cancer cervical localmente avanzado

EVOLUCIÓN EN EL MANEJO DEL CÁNCER
CERVICAL LOCALMENTE AVANZADO
JAIME BALBIN LLANCO (1)
JESUS FERNANDEZ (2)
1.-MIR G-O
2.-MIR RADIOTERAPIA
EL CANCER CERVICAL LOCALMENTE AVANZADO (CCLA).:COMPRENDE LOS
ESTADIOS FIGO 2009 IIB-IVA E INCLUYE EL IB2(bulky) y el IIA >4 cm
EL CÁNCER CERVICAL LOCALMENTE AVANZADO (CCLA).:COMPRENDE
LOS ESTADIOS FIGO 2009 IIB-IVA E INCLUYE EL IB2(bulky) y el IIA >4 cm
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO ( supervivencia global y superv. Libre de
enfermedad)
•TAMAÑO TUMORAL.
•COMPROMISO GANGLIONAR PARAAÓRTICO (Pao)
•AFECTACIÓN PARAMETRIAL.
En la mayoria de Protocolos de Grupos Oncológicos Ginecológicos, el más
importante predictor de pronóstico (recurrencia) es el estado ganglionar
paraaórtico.
*La falla en detectar metástasis en estos ganglios conlleva a tratamiento
subóptimo
10-40 %
25 %
PRONOSTICO SEGÚN ESTADIO FIGO 2009------(Jemal 2008)
SOBREVIDA 5
AÑOS
T<4CM...........HASTA IB1
T>4CM ...........IVA
92%
17%
EL estado ganglionar pélvico y Pao no contribuye en la clasif. FIGO.
Sin embargo, estadio por estadio, el estado ganglionar tiene impacto en la sobrevida
(ej.:Estadio IB-IIA sin afectación ganglionar tiene sobrevida a 5 años del 95%, con ganglios
afectados el 78%.En CCLA aún con tto estandar la media de sobrevida es de 8 meses).
Vergote I, et al. J Clin Oncol.2008;26(34):5654-5655
ESTADIAJE:
•LA DETECCIÓN DE COMPROMISO GANGLIONAR Pao NO AFECTA EL
ESTADIAJE PERO CAMBIA LOS PLANES DE TRATAMIENTO (EXTENSIÓN
DE LA RADIACIÓN)
•NO SE ESTABLECE LA AMPLIACIÓN DE LA RADIOTERAPIA
PROFILÁCTICA EN CA DE CÉRVIX LOCALMENTE AVANZADO POR LA
MORBILIDAD QUE CONLLEVA
POR ELLO:ES IMPORTANTE UNA EXACTA VALORACIÓN DE LOS
GANGLIOS PARAAÓRTICOS
SIN EMBARGO : EL MEJOR MÉTODO DE EVALUACIÓN
GANGLIONAR PARAAÓRTICO SIGUE EN DEBATE
CLÍNICO-IMÁGENES:TAC-RMN-PET/TC
Insatisfactorios :
•Se estima que se produce un error en
la estadificación clinica del orden del
25% para los estadios I y II de la
FIGO y del 65-90% para estadio IIIB.
•TAC Y RMN tasas de falsos negativos de
entre 20 a 50 % para G.Paraaórticos
marcroscópicos.
•PET/TC:RANGO DE SENSIBILIDAD DE
ENTRE 38 A 86%. 22% en detectar
enfermedad nodal < 5 mm -Leblanc 2010. Con el
riesgo de Infratratamiento
QUIRÚRGICO:LAPAROTOMIA-LAPAROSCOPIA
ARGUMENTOS EN CONTRA
•ALTA
INCIDENCIA
DE
COMPLICACIONES
GI
TRAS
LAPAROTOMIA
(y
laparosocopia
intraperitoneal)
Y
TRAS
RADIOTERAPIA POSTQUIRÚRGICA.
•ALARGAMIENTO EN EL INICO DE
LA
RADIOTERAPIA
POR
RECUPERACIÓN TRAS CIRUGIA
.
•NO HA PROBADO MEJORA EN LA
SUPERVIVENCIA
CON
EL
ESTADIAJE QX.
ARGUMENTOS A FAVOR
•PERMITE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO,
LO CUAL PUEDE DERIVAR EN UN RESULTADO
CLÍNICO MAS FAVORABLE.
•LA ESTRATEGIA EXTRAPERITONEAL SERIA LA
MEJOR OPCIÓN POR SU FACTIBILIDAD Y
SEGURIDAD (CON MENOS MORBILIDAD).
•NO INTERFIERE CON LA RADIOPTERAPIA. EL
INICIO ES MÁS RÁPIDO QUE CON
LAPAROTOMIA Y LAPAROSCOPIA
INTRAPERITONEAL.
•ES PROBABLE QUE LA CALIDAD DE VIDA
POST QUIRÚRGICO SEA MAYOR CON ESTA
ESTRATEGIA
ESTADIAJE LAPAROSCÓPICO PARAAÓRTICO DEL CCLA
EN PACIENTES CON TAC NEGATIVOS
Hertell(2002)
Lai (2003)
Chung (2005)
Leblanc (2005)
Vergote(2008)
PosPAO / Total
13/91 (14%)
8/38
(25%)
5/44
(11%)
39/156 (25%)
10/80
(13%)
ESTADIAJE LAPAROSCÓPICO PARAAÓRTICO DEL CCLA
--PET/TC
•N = 121 tras TAC negativo, 85 resultaron negativos
con PET/TAC.
•DE LOS 85 NEGATIVOS POR PET/TAC: 9 (11%)
FUERON POSITIVOS TRAS CX
•Todos los ganglios metastásicos fueron < a 1 cm y
ninguno tuvo rotura capsular.
Vergote I, et al. J Clin Oncol.2008;26(34):5654-5655.
FUENTE DE LITERATURA MUNDIAL (DESDE 1950 HASTA 2011)-1678 REFERENCIAS.
• The Cochrane Gynaecological Cancer Review Group’s Trial Register
• Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011,
Issue 1)
• MEDLINE up to January 2011
• EMBASE up to January 2011
S O L O E N S A Y O C L I N I C O C O N M O D E R A D O R I E S G O D E S E S G O (L A I 2003)
P eo r res ulta do c o n va lo ra c ión Q x
*Según la escala GRADE WORKING GROUP:la calidad de evidencia es baja.no puede hacer
recom. definitva sin evaluar RTC prospectivos de buena calidad
*Sin embargo en los 2 ultimo años se han publicado estudios no ensayos clÍnicos (no tomados en
cuenta) , sobre lpx extraperitoneal frente con beneficios de exactitud y posible influencia en la
supervivencia
ESTADIAJE QUIRÚRGICO POR LAPAROSCOPIA EXTRAPERITONEAL
•AUNQUE NO EXISTEN ESTUDIOS GRANDES EN FASE III .ALGUNOS DE
LOS QUE DESTACAN SON
•Laparoscopic transperitoneal or retroperitoneal LN (n = 161)1
.Pretherapeutic Extraperitoneal Laparoscopic Staging of Bulky or
LACC(n=87)2
.Laparoscopic Extraperitoneal Pra-Aortic Lymphadenectomy in LACC
(N=60)3
1. Panici PB, et al. Gynecol Oncol. 2006;103(3):859-864.
2-Gil Moreno, et al. Annals of Surgical Oncology 2011;18:482-489
3.-Ramirez, Pedro T, et al.Cancer 2011;117:1928-34
HAY BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA CON LA ESTADIFICACIÓN
QUIRURGICA?
•Además de conocer el pronóstico e influir en el tipo de tratamiento, hay
reciente evidencia de beneficio terapéutico al remover los ganglio paraórticos
afectados.
•Estudio GOG encuentra ventaja de supervivencia en el estadiaje Qx frente al
clínico radiológico.
•Leblanc et al encontraron que pacientes con micrometastasis nodal tratados
quimioradioterapia de campo extendido tienen supervivencia similar a aquellos
con ganglios negativos tratados con radioterapia pélvica sola.
•La escasa formación de adherencia en la estrategia extraperitoneal disminuye
las complicaciones tras radioterapia ;esto, junto a las bajas complicaciones
propias de la técnica influyen positivamente en la calidad de vida de las
pacientes.
TÉCNICA DE LA LINFADENECTOMIA LAPROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Límites de disección
CONCLUSIÓN SOBRE ESTADIAJE
•LAS TÉCNICAS DE IMÁGENES INCLUYENDO LA PET/TAC NO TIENE SENSIBILIDAD
SUFICIENTE PARA DETECTAR METÁSTASIS PARAÓRTICA:HASTA 11% DE FALSOS
NEGATIVOS CON PET/TAC.
•LA ESTRATEGIA EXTRAPERITONEAL LAPAROSCÓPICA (ROBÓTICA) ES DE ELECCIÓN
PARA ESTADIAJE PARAÓRTICO.
•PACIENTES CON NEGATIVIDAD CON PET/TAC PERO CON METÁSTASIS REAL
PARAÓRTICA TIENEN MAL PRONÓSTICO.MUCHOS GRUPOS ONCOLÓGICOS MANEJAN
CON QUIMIONEOADYUVANCIA SEGUIDO DE QUIMIORRADIOTERAPIA DE CAMPO
EXTENDIDO PARA ESTOS CASOS.
ACTUALMENTE
ESTA
EN
ACTIVO
UN
ENSAYO
CLÍNICO
MULTICÉNTRICO QUE EVALUA EL
VALOR DEL ESTADIAJE
PARAAÓRTICO LAPAROSCÓPICO EXTRAPERITONEAL EN EL
BENEFICIO DE SOBREVIDA GLOBAL Y EN LA SOBREVIDA LIBRE DE
ENFERMEDAD--MDANDERSON.HUOSTON/TEXAS
PROPUESTA DE MANEJO SEGÚN EVIDENCIA ACTUAL PARA CA
CERVICAL LOCALMENTE AVANZADO
IMAGEN:TC/RMN/PET-TC
GANGLIOS PÉLVICOS
GANGLIOS PAo
GANGLIOS PÉLVICOS
GANGLIOS PAo
GANGLIOS PÉLVICOS
GANGLIOS Pao
-
+
+
+
-
QUIMIORADIOTERAPIA C.
QUIMIONEOD.+CIRUGIA R
QUIMIORADIOT. CAMPO
EXTENDIDO O
ALTERNATIVA
EVALUACIÓN QX Pao(LPX
EXTRAPERITONEAL)
PREVIO A TTO DEFINITIVO
+
-
TRATAMIENTO
PREGUNTA ABIERTA INTERNACIONAL ACTUAL
CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA CA DE
CÉRVIX LOCALMENTE AVANZADO?
QUIMIORADOTERAPIA?
QUIMIOT.NEOADYUVANTE + CIRUGIA?
CCLA IB2-IVA
RADIOTERAPIA
RADICAL EXTERNA
RADIOTERAPIA EXTERNA E
INTERNA(BRAQUITERAPIA
QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE
CON RADIOTERAPIA EXTERNA
QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE +
RT EXTERNA MAS BRAQUITERAPIA
NIH
1999
HIPERTERMIA
QUIMIONEOAD. + RT
QUIMIONEOAD.+CIRUGIA
TERAPIA MOLECULAR
CANCER CERVICAL LOCALMENTE AVANZADO
•QUIMIORADIOTERAPIA CONCOMITANTE>RADIOTERAPIA?
•QUIMIONEOADYUVANCIA + RADIOTERAPIA> RADIOTERAPIA?
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA> RADIOTERAPIA?
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA> CIRUGIA?
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA > QUIMIORADIOTERAPIA?
•QUIMIORADIOTERAPIA CONCOMITANTE>RADIOTERAPIA?
SI
•QUIMIONEOADYUVANCIA + RADIOTERAPIA> RADIOTERAPIA?
NO
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA> RADIOTERAPIA?
SI
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA> CIRUGIA?
SI
•QUIMIONEOADYUVANCIA + CIRUGIA > QUIMIORADIOTERAPIA?
?
QUIMIORADIOTERAPIA
QUIMIONEOADYUVANCIA SEGUIDO DE CIRUGIA:
VENTAJA POTENCIAL
•NO COMPROMISO DEL FLUJO SANGUINEO
•MEJOR TOLERANCIA-NO CASTRACIÓN
•TUMOR ES MÁS SENSIBLE A LA
QUIMIOTERAPIA
•REDUCCIÓN TUMORAL--OPERABILIDAD
•ERRADICACIÓN DE METÁSTASIS SUBCLÍNICA
Sardi JE, et al. IGCS,1998.
Benedetti-Panici P, et.al.J Clin Oncol. 2002 ;20(1):179-188.
QUIMINEOADYUVANCIA COMBINADA
1. Zanetta G, et al. Obstet Gunecol. 1993;82(3):447-450. 2. Zanetta G, et al. Ann Oncol. 1998;9(9):977-980. 3. Buda A, et
al. J Clin Oncol. 2005;23(18):4137-4145. 4. Presented at the 14th International Meeting of the European Society
Gynaecological Oncology; Istanbul, Turkey: 25-29 September 2005.
QUIMIONEOADYUVANCIA PREVIA A LA CIRUGIA
•El tip en regimen cada 3 semanas , el más efectivo.
•Posiblemente es importante en ciclos cortos (<14dias) previo a la cirugia como
previo a la radioterapia.
•El paclitaxel/carboplatino podria ser una interesante alternativa (menos toxicidad).
(1)
•CHEN Y COL.(2)
2 dosis previa de ciclos cortos y a altas dosis produjo una rpta del 69%
sin impacto adverso de morbilidad y sin peligro de sobrevida en los no
respondedores,tampoco reduce eficacia en la radioterapia posoperatoria.
el grupo neoadyuvancia mostro menos ganglios metastásicos(25 vs 49 %) y
compromiso parametrial (25 vs 41%).
1.-Lissoni AA, et al,AnnOncol. 2009;20(4):660-665.
2.-Chen H, et al. GynecolOncol. 2008;110(3):308-315.
EFICACIA
QUIMIORADIOTERAPIA:
RANGOS DE SUPERVIVENCIA
DEL 68 AL 82%.
DEPENDIENDO DE LA SELECCIÓN DE
PACIENTES DIFERENTES
QUIMIONEOADYUVANCIA
+CIRUGIA.
RANGOS DE SUPERVIVENCIA
DEL 63 AL 86%
DEPENDIENDO DE LA SELECCIÓN DE
PACIENTES DIFERENTES
NIH 2002-2018
QUE TRATAMIENTO USO PARA MI PACIENTE CON
CA DE CÉRVIX LOCALMENTE AVANZADO,IB2IIA>4CM-IIB?
QUIMORADIOTERAPIA
CONCOMITANTE
QUIMOTERAPIA
NEOADYUVANTE MAS
CIRUGIA
ESTUDIO EORTEC 55994??????
(2002-2018)
NUEVAS ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL
BENEFICIO DE LA RADIOTERPIA
•Nuevos sensibilizantes a la radioterapia:anticuerpos monoclonales
(contra el receptor EGFR, HER2/neu, VEGF).cetuximab-lapatinib,
bevacizumab , etc.
•Principal obstáculo: > costo de ensayos con agentes biológicos
Monk BJ, et al. J ClinOncol. 2009;27(15S): Abstract
5520.
Monk BJ, et al. J Clin Oncol. 2009;27(7):1069-1074.
La Biblioteca Cochrane Plus
2011 Número 1 ISSN 1745-9990 begin_of_the_skype_highlighting 1745-9990 end_of_the_skype_highlighting
Uso combinado de hipertermia y radioterapia para el tratamiento del carcinoma cervical
localmente avanzado
Ludy Lutgens, Jacoba van der Zee, Madelon Pijls-Johannesma, Danielle FM De Haas-Kock, Jeroen Buijsen, Ghislaine APG van Mastrigt,
Guido Lammering, Dirk K M De Ruysscher, Philippe Lambin
Status at time of translation: New
Revman version: 5
Conversion version: 1
Esta revisión debería citarse como: Ludy Lutgens, Jacoba van der Zee, Madelon Pijls-Johannesma, Danielle FM De Haas-Kock, Jeroen
Buijsen, Ghislaine APG van Mastrigt, Guido Lammering, Dirk K M De Ruysscher, Philippe Lambin. Uso combinado de hipertermia y
radioterapia para el tratamiento del carcinoma cervical localmente avanzado (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus
2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010
Issue 1 Art no. CD006377. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
seis ECAs entre 1987 y 2009
Mejoria clínica relevante sobre todo en estadio IIIB. NO CONCLUYENTE
CHUA
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN CA DE CERVIX
SEGÚN SU ESTADIO FIGO
A grandes rasgos:



Estadio IA1: Histerectomía simple ó conización.
Estadio IA2: Cirugía radical Wertheim-Meigs (Histerectomía total,
doble anexectomía, manguito vaginal de 2 cm aprox, y
linfadenectomía pélvica +/- paraaórtica) ó RT. Algunos autores
Estadio IB1-IIA: Cirugía ó RT obtienen resultados similares, por lo
tanto se debe seleccionar al paciente de forma adecuada para que
se beneficie de uno de los dos esquemas de tratamiento ya que si
se asocian, la morbilidad se multiplica x3. Factores a tener en
cuenta:






Edad.
Obesidad.
Enfermedades asociadas (HTA, Diabetes, cardiopatía etc.)
Contraindicaciones quirúrgicas.
No exista unidad de RT.
Estadio IB2-IIB-III-IVA: QT + RT CONCOMITANTES (la QT se
utiliza para sensibilizar al tumor a la radiación)
¿Cuándo se desaconseja la
cirugía?
Tumor clínico >3-4 cm.
Tumor clínico 3 cm + G3 en la biopsia.
Tumor clínico 3 cm + Afectación linfovascular en la biopsia.
Tumor clínico de 2 cm + G3 + Afectación linfovascular.
Enfermas con el antígeno de células escamosas (SCC) >2
ng/mL*:
 >2 ng/mL VPP de afectación ganglionar histológica del
51.4%
 >4 ng/mL VPP 70%
 >8.6 ng/mL VPP 100% (Poco valor en ca endocervicales)
•
* Bolger BS. Prognostic value of preoperative squamous cell carcinoma antigen level in patiens surgically treated for cervical
carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 65: 309-13.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA
Márgenes afectos macro o microscópicamente (RT +
QT)
Afectación ganglionar (RT + QT)
Infiltración de parametrios (RT + QT)
Afectación linfovascular en la pieza quirúrgica (RT)
Tumores infiltrantes de cervix tratadas con
histerectomía simple, y que tengan más de 5 mm de
infiltración del estroma (RT)
Tumor > 4 cm.
Ausencia de un número suficiente de ganglios
linfáticos en la linfadenectomía.
TRATAMIENTO DE RT EN CA CERVIX
LOCALMENTE AVANZADOS:
QT + RT CONCOMITANTES
QT: Cisplatino 20 mg/m2 semanales mientras dure la RT.
RT: RT externa + Braquiterapia
 RT externa incluyendo áreas ganglionares regionales,
administrándose una dosis de 45-50 Gy, con fraccionamiento de
1.8 Gy/día ó 2 Gy/día, 5 días a la semana.
 Braquiterapia intracavitaria:
 No operadas: Sonda intrauterina y colpostatos. Puede ser
intercalada con la RT externa una vez por semana, 5
sesiones o inmediatamente después de la RT externa
administrando 2-3 sesiones semanales, 5 sesiones.
 Operadas: Cilindros, moldes o colpostatos, se administra
tratamiento una vez acabada la RT externa, 3-4 sesiones
de 5 Gy aproximadamente
–
Cuanto menos sea el espacio de tiempo entre RT externa y
Braquiterapia, mejores resultados tendrá el tratamiento
Dosis total acumulada a nivel del
cervix entre la RT externa y la
Braquiterapia debe ser de
~ 80-90 Gy.
Duración del tratamiento:
7-8 semanas