Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(6):327---331
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma
del acústico. Diez años de experiencia
Ignacio Llópez Carratalá ∗ , Vicente Escorihuela García, Miguel Orts Alborch,
Carlos de Paula Vernetta y Jaime Marco Algarra
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
Recibido el 24 de octubre de 2013; aceptado el 23 de marzo de 2014
Disponible en Internet el 18 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE
Neurinoma del
acústico;
Microcirugía;
Radiocirugía;
Radioterapia
estereotáctica;
Gamma Knife;
LINAC
∗
Resumen
Introducción y objetivo: El neurinoma del acústico es un tumor benigno que suele afectar a la
porción vestibular del viii par craneal. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales y
el 80% de los que surgen a nivel del ángulo pontocerebeloso. Existen 3 opciones terapéuticas:
la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía y la observación. El objetivo
del estudio ha sido valorar los resultados obtenidos con la radiocirugía en el tratamiento del
neurinoma del acústico, así como los efectos secundarios derivados del mismo.
Material y métodos: Hemos realizado en nuestro hospital una revisión de todos los pacientes
tratados con radiocirugía (Gamma Knife y LINAC) a dosis de 1.200-1.300 cGy por neurinoma del
acústico unilateral, entre enero de 1999 y enero del 2010. En todos los pacientes se valoraron
el estado general, la tasa de control de crecimiento tumoral, entendiéndose como tal que no
cambia de tamaño o que se reduce, la afectación del v y vii par craneal, así como alteraciones del
sistema nervioso central. También el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales
auditivos tras la radiocirugía.
Resultados: De un total de 35 pacientes estudiados, con una edad media de 58,29 años y sin
diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, la tasa de control de crecimiento
tumoral fue superior al 90%. El principal motivo de consulta (65,71%) fue la hipoacusia unilateral
y progresiva. Un 34,28% de los pacientes tratados presentaron empeoramiento en su nivel de
audición postratamiento. La afectación de los pares craneales (v-vii) en el 100% de los casos fue
transitoria. La radiocirugía tipo Gamma Knife fue administrada en la mayoría de los pacientes
(82,85%).
Conclusión: Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los neurinomas
del acústico, consideramos la radiocirugía como una alternativa válida en pacientes seleccionados (edad avanzada, comorbilidad asociada, pequeño tamaño e hipoacusia neurosensorial,
entre otros).
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Llópez Carratalá).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
0001-6519/© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos
reservados.
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328
KEYWORDS
Acoustic neuroma;
Microsurgery;
Radiosurgery;
Stereotactic
radiotherapy;
Gamma Knife;
LINAC
I. Llópez Carratalá et al
Radiosurgery as treatment for acoustic neuroma. Ten years’ experience
Abstract
Introduction and objective: The acoustic neuroma is a benign tumour that usually affects the
vestibular portion of the vestibulocochlear nerve. It represents 8% of all intracranial tumours and
80% of those arising at the cerebellopontine angle. There are 3 treatment options: microsurgery
(the technique of choice), radiosurgery and observation. The objective of the study was to
evaluate the results and side effects obtained using radiosurgery as treatment for acoustic
neuroma.
Material and methods: We performed a review of all patients treated with radiosurgery
(Gamma Knife and linear accelerator) at doses of 1200-1300 cGy for unilateral acoustic neuroma in our hospital from January 1999 until January 2010. In all patients we evaluated the
overall state, tumour growth control rate (tumour smaller or remaining the same size), the
involvement of v and vii cranial nerves and central nervous system disorders. We also assessed
follow-up time and changes in hearing thresholds after radiosurgery.
Results: From a total of 35 patients studied, with a mean age of 58.29 years and lacking statistically significant differences in gender, the tumour growth control rate was over 90%. The main
reason for visit (65.71%) was unilateral and progressive hearing loss. After treatment, 34.28%
of patients had hearing loss. The involvement of the cranial nerves (v-vii) was transitory in 100%
of cases. Gamma Knife radiosurgery was administered in 82.85% of patients.
Conclusion: Although microsurgery is the treatment of choice for acoustic neuroma, we consider
radiosurgery as a valid alternative in selected patients (elderly, comorbidity, small tumour size
and sensorineural hearing loss, among others).
© 2013 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial. All rights reserved.
Introducción
El neurinoma del acústico (NA) es un tumor benigno que
afecta al nervio estatoacústico, también conocido como
viii par craneal o nervio vestibulococlear, y suele afectar
generalmente a su porción vestibular. Quizá por ello el
nombre más correcto sería el de «neurinoma vestibular» o
«schwannoma vestibular». El nervio se compone de multitud
de fibras nerviosas que son prolongaciones de las neuronas y de unas células que las envuelven para protegerlas
y para hacer posible la conducción de los impulsos nerviosos, las células de Schwann, y es en ellas donde se origina
el schwannoma o neurinoma.
Representan el 8% de todos los tumores intracraneales
y alrededor del 80% de los que surgen a nivel del ángulo
pontocerebeloso1,2 . Suelen aparecer en el conducto auditivo
interno, conforme crecen ocupan el ángulo pontocerebeloso y si se diagnostican tardíamente podemos encontrarlos
comprimiendo el tronco cerebral.
Existe el NA esporádico, que afecta generalmente a un
oído; es la forma más frecuente y presenta una incidencia
menor del 0,07%3 . Se suele diagnosticar entre los 20-50 años
de edad y por lo general presenta un discreto predominio
femenino (55%)1 . Está incluido por la Unión Europea y por
la National Organization for Rare Disorders de los EE. UU.
dentro del grupo de las enfermedades raras4 . Por otra parte,
tenemos el NA hereditario, que suele ser bilateral, aparece
en pacientes con neurofibromatosis tipo ii y se diagnostica
en edades más tempranas.
Su clínica fundamental es una hipoacusia neurosensorial unilateral y progresiva de grado variable, aunque no
siempre se presenta, y podemos encontrar otros síntomas
acompañantes, como inestabilidad, vértigos, acúfenos, otalgia, cefalea e incluso hipoestesia facial. Los tumores de
mayor tamaño pueden generar debilidad facial, disartria,
disfagia e incluso hidrocefalia5 . La técnica diagnóstica de
elección es la resonancia magnética con contraste6 , que ha
proporcionado un aumento del número de los NA diagnosticados, ya sean con síntomas mínimos o asintomáticos, a la
vez que nos permite el control de los casos en los que se
opta por el tratamiento conservador. Estos tumores presentan un crecimiento lento, unos 2 mm al año, aunque todo
indica que son muy aleatorios y que el crecimiento tumoral no sigue una línea geométrica, sino que parece más bien
obedecer a brotes evolutivos imprevisibles7-9 .
Existen actualmente aceptadas 3 opciones terapéuticas:
la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía
(RC) y la observación.
La microcirugía tiene como objetivo la completa exéresis
del tumor, presentando un elevado porcentaje de complicaciones (59,5%), tanto quirúrgicas (28,2%) como neurológicas
(26,2%) y médicas (5,1%)10 . La mortalidad del proceso es
del 0,2% y en un 11,7% de los casos sometidos a microcirugía no se consigue la resección completa del tumor, lo que
obliga a plantear otras opciones terapéuticas. No se han
visto cambios significativos en los últimos 15 años, siendo
las mujeres no caucásicas, la presencia de comorbilidades y
la práctica de esta cirugía en centros con bajo volumen de
pacientes los principales factores de riesgo para presentar
complicaciones11 .
A diferencia de la microcirugía, la RC tiene como objetivo detener el crecimiento tumoral al generar una necrosis
avascular con el posterior depósito de colágeno12 . La RC con
Gamma-Knife fue descrita por Lars Leksell en 1951 y consiste
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Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez años de experiencia
en focalizar múltiples radiaciones en un blanco intracraneal
(target) usando una fuente de cobalto (telecobaltoterapia
60
Co)5,13 . El primer tratamiento del NA se aplicó en 1971
por Leksell14,15 . Como posibles complicaciones en la RC, nos
podemos encontrar con hipoacusias, debilidad y pérdida de
sensibilidad facial, acúfenos, desequilibrio cefalea, disartria, disfagia, necrosis quística e hidrocefalia16 . Si bien es
cierto que estas complicaciones no son elevadas, ya que
se busca el equilibrio entre la dosis administrada para un
correcto control del crecimiento tumoral y evitar los efectos
secundarios de la radiación, siendo la hipoacusia el principal
caballo de batalla de la RC. Las indicaciones clásicas de la
RC según Karpinos et al.16 son que el tumor mida menos
de 3 cm y que concurran al menos uno de los siguientes
criterios: síntomas progresivos en pacientes mayores de 40
años, comorbilidad asociada, tumoración en el único oído
con audición útil, NA bilaterales, recurrencia posquirúrgica
o rechazo a la cirugía.
Por último, la observación o abstención terapéutica
puede ser una alternativa útil en casos seleccionados, evitando los efectos secundarios y pudiendo optar en cualquier
momento por las otras opciones terapéuticas. La observación tiene en cuenta que el crecimiento del NA no es
constante, sino que cursa a brotes7-9 y que no existe una
correlación clínico-radiológica, lo que quiere decir que
encontramos NA pequeños que causan clínica y medianos
que son hallazgos incidentales en exploraciones radiológicas, ya que son asintomáticos.
En el artículo que presentamos a continuación, exponemos nuestra experiencia tras 10 años, en 35 pacientes
diagnosticados de NA unilateral y esporádico tratados con
RC, donde valoraremos los resultados obtenidos, así como
los efectos secundarios derivados de dicho tratamiento.
Material y métodos
Hemos realizado en nuestro hospital una revisión a 10 años
(enero 1999-enero 2010) de todos los pacientes diagnosticados de NA unilateral y que fueron tratados con RC.
Durante este periodo vimos en nuestro centro un total de
62 NA, de los cuales 35 (56,5%) fueron sometidos a RC estereotáctica, bien sea con telecobaltoterapia-Gamma Knife
o con el acelerador lineal-LINAC, administrando unas dosis
marginal máxima entre 1.200-1.300 cGy, ya descrita con
detalle en publicaciones previas17-19 . El resto de los NA,
27 (43,5%), fueron sometidos a observación o abstención
terapéutica, bien por el tamaño del NA (5-16 mm), por la
edad de los pacientes, por presentar comorbilidades asociadas que contraindicaban la RC o bien por decisión expresa
del paciente. Ningún NA diagnosticado en este periodo fue
sometido a cirugía.
En todos los pacientes se valoraron el estado general,
el tamaño tumoral calculado con su diámetro mayor en la
resonancia magnética y la tasa de control de crecimiento
tumoral, entendiéndose como tal que el NA tras la RC se
reduce o que no cambia de tamaño. También se valoraron
el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales auditivos tras la RC, según la clasificación de Gardner y
Robertson20 . El grado de parálisis facial postratamiento fue
clasificado siguiendo la gradación de House y Brackmann21 y
la afectación trigeminal postratamiento se valoró siguiendo
329
una escala subjetiva que contaba con 3 ítems: sensibilidad
normal, alterada o ausencia de sensibilidad5 .
Todos los pacientes fueron sometidos a control audiométrico y resonancia magnética cada 6 meses los primeros
2 años y luego anualmente.
Respecto a la estadística, el programa utilizado para el
manejo de datos ha sido el SPSS® . La prueba estadística
elegida ha sido la t de Student y el nivel de significación
adoptado, 0,05.
Resultados
Se estudió a un total de 35 pacientes tratados con RC
estereotáctica tras ser diagnosticados de NA unilateral
(14 derechos y 21 izquierdos) y esporádico, de los cuales
17 eran hombres (49%) y 18 mujeres (51%), sin diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al sexo (p = 0,072).
La edad media fue de 58,29 años, con un rango de edad
comprendido entre los 31 y 76 años. Ninguno de los pacientes fue tratado con microcirugía previa y no presentaban
antecedentes personales de interés, debemos señalar que
4 pacientes (11,42%) eran diabéticos y un paciente (2′ 85%)
hipertenso, todos bien controlados con su tratamiento
médico. El motivo de consulta en más de la mitad de los
casos, un 65,71% (24 pacientes), fue la presencia de hipoacusia unilateral y progresiva, destacando la sordera brusca
en un 11,42% de los casos (4 pacientes). El tiempo medio de
seguimiento osciló entre los 3 y los 10 años, con una media
de 4,7 años.
En nuestra serie, no hay diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,098) respecto a NA intra y extracanaliculares en los resultados obtenidos.
El tipo de RC administrada se distribuyó de la siguiente
manera: 29 pacientes (82,85%) sometidos a tratamiento con
Gamma Knife (Leksell Gamma Knife) y 6 pacientes (17,14%)
con el acelerador lineal (LINAC).
El tamaño medio inicial de la tumoración, calculado
con su diámetro mayor en la resonancia magnética, fue de
15,17 mm, reduciéndose a 12,69 mm tras la RC (fig. 1). La
reducción del volumen tumoral o tasa de control de crecimiento media en nuestra serie fue del 2,48%, con una p
estadísticamente significativa de 0,041.
Antes del tratamiento, la distribución de la audición
según la clasificación de Gardner y Robertson20 fue la
siguiente: 15 pacientes tenían grado i, 17 grado ii, 2 grado iii
y un paciente tenía grado iv, no presentando ninguno grado
v. Tras el tratamiento, la distribución fue la siguiente: 9
pacientes con grado i, 15 con grado ii, 7 con grado iii y 4
pacientes con grado iv, ninguno presentó grado v (fig. 2).
Por lo que la preservación auditiva tras los 10 años del estudio fue del 65,71%. Y 3 pacientes (8,57%) fueron afectos de
parálisis facial tras la RC pero de manera transitoria.
Discusión
Según las series de la tabla 1 16,22---27 , las tasas de control
de crecimiento tumoral, entendiéndose este cuando tras la
RC el NA presenta el mismo tamaño tumoral o menor, se
encuentra en su mayoría por encima del 90%. Los esfuerzos se basan actualmente en una dosimetría y planificación
más exactas mediante los avances en la resonancia de alta
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330
I. Llópez Carratalá et al
Tabla 1
Tabla resumen por autores
Flickinger et al.
Petit et al.23
Karpino et al.16
Rowe et al.24
Chang et al.25
Tamura et al.26
Hayashi et al.27
22
Pacientes (n)
Año
Tasa de control
Preservación auditiva
Lesión VII pc
Lesión V pc
190
47
96
234
61
2.053
182
2001
2001
2002
2003
2005
2009
2013
97,1%
96%
91%
92%
98%
93%
87,4%
71 ± 4,7%
87%
57%
75%
74%
78,4%
63,2%
1,1 ± 0,8%
0%
6%
4,5%
0%
0%
5,1%
2,6 ± 1,2%
0%
12%
5%
0%
0%
2,7%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Tamaño tumoral pre-RC (mm)
Tamaño tumoral post-RC (mm)
Figura 1 Tamaño tumoral pre y post-RC (calculando el tamaño
en milímetros según el diámetro mayor en la resonancia magnética).
resolución, en el fraccionamiento de las dosis administradas y en la reducción de la dosis marginal para conseguir
menos efectos secundarios colaterales y aumentar el grado
de preservación auditiva.
El resto de los parámetros a valorar han sido la preservación auditiva y la afectación del nervio facial y del
trigémino. En cuanto a los umbrales auditivos tras la RC,
12 pacientes (34,28%) presentan una reducción de los mismos según la escala de Gardner y Robertson, por lo que
tenemos una preservación auditiva tras 10 años de estudio
del 65,71%. La preservación auditiva sigue siendo el caballo
de batalla de la RC; los estudios recientes16,22---27 la sitúan
entre el 71 y el 75%. Los avances de la RC van a consistir en encontrar el punto idóneo entre la administración
de una dosis lo suficientemente fuerte para reducir el NA
y obtener un buen control tumoral, al mismo tiempo que
disminuya la dosis marginal lo máximo posible para evitar
los indeseados efectos neuropáticos secundarios. Así mismo,
la afectación del v y vii par craneal en nuestra serie fue
de 3 pacientes afectados (8,57%), siendo esta una afectación transitoria, ya que se recuperaron en el 100% de los
casos.
En nuestra serie, hemos obtenido una tasa de control
de crecimiento tumoral del 91%, una preservación auditiva del 65,71% postratamiento y una afectación transitoria
en el 100% de los casos de la afectación del v-vii par
craneal, resultados que no muestran una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,065, p = 0,072 y p = 0,056,
respectivamente) respecto a los del resto de la literatura
médica (tabla 1).
Con este estudio, lo que hemos tratado de obtener son
unos resultados a más largo plazo de lo que teníamos publicado hasta la actualidad en el ámbito nacional, obteniendo
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
I
II
Pre-RC
III
IV
Post-RC
Figura 2 Preservación de la audición, resultados antes y después del tratamiento con RC. Clasificación de Gardner y Robertson. I:030 dB (buena audición); II: 31-50 dB (audición útil); III: 51-90 dB (audición no útil); IV: > 91 dB (pobre audición); V: no testable (cofosis).
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Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez años de experiencia
un control de crecimiento tumoral tras la RC mayor del 90%
y similar a series extranjeras más amplias.
Si bien es cierto que la RC no elimina el tumor, aspecto
comentado en la introducción, y por eso no nos va a eximir
de un seguimiento periódico a nuestros pacientes.
Respecto a que se puedan generar neoplasias secundarias a largo plazo tras el tratamiento con RC, sobre todo de
carcinomas epidermoides y sarcomas28 , ninguno de nuestros
pacientes las presentó.
Por otro lado, debemos resaltar que del total de los 62
NA vistos en el periodo del estudio, ninguno fue sometido
a cirugía ya que los posibles candidatos a la misma o bien
presentaban comorbilidades asociadas, un elevado riesgo
quirúrgico, eran añosos, o bien incluso voluntariamente no
quisieron someterse a dicho proceso optando por la observación.
Por último, en casos seleccionados de NA de pequeño
tamaño y en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, la opción conservadora de observación y vigilancia
estrecha con RM es una alternativa a tener en cuenta, puesto
que, en general, ni la morbilidad clínica ni la imagen radiológica presentan cambios importantes. Además, siempre se
está a tiempo de una actuación quirúrgica.
Conclusiones
Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los NA, consideramos la RC como una alternativa
válida y eficaz en pacientes seleccionados, ya que es una
técnica menos invasiva, con menor comorbilidad asociada,
con una buena tasa de control de crecimiento tumoral, una
mejor preservación auditiva y buen control en la función
de los pares craneales, por lo que serán los NA de pequeño
tamaño y con evidente riesgo quirúrgico en los que la RC
será la indicación más certera.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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