SBC Costo cero de Essential Bronze

Costo cero de Health Choice Essential Bronze Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Esto es solamente un resumen. Si quiere conocer más detalles sobre su cobertura y los costos, puede ver todos los términos de la Evidencia de cobertura en
www.healthchoiceessential.com/members/member_benefits.aspx o llamando al 1-855-452-4242.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible total?
Respuestas
$0 por persona/
$0 por familia.
No se aplica a la atención preventiva.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No
¿Hay un límite de los gastos de
bolsillo sobre mis gastos?
No
¿Qué no está incluido en el
límite de gastos de bolsillo?
¿Hay un límite anual total de lo
que paga el plan?
¿Usa este plan alguna red de
proveedores de servicios
médicos y de salud?
¿Necesito una derivación para
ver a un especialista?
¿Hay algunos servicios que
este plan no cubra?
Las primas, las sumas de los beneficios no
cubiertos, el servicio preventivo por el cual
usted no asume una parte del costo, los
cargos por falta de autorizaciones previas
No.
Sí. Para obtener una lista de
proveedores de servicios médicos y
de salud, consulte
www.healthchoiceessential.com/M
yProvider o llame al 855-452-4242.
Sí, para ver a un especialista se exige una
derivación por escrito, con previa
autorización.
Sí.
¿Por qué esto es importante?:
El deducible se aplica a cada beneficio cubierto, a menos que la Lista de beneficios de este plan indique que no se
aplica. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca del deducible personal, familiar y
del año calendario. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios
cubiertos después de alcanzar el importe del deducible.
Usted no tiene que alcanzar los deducibles de servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2
para conocer los otros costos de los servicios que cubre este plan.
El límite de gastos de bolsillo es el importe máximo que usted podría llegar a pagar en el periodo de cobertura por la
parte del costo de los servicios cubiertos que le corresponde a usted. Este límite le ayuda a planificar los gastos de
atención médica y de salud.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 indica todos los límites de lo que el plan pagará por servicios específicos
cubiertos, como las visitas al consultorio.
Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de servicios médicos y de salud, este plan pagará algunos o todos
los costos de los servicios cubiertos. Tenga cuidado: es posible que su médico u hospital de la red use para algunos
servicios un proveedor de servicios médicos y de salud que no esté en la red. En los planes se usa el término "de la
red, preferido o participante" para referirse a los proveedores de servicios médicos y de salud que están
comprendidos en las redes de los planes. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cómo el plan le
paga a las diferentes clases de proveedores de servicios médicos y de salud.
Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información adicional.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la lista de la página 5 de este documento. Consulte su
Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de los servicios excluidos.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
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1 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta 
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Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Los copagos son el importe fijo en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de salud cubierto, normalmente al recibir el
servicio.
El coseguro es la porción que le corresponde a usted del costo de un servicio cubierto; esta parte se calcula según un porcentaje sobre el importe
permitido para el servicio. Por ejemplo, si el importe permitido del plan por una internación hospitalaria de una noche es de $1,000, y el pago del
coseguro que le corresponde a usted es del 20 %, usted debería pagar $200. Es posible que esto sea distinto si usted no ha alcanzado su deducible.
El importe de los servicios cubiertos que el plan paga se basa en el importe permitido. Si un proveedor de servicios médicos y de salud fuera de la red
cobra más que el importe permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1,500
por una hospitalización de una noche y el importe permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama
facturación del saldo).
Es posible que para promover el uso de proveedores de servicios médicos y de salud que se encuentren en la red el plan le cobre a usted importes más
bajos de deducibles, copagos y coseguros.
Casos comunes
de servicios médicos
Si usted va al consultorio
de un proveedor de
servicios médicos y de
salud o a una clínica
Si usted se hace una
prueba
Si necesita
medicamentos para
Servicios que usted podría necesitar
Visita de atención primaria para tratar una lesión o
enfermedad ya sea médica, de salud mental o de uso
de sustancias.
Visita a un especialista para tratar una lesión o
enfermedad ya sea médica, de salud mental o de uso
de sustancias.
Visita al consultorio de otro proveedor de servicios
médicos y de salud
Su costo si usted
usa un
Proveedor de la
red
Su costo si usted
usa un
Proveedor que no
está en la red
Limitaciones y excepciones
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas
Sin cargo
Sin cobertura
Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre)
Sin cargo
Sin cobertura
Pruebas por imágenes (tomografía computarizada,
tomografía por emisión de positrones, imágenes por
resonancia magnética)
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
Medicamentos genéricos
Sin cargo
Sin cobertura
Medicamentos de marca preferidos
Sin cargo
Sin cobertura
Cubre el suministro de hasta 30 días
(receta para comprar en farmacias);
Podrían aplicarse límites de edad y de
frecuencia de los servicios.
Se exige autorización previa excepto si la
prueba está cubierta en virtud de una visita al
consultorio de atención primaria.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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HCE_2016SBC_Bronze7_SP
2 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta tratar una enfermedad o
afección
Puede obtener más
información sobre la
cobertura de
medicamentos recetados
en
www.healthchoiceessential.
com/members/rxdrugs.asp
x
Si usted tiene una cirugía
que no requiere
hospitalización
Si usted necesita
atención médica
inmediata
Si usted tiene que estar
internado
Si necesita servicios
relativos a la salud
mental o de conducta; o
bien, para el abuso de
sustancias
Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Medicamentos de marca no preferidos
Sin cargo
Sin cobertura
Medicamentos de especialidad
Sin cargo
Sin cobertura
Los honorarios del centro médico (por ejemplo, un
centro de cirugía que no requiere hospitalización)
Sin cargo
Sin cobertura
Honorarios del médico/del cirujano
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios en la sala de emergencias
Sin cargo
Sin cargo
Traslado médico de emergencia
Sin cargo
Sin cargo
Atención de urgencia
Sin cargo
Sin cobertura
Los cargos del centro médico (por ejemplo, la
habitación del hospital)
Sin cargo
Sin cobertura
Honorarios del médico/del cirujano
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios externos de salud mental/de conducta
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de salud mental/de conducta para pacientes
internados
Sin cargo
Sin cobertura
suministro de 31 a 90 días (receta para
pedir el medicamento por correo, que
excluye los medicamentos de
especialidades y de oncología). Los
medicamentos y suministros de atención
preventiva son sin cargo.
Se podría exigir autorización previa para
algunas recetas. Consulte la lista de
medicamentos para obtener detalles en
www.healthchoiceessential.com/docs/provid
ers/formulary/formulary.pdf Se exige autorización previa para una cirugía
que no requiere hospitalización
Se exige autorización previa para una cirugía
que no requiere hospitalización
La porción del costo que usted
asume es igual para los proveedores
que están en la red y los que no lo
están.
La porción del costo que usted asume es igual
para los proveedores que están en la red y los
que no lo están.
Si viaja fuera de la zona de servicio del plan,
comuníquese con su proveedor de servicios
de atención primaria y con el Departamento
de Autorizaciones Previas de Health Choice
Insurance Co. antes de recibir los servicios.
Se exige autorización previa para la atención
en un centro.
Se exige autorización previa para la cirugía de
un paciente internado.
Consulte la sección anterior titulada "Si usted
va al consultorio de un proveedor de servicios
médicos y de salud o a una clínica".
Se exige autorización previa para los servicios
brindados a un paciente internado.
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HCE_2016SBC_Bronze7_SP
3 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Casos de embarazo
Si necesita ayuda para
recuperarse o si necesita
otros servicios especiales
relativos a la salud
Atención dental y de los
ojos para los hijos (hijos
menores de 19 años)
Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Servicios relativos a trastornos por el uso de
sustancias a pacientes ambulatorios
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios relativos a trastornos por el uso de
sustancias a pacientes internados
Sin cargo
Sin cobertura
Atención prenatal y posnatal
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de parto y todos los servicios de
hospitalización
Sin cargo
Sin cobertura
Atención médica a domicilio
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de habilitación
Sin cargo
Sin cobertura
Atención de enfermería especializada
Sin cargo
Sin cobertura
Equipo médico duradero
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios para enfermos terminales
Sin cargo
Sin cobertura
Examen de la vista
Sin cargo
Sin cobertura
Anteojos
Sin cargo
Sin cobertura
Revisión dental
Sin cargo
Sin cobertura
Consulte la sección anterior titulada "Si usted
va al consultorio de un proveedor de servicios
médicos y de salud o a una clínica".
Se exige una autorización previa. Dos
tratamientos por año.
Se exige una autorización previa.
Si se toma la decisión de extender el período
de hospitalización por más de 48 (cuarenta y
ocho) horas (para el parto vía vaginal) o de 96
(noventa y seis) horas (para el parto por
cesárea), se exige autorización previa.
42 visitas por año; se exige autorización
previa.
La cobertura se limita a 60 visitas combinadas
de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia
del habla; se exige autorización previa.
La cobertura se limita a 60 visitas; se exige
autorización previa.
La cobertura se limita a 90 visitas; se exige
autorización previa.
Para costos superiores a $300, se exige
autorización previa
Se exige una autorización previa.
La cobertura se limita a 1 examen de rutina
por año.
La cobertura se limita a 1 par de anteojos
(lentes y armazones) o 1 par de lentes de
contacto por año.
La cobertura se limita a 1 visita cada 6 meses.
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4 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no es una lista completa. Consulte su Evidencia de cobertura para saber acerca de otros servicios excluidos).
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


Abortos para los que se prohíben los fondos públicos
Cirugía estética
Tratamiento de infertilidad
Atención a largo plazo
Costos de los servicios durante viajes fuera de los
Estados Unidos.



Atención de rutina de los pies
Programas de pérdida de peso
Homeopatía
Otros servicios cubiertos (Esta lista no es una lista completa. Consulte en su Evidencia de cobertura otros servicios cubiertos y lo que usted paga por estos servicios).


Cirugía bariátrica
Atención quiropráctica

Audífonos: se limitan a un audífono por oído por
año

Atención de los ojos (adultos): se limita a 1
examen de rutina por año
Sus derechos para continuar la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden establecer protecciones que le permiten a usted mantener la cobertura del seguro de salud siempre y cuando usted pague la prima. Sin embargo,
hay excepciones, como en los siguientes casos:
usted cometió fraude
la compañía de seguro médico deja de ofrecer servicios en el estado
usted se muda a un lugar que está fuera de la zona de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame a la compañía de seguro médico al 855-452-4242. También puede comunicarse con el
departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/
Sus derechos de queja y apelación:
Si usted quiere presentar una denuncia o no está satisfecho con el rechazo de cobertura de algo que le corresponde en virtud de su plan, puede apelar o presentar una queja. Para
preguntar sobre sus derechos, sobre este documento o para pedir ayuda al respecto, puede llamarnos al número de llamada sin cargo 855-452-4242. También puede comunicarse
con el departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/
Servicios en otros idiomas Spanish (Español): Para obtener ayuda en español, llame al 855-452-4242.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan cubriría los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––––––
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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HCE_2016SBC_Bronze7_SP
5 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Ejemplos de cobertura Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Acerca de estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la
atención médica en determinadas situaciones. Use estos
ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera
un paciente común podría obtener si estuviese cubierto
con diferentes planes.
Esto
no es una
calculadora de
costos.
No use estos ejemplos para calcular sus costos reales según este plan. La atención real que
usted reciba será diferente a la
establecida en estos ejemplos y
el costo de esa atención
también será diferente.
Consulte la siguiente página
para obtener información
importante sobre estos
ejemplos. Tener un bebé
Tratamiento de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(cuidado de rutina de
una enfermedad bien controlada)
 Importe que se debe a los proveedores de
servicios: $7,540
 El plan paga $7,540
 El paciente paga $0
 Importe que se debe a los proveedores de
servicios: $5,400
 El plan paga $5,400
 El paciente paga $0
Costos de atención del ejemplo:
Cargos hospitalarios (madre)
Costos de atención del ejemplo:
Medicamentos recetados
Atención de rutina del obstetra
$2,700
$2,100
Equipos y suministros médicos
$1,300
Cargos hospitalarios (bebé)
$900
Visitas y procedimientos en el consultorio
$700
Anestesia
$900
Capacitación
$300
Pruebas de laboratorio
$500
Pruebas de laboratorio
$100
Medicamentos recetados
$200
Vacunas, aparte de las de prevención
$100
Radiología
$200
Total
Vacunas, aparte de las de prevención
Total
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
$5,400
$0
Copagos
$0
$0
Coseguro
$0
Copagos
$0
Límites o exclusiones
$0
Coseguro
$0
Total
$0
Límites o exclusiones
$0
Total
$0
El paciente paga:
Deducibles
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$2,900
6 de 7 Costo cero de Health Choice Essential Bronze Ejemplos de cobertura Periodo de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son los supuestos que se
consideraron en estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención del ejemplo se basan en
promedios nacionales que suministra el
Departamento de Salud y de Servicios Humanos
de los Estados Unidos de América y no son
específicos para una zona geográfica en particular
ni para un plan de salud en particular.
La situación médica del paciente no era una enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos se comenzaron
y se terminaron en el mismo periodo de
cobertura.
No hay otros gastos médicos de ningún miembro
cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan solamente en el
tratamiento de la situación médica del ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores de servicios médicos y de salud
de la red. Si el paciente hubiera recibido la
atención de proveedores de servicios médicos
y de salud que no están en la red, los costos
habrían sido mayores.
¿Qué es lo que un ejemplo de cobertura
permite ver?
¿Puedo usar estos ejemplos de
cobertura para comparar planes?
En cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los
deducibles, copagos y coseguros. También le ayuda
a ver qué gastos podrían estar a su cargo y los que usted
debería pagar porque el servicio o tratamiento no está
cubierto o porque hay un límite para el pago de este.
Sí. Cuando usted revise el Resumen de beneficios y
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades de atención?
¿Hay otros costos que debería tener en
cuenta cuando compare los planes?
 No. Los tratamientos que se muestran son
Sí. Un costo importante es la prima que usted paga.
solamente ejemplos. La atención real que usted
recibiría por esta situación médica podría ser
diferente según las recomendaciones de su médico,
su edad, la gravedad de la situación médica y
muchos otros factores.
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son calculadoras
cobertura de otros planes, verá los mismos ejemplos
de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en
la casilla "El paciente paga" de cada ejemplo.
Mientras más pequeño sea el número, mayor es la
cobertura que proporciona el plan.
Por lo general, mientras más baja sea la prima,
mayor serán los gastos de bolsillo que usted pagará,
tales como los copagos, los deducibles y el
coseguro. También debería considerar las
aportaciones a cuentas tales como las cuentas de
ahorro para gastos médicos (HSA, por sus siglas en
inglés), la cuenta de gastos flexible (FSA, por sus
siglas en inglés) y la cuenta de reembolso de gastos
médicos (HRA por sus siglas en inglés) que le
ayudarán a pagar los gastos de bolsillo.
de costos. No use estos ejemplos para calcular los
costos de una situación médica real. Los ejemplos
tienen el único propósito de comparación. Sus propios
costos serán diferentes según el tratamiento que usted
reciba, los precios que le cobren sus proveedores de
servicios médicos y de salud y según el reembolso
que permita su plan de salud.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
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