PDF - Revista Clínica Española

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
OR IGIN A LES
Co ns ulto rio s mé dico s po r inte rne t: principale s
mo tivo s de co ns ulta y dife re ncias
co n la Ate nció n Primaria
A. Ramos Martínez, Á. Asensio Vegas a y J. L. de la Serna Fernández de Córdoba b
S ervicios de Medicin a In tern a III y a Medicin a Preven tiva. Hospital Un iversitario Puerta de Hierro. Madrid.
b
S ubdirector del diario El Mundo.
In t ro d u cció n . La co municació n dire cta e ntre
pacie nte s y mé dico s a travé s de inte rne t pue de
re pre s e ntar una o po rtunidad de co ns ulta mé dica
dada la acce s ibilidad que pro po rcio na e l me dio .
Mé t o d o s . S e re alizó un e s tudio o bs e rvacio nal
re tro s pe ctivo para co no ce r e l co nte nido y las
caracte rís ticas de las co ns ultas de un co ns ulto rio
mé dico gratuito po r inte rne t y s us dife re ncias co n
las co ns ultas e n la Ate nció n Primaria.
R e s u lt a d o s . Durante un pe río do de 4 5 días
s e re cibie ro n 2 2 1 co ns ultas de las que 1 8 8
co rre s po ndie ro n a pro ble mas de s alud. La e dad
pro me dio de lo s co ns ultante s fue muy jo ve n
(2 1 ,5 ± 1 5 ,7 año s ; me dia ± de s viació n e s tándar
[DE]), co n pre do minio de lo s varo ne s s o bre las
muje re s (1 ,4 :1 ). En las co ns ultas po r inte rne t
co mparadas co n las de la Ate nció n Primaria,
s e re alizaro n más fre cue nte me nte co ns ultas
de rmato ló gicas (rie s go re lativo [RR]: 6 ,1 ;
inte rvalo de co nfianza [IC] 9 5 %: 5 ,2 -1 0 ,8 ), de l
s is te ma ne rvio s o y de ó rgano s de lo s s e ntido s
(RR: 1 ,9 ; IC 9 5 %: 1 ,3 -2 ,8 ), ge nito urinarias
(RR: 2 ,0 ; IC 9 5 %: 1 ,3 -3 ,2 ) y de l aparato dige s tivo
(RR: 1 ,7 ; IC 9 5 %: 1 ,1 -2 ,6 ), y me no s
fre cue nte me nte co ns ultas de l aparato re s pirato rio
(RR: 0 ,3 0 ; IC 9 5 %: 0 ,1 6 -0 ,5 6 ) y de l aparato
circulato rio (RR: 0 ,1 1 ; IC 9 5 %: 0 ,0 3 -0 ,3 3 ).
C o n clu s io n e s . Las caracte rís ticas de e s te tipo de
co ns ultas y de l grupo po blacio nal que acce de a
e llas hace n que s u co nte nido y e l grado de
re s o lució n de pro ble mas e s té n muy ale jado s
de lo s de la Ate nció n Primaria.
PALABRAS CLAVE: internet, consulta médica,
morbilidad, Atención Primaria.
Ram os Martínez A , A sensio Vegas Á , de la Serna Fernández de
Córdoba JL. Consultorios m édicos por internet: principales m otivos de consulta y diferencias con la A tención Prim aria. Rev Clin
Esp 2004;204(4):198-201.
Intro ducció n
La comunicación directa entre pacientes y médicos a
través de internet puede representar una oportuniCorrespondencia: A. Ramos Martínez.
Servicio de Medicina Interna III.
Hospital Universitario Puerta del Hierro.
San Martin de Porres, 4.
28035 Madrid.
Aceptado para su publicación el 9 de enero de 2003.
198
Internet physician’s offices: main reasons for
consultation and differences with Primary Care
In t ro d u ct io n . Dire ct co mmunicatio n be twe e n
patie nts and phys icians thro ugh inte rne t can
re pre s e nt an o ppo rtunity fo r me dical co ns ultatio n
be caus e o f highe r acce s s that pro vide s this
me dium.
Me t h o d s . A re tro s pe ctive o bs e rvatio nal s tudy was
co nducte d in o rde r to kno w the co nte nt and the
characte ris tics o f the co ns ultatio ns o f a fre e
me dical phys ician’s o ffice by inte rne t and its
diffe re nce s with the co ns ultatio ns in Primary Care .
R e s u lt s . During a pe rio d o f 4 5 days 2 2 1
co ns ultatio ns o f which 1 8 8 co rre s po nde d to
he alth pro ble ms we re re ce ive d. The ave rage age
o f the co ns ultants was ve ry yo ung (2 1 .5 ± 1 5 .7
ye ars ; ave rage ± S D), with pre do minance o f me n
o ve r wo me n (1 ,4 :1 ). In the co ns ultatio ns by
inte rne t, and in co mparis o n with tho s e o f Primary
Care , de rmato lo gical (re lative ris k: 6 .1 ; CI 9 5 %:
5 .2 -1 0 .8 ), ne rvo us s ys te m and s e ns e o rgans
(RR: 1 .9 ; CI 9 5 %: 1 .3 -2 .8 ), genitourinary (RR: 2 .0 ;
CI 9 5 %: 1 .3 -3 .2 ), and dige s tive s ys te m (RR: 1 .7 ;
CI 9 5 %: 1 .1 -2 .6 ) co ns ultatio ns we re carrie d o ut
mo re fre que ntly; le s s fre que nt co ns ultatio ns we re
tho s e o f re s pirato ry tract (RR: 0 .3 0 ; CI 9 5 %:
0 .1 6 -0 .5 6 ) and circulato ry s ys te m (RR: 0 .1 1 ;
CI 9 5 %: 0 .0 3 -0 .3 3 ).
C o n clu s io n s . The characte ris tics o f this type o f
co ns ultatio ns and o f the po pulatio n gro up that as k
fo r the m are the re as o ns that the ir co nte nt and the
grade o f re s o lutio n o f pro ble ms are ve ry far fro m
tho s e o f Primary Care .
KEY WORDS : internet, medical consultation,
morbidity, Primary Care.
dad que complemente a la consulta médica presencial, dada la accesibilidad que se puede conseguir
con este tipo de contacto 1 -3 . Además, la universalidad de la red permite que personas de lugares remotos, donde la accesibilidad a los sistemas de atención
sanitaria se encuentra restringida, puedan contactar
con agentes de salud cualificados de cualquier lugar
del planeta.
La utilización de internet permite el acceso sin restricciones a una gran cantidad de información sobre
Rev Clin Esp 2004;204(4):198-201
00
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
RAMOS MARTÍNEZ A, ET AL. CONSULTORIOS MÉDICOS POR INTERNET: PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
Y DIFERENCIAS CON LA ATENCIÓN PRIMARIA
salud y medicina 4 . Sin embargo, dado el espíritu de libertad y ausencia de censura que caracteriza a la red,
con frecuencia se pueden encontrar contenidos de calidad deficiente o incluso falaces 5 , y por ello cada vez
es más frecuente que sean los propios pacientes quienes soliciten a sus médicos lugares de información de
salud disponible en internet 6 . Ayudar al paciente y
usuario de la red a interpretar adecuadamente la información obtenida mediante este medio puede constituir
una aportación relevante del médico 4 .
En los últimos años han aparecido consultorios médicos a través de la red con unas características muy
variadas. Algunos de ellos han respondido a la necesidad de ofrecer servicios gratuitos a los usuarios de
determinados p ortales o p lataformas electrónicas
con objeto de captar su atención sin establecer una
relación contractual de atención sanitaria entre paciente y médico, sino una relación meramente de
consulta de problemas, sin que el médico llegue a
tomar a su cargo de forma plena su cuota de responsabilidad sobre la salud de los pacientes.
La literatura médica sobre las consultas de salud a
través de internet es muy escasa 7 , y de hecho no hemos encontrado ningún trabajo que haya analizado
el contenido de las consultas que se envían a los
consultorios médicos virtuales de nuestro país. El objetivo del estudio fue conocer el contenido y las características de las consultas que se solicitan a un
consultorio médico virtual en lengua española y sus
posibles diferencias con las consultas habituales en la
puerta de entrada del sistema sanitario: la Atención
Primaria (AP).
Mé to do s
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todas
las consultas que fueron recibidas en el consultorio médico
disponible en la página de salud de un periódico digital español desde el 1 6 de septiembre hasta el 3 1 octubre de
2 0 0 0 . Este servicio era gratuito y se había instaurado en
mayo de 2000.
La sección de salud estaba anunciada en la página principal
del diario electrónico. Una vez seleccionada esta sección se
podía visualizar una ventana donde se invitaba a los usuarios a remitir sus preguntas sobre salud. La intención de este servicio era la de asesorar a los usuarios sobre problemas
de salud, remitiéndolos frecuentemente a su médico personal, el verdadero responsable de la asistencia sanitaria de
cada usuario, para la valoración de los consejos formulados. No se estableció la relación médico-paciente habitual,
sino la de mero suministrador de información sanitaria
comp lementaria. Las p reguntas fueron resp ondidas p or
médicos especialistas en medicina interna, medicina intensiva, dermatología y medicina del deporte.
Para la realización de la consulta el paciente disponía de
dos ventanas para introducir la información. En una de
ellas debía formular una o varias cuestiones concretas y en
la otra podía completar su cuestión con la información adicional que el propio paciente o usuario considerara necesaria para una mejor descripción del problema. No se solicitaba de modo exp lícito la edad, el sexo u otras variables
referidas a las características sociodemográficas del paciente, por lo que sólo pudieron conocerse éstas en aquellos casos en los que el usuario optó por transcribirlas al realizar
su consulta. La respuesta y ulteriores aclaraciones se reali-
00
zaron mediante correo electrónico. Además cuando fue
posible se recogieron y analizaron otras condiciones de los
pacientes como su edad, sexo, país de origen (cuando pudo
ser deducido por la dirección del correo electrónico), el síntoma principal que motivó la consulta, el órgano o sistema
afectado y el tiempo transcurrido entre la consulta y su respuesta por el médico del consultorio. En todos los casos los
pacientes dieron un consentimiento expreso para publicar
el contenido de sus preguntas.
Para clasificar las consultas se tuvieron en cuenta, además de la
sintomatología referida por el paciente, las posibles pruebas
diagnósticas realizadas previamente y la existencia o no de un
diagnóstico firme. Los motivos de las consultas recibidas se
agruparon siguiendo la clasificación de la WONCA 8 . Para evaluar las diferencias existentes con la AP se realizó una comparación con el contenido de las consultas atendidas en un
conjunto de centros de salud de nuestro país 9 .
Además de la descripción estadística de las variables analizadas y para comparar las diferencias entre los motivos de
consulta con el nivel de AP se utilizó la prueba de la Chi
cuadrado, o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado, y se empleó como medida de asociación el riesgo relativo (RR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) al
95% por el método de Cornfield. El nivel de significación
estadística se estableció en un valor de p < 0 ,05 .
Re s ultado s
Durante el período de estudio se recibieron 221 consultas, con un promedio de 4,8 consultas por día. En
188 ocasiones (85%) la pregunta se centraba en un
problema de salud. El 15% de las consultas restantes
correspondieron a otro tipo de consultas y por tanto
no fueron incluidas en el estudio. Estas últimas hacían referencia a la localización de médicos y clínicas, la
solicitud de ayuda para la confección de trabajos académicos, consultas enviadas por propios médicos y preguntas relacionadas con posibles negligencias médicas,
entre otras.
Solamente en 44 de las consultas (23,4%) figuraba la
edad del paciente, que osciló entre los 17 y 65 años,
con un promedio de 21,5 ± 15,7 años (media ± desviación estándar [DE]). En 87 ocasiones (46,2%) se
conoció el sexo del paciente. Cincuenta pacientes
eran varones (57,5%) y 37 mujeres (42,5%). En 132
consultas (70,7%) se pudo conocer el país de origen
de la pregunta. Ciento catorce consultas procedieron de
España (86,4%), 13 de Iberoamérica (9,8%) y cinco
de otros países europeos (3,8%). El tiempo transcurrido entre la recepción de la pregunta y su respuesta
fue de 3,2 ± 3,9 días (media ± DE).
La mayor parte de las preguntas (93,1%) estaba referida a las consultas sobre enfermedades comunes
tratables o la solicitud de una recomendación terapéutica concreta, siendo en el 1 0 % la solicitud de
una segunda opinión. En 4 ocasiones las preguntas
se refirieron a casos con mal pronóstico que carecían
de una opción terapéutica eficaz (2,2%) y en 9 a consultas acerca de medicinas alternativas (4,8%).
Las preguntas más frecuentes, agrupadas por categorías de la WONCA, se muestran en la tabla 1 y
fueron las correspondientes a enfermedades de la
piel del sistema nervioso y órganos de los sentidos,
del aparato digestivo, del aparato genitourinario, del
Rev Clin Esp 2004;204(4):198-201
199
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
RAMOS MARTÍNEZ A, ET AL. CONSULTORIOS MÉDICOS POR INTERNET: PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
Y DIFERENCIAS CON LA ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 1
D is trib u c ió n d e lo s m o tivo s d e c o ns u lta p o r g ru p o s d e la WO NCA p a ra e l c o ns u lto rio
p o r inte rne t y p a ra la Ate nc ió n Prim a ria
Mo tivo s d e c o ns u lta
Infecciosas
Neoplasias
Endocrinológicas
Hematológicas
Mentales
Neurológicas y de los sentidos
Circulatorias
Respiratorias
Digestivas
Genitourinarias
Dermatológicas
Aparato locomotor
Síndromes mal definidos
Traumáticas
Grupo misceláneo
Inte rne t
(n = 1 8 8 ) (%)
6
3
16
2
11
22
3
9
19
17
42
15
4
8
8
Ate nc ió n Prim a ria
(n = 6 6 . 8 5 1 ) (%)
(3,2)
(1,6)
(8,6)
(1,1)
(5,9)
(11,7)
(1,6)
(4,8)
(10,1)
(9,0)
(22,3)
(8,0)
(2,1)
(4,1)
(4,1)
1.901
1.009
5.461
617
4.541
4.133
9.934
10.803
3.940
2.969
2.464
6.903
4.093
2.474
5.180
sistema endocrino y del aparato locomotor. Al comparar los motivos principales de consulta por intern e t co n lo s re a liza do s e n la AP se o bse rvó que
por esta vía eran 6 veces más frecuentes las consultas dermatológicas, dos veces más frecuentes las del
sistema nervioso y de órganos de los sentidos y las
genitourinarias, y casi el doble las consultas sobre el
aparato digestivo. Por el contrario, por internet se
realizaron tres veces menos consultas del aparato respiratorio y 9 veces menos consultas del aparato circulatorio (tabla 1).
En la tabla 2 se muestran los motivos de consulta
más frecuentes (preguntas que fueron realizadas en
tres o más ocasiones). Los motivos principales de consulta más frecuentes fueron la alopecia androgénica
(6 consultas) y los acúfenos (5 consultas). Otros motivos
de consulta menos frecuentes fueron el vitíligo, el
prurito generalizado, las cicatrices cutáneas, el trasplante capilar, el queratocono, la endometriosis, la
obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el colon irritable y el síndrome de hiperactividad
con déficit de atención y la ansiedad.
Dis cus ió n
Existen diferencias notables entre los motivos de
consulta realizados por internet y en la AP. De hecho,
TABLA 2
Mo tivo s d e c o ns u lta m á s fre c u e nte s
N (%)
Alopecia
Acúfenos
Hipersudación
Reproducción asistida
Riesgo de antenas telefonía móvil
Enfermedad inflamatoria intestinal
Mecanismos de transmisión del VIH
VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
200
6
5
3
3
3
3
3
(3,2)
(2,7)
(1,6)
(1,6)
(1,6)
(1,6)
(1,6)
(2,8)
(1,5)
(8,2)
(0,9)
(6,8)
(6,2)
(14,9)
(16,2)
(5,9)
(4,4)
(3,7)
(10,3)
(6,1)
(3,7)
(7,7)
RR (IC 9 5 %)
1,12
1,06
1,04
1,15
0,86
1,89
0,11
0,30
1,71
2,04
6,06
0,77
0,35
1,15
0,55
(0,51-2,47)
(0,34-3,25)
(0,65-1,67)
(0,29-4,59)
(0,49-1,53)
(1,28-2,81)
(0,03-0,33)
(0,16-0,56)
(1,12-2,63)
(1,29-3,21)
(5,24-10,75)
(0,48-1,26)
(0,13-0,92)
(0,58-2,27)
(0,28-1,08)
p
0,774
0,922
0,865
0,840
0,608
0,002
< 0,001
< 0,001
0,014
0,002
< 0,001
0,291
0,022
0,687
0,073
fueron más frecuentes las consultas dermatológicas,
genitourinarias, neurológicas y digestivas, y menos
frecuentes las consultas circulatorias y respiratorias
entre los pacientes que consultaron por internet que entre los de AP. Aunque ambos sistemas de atención
sanitaria comp arten la p otencial accesibilidad de
cualquier paciente, son muchas las diferencias que
los separan y que pueden justificar las diferencias observadas. En primer lugar, aunque el acceso a internet es teóricamente universal, en la práctica se ve
restringido a aquellos pacientes con un cierto nivel
de conocimientos informáticos y con disponibilidad a
equipos y conexiones a la red. Por eso no es de extrañar la mayor juventud de los pacientes del consultorio en la red, y dado que la edad es un determinante importante en la distribución de las enfermedades,
es fácil explicar la menor frecuencia de problemas
circulatorios y respiratorios, que son mucho más prevalentes en las edades avanzadas.
Otra diferencia importante entre ambos sistemas de
atención es que en este tipo de consulta por internet
no se produce el contacto físico directo con el paciente ni se realizan exploraciones y pruebas diagnósticas, y además no existe una resp onsabilidad
contractual directa sobre la salud del paciente ni se
prescriben tratamientos. Estos hechos justifican, probablemente, que las patologías que precisan de tratamiento farmacológico inmediato para su curación, o
el alivio de los síntomas, tales como las afecciones
resp iratorias o circulatorias, sean consultadas con
menos frecuencia en la red.
El anonimato que confiere la consultoría por internet
es otra característica que la diferencia de la AP. Esta
característica podría explicar la mayor frecuencia de
consultas de problemas genitourinarios por internet
dado que éstos son más sensibles a la privacidad de
los pacientes 1 0 .
Un hecho destacable es que el 15% de los pacientes
que consultaron lo hicieron desde fuera de España, y
especialmente un 10% desde Iberoamérica. Un consultorio médico en la red permite poner en contacto
Rev Clin Esp 2004;204(4):198-201
00
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
RAMOS MARTÍNEZ A, ET AL. CONSULTORIOS MÉDICOS POR INTERNET: PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
Y DIFERENCIAS CON LA ATENCIÓN PRIMARIA
a pacientes de países diferentes con sistemas sanitarios poco desarrollados o con una accesibilidad insuficiente, con médicos entrenados en el empleo de la
tecnología y la ciencia médica más avanzada y por
tanto preparados para orientar a los pacientes con
lo s co n o cim ien to s m ás actualizado s. Sin em bargo, este hecho debe tenerse en cuenta por los consultores por razones tales como la dificultad derivada
del desconocimiento de determinados términos locales y de las características de algunas de las enfermedades prevalentes en otros entornos geográficos, y
por la necesidad de plantear consejos adaptados a
cada entorno sociosanitario.
Aunque el objetivo principal del estudio era el de conocer la frecuencia y el contenido de los problemas
atendidos desde un consultorio médico virtual y sus
diferencias con la AP de salud, deben tenerse en
cuenta las limitaciones del estudio derivadas de su
carácter retrospectivo, como son la ausencia de una
recogida sistemática de variables clínicas y sociodemográficas de los pacientes. Otra limitación del estudio es que este tipo de servicio en la red no tenía clara m e n te de fin ida su m isió n n i su ca p a cida d de
resolución de problemas y por tanto los médicos que
prestaron la atención debieron ser muy cautos en algunos casos para evitar interferencias en la relación
entre los pacientes y sus propios médicos.
Para concluir, entre las ventajas de este tipo de consultas, tales como la gratuidad y la accesibilidad remota de los pacientes a especialistas cualificados, cabe
destacar la posibilidad de segundas opiniones sobre
00
problemas definidos y la posibilidad de remitir al paciente a otras fuentes de información específica relacionadas con el problema que consulta 10,11 . Sin embargo,
este tipo de consultas virtuales no parece que todavía
pueda sustituir a la mayor parte de las habituales para los procesos clínicos convencionales, pero puede ir
aportando una ayuda complementaria a determinados pacientes con el nivel sociocultural adecuado para
utilizarlas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kassirer JP. Patients, physicians an the internet. Health Affairs 2000;
19:115-23.
2. Eysenbach G, Sa ER, Diepgen TL. Shopping around the internet today
and tomorrow: Towards the millenium of cyber medicine. BMJ 1 9 9 3 ;
319:1294.
3 . Eysenbach G, Diepgen TL. Responses to unsolicited patient e-mail
requests for medical advice on Wolrd Wide Web. J AMA 1 9 9 8 ;2 8 0 :1 3 3 3 5.
4 . Anderson JG. How the internet is transforming the physician-patient
relationship. Medscape Tech Med 2001;1:1-5.
5. Kassirer JP. Doctor Discontent. New Engl J Med 1998;339:1543-5.
6. Ullrich PF Jr, Vaccaro AR. Patient education on the internet: opportunities and pitfalls. Spine 2002;27:E185-8.
7. Leslie S. Online consulting. The experience of a commercial service. J
Telemed Telecare 2001;7(Suppl 12):78-82.
8 . In te r n a tio n a l C la ssifica tio n o f H e a lth P ro ble m s in P rim a ry C a re
(ICHPPC-2-D/ WONCA). 3. a ed. Oxford: Oxford University Press; 1985.
9. Palomo L, García L, Gervás J, García A, López A, Sánchez F. Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/ de familia, según medio
demográfico (y II): utilización. Aten Primaria 1997;20:82-9.
1 0 . Orero A, Ripoll MA, González J. Análisis de la automedicación con
antibióticos en la población española. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;
16:328-33.
11. Robinson JC. Financing the health care Internet. Health Aff (Millwood)
2000;19:72-88.
1 2 . Jaklevic MC. This side of the ethical border. Hospital feel duty of keeping immigrants healthy despite federal limits. Mod Health 2001;31:52-4.
Rev Clin Esp 2004;204(4):198-201
201