MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

MANEJO DEL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO.
DR. OSCAR MOISES MARTINEZ OLAZO
Urgencias Adultos
Hospital Regional “1o. De Octubre” ISSSTE.
Unidad de Cuidados Intensivos HGZ # 24 IMSS
EPIDEMIOLOGÍA
„
„
„
Cada año fallece 1,000 000 de
personas victimas de trauma
craneal severo.
Los accidentes con vehículo
automotor son la principal causa
de traumatismos.
El trauma causa 150,000 muertes
en EU y un tercio se acompaña
por TCE severo
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:362
FREMAP 2002
PATOGÉNESIS
Lesión cerebral
primaria
Lesión cerebral
secundaria
Cabrera-Rayo MedIntMex 2003;19(6):380-5
Efecto de la lesión cerebral primaria
sobre la perfusión cerebral
Lesión cerebral secundaria
.
Impacto
.
Excitotoxicidad
Depolarizaciones
Inflamación
peri infarto
Apoptosis
Minutos
Horas
Días
Tiempo
PATOGÉNESIS
Relación presión – volumen en
lesión cerebral
CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN
Objetivos terapéuticos
Edema cerebral –
Presión intracraneal
„
„
Presión de perfusión
cerebral >70 mmHg
Svjo2 >50%
Crit Care Med 1998;26:344-51
Estrategias de tratamiento
FUTURAS
ACTUALES
„
Manitol
„
„
Hiperventilación
„
„
Barbitúricos
„
Bloqueo de radicales libres
„
Antiepilépticos
„
Bloqueo de neurotransmisores
Hipotermia
Terapia contra la hipoperfusión
cerebral temprana
Manitol
EFECTOS
„
„
Efecto reológico:
Hto.,viscosidad.
FSC y DO2 cerebral
Efecto osmótico:
Inicia 15´ posterior a su
administración.
New Horizons 1995;3:448-52
Manitol
HT IC
Recomendación
„
„
Deterioro neurológico
progresivo
Signos de herniación
transtentorial
.
Mantener PPC > 70 mmHg
PIC
Drenaje de LCR
„
Osmolaridad <320 mOsm
„
Euvolemia
PIC
New Horizons 1995;3:448-52
Crit Care Med 2005
Manitol - diuréticos
Solución salina hipertónica
„
Disminuye la PIC sin afectar la hemodinamia del
paciente.
„
Tiene efectos sobre neurotransmisores excitadores y en
el sistema inmunológico.
„
„
En un estudio reciente se comparó manitol (20%) vs
solución salina hipertónica (7.5%) en 20 pacientes con
TCE, coma persistente e HT IC refractaria.
A pesar de demostrar disminuir la HT IC se requieren
mas estudios para confirmar estos resultados.
Hiperventilación
„
„
El flujo sanguíneo cerebral disminuye las
primeras 24 horas del trauma.
La Svjo2 es normalmente > 50%. Por debajo de
este valor se relaciona a pobre pronóstico.
J Neurosurg 1992;76:212-17
Hiperventilación
“The effect of
hyperventilation and
hiperoxemia on jugular
venous oxygen saturation
in patients with traumatic
brain injury”
Anesthesia & Analgesia 1998;87;850-53
Hiperventilación
„
„
18 pacientes con TCE
severo
Se valoró cambios en
Svjo2 en respuesta a
cambios en PaCO2
Anesthesia & Analgesia 1998;87:850
Hiperventilación
.
PaCo2 SvjO2
PaCO2 SvjO2
>30
mmHg
30 –
25
mmHg
66%
+- 3%
50%
+- 3%
Conclusión
„
Durante las primeras 24
horas debe ser evitada.
HT IC
Mantener PPC > 70 mmHg
„
„
Puede ser benéfica
cuando existe deterioro
neurológico agudo.
SvjO2, A-VdO2 yugular,
TiO2 y monitor de FSC
identifica isquemia
cerebral
por
hiperventilación.
PIC
Drenaje ventricular-Manitol
PIC
Hiperventilación 30 – 35 mmHg
Barbitúricos
ANTECEDENTES
„
„
„
10 – 15% de pacientes
tendrán HT IC refractaria.
Efectos fisiológicos
„
Flujo sanguíneo cerebral
„
Ritmo metabólico de consumo
de oxígeno cerebral
„
Actividad eléctrica cerebral
Mortalidad > 90%
Los barbitúricos
disminuyen morbi –
mortalidad
The Cochhrane librery,Issue 1,2004
„
„
Inhibición de peroxidación
lipídica
Inhibición de radicales libres
de oxígeno
Barbitúricos
„
.
Serie
# Ptes.
Mortalidad con
Respuesta
Mortalidad sin
respuesta
Marshall
100
21%
82%
Eisenberg
73
8
83
Lobato
47
69
100
Nordstrom
14
25
63
Conclusión
„
„
Los barbitúricos ejercen efecto
para reducir la PIC
Pentobarbital 10 Mg./kg iv en
30´posteriormente 5 Mg./k
para 3 horas, posteriormente 1
mg/kg/hr
.
HT IC
Drenaje ventricular - Manitol
PIC
Hiperventilación 30 - 35
PIC
Hiperventilación 25 - 30
PIC
Coma barbitúrico
Manejo del trauma de cráneo. Guías
2005
HIPOTERMIA EN TCE
Beneficios
„
„
„
„
„
„
„
Disminuye el daño por
reperfusión,
liberación de oxidantes
excitotoxicidad,
edema cerebral
producción de leucotrienos,
permeabilidad de la BHE,
producción de interleucina 1B
Crit Care 1999;27:51
Riesgos
„
Tácticas de ejecución
„
Complicaciones cardiacas
„
Pancreatitis
„
Coagulopatia
„
Infecciones
.
Concentraciòn de aspartato,
glutamato e
interleucina en LCR
.
Hipotermia en TCE
„
392 Pacientes 16-65 años fueron aleatorizados para hipotermia
(33°C)
„
Variable: Pronóstico funcional a 6 meses
„
Resultado: Pronóstico pobre en 57% de ambos grupos
„
Mortalidad: 28% en hipotermia, 27% en normotermia
N Engl J Med 2001;344:556-63
Hipotermia en TCE
„
„
1991-1994 se realizó
estudio controlado,
aleatorizado. Comparó
efecto de hipotermia
(33°C) en 82 pacientes.
Variable: Pronóstico
funcional a 2,6 y 12
meses
Resultados
Buen pronóstico:
„ 38% normotermia
„ 62% hipotermia
„
El pronóstico no mejoró
en pacientes con Glasgow
3-4 puntos.
N Engl J Med 1997;336:540-46
Hipotermia en TCE
„
„
„
„
Objetivo
Explorar efectos de
profundidad, duración y
velocidad de
recalentamiento
Método
12 estudios aleatorizados
Temperatura 33°C
durante 24 horas
Recalentamiento durante
24 horas
Resultados
„
Hipotermia disminuye
19% el riesgo de muerte
y 22% el riesgo de pobre
pronóstico
JAMA 2003;289:2992-99
Cochrane library 2004;Issue 1
Intervención neuroquímica
„
...el nuevo milenio
presenciará el
advenimiento de
farmacoterapia para
combatir los mediadores
neuroquímicos y la lesión
cerebral secundaria,con
adición además de
nuevas técnicas de
vigilancia...
Surg Clin North Am 1999,79.6
„
„
„
„
„
„
Receptores de glutamato
Acetilcolina
Monoaminas transmisoras
Serotonina
Estrategia
antiinflamatoria
Factores de crecimiento
Estudios de neuroprotección
.Cerestat
Antag NMDA
Fase III
Suspendido
Lazaroides
Captador de
radicales O2
Fase III
Sin beneficio
Nimodipino
Calcioantag
II/III
Sin beneficio
Ziconotida
Calcioantag
II/III
Suspendido
Sulfato de Mg
Antag NMDA
II
En marcha
Metilprednisolona
(CRASH)
Esteroide
III
Suspendido
CRASH. Corticosteroid Randomisation After
Significant Head injury
Estudio a gran escala aleatorizado y
controlado en pacientes con TCE y alteración de
la conciencia, que valora los efectos de
metilprednisolona sobre la mortalidad y las
secuelas neurológicas.
Estudio CRASH
Elegibilidad
„
„
Aleatorización
„
Infusión de 48 horas
„
„
Adultos con TCE y anormalidad
en Glasgow
Sin contraindicación para
recibir esteroides
Aleatorización vía telefónica
DI: 2 grs de MPD en 1 hr.
DM: 0.4 g/h d
de esteroide durante 48 horas.
Neuroprotectores en evaluación
clínica
„
Hipotermia
„
Sulfato de magnesio
„
Ciclosporina
„
Citicolina
Hipotermia y neuroprotección
Posibles mecanismos
.
Respuesta
inflamatoria
Permeabilidad
De la MC
Acidosis
metabólica
Hipotermia
Apoptosis
Alteraciones
iónicas
Permeabilidad
vascular
Radicales
libres
Sulfato de Magnesio
„
„
„
„
„
Disminuye la liberación de glutamato
Bloquea los canales de calcio tipo L
Activa los receptores NMDA
Efecto antiagregante plaquetario
Antagonista de receptores AMPA
Postgrad Med J 2002;78:641-645
Neuroprotecciòn con citicolina
.
Colina
Ach
Fosfatidilcolina
Existe
éficit de
Existe un
un ddéficit
de colina
colina yy las
las neuronas
neuronas recurren a la fosfotidilcolina
de la membrana para suplirla.
Protección de la membrana neuronal:
Citicolina
„
Es un compuesto
endógeno que se
sintetiza como
intermediario en la vía
de transformación:
Colina
Fosfotidilcolina
.
TRAUMA DE CRANEO
Activación de fosfolipasas
• Desestabilización de la membrana
a través de la degradación
de fosfolípidos
• Favorece ingreso de calcio
• Favorece metabolismo de F4P
• Causa activación del ácido
araquidónico con formación de
radicales libres de oxigeno
J Neurochem 75;2528-35.2000
Mecanismo de acción
.
Preserva
esfingomielina
Preserva
cardiolipina
Actividad
del Ac. Araq
PLA2
Actividad
RLO2
citicolina
PEROXIDACIÒN DE
LIPIDOS
J Neurochem 2002. 80;12-23
Es suficiente lo que hacemos?