo N° 2
Definiciones, inciso f) Enfermedad o Condición Médica Pre-existente: Enfermedad o
accidente por las que el Asegurado haya recibido tratamiento médico o, en su caso, haya
sido diagnosticado por un médico en forma anterior a la fecha de vigencia de esta póliza.
Asimismo se entenderá por enfermedad pre-existente a una dolencia, enfermedad o
accidente que sea conocido por el asegurado o que así figure en la historia médica o
historia clínica, originado antes del inicio de vigencia de la presente póliza o de la fecha
de la solicitud de seguro o que así se demuestren por los resultados de exámenes auxiliares
contenidos o descritos en su historia clínica, médica o en los resultados mismos, realizados
antes de la fecha de inicio de la presente póliza o de la solicitud de seguro ”; y, “Artículo
Nº 18 Obligaciones del Contratante y/o Asegurado: El Asegurado está obligado a declarar
todas las circunstancias relativas al riesgo suscitado y a los hechos que generan el
Siniestro. La veracidad de las declaraciones hechas por el Asegurado constituye condición
de validez de este Contrato de Seguros. En caso el Asegurado incumpla cualquiera de las
obligaciones establecidas en esta Póliza o las cumpla imperfectamente por su culpa o
negligencia, éste perderá todo derecho a exigir indemnización con cargo a la Póliza…”;
(8) la declaración personal de salud, tiene la calidad de declaración jurada y que una
declaración falsa o reticente del asegurado implica la nulidad de la cobertura, según los
numerales 2 y 3 del artículo 376 del Código de Comercio.
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, de acuerdo con lo dispuesto por el
artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia
de Banca y Seguros -Ley N° 26702-.
Tercero: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Quinto: Que, es obligación de las empresas de seguro fundamentar el rechazo de los
siniestros, debiendo basarse en pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que
origina el rechazo, tal como lo dispone la Circular Nº S-610-2004 de la Superintendencia.
Sexto: Que, en el presente reclamo, la compañía de seguros ha rechazado el siniestro
señalando que la muerte del asegurado se produjo por una enfermedad, esto es,
Tuberculosis Pulmonar sufrida hace 40 años, lo que conllevó al diagnóstico Pulmón
Seculear Post TBC, causa básica del fallecimiento, preexistente a su inclusión en el seguro
el 01 de enero de 2001, que constituye una causal de exclusión de cobertura prevista en las
instrucciones generales ubicadas al dorso de la Solicitud de Inscripción del Seguro de Vida
(Sepelio) N° ....
Sétimo: Que, en efecto, en la referida Solicitud, se encuentra prevista como Exclusión que:
“Las indemnizaciones previstas en este Seguro no se conceden si la muerte del
asegurado, debe directa o indirectamente, total o parcialmente a: c) Enfermedades
contraídas antes de de la declaración del presente Seguro declarada o no en la
declaración de salud personal de la solicitud del seguro.”.
Octavo: Que, en según consta en autos, la Historia Clínica de la asegurada acredita la
existencia de un cuadro de secuela de TBC hace 40 años.
Noveno: Que, la compañía de seguros ha rechazado el siniestro señalando que el deceso de
la asegurada se produjo, de acuerdo con el Certificado de Defunción, por una “enfermedad
o estado patológico que produjo directamente la muerte Insuficiencia Respiratoria Mixta,
teniendo como Causas antecedentes los diagnósticos Fibrotorax Infectado, Pulmón
Seculear Post TBC, Hernia Diafragmática y Desnutrición Crónica”.
Décimo: En este caso, si bien no existe informe médico alguno que sustente la tesis de la
compañía de seguros en el sentido que las Causas antecedentes los diagnósticos Fibrotorax
Infectado, Pulmón Seculear Post TBC, Hernia Diafragmática y Desnutrición Crónica son
causas indirectas de la muerte de la asegurada se presentaron por o son consecuencia de la
tuberculosis que ésta sufrió hace 40 años, resulte evidente que dicha enfermedad no fue
declarada en la declaración personal de salud contenida en la solicitud de seguro No. ....
Undécimo: Si bien la exclusión no está acreditada conforme el considerando precedente y
por el hecho que la aseguradora no ha cumplido con presentar copia de la póliza, esta
Defensoría sí ha podido comprobar que en autos está probada la declaración inexacta sobre
la declaración de salud de la asegurada, por lo que con ello se genera la nulidad de la
cobertura, según los numerales 2 y 3 del artículo 376 del Código de Comercio.
Duodécimo: Esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta sin encontrar
mérito para la interposición del reclamo, y al amparo del artículo 200 del Código Procesal
Civil,
Resuelve:
Declarar infundado el reclamo presentado por el señor ... contra ..., correspondiente a la
Póliza de Seguro Vida Sepelio N° ..., quedando a salvo su derecho de recurrir a las
instancias que considere pertinentes.
Lima, 15 de junio de 2009.