resumen de historia clínica

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resumen de historia clínica

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Datos del paciente /
Apellido y Nombres /
Obra social /
Nº Afiliado /
Edad /
Diagnóstico /
Tiempo de evolución /
Grado de severidad:
LEVE ( )
Forma clínica o tipo:
Placas ( ) Gotas ( )
MODERADO ( )
SEVERO ( )
Palmo plantar ( )
Invertida ( )
Tratamientos previos realizados (tiempo/efectividad) /
Zonas afectadas /
Tratamiento indicado /
Evolución del tratamiento /
Firma y sello
MÉDICO

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