Dizziness and Vertigo Questionare Spanish 2012
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MEMORIAL NEUROLOGICAL ASSOCIATION William H. Fleming, III, M.D. Nelson A. Berrios, M.D. Herbert P. Edmundson, Jr., M.D. , PH. D Barbara P. Uzzell, Ph. D Neurología General Electromiografía Electroencefalograma Potenciales Evocados Ultrasonografía Duplex Neurosonografia Terapia IDD Neurofisiatría 7777 Southwest Freeway, Suite 900 Houston, TX 77074 Ph (713) 772-4600 Facsimile (713) 772-2210 www.memorialneurological.com Cuestionario de los Mareos y Vértigo Por favor haga un circulo a las que aplique Cuando se siente mareado(a) o cuando tiene vértigo usted percibe: Movimiento Se siente la cabeza liviana Inestable al caminar Tiene usted : Dolor en los oídos Pérdida de audición Ruido en los oídos Síntomas de la gripe o catarro Alergias Dolor de cabeza Visión borrosa Náusea Visión Doble Vómito Confusión Fatiga Dificultades para hablar Desmayo o casi desmayo Debilidad Palpitaciónes Adormecimiento del cuerpo Dolor de pecho Como suena el ruido que percibe en los oídos: Alto, Bajo, Corto de respiración Adormecimiento de los labios Dolor del cuello\hombros Ansiedad Golpe a la cabeza Otra : _____________ Caracol o Concha, Musical. Yo me siento mareado(a) cuando: Me inclino Me agacho Doy Veulta en la cama Voltea rapido Me levanto de una silla Come Cambio de clima Menustracion Otra: _____________________ Los siguentes facors empeor mis síntomas: Tociendo Empujando Ruidos Fuertes Bajandose de su auto Otra: __________________ Que hace para mejorar su síntomas de mareos: ___________________________________________________ Tratamientos que ha intentado en el pasado: ______________________________________________________ Exámenes que se ha hecho en el pasado: MRI, AUDIOGRAMA, PRUEBAS DE SANGRE. MRA, EEG, La severidad de sus sintomas son : Mínimo, Molestoso, ENG, CT SCAN (TAC), EVALUACIÓN SINUSITIS, Moderado, Incapacitante Cual es la frequencia de sus síntomas ? ____________/por semana _____________/por mes. Cuanto tiempo dura cada atague de mareo: meses a años. segundos, menos de un minuto, minutos a una hora, horas a días, Nombre de Paciente :______________________________Acct #:________________ Fecha:______________ Rev 12/2011 dias a semanas,
