SETA HEAD START VISION SCREENING
Anuncio
SETA HEAD START HEALTH SCREENING RESULTS (Vision, Hearing, Height & Weight and 4 yr. old Blood Pressure) SETA HEAD START VISION SCREENING Date:________________ Center: _________________________ This is to inform you that _________________________________ has been screened for possible vision problems using the LEA screener. Here are the results: Eye Results Results: PASS RESCREEN REFER ** Right ** If you have any questions, please contact your Family Service Worker/Site Supervisor/Home Visitor at _________________ Left SETA HEAD START HEARING SCREENING Date: ________________ Center: ________________________ Ear This is to inform you that _________________________________ has been screened for possible hearing problems. Here are the results: Right 1000 2000 3000 4000 Results: st = Responded at 25 decibels = Did not respond at 25 decibels SETA HEAD START HEIGHT & WEIGHT SCREENING nd 1 Screening **Ask me about your child’s graph! 2 Screening **Ask me about your child’s graph! Date: ___________ Child’s Name: __________________________ Height: _________ Weight: _________ Revised 8/15 PASS RESCREEN REFER ** Left ** If you have any questions, please contact your Home Visitor/ Family Services Worker/Site Supervisor at ___________________________ SETA HEAD START HEIGHT & WEIGHT SCREENING White: Child’s File Date: __________ Child’s Name: ________________________ Height: ________ Weight: ________ 4 yr. old Blood Pressure Date: _______ Child’s Name: __________________ Results: __________ Yellow: Parent H/N Services G:\Master Forms\01 Numbered Forms Word Only\118 Health Screening Results NCR.docx RESULTADOS DEL EXAMEN DE SALUD DE SETA HEAD START (Vista, oído, estatura, peso y presión arterial a los 4 años de edad) EXAMEN DE LA VISTA DE SETA HEAD START Fecha:________________ Centro: _________________________ Esto es para informarle que _________________________________ ha sido examinado para posibles problemas de la vista utilizando el examinador LEA. Estos son los resultados: Ojo Resultado Resultados: Derecho ** Si tiene dudas, comuníquese con la Trabajadora de Servicio para Familias, la Supervisora del Sitio o la Visitadora de Hogares al _________________ Izquierdo PASA NECESITA OTRO EXAMEN REFERIR ** EXAMEN DE OIDO DE SETA HEAD START Oído Fecha: ________________ Centro: ________________________ 1000 2000 3000 4000 Resultados: Der. Esto es para informarle que _________________________________ ha sido examinado para posibles problemas de los oídos. Estos son los resultados: Izq. o Presión a los 4 años 1 Examen **¡Pregúnteme acerca de la gráfica del niño! 2 Examen **¡Pregúnteme acerca de la gráfica del niño! Fecha: ___________ Nombre del niño: __________________________ Estatura: _________ Peso: _________ Fecha: __________ Nombre del niño: ________________________ Estatura: ________ Peso: ________ White: Child’s File NECESITA OTRO EXAMEN = Respondió a 25 decibeles = No respondió a 25 decibeles EXAMEN DE ESTATURA Y PESO SETA HEAD START EXAMEN DE ESTATURA Y PESO SETA HEAD START Revised 8/15 PASA REFERIR ** ** Si tiene dudas, comuníquese con la Visitadora de Hogares, la Trabajadora de Servicios para Familias o la Supervisora del Sitio al ___________________________ er Fecha: _______ Nombre: __________ _________________ Resultados: _______ Yellow: Parent H/N Services G:\Master Forms\01 Numbered Forms Word Only\118 Health Screening Results NCR.docx
