Tema 74 LEISHMANIOSIS CUTÁNEAS

Tema
74
LEISHMANIOSIS CUTÁNEAS
Dres. A. Moreno y O. Servitje
CONCEPTO
Infecciones cutáneas por protozoos de tipo
leihsmania.
ETIOPATOGENIA
En nuestro medio la infección más importante
es debida a L. Tropica, endémica en Asia, India,
norte de África y riberas del Mediterráneo. Es
transmitida por la picadura de un mosquito de
género flebotomus, y tiene un periodo de incubación de semanas a meses.
En teoria esta descrito un espectro de lesiones
dependiendo de la reacción inmunitaria, similar a
la lepra pero en la práctica la mayor parte de los
casos se encuentran en un estado intermedio.
Siempre hay una relación inversa entre el estado
inmunitario y el número de protozoos encontrado
en las lesiones.
Las lesiones debidas a L. Mexicana son similares a la forma oriental que se observa en el mediterráneo aunque con mas frecuencia hay lesiones
diseminadas. Las formas americanas debidas a L.
Brasiliensis provocan leishmaniosis mucocutánea
en la que lesiones cutáneas con tendencia a la
autoinvuolución coinciden con lesiones mucosas
destructivas preferentemente nasales.
la zona de la picadura del mosquito (áreas descubiertas, con predominio en la piel sobre prominencias óseas). Habitualmente es una lesión solitaria.
En caso de lesiones múltiples es secundario a picaduras múltiples lo que en nuestro medio es muy
inusual. La lesión comienza en forma de una pápula que crece hasta formar un nódulo eritematoso y
asintomático (Fig. 1). La lesión puede evolucionar
hacia la ulceración y la curación espontánea seguida de cicatriz o transformarse en una leishmaniosis
crónica lo que sucede en un 2-10% de los casos.
Se conoce como leihsmaniosis crónica la de
mas de 2 años de evolución. Se caracteriza por la
presencia de placas o nódulos con aspecto en jalea
de manzana muy similares al lupus vulgar.
Otras variantes de afectación cutánea son la
leishmaniosis recidivante, alrededor de una cicatriz después de la curación incompleta o la forma
diseminada anérgica muy rara en la forma oriental
pero que puede verse con cierta frecuencia en las
formas americanas, especialmente las provocadas
por L. Brasiliensis.
CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
- Localización sobre prominencias óseas en piel
descubierta.
- Lesiones solitarias.
- Pápulas que evolucionan a nódulos asintomáticos.
CLASIFICACIÓN
- Leishmaniosis oriental (botón de Oriente).
- Leishmaniosis americana.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La lesión clínica provocada por la L. Trópica
recibe el nombre de botón de oriente. Se localiza en
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA
Las lesiones de leishmaniosis cutánea muestra
un patrón microscópico pseudotumoral a pequeño
aumento (Fig. 2). Dependiendo del estado inmunitario las lesiones son predominantemente histiocitarias (con presencia de protozoos fácilmente identificables) o de predominio granulomatoso.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 1. Leishmaniosis oriental (botón de oriente). Nódulo eritematoso asintomático.
Figura 2. Boton de oriente. Imagen a bajo aumento donde destaca la apariencia
pseudotumoral de las lesiones.
Las lesiones de predominio histiocitario, se caracterizan por la presencia en la dermis de numerosos macrófagos entremezclados con linfocitos y
una cantidad variable de plasmáticas (Fig. 3). En
lesiones ulceradas hay además cambios secundarios a ulceración con componente inflamatorio
agudo.
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Los protozoos se identifican con facilidad en los
citoplasmas de los macrófagos especialmente en
las áreas más superficiales del infiltrado. Puede llegar a haber 20 o más protozoos en cada histiocito.
Se identifican como inclusiones de 2 a 4 micras de
diámetro rodeadas de un pequeño halo claro
(Fig. 4). Con inmersión puede observarse en cada
Leishmaniosis cutáneas
Figura 3. Infiltrado difuso y denso con histiocitos que contienen al protozoo, células linfoides y plasmáticas.
Figura 4. Detalle de la presencia de protozoos en los citoplamas de los macrófagos.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
una de las estructuras un núcleo redondeado de 1
micra de diámetro (macronúcleo) y un pequeño
núcleo satélite (quinetonúcleo). Las imágenes de
parasitación intracelular son identificables con las
técnicas rutinarias de H&E aunque la positividad
con la técnica de Giemsa ayuda. Pueden verse los
protozoos realizando improntas sobre la superficie
de corte de las biopsias seguidas de tinción con
Giemsa.
En las lesiones más crónicas o con mejor respuesta inmunitaria, la lesión sigue mostrando un
patrón pseudotumoral a bajo aumento y el infiltrado esta constituido por acúmulos de histiocitos de
citoplasmas epitelioides que se agrupan tendiendo
a formar granulomas mal definidos, entremezclados con linfocitos y plasmáticas. La presencia de
protozoos es difícil de identificar.
Finalmente casos con respuesta inmune importante muestran una dermatitis predominantemente
granulomatosa. La presencia de una configuración
pseudotumoral a pequeño aumento y de un componente difuso de células plasmáticas permite sospechar el diagnóstico.
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
- Lesiones pseudotumorales a bajo aumento.
- Infiltrados histiocitarios con leishmanias.
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- Núcleo y pequeño paranúcleo lateral.
- Lesiones granulomatosas con pocos protozoos
y plasmáticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista clínico algunas lesiones
de leishmaniosis pueden ser similares a lupus vulgar, la localización sobre prominencias óseas y la
presencia de numerosas plasmáticas en los granulomas o la identificación del parásito permite el
diagnóstico diferencial.
Lesiones solitarias de linfomas B primarios cutáneos pueden simular leishmaniosis. La localización
profunda del infiltrado y la presencia de centros
foliculares es inusual en leishmanias y pueden tener
valor en el diagnóstico diferencial en los casos en
que nos se identifican protozoos.
TRATAMIENTO
Las formas localizadas (botón de Oriente) pueden tratarse mediante inyección intradérmica de
Glucantime. Se ha descrito también como efectiva
la crioterapia.
Las formas cutáneas crónicas y viscerales precisan de la administración sistémica de antimoniales.