ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
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ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Gerardo Murga Velásquez
Dr. Pedro Casanovas Catot
La historia de la laparoscopia
se remonta a principios del siglo. George Kelling (1) en 1901, fue el
primero en utilizar esta técnica para explorar la
cavidad abdominal de un perro vivo. Jacobeus reportó en 1911 el uso de la laparoscopia para hacer
diagnósticos de Cirrosis, Tumores metastásicos
y
de la tuberculosis
intra abdominal (8). Desde entonces, muchos investigadores (Anderson y Ruddock
en 1937, berci en 1962) intentaron
aisladamente,
popularizar la técnica sin éxito debido fundamentalmente a la poca predisposición
de los cirujanos
ya la falta de material apropiado (2,3,4,5).
Pasada la segunda guerra mundial, Raoul Palmer
en Francia, dedicó muchos años a investigar con
este método la patología de la pélvis intrabdominal
femenina, sentando luego las bases para la cirugía
laparoscópica. A partir de las experiencia de Palmer
se intentó explorar el resto de la cavidad abdominal
haciendo uso de instrumentos
cada vez más agresivos (pinzas de biopsia, bisturí coagulador, etc).
La primera
intervención
quirúrgica
por vía
lapararoscópica
que se ha .descrito la llevó a cabo
Manhesm en 1972, que practicó la excéresis de un
embarazo ectópico. En este mismo año Mauret realiza el primer tratamiento
de una oclusión aguda
de intestino delgado. Kurt Semm en Alemania (7),
sobrepasó en 1980 el campo ginecológico para describir la técnica de la apendicectomía
por la vía
laparoscópica.
En 1985 Aldo Kleiman en la Argentina ensayaba la
colecistectomía por vía laparoscópica
en ovejas. En
1987
Mauret
realiza
la primera
colecistectomía
laparoscópica en humanos y en el año 198810 repitieron otros cirujanos
en diferentes lugares (Mc
Kearman y Reddick en los Estados Unidos de América), marcando con este hecho el desarrollo espectacular de la técnica. Desde entonces la innovación
se convierte en práctica colectiva. Como dice Mauret
(6) "el rechazo inicial fué irracional, la aceptación
también lo ha sido». La aceptación generalizada de
la técnica se ha debido fundamentalmente
a.
.- Publicación de la técnica de la colecistectomía
por via endoscópica por Francois Dubois (discípulo de Mauret) en un libro editado en año 1988.
- Desarrollo espectácular
del video
- Surgimiento simultáneo de muchos centros quirúrgicos interesados
en el uso de la técnica.
A partir de 1989 es imposible identificar el número
de equipos que han adoptado la técnica de la cirugía laparoscópica y que la promueven como técnica
electiva de la cirugía de la colelitiasis.
En el año 1990 se inicia la oirugía de otros órganos
(esófago, Colon, etc) creando un nuevo frente tecnológico
en el desarrollo
de la ciirugía
y la
anes tesiología.
Este avance no ha tenído precedentes
en los últimos cinco años. Para los cirujanos ha constituído
un reto ya que la difusión periodística de los beneficios que reporta la nueva técnica ha servido para
que los pacientes exijan ser operados de esta manera. De este modo, los ciirujanos debían integrase
a este movimiento o dejaban de trabajar, sobre todo
en la práctica privada.
La nueva técnica a sido presentada al público como
una cirugía de muy baja agresividad,
un post
operatorio corto y de baja morbilidad. Sin embargo,
la cirugía laparoscópica
no está excenta de complicaciones, sobre todo cuando sobra el entusiasmo y
falta la enseñanza racionalizada
y sistemática.
La
mortalidad de la cirugía la'paroscópica
frente a la
forma abierta es similar, tanto para los menores de
60 años (0,13 frente al 0,15%) como para los que
superan esa edad (1,2 frente al 1,3%)(60,61).
Con esta revisión nos hemos planteado identificar
las implicaciones
anestésicas
de la cirugía
laparoscópica,
ya sea esta cirugía de urgencia o cirugía programada,
ya sea diagnóstica o terapéutica.
VISITA PREANESTESICA
El paciente programado para cirugía aparoscópica
- ya sea esta de urgencia o electiva - debe ser evaluado previamente
por el anestesiólogo.
La
anamnesis,
el examen clínico y los exámenes complementarios
- según el protocolo del Servicio - no
deben ser menos rigurosos que en otros tipos de
cirugía.
Es importante tener en cu~nta el Riesgo Quirúrgico. Este riesgo estará determinado en este caso por:
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DE ANESTESIOLOGIA
- El Estado Físico del paciente (Valoración de la
Sociedad Americana de Anestesiologia).
- El sistema de monitorización
que dispone el
servicio de Anestesiología.
- La experiencia
de los cirujanos.
- La experiencia de los anestesiólogos.
En principio no existen contraindicaciones
absolutas para la cirugía laparoscópica
pero deben tenerse en cuenta una serie de situaciones clínicas tales
como.
La hipovolemia.
Si la intervención
quirúrgica es
una urgencia, debemos estar seguros que el paciente
no está hipovolémico, de lo contrario debemos restablecer enérgicamente
la volemia antes de la inducción de la anestesia. Kashtan J. et al han demostrado que el gasto cardíaco disminuye el 17%
durante la insuflación
de gas intraperitoneal
en
perros noermovolémicos.
Esta caida llega generalmente al 50% en caso de hipovolemia(9).
Cardiopatías de bajo gasto. Los problemas que
debemos afrontar en este tipo de cirugía son los
derivados del Neumoperiitoneo
y de la posición del
paciente en la mesa de operaciones.
Los pacientes
cardiópatas
no toleran
el
Neumoperitoneo
igual que un paciente
no
cardiópata debido a su intolerancia al aumento de
la post carga y a la disminución del retorno venoso.
Tanto la posición del paciente en la mesa de operaciones como la creación de Neumoperitoneo
provocado con la insuflacción de C02 puede aumentar el
trabajo del miocardio (aumento de la frecuencia
cardíaca) y aumentar el consumo de oxígeno(10).
Algunos cirujanos que se han atrevido operar a
este tipo de pacientes
recomiendan
un tiempo
operatorio corto, una presión antrabdominal
baja
(de ser posible ayudados de algún tipo de tracción
abdominal) y monitorización
adecuada (cateter de
Swan - Ganz o Ecografía esofática) (11). Urquijo
recomienda que los pacientes con un estado fisico
ASA III - IV sometidos a cirugía laparoscópica
se
debe limitar la posición de Flower a 10QY la presión
intrabdominal
de 10 cm de H20 (58).
Patalogía respiratoria. Además de la patología asociada que contraindican
una anestesia general, debemos de tener en cuenta el Enfisema Bulloso, dado
el riesgo de Neumotórax
espontáneo
en el
perioperatorio (11,12).
La obesidad constituye una indicación privilegiada
para la cirugía laparoscópica
debido a sus moderadas repercusiones
respiratorias.
Blobner et al tras
col.ecistectomías laparoscópicas
en pacientes con
más del 20% del peso teórico encontrados
que los
parámetros
ventilatorios
difieran poco de los observados en otros pacientes
no obesos (13), sin
embargo, otros autores la contraindican
(59).
La presión intrabdominal aumentada en un paciente
relajado y en ventilación mecánica produce variaciones en la relación Ventilación / Perfusión (22).
En decúbito dorsal, la parte posterior (de abajo) se
ventila más que la parte anterior (de arriba). En
decubito lateral y en Flower sucede lo mismo, o sea,
que la parte del pulmón que está más abajo se ventila mejor (31).
Hipertensión
arterial no controlada, puesto que
existe una disminución
del gasto cardíaco cabría
esperar una disminutión
de la tensrpon
arterial
media, pero no es así, sino que incluso experimenta un considerable incremento, que queda ~xplicado por el aumento de las resistencias
vasculares
periféricas motivado por la compresión
del área
esplácnica. La presión intrabdominal,
al dificultar
los movimientos del diafragma, obliga a la aplicación de mayores presiones respiratorias
para mantener un volumen minuto adecuado. Se verá entonces aumentado
la presión intratoráctica
y en
consecuencia
las
resistencias
vasculares
pulmonares.
Los incrementos
de las resistencias
vasculares periféricas y pulmonares,
llegan a ser
considerables
cuando la presión intrabdominal
alcanza valores de 50% superiores a los basales. En
posición de Trendelemburg
o de Fowler estos valores se duplican (14).
La hipercarbia
también contribuye al aumento de
la tensión arterial por estimulación
del sistema
adrenérgico.
La hipertensión
endocraneal
es una contraindicación de la cirugía laparoscópica.
La circulación cerebral está influenciada por el tipo
de anestesia, por el grado de presión intratorácica
que condiciona el r~torno venoso y por la disposición del paciente
(por ejemplo la posición del
trendelemburg
aumentará
el edema cerbral). No es
razonable aceptar una cirugía laparoscópica
en un
paciente con hipertensión
endocraneal,
sea este de
origen tumoral. En todo caso debemos escoger una
técnica que no modifique la vasoregulación
cerebral, sobre todo si el paciente debe permanecer en
posición de trendelemburg
por varias horas (32,33).
Renal. El neumoperitoneo
disminuye la diuresis por
diferentes mecanismos
que pueden ser, comprimir
directamente
el parénquima
renal y con ello disminuir el débito sanguíneo y la filtración glomerural
(35,36), pueden obstruir las vías excretoras (37); la
presión intrabdominal
aumentada incrementa la liberación de la Hormona antidurética.
Se ha demostrado en estudios realizado5 en perros que si la presión intrabdominal
llega a 80 mm Hg. la ADH se
duplica (38). Esta disminución de la diuresis no está
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condicionadú por la tensión arterial ni el gasto cardíaco (39).
El anestesiológo pierde de esta manera uno de los
puntos de referencia más importantes
para juzgar
hemodinámicamente
al paciente. En este caso de
insuficiencia renal preoperatoria
debemos considerar una presión intrabdominal
baja, un tiempo
operatorio
corto y extremar
la vigilancia
de la
diurésis al eliminar el neumoperitoneo
y el post
operatorio inmediato.
El cáncer. Una de las primeras preguntas que debemos hacernos es si vale la pena someter a un
paciente a una técnica quirúrgica o sólo servirá para
tener un diagnóstico anatomopatológico.
Se han
descrito recidivas e implantes precoces a nivel de
las incisiones
para la extración
de piezas y/o
trocares operatorios en la cirugía laparoscópica
de
tumores, por lo que, de momento, no se ha valorado ventajas con respecto a la cirugía abierta (58).
Las enfermedades
hepáticas. A nivel hepático no
se modifica la perfusión (40). En pacientes cirróticos
se debe ir con mucho cuidado puesto que una pequeña laceración hepática puede tener grandes repercusiones por el sangrado intrabominal
y terminar en una laparotomía de urgencia, sobre todo si
ya existen transtornos
de coagulación. En caso que
el paciente
presente
una coagulopatía
en el
preoperatorio debe de corregirse de inmediato o recurrir a la cirugía abierta, debido a que el control
de la hemostasia es más dificil por vía laparoscópica.
La ascitis. A pesar de haberse planteado la posibilidad de usar hidroperitoneo
con suero fisiológico,
el líquido ascítico forma frumos haciendo mucho
más dificil la exploración intrabdominal.
A nivel de la circulación mesentérica.
La presión
intrabdominal
afecta
el débito de la arteria
mesentérica superior, llegando a disminuir hasta el
70% para una presión intrabdominal
de 40 mm Hg.
En pacientes en quienes se sospeche una isquemia
mesentérica no es recomendable
esta técnica porque puede comprometer
la circulación esplácnica
(41), agravando el problema principal.
La insuficiencia
vascular periférica. A causa de
la disminución de la velocidad de la circulación de
la sangre, existe riesgo de trombosis y, en consecuencia, de tromboembolismo
pulmonar. Por la tanto, deberíamos
usar medidas
antitrombóticas
profilácticas
administrando
heparina
en el
preoperatorio
a los pacientes de riesgo y, en caso
de várices de miembros inferiores, puede ser útil el
vendaje elástico. (25).
sé ha descrito la Embolia gaseosa (42) como complicación excepcional en la cirugía laparoscópica,
que puede manifestarse
por bradicardia,
ausculta-
61
ción cardíaca patológica, descenso de gasto cardíaco y parada cardiorespiratoria.
El tratamiento
inicial consiste en detener la insuflación
de C02 y
extraer el que existe en la <!avídad abdominal junto
a las medidas de reanimación
que el paciente lo
requiera.
PREMEDICACION ANESTESICA
La premedicación
anestésica no se aparta del protocolo del servicio. Una explicación adecuada al
paciente de la técnica anestésica es un sedante válido en cualquier tipo de cirugía y en este caso el
paciente debe estar informado que su intervención
quirúrgica puede terminar en laparotomía.
Siempre debe obtenerse el consentimiento
informado
para la anestesia en la visita pre operatoria. El tratamiento farmacológico
debe estar orientado a la
sedación del paciente y a evitar las complicaciones
postoperatorias
como son las náuseas y vómitos.
En nuestro servicio usamos Diacepan+ Ranitidina
vía oral, una hora antes de llevar al paciente al
quirófano.
LA MONITORIZACION
Además de la tensión arterial, frecuencia cardíaca
y la electrocardiografia
en el quirófano, debemos
usar por lo menos
uno de los tres tipos de
monitorización,
de acuerdo al tipo de paciente que
nos toque anestesia.
* Monitorización indispensable.
Capnografía y
pulsioximetría
* Monitorización necesaria. presión venosa central y gasometrías
* Monitorización
conveniente.
Temperatura,
Doppler
aórtico
trans
esofágico,
bioimpedancia eléctrica torácica y transmisión
neuromuscular.
En algunos pacientes la monitorización
necesaria y
la conveniente pueden convertirse en indispensables para garantizar la supervivencia
del paciente.
La capnografia es indispensable
en todos los pacien te s sometidos a cirugía laparoscópica,
puesto
que, tan luego se inicia la insuflación
de gas
intrabdominal
- generalmente
C02 -, aparece
hipercarbia
(15,16,17,51).
Un aumente brusco de
C02 en sangre puede favorecer la aparición de
arritmias.
La pulsioximetria
nos permite valorar el nivel de
oxigenación del, paciente. Es posible encontrar una
buena saturación
de oxigeno asociado
a una
hipercarbia en un mismo paciente.
Cualquier complicación anestésica que no haya sido
detectada
a tiempo por la ausencia de estos dos
parámetros
de monitorización
pueden tener reper-
62
,; <;.;j
.
,
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. '-~ ,"''1 _e,..!
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DE ANESTESIOLOGIA
cusiones legales muy importantes
tanto para el
anestesiólogo como para la institución hospitalaria
que lo respalda.
La presión venosa central contribuye a valorar el
estado hemodinámico
del paciente (sobre todo en
los casos en que se ha tenido que reponer volumen).
Las gasometrías en pacientes que tienen patología
cardiorespiratoria
previa son importantes
puesto
que si en el preoperatorio
el nivel de paC02 era
alta, en el peroperatorio
una gasometría aceptable
puede indicar una hipercarbia severa. La paC02 se
calcula en forma indirecta midiendo la ET C02 (18).
Las gasometrías se convierten en indispensables
en
la cirugía laparoscópica de larga duración para controlar la aparición de acidosis metabólica (17).
Generalmente
la temperatura
es desatendida
por
la mayoría de los anestesiólogos
en el peroperatorio
y solamente
se da la vdz de alarma ante una
hipertemia maligna. La hipotermia,
tan frecuente
en los quirófanos, casi no se describe como complicación del peroperatorio.
La hipotermia en sí misma puede disminuir el índice metabólico, aumenta
los efectos de los relajantes y de los opiaceos, aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
disminuyendo el aporte del mismo a los tejidos, disminuye
la diurésis
por disminución
de la
reabsorción de sodio, se inhibe la coagulación y la
función plaquetaria y además, se produce un deterioro inmunitario,
favoreciendo las infecciones en
el post operatorio. Finalmente, el paciente al recuperarse de la hipotermia aumenta el consumo de
oxigeno a casi el doble y aumenta el gasto cardíaco
hasta un 50% creando problemas graves sobre todo
en pacientes cardiópatas.
Estos transtornos
serán
mayores si es mayor la hipotermia y si el tiempo
quirúrgico es largo. (43). Se ha descrito que después de usar 50 litros de C02 se pueden provocar
la disminución
de 0,3QC de temperatura
corporal
(21). disminuye la post carga y puede ser ventajoso
en cirugía de larga duración (24), no debemos olvidar que los halogenados
sensibilizan al miocardio
frente a la acción de las catecolaminas,
llegando
muchas veces a producir arritmias. Si el paciente
presenta unos niveles altos de paC02, la incidencia de arritmias será más frecuente. La solución
consiste en mantener los niveles bajos de paC02 y
bajas concentraciones
de los gases halogenados y,
en todo caso, pasar de la anestesia con gases a la
anestesia endovenosa (propofol).
Después de la inducción de la anestesia general debe
respetarse la siguiente norma: antes de colocar la
aguja de Palmer, no debe haber aire en el estómago
para evitar la punción accidental.
La forma más
fácil de evitarlo es colocar una sonda nasogástrica
y aspirar el contenido. La sonda nasogástrica
puede ser retirada al finalizar la intervención quirúrgica previa aspiración del c01iltenido gástrico. En caso
que la cirugía se lleve a cabo en el hemiabdomen
inferior está justificada la colocación de una sonda
de Foley con el mismo objetivo.
NEUMOPERITONEO
Para explorar la cavidad abdominal, el cirujano debe
distender
el
abdomen
realizando
un
Neumoperitoneo
o traccionando
la pared abdominal. En otros casos se utilizan la combinación de
ambos
procedimientos.
En estos
casos
el
neumoperitoneo
se usa a baja presión.
Debemos tener presente que la distensión y la presión abdominal son dos conceptos diferentes. Cuando se realiza un neumoperitoneo,
el abdomen puede ser distendido hasta cierto límite a pesar de que
la presión se aumente aún más. La distensión, por
lo tanto, depende de la elasticidad de la pared abdominal (relajación) y de.la configuración
anatómica de la persona.
La presión a utilizar generalmente
se limita a 15
mm de Hg. ya que se a demostrado
que hasta esa
presión intraddominal
no existe cambios significativos de las resistencias vasculares periféricas (44),
lo que justifica este límite. Además se debería tener
en cuenta la patología asociada del paciente y el
grado de la distensión abdominal.
Para crear el Neumoperitoneo,
se han usado los siguientes gases, aunque ninguno de ellos podría ser
considerado el gas ideal.
El C02 .- Se reabsorve fácilmente y que además es
controlable puesto que depende
del gradiente de
C02 existente entre la caviidad peritoneal y la sangre venosa. Su eliminación se produce a través de
la respiración
y es anticomburente.
Su principal
desventaja es que produce alteraciones gasométricas
e hidroeletrolíticas.
Es el .gas más usado en la actualida~
El aire ,- Es accesible y económico, poco inflamable y poco irritante para el peritoneo. Puede favorecer la combustión y por lo tanto limita el uso de la
diatermia. Su reabsorción es lenta.
El Oxigeno .- Se reabsorve fácilmente y no provoca
reacción peritoneal ni cambios hidroelectrolíticos
ni gasométricos. Es muy inflamable y puede provocar un estallido incluso sin necesidad de chispa.
El Oxido Nitroso.- Es altamente reabsorbible pero
por su gran solubilidad puede provocar embolias
gaseosas. Además tiende a acumularse en las cavidades y crear problemas de campo en intervencio~
nes de larga duración. Por otro lado se ha demos-
U.".C-H.
8.8UOTEC8
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DE ANESTESIOLOGIA
63
trado que este gas puede provocar un descenso
importante
(25%) de la pa02 que no va asociado
con el aumento de la paC02 (27).
Otros autores han reportado el uso del Helio y lo
recomiendan
en
pacientes
afectos
de
Feocromocitoma.
Existe el inconveniente de que no
podemos monitorizarlo
con las técnicas habituales. La reabsorción de este gas es muy lento.
La tracción cutánea de la pared abdominal depende fundamentalmente
del grado de distensibilidad
de la pared abdominal; tiene sus ventajas y desventajas. Entre las primeras podemos contar que
se usa menos C02 y con ello se reduce las complicaciones de la acumulación
de este gas. Entre las
desventajas podemos contar que puede dificultar el
manejo de otros instrumentos
por parte del cirujano(29).
Para mejorar el campo operatorio se coloca al paciente en posiciones extremas de Trendelemburg
y
Fowler y de esa manera se desplacen las asas intestinales
y se amplie el campo quirúrgico.
El
Neumoperitoneo
y los cambios de posición del paciente en la mesa de operaciones originan todos los
cambios hemodinámicos y gasométricos (29,30,31).
La combinación de ambas iécnicas (Neumoperitoneo
y tracción de la pared abdominal)
permite usar
menos gases y por lo tanto disminuye el riesgo de
complicaciones peroperatorias(29).
Un estudio experimental
hecho por Kashtan J. et
al (9) demuestra que la presión intrabdominal
puede conseguirse
con suero fisiológico, creando un
campo lleno de líquido para distender el abdomen.
Se podría reprochar a este estudio que la reabsorción
del suero fisiológico introducido en la cavidad abdominal sea la causa de las variaciones volémicas,
falseando los resultados hemodinámicos.
Pero un
trabajo de Lynch (45) demuestra que al aumentar
la presión intrabdominal
con un balón en animales
de experimentación
(cerdos), no constatan una caída significativa del gasto cardíaco hasta una presión intrabdominal
superiores a 1° mm de Hg. Este
sería un caso de hidroperitoneo
o distensión
macánica
de la pared
abdominal
y no un
Neumoperitoneo
propiamente
dicho.
Todavia no está plenamente
demostrado la fisiopatología del dolor en la cirugía
laparoscópica
pero todas las hipótesis apuntan al
C02 como responsable
de su génesis. En efecto,
las incisiones en la cirugía laparoscópica
no son
mayores a 12 mm y por lo tanto deben ser menos
dolorosas
que en una laparotQmía;
el ílio post
operatorio, dada su rápida recuperación,
es poco
probable que origine dolores importantes;
la recuperación de la ventilación. a las seis horas es casi
completa si ha recibido tratamiento
analgésico eficaz. Por lo tanto, el único factor que puede causar
el dolor en la cirugía laparoscópica puede ser el C02.
Esta hipótesis está apoyada en los siguientes hechos:
POST OPERATORIO
Los pacientes
sometidos
a cirugía
laparoscópica
deben recibir los mismos cuidados
en la unidad de Reanimación
post operatoria que
los pacientes operados por métodos convencionales debido y pueden ocurrir una serie de complicaciones tales como:
-Dolor post operatorio
El dolor es tal vez la complicación más frecuente.
Por lo tanto, será muy impprtante que la exuflación
del gas sea completa comprimiendo
suavemente el
abdomen del pacente y de ser posible en ligero
trendelemburg.
Algunos autores han infiltrado con anestésicos locales después de una ligadura de trompas y la analgesia ha sido satisfactoria
(50,51), otros han usado
un spray de anestésicos locales a nivel de las cúpulas diafragmáticas
obteniendo buena analgesia (51).
* La localización escapular de estos dolores que
traduce
la irritación
de las
cúpulas
diafragmáticas,
especialmente
en el lado derecho. Este dolor se atribuye a la irritación del
diafragma provocada por una insuflación brusca del C02 (46).
* La disminución importante
del dolor cuando la
exuflación de la cavidad abdominal está bién hecha.
* La eficacia de los anestésicos
locales a nivel de
las cúpulas diafragmáticas
(47), incluso cuando
la intervención ha sido .sobre la pélvis.
* La cronología de este dolor se corresponde bastante con las duración del Neumoperitoneo
(que
puede durar dos días, aún cuando se le administre analgésicos)(44).
* Aunque se ha reportado que este tipo de dolor se
puede controlar
fácilmente
con analgésicos
antinflamatorios
no esteroideos (48,49), en nuestro servicio hemos encontrado
que muchas veces no es suficiente los AlNES por lo que hemos
tenido que usar mórficos por vía endovenosa.
Las diferencias entre el dolor postoperatorio
inmediato
de la cirugía
abierta
y la cirugía
laparoscópica
son casi inexistentes
pero las diferencias lo podemos
notar a partir del 2Q día
postoperatorio a favor de la cirugía laparoscópica
(29,62,63).
64
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
HIPOTERMIA
Como ya hemos visto anteriormente,
existe una alta
incidencia de hipotermia en los quirófanos y en las
salas de reanimación
postoperatoria.
Estos cambios de temperatura
no tendría ninguna importancia si no fuera que, los pacientes al recalentarse,
presentan una serie de temblores, llegando a aumentar el consumo de oxígeno de hasta 100% (52).
Si estos pacientes presentan algún problema cardíaco podrían descompensarse
con facilidad. (62).
A todos los pacientes que tienen un tiempo quirúrgico mayor de una hora, se les debe administrar
oxigeno suplementario
en la sala de reanimación
postoperatoria.
La hipotermia como hemos visto, desencadena una
serie de respuestas indeseables, como la activación
del sistema simpático, liberación de catecolaminas,
vasoconstricción
generalizada,
escalofríos
y
termogénesis.
El C02 insublado está a muy baja temperatura,y
el
peritoneo es una gran superficie de contacto por la
que perderá gran cantidad de calor. Por cada 50
litros de C02 insuflado la temperatura
corporal disminuye 0,3 QC. Por ello es importante la vigilancia
de la temperatura
en la sala de reanimación,
sobre
todo en aquellos pacientes cuyo tiempo quirúrgico
sobrepase los 60 minutos.(21).
TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
Al provocar el Neumoperitoneo
con el C02 - gas
que tiene un gran poder de difusión - y con una
ventilación inapropiada,
podemos encontrar en la
sangre un- aumento de C02 en la sangre y a la vez
una disminución
de pH de la misma. Por otra parte, la eliminación del cloro está disminuído porque,
como hemos visto anteriormente
- la diuresis está
disminuida
con la consiguiente
alteración
hidroelectrolítica(27).
Estas alteraciones
son fácilmente controladas
si durante el acto quirúrgico
hiperventilamos
al paciente, manteniendo
los nivelas de la ET C02 por debajo de 35 mm Hg.
Al terminar la intervención
quirúrgica,
debemos
cuidar que el cirujano
elimine todo el gas del
Neumoperitoneo
puesto que le efecto residual del
mismo puede ocasionar una acidosis respiratoria,
si tenemos
en cuenta
que el paciente
estará
extubado e hipoventilando
por el efecto residual de
la anestesia o por el dolor postoperatorio
no controlado, le debemos administrar
oxígeno suplementario y analgesia efectiva.
AImITMIAS
Las arritmias que pueden
insuflación inicial brusca,
encontrase
durante la
pueden repetirse en el
postoperatorio
inmediato, sobre todo si el paciente
hipoventila y no le fue eliminado completamente
el
C02 del Neumoperitoneo
al finalizar la intervención quirúrgica. Si a la hipercarbia se asocia la hipotermia, la arritmias son más frecuentes.
Aunque el mecanismo de acción aún no ha sido
aclarado, algunos autores defienden la la teoría de
que podría ser causado por el C02. Otros autores
piensan que podría ser por la gran distención abdominal. A ello tendríamo¡> que agregar que no todos los pacientes presentan arritmias aún cuando
hayan alcanzado niveles altos de C02 en sangre.
Podríamos aventurar que se deba a una predisposición de los pacientes, aunque esta proposición
puede ser un pretexto para abandonar la búsqueda
de la etiolología de las arritmias.
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
Los valores de la.tensión arterial que normalmente
lo encontramos
durante el acto quirúrgico debido
al Neumoperitoneo
pueden superar fácilmente el
30% de los valores vasales (21). Al disminuir la presión intrabdominal
por efecto del gas, la presión
arterial disminuye, pero muchas veces no llegan a
alcanzar los valores previos y permanecen elevadas
durante varias horas después de la intervención.
Olvidar
este fenómeno
puede
ser causa
de
hipotensiones
inesperadas
en el postoperatorio
inmediato.
Esta hipo tensión no ha podido ser explicada por el
aumento de las resistencias
vasculares periféricas
ni por la acción catecolaminérgica
de la hipercarbia.
La primera posibilidad debería desaparecer
al disminuir el Neumoperitoneo
y la segunda desaparece
al normalizarse
la pC02 sanguíneo. Algunos autores han postulado la existencia de un factor humoral
desconocido
que
sería
puramente
vasoconstrictor,
sin los efectos taquicardizantes
de
las catecolaminas
y cuyos efectos serían más duraderos (53).
VÓMITOS
La irritación
peritoneal
debido
al C02 del
Neumoperiitoneo
es, probablemente
responsable de
la alta incidencia de náuseas y vómitos que observamos en el postoperatorio.
Bailey (54) encuentra
el 62% de sus pacientes presentaron
esta complicación, mientras que Stanton (64) lo encuentra en
el 42%. Por lo tanto, no sería muy favorable eh cirugía ambulatoria.
El N20 ha sido responsabilizado
por sus acciones a nivel del oido medio de una parte importante de estos síntomas (55), aunque esta
afirmación no es compartida por otros autores (30).
Se han propuesto una serie de medidas farcológicas
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
para prevenir las náuseas y los vómitos entre las
cuales podemos citar a la escopolamina
(54), el
droperidol y la metoc1opramida. También se ha usado la Efedrina a 0.5 ugr/Kgvía intramuscular
(57).
En nuestro servicio procuramos
la aspiración de
todo el contenido gástrico antes de retirar la sonGa
nasogástrica
que colocamos después de la inducción anestésica para evitar cualquier estímulo local
que pueda desencadenar
el vómito. Pensamos que
el efecto residual del droperidol que usamos en la
inducción de la anestesia favorece la baja incidencia de náuseas y vómitos.
La medida más importantt
del postoperatorio
es el
tratamiento
etiológico de este síntoma y. ante su
persistencia. debemos descartar probable etiología
quirúrgica como la perforación intestinal, etc.
19.-
20.21.22.23. 24. 25.-
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