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5. Instrumental quirúrgico
Josep Visa Nasarre
MICROSCOPIO QUIRÚRGICO
El uso de microscopio quirúrgico es imprescindible para realizar la cirugía de estrabismo ya que
proporciona una visualización perfecta del campo
quirúrgico y permite identificar mejor las estructuras oculares, sobre todo cuando se realizan reoperaciones y cirugías de músculos oblicuos. Además
ayuda a controlar perfectamente el paso de la aguja
por la esclera y permite evitar, en lo posible, los vasos sanguíneos, minimizando la frecuencia de sangrados intraoperatorios.
Con el uso del microscopio quirúrgico se pueden
grabar todas las cirugías lo que será útil para la docencia y para revisar las cirugías en casos en que se
presenten complicaciones postoperatorias (músculos
perdidos, hipercorrecciones excesivas, etc.) (fig. 1).
AGUJAS
Las características ideales que debe tener una
aguja quirúrgica son (1):
• Acero inoxidable de alta calidad.
• Diámetro más pequeño posible.
• Estabilidad en el portaagujas.
• Que provoque el menor daño tisular.
• Mínima resistencia a la penetración en los tejidos.
Para poder manipular la aguja, transmitir la fuerza para penetrar en la esclera al suturar el músculo y
que ésta se mantenga estable en el portaagujas, son
mejores las que tienen el cuerpo plano. Para la mejor
entrada en esclera y que provoque menos daño tisular es ideal que la punta de la aguja sea espatulada.
SUTURAS
La sutura perfecta debe cumplir las siguientes
características:
• Fácil de manipular.
• Escasa o nula reacción tisular.
• No permitir crecimiento bacteriano.
• Ausencia de potencial alergénico.
• Tiempo de reabsorción suficiente (1).
Suturas reabsorbibles
Las suturas reabsorbibles pueden ser de colágeno o de polímeros sintéticos.
Las suturas de colágeno al ser de origen natural
son atacables por los enzimas del organismo, que
las rompen y participan en su reabsorción. Las suturas sintéticas son hidrolizadas, es decir, el agua
penetra en su estructura, disolviéndolas. El hidrolizado de la suturas sintéticas es menos agresivo para
el organismo que la puesta en marcha del sistema
enzimático que, además de atacar la sutura, causará
una serie de lesiones en los tejidos circundantes (2).
Suturas de colágeno
Las suturas de colágeno tienen un tiempo de
reabsorción corto (7-10 días) y podrían estar indicadas para el cierre conjuntival, aunque provocan
mayor reacción tisular.
Suturas sintéticas
Figura 1: Microscopio quirúrgico con cámara de grabación
incorporada.
Las suturas sintéticas provocan menos reacción
tisular y menor reacción antigénica. Son las usadas
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
suficiente fuerza tensional (60% después de 14 días
de ser colocado), es antigénicamente bajo y es fácil
de usar (3). El calibre más usado es el 6/0 de doble
aguja espatulada (S-24). La absorción completa
es entre 42 días (Vicryl® rapid) y 60 días (Vicryl®).
Para el cierre conjuntival puede usarse Vicryl® 7-0.
Suturas no reabsorbibles
Figura 2: Arriba: Sutura de Prolene® no reabsorbible.
Abajo: Sutura de Vicryl® reabsorbible.
en la actualidad para la cirugía de estrabismo. En el
mercado las más utilizadas son:
DEXON® 6-0: Ácido poliglicólico de alto peso
molecular que mantiene la tensión durante 3 semanas.
Se usa sobre todo para las suturas ajustables (2).
VICRYL® 6-0 (Poliglactin S-910): Es la sutura
que se usa con mayor frecuencia. Es un copolímero
que es sintetizado por la polimerización de dos ácidos simples, ácido glicólico y ácido láctico. Retiene
Son suturas de poliéster (Mersilene®, Ethicon®)
o polímeros de carbohidratos (Prolene®). Provocan
una reacción inflamatoria tisular mínima, se encapsulan con tejido conectivo y no hay disminución de
la tensión con el paso del tiempo (1). Estas suturas
no reabsorbibles mantienen su fuerza tensional más
de 60 días. Se presentan en calibre 5 ó 6-0.
El uso mas común es: en la cirugía del hilo, en
transposición muscular tipo Jensen, en la técnica de
Harada-Ito, en plegamientos del tendón del músculo oblicuo superior, y en la técnica de Wright del
expansor de silicona en oblicuo superior (4,5).
MATERIAL
Hay una gran variedad de material quirúrgico
pero casi todas las cirugías de estrabismo se pueden
realizar con un equipo básico. Sólo en algunas oca-
Figura 3: Instrumental básico para realizar la cirugía de estrabismo. En la fila superior de izquierda a derecha:
Compás,marcador de Fink para cirugía de oblicuo inferior, serrafinas, blefarostato, hemostetas, sutura de vicryl® 6-0 (doble
aguja). Fila inferior de izquierda a derecha: pinza mosquito, diferentes ganchos (ver figura 4), separador de Bonn, pinzas
de Castroviejo, pinza de Adson, miostatos, tijera de Wescott, portagujas, tijera de Stevens curva.
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siones se necesita algún instrumento diferente. Normalmente se usa el instrumental básico y se mantiene estéril el resto del material por si es necesario en
algún paso de la cirugía.
Los instrumentos específicos para la cirugía son
comunes a todos los cirujanos aunque puede haber
preferencias individuales en algún tipo de ellos.
El instrumental básico recomendado está especificado en la lista 1 y se puede visualizar en las figuras 3 y 4.
LISTA 1
• Blefarostato (para niño y adulto)
• Tijera de Wescott
• Pinzas de disección de Castroviejo
• Pinza de Adson
• Portaagujas
• Gancho de Jameson
• Gancho de oblicuos
• Gancho de Stevens
• Compás de Castroviejo
• Miostato de Jameson
• Serrafinas (perritos)
• Separador de Desmarres
• Separador de Bonn-Giessen
• Tijeras de Stevens curva
• Marcador de Fink
• Pinza mosquito
BIBLIOGRAFÍA
1. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its
Complications: Springer; 2007.
Figura 4: Imagen de los diferentes ganchos que se pueden
usar en la cirugía de estrabismo. De izquierda a derecha: 2
ganchos de Stevens para cirugía de oblicuos, gancho simple
de Jameson, gancho de Stevens, gancho doble de Jameson.
2. Neumann D, Neumann R, Isenberg SJ. A comparison
of sutures for adjustable strabismus surgery. J AAPOS.
Apr 1999; 3(2): 91-93.
3. Saunders RA, Helveston EM. Coated Vicryl (polyglactin 910) suture in extraocular muscle surgery. Ophthalmic Surg. Jul 1979; 10(7): 13-18.
4. Helveston EM. Surgical Management of Strabismus.
Fourth ed: Mosby; 1993.
5. K.W. W. Color Atlas of Strabismus Surgery. third ed:
Springer; 2007.