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409
Servicio de Urología del
S a l a b e r r y , J e f e Dr. A .
Hospital
ASTRALD1
P o r los Doctores
A.
A S T R A L D I
L.
M.
y
B R E A
A PROPOSITO D E DOS OBSERVACIONES
D E DILATACION SUBTOTAL BILATERAL
DEL
ARBOL
URINARIO
SUPERIOR
J^^OTIVAN esta comunicación la presentación de las historias clínicas de dos enfermos afectados a m b o s de dilatación del árbol
urinario y en los cuales nos abocamos a dos problemas f u n d a m e n tales para considerar: la etiopatogenia y el t r a t a m i e n t o .
P o r otra parte, estas observaciones se hacen más interesantes
si tenemos en cuenta el elevado n ú m e r o de enfermos que se h a l l a n
afectados por esta dolencia y que en el m o m e n t o en que llegan a nosotros lo hacen casi siempre c u a n d o la lesión está tan constituida que
muchas veces nos encontramos impotentes para poder realizar un
t r a t a m i e n t o racional.
HISTORIA
N-
31. Servicio del P r o f . Astraldi,
H o s p . Salaberry.
52 años de edad, a r g e n t i n o , p r o f e s i ó n ascensorista.
Antecedentes
hereditarios.
Antecedentes
personales.
—
—
Sin
CLINICA
S. IX. C . 4. N .
(Fecha de entrada
2/IV/37).
importancia.
Niega afecciones en su p r i m e r a
infancia.
venéreas. Hace 5 años sufre un dolor en la región renal izquierda que dura
quince días irradia en c i n t u r ó n
diza
y tiene una
guria:
nos)
hematuria
Niega
unos
hacia el epigastrio, después de los cuales se a g u -
intensa,
total
y con eliminación
2 ó 3 micciones diarias de escasa cantidad
t o d o s con sangre.
N.,
Desde que comienza
de coágulos.
Olí -
( 5 0 0 c.c. p o r día más o me-
la h e m a t u r i a
los dolores
a hacerse menos intensos hasta desaparecer. Es i n t e r n a d o en el H o s p i t a l
empiezan
Fernán-
dez d o n d e después de 4 0 días de observación le practican c u a t r o lavajes de pelvis
con
nitrato
de plata,
desapareciendo
la h e m a t u r i a
que a ú n
persistía,
desde
el
2" lavaje. E n los exámenes de orina que se le p r a c t i c a r o n se e n c o n t r ó p u s . Desde
entonces queda t o t a l m e n t e restablecido hasta hace u n o s
el siguiente
cuadro:
15 días en que
presenta
Enfermedad
diación
al
actual.
epigastrio,
profusos durante
—
D o l o r e s fuertes en la región renal derecha con
estado
nauseoso,
días.
Después
dos
vómitos,
de
escalofríos seguidos
transcurridas
48
horas
eran t u r b i a s se hacen h e m a t ú r i c a s . O l i g u r i a , h e m a t u r i a total,
de coágulos. L o s dolores se exacerban con los
Micciones:
Estado
N o hay
actual.
—
polaquíuria,
de
irra-
sudores
las o r i n a s
n o hay
que
eliminación
movimientos.
ni ardores ni dolores.
O r i n a s de e m i s i ó n :
turbias, piúricas, n o hay rastros
vi-
sibles macroscópicamente de sangre.
Figura N9
Orinas
degenerados
de
sedimentación:
(glóbulos
1
5 / 1 V / 3 7.
de p u s ) .
Regular
Abundantes
cantidad
leucocitos
de estafilococos,
polinucleares
algunos
ba-
cilos t i p o coli. N o hay bacilos de K o c h .
Micciones:
nocturnas.
Polaquiuria
El
diurna y nocturna,
e s f u e r z o inicial
no
es constante
de 4 a 5 de día y o t r a s t a n t a s
en
todas
las micciones.
de calibre y f u e r z a de proyección sin característica digna de
Examen
clínico
general:
Dr. Obarrio
Chorro
mención.
A. A p a r a t o s circulatorio y
respirato-
r i o : rales i n s p i r a t o r i o s que se m o d i f i c a n p o r la tos. Escasa entrada de aire.
En-
fisema. Resto nada de p a r t i c u l a r ,
Examen
R. D.
no hay
urológico:
puntos
R í ñ o n e s : a la inspección
d o l o r o s o s principales
nada de p a r t i c u l a r .
ni accesorios,
renales ni
Palpación
ureterales;
(fyevisia
J^rgentina
ro logia —-
en la inspiración
— 41
p r o f u n d a se palpa u n
"algo"
que puede ser el r i ñ o n
aumen-
t a d o de v o l u m e n , c u y o b o r d e c o n v e x o es p a l p a b l e en a l g u n o s m o m e n t o s , de superficie lisa, consistencia m e n o r que la n o r m a l , sin contacto l u m b a r . N o
pelotea.
R . I. nada de p a r t i c u l a r .
Uréteres:
Uretra:
N a d a de
particular.
La inspección y p a l p a c i ó n n o a r r o j a n d a t o a l g u n o de interés.
1
meable, pasa u n e x p l o r a d o r N* 2 0 ;
Vejiga:
Inspección
nada de p a r t i c u l a r . U r e t r a p o s t e r i o r
y palpación
nada d i g n o de mención.
Figura N9 2
pacidad,
pasiva
Vesículas:
Bolsas:
Examen
Ambard:
Figura N-
n o es sensible al c o n t a c t o ni a la distensión,
conservada.
Próstata:
Chica
c a r m í n : a los
con caracteres
Se p a l p a n con d i f i c u l t a d , nada
funcional
renal
global:
idem.
buena
3
contractibilidad
activa
de
10 m i n u t o s comienza
izquierda.
por orinas
y
particular.
de características
P . S. P . 4 0
%
normales.
en 7 0 m i n u t o s . C o n s t . de
p r u e b a s con o r i n a s o b t e n i d a s p o r cateterismo u r e t e r a l ;
m i n u t o s p o r la sonda
Examen
funcional
ca-
normales.
C o n t e n i d o y continente
0.059;
Sonda,
Per-
Indigo
a e l i m i n a r p o r la sonda derecha, a los
por
separado.
—
R. D,:
R. Alcalina;
12
Val.
evistü
J^rgentina
dé
ta
412
17 c.c.; Urea 8 . 8 2 %c; D é b i t o 0 . 1 4 ;
positivo.
R.
C l o r u r o s 2 . 5 0 '/,,-: P u s ;
Diplococos
gran
Hfematíes.
I.:
R.
alcalina;
Val,
19 c.c.;
Urea
9.82
%t\
Débito
0.15;
Cloruros
2 . 5 0 %r; P u s y diplococos.
Examen
terpretación.
radiológico.
aerocolia
—
R a d i o g . simple N " 4 6 5 4
derecha,
escasa
visualización
(1).
Mala para su
de las siluetas
acuerdo a la nitidez n o se observan s o m b r a s a n o r m a l e s
renales.
inDe
( p o r eso n o se p r e s e n t a ) .
Figura N 9 4
R a d i o g . p o r excreción U r o s e l e c t á n : N 9 4 6 5 5 ,
los
5,
15 y 4 5
minutos
respectivamente.
4656,
Mediocres
4661
para
su
(2,
3 y 4)
interpretación,
a
no
puede definirse en a b s o l u t o la f a z estática, retardo de aparición y evacuación. Se
sospecha u n t r a s t o r n o de evacuación que se traduce p o r retención. N a d a de p a r ticular para el caso presente.
Pielografía
retrógrada:
N9 4828;
(5
y 6)
bilateral con cateterismo
total,
Se observa dos p i e l o g r a m a s a f o r m a ramificada en a m b o s lados, d o n d e puede o b servarse
principalmente
en
el l a d o
izquierdo
por
ser
mayor
imágenes de cálices secundarios y hasta terciarios. L l a m a
e n o r m e desarrollo
del sistema de excreción
de a m b o s
su
distensión
las
la atención, t a m b i é n el
lados especialmente el iz-
q u i e r d o que corresponde a u n r i ñ o n grande. P o r otra parte, en la N ? 5 p a r a el
lado i z q u i e r d o c o m o en la 6 para el derecho, es evidente la dilatación
con la correspondiente insuficiencia pieloureteral.
Cistografias:
Nos.
7 y 8 para buscar
r e f l u j o s pasivos en la
en la 2-, N o existe r e f l u j o s . Bordes nítidos,
cina
al cuello
y en
ia N "
8 queda
una
imagen
cantidad
opaca a pesar del v a c i a m i e n t o aparente total. G r a n
Uretrografía:
vertículos.
N
Cistoscopía:
v
4858.
Gran
En
ánteroposterior
capacidad.
casi se p o d r í a decir banda
Ligamento
lacunar
muy
ureteral
1- y
activos
en la p o r c i ó n
apreciable
divertículo
y laterales
de
posterior.
no se observan
interuretérico
ve-
sustancia
de
gran
di-
desarrollo,
intcruretérica. L o s meatos ureterales se abren
a las 3
y 9 horas. El derecho d i l a t a d o y entreabierto, el i z q u i e r d o p u n t i f o r m e . El
medio
se e n t u r b i a con facilidad.
Uretroscopia
posterior:
Cuello
circular.
No
hay
adenomas
en
lóbulos
la-
terales ni en l ó b u l o medio. El t r í g o n o f o r m a u n á n g u l o diedro m u y saliente con
el p l a n o de la uretra p o s t e r i o r .
Verum
En vejiga depósito de m u c o p u s .
A m b o s uréteres
Nv
Antecedentes
hereditarios.
Antecedentes
personales.
que
complica
con
casado,
—
•—
una
n o hay
Enfermedad
actual.
—
renal
Sin
Salaberry. S. I X . C .
íué calmado con m o r f i n a ;
7. N .
N.,
importancia.
Sarampión
epidermítis
en
la
primera
t i p o cólico
d u r ó seis días;
infancia.
Uretrítis
izquierda.
Se inicia hace 5 años
izquierda
diverticulares.
comerciante.
T r a t a d o con instalaciones de uretra a n t e r i o r . C u r a
dolores en la región
orificios
dilatados.
5 2. Servicio del P r o f . A s t r a l d i . H o s p .
4 7 a ñ o s de edad, a r g e n t i n o ,
aguda
normal;
sin
secuelas.
(a la edad de 4 2 a ñ o s )
incluida
a la vejiga y
con
bolsas;
olíguria.
N o h u b o h e m a t u r i a . E l i m i n ó un cálculo del t a m a ñ o de u n g r a n o de m a í z .
Después p e r m a n e c i ó en perfecto estado de salud d u r a n t e 2 años. Al cabo de los
cuales comienza
con
dolores en a m b a s
regiones l u m b a r e s
con caracteres de
mo-
lestias.
L o que le llama la atención son sus dolores en la región del
pene y con m a y o r
intensidad en el periné. Hace
hipogastrio,
3 a ñ o s f u é o p e r a d o con
dolor
en la región apendicular. a pesar de lo cual el d o l o r persiste.
Estado
actual.
—
Micciones:
Cada
15 a 3 0 m i n u t o s
de día y de noche.
C o n dolores al final de la incisión. L o c a l i z a d o el periné. C h o r r o n o
modificado
en el calibre y en f u e r z a de proyección.
Orinas:
mero.
De
abundantes
Ríñones:
En
emisión
turbias
sedimentos.
piurías.
Líquido
la inspección
nada
De
sedimentación
que sobranada
de p a r t i c u l a r .
p r o f u n d a se palpa el p o l o i n f e r i o r del r i ñ o n derecho.
principales ni accesorios. Riñon
Ur t'teres: N o hay p u n t o s
izquierdo:
dolorosos.
No
muy
turbias
pri-
turbio.
Palpación
a la
N o hay puntos
se p a l p a n
puntos
inspiración
dolorosos
dolorosos.
J^m's/a
^rgeniina
^e
lía
Vejiga:
Inspección
capacidad. Sensibilidad
Contractibilidad
—
y
palpación
al c o n t a c t o y
normal.
Cistoscopta:
(Mayo
Mucosa
despulida;
roja
Cateterismo:
No
1936).
y
combinada
nada
de
particular;
distensión.
hay
retención.
Informe P r o f . Astraldi.
meatos e n t r e a b i e r t o s ;
Hosp.
eyaculaciones
de Clínicas.
normales.
Se realiza fácil a m b o s lados 3 5 ctms. Se recoge orina de a m -
bos. I n d i g o c a r m í n R . D . 7 1 / 2 ;
Bolsas:
simple
414
R . I.
Continente y contenido
Próstata:
Forma,
Vesícula:
N o se p a l p a n .
Radiografía
volumen,
simple:
10
minutos.
normal.
consistencia
y sensibilidad
Se ven a m b a s siluetas
renales,
normal.
no se observan
cuerpos
extraños.
Urografía
excretora:
Con
abrodil
se obtienen
a los 5.
15 y 3 0
minutos;
aparece casi igual intensidad a m b o s lados con la diferencia que el sistema de excreción
del lado i z q u i e r d o
Persiste p o r
un
igual
al cabo de 8 0
retardo de evacuación
Pielograíía
con ser incompleta
por
retrógrada:
Aumento
A m b o s sistemas de excreción
Funcionamiento
segundos;
retención
renal
de
dilatados
por
en
orinas
R_ D.
11
Indigo 7}2
la
sistema
imagen
separado:
derecho.
completas;
dilatado.
de
ambas
el
izquierdo.
(Junio
siluetas
renales.
1 9 3 6 ) . Dr.
de vista relativo a m b o s
les y desde el del s e d i m e n t o piclonefrilts
que el
imágenes a b s o l u t a m e n t e
un
predominando
por
di. H o s p i t a l Clínicas. Desde el p u n t o
es más completa
Astral-
riñones son
igua-
bilateral.
minutos;
Volumen
8.vi
c.c.; U r e a
redondas.
Excesos
1,61
'/,,-,
Cloro
'/, ,.
Sedimentos:
Abundantes
Hematíes. Reg. cant.
r
/, — I n d i g o
células
10 m i n u t o s ;
Volumen
3!;
c.c.;
degenerados.
Urea
12,61
Abundan.
V<<\ Clorea
11 'Ár.
Sedimentos:
Iguales elementos
que
del lado
derecho.
Mayor
cantidad
de
estafilococos.
Constante
de Ambard:
Junio
p o r mil. Peso 6 8 K .
0.129.
P . S. P . : J u n i o
1936;
66
U t e a en suero s a n g u í n e o ;
1 9 3 6 . A z . 0 , 3 9 '/r. V o l . 4 6 c.c. U r e a
%.
0.26
U r e a en suero s a n g u í n e o : 0 . 3 0
Recuento
globular:
1.920.000;
%c,
r
/,-f,
21/V/37.
31/V/37.
7.600,
6/VI/37.
F . L e u c o c i t a r i a : 7 0 % N . 25 % L . 3 % M . ,
1 . 8 6 0 . 0 0 0 r o j o s ; 6 . 8 0 0 blancos, 9 / V I / 3 7 .
F. Leucocitaria: 5 2 % N. 4 0 % L. 2 % M .
Informe
clínico
del Dr.
9,45
Obarrto:
6/VI./37.
A n e m i a p o r h e m o r r a g i a s repetidas. La
ta-
quicardia se justifica p o r la anemia. L a t e m p e r a t u r a
h a y que pensar que es de
origen renal. T e n s i ó n
7. A m b o s
arterial: máxima
11;
mínima
a p a g a d o s . Astemia p o r a n e m i a . B a z o n o se p a l p a .
tonos
cardíacos
CONSIDERACIONES
P a p í n se ha ocupado extensamente de las dilataciones ureteropiélicas de tipo congénito y las ha clasificado en segmentarias, subtotales y totales. Es esta una clasificación excelente considerándola
desde b a j o un p u n t o de vista extrictamente topográfico y así lo hemos entendido nosotros, a d o p t á n d o l a con un criterio u n poco más
a m p l í o que P a p í n sin p r e j u z g a r sobre la naturaleza congénita o
adquirida de la lesión, con un fin didáctico para poder así entendernos m e j o r .
N o s interesan para los casos que traemos a consideración solamente los dos últimos términos de dicha clasificación que se diferencian por la participación o exclusión del meato ureteral en el p r o ceso ureteropiélico, es decir, P a p í n considera la subtotal c o m o la
dilatación ureteropiélícalicíal a meato n o r m a l , n o dilatado ni insuficiente; en cambio en la total, la participación de meato ureteral es
amplia y completa p o r la abertura es insuficiencia del mismo.
E n nuestras observaciones, las cistografias realizadas son lo suficentemente demostrativas c o m o para establecer en f o r m a categórica la ausencia de reflejos vésicoureterales activos o pasivos, p o r lo
cual, sin entrar a analizar por el m o m e n t o su naturaleza congénita
o adquirida y con un criterio exclusivamente topográfico como lo
hemos aclarado hace u n instante, las colocamos d e n t r o del g r u p o de
las subtotales. L o que caracteriza a éstas, como lo sostiene D a r g e t
en el 36 9 Congreso de la Asociación Francesa de U r o l o g í a , r e u n i d o
en París en 1 9 3 6 , b a j o un p u n t o de vista anatómico, es el estado de
la musculatura del esfínter del uréter, que si n o está en condiciones
normales, se encuentra espezada o h i p e r t r o f i a d a como sucede en los
casos en que estando dilatado el esfínter, no h a y reflujos, h a b i e n d o
un elemento que llama poderosamente la atención y es la h i p e r t r o fia de la vaina muscular de la porción i n t r a m u r a l del uréter descripta con el n o m b r e de " V a i n a muscular de W a l d e y e r " .
N o s o t r o s hacemos mención de estos detalles anatómicos, cosa
que en realidad n o corresponde en u n a comunicación de esta índole,
porque un t i p o de t r a t a m i e n t o racional es precisamente la dilatación
por sonda o b u j í a ureteral permanente con el o b j e t o de obtener, si
es posible, una modificación del estado de esa porción ureteral a
que h e m o s hecho referencia, o bien la dilatación del m i s m o a cielo
abierto, es decir, con cistotomía previa.
A h o r a bien, entremos al capítulo más difícil de interpretar, la
etíopatogenía.
Dos variedades bien definidas, en afecciones de esta naturaleza
entran a consideración: se trata de lesiones congénítas o adquiridas,
he ahí el p u n t o a resolver. Las concepciones etiopatogénicas de las
primeras son conocidas de todos, la teoría anatómica y funcional
de Bard, la teoría neurológica de B o u c h a r d y Eisendrath. Descart a m o s en los casos presentes la espina bífida, pues n o h a sido hallada
radiológicamente. Los vasos anormales también h a n sido citados com o factor etiopatogénico; nuestras radiografías n o permiten sacar
conclusiones en a p o y o de esta tesis.
Quedaría p o r ú l t i m o a considerar siempre d e n t r o de las congénítas, n o la estenosis del meato que n o es aceptada, sino la hipertrofia de la vaina muscular de W a l d e y e r y en este sentido los completos
t r a b a j o s de Krestchener y Pisaní son de gran interés. T r a n s c r i b i m o s
fielmente la expresión de D a r g e t : " N o es necesario que h a y a hipertrofia muscular, un simple t r a s t o r n o f u n c i o n a l de esta vaina, traducido p o r un defecto de la relajación de las fibras musculares en el
m o m e n t o de la evacuación de la orina, produciría u n a fatiga ureteral p o r arriba y posteriormente la dilatación progresiva.
Vemos, pues, que Darget va más allá aún y de que esto puede
ser la causa, lo c o n f i r m a los t r a b a j o s de Gayet p o r el hecho de que
la operación que este c i r u j a n o p r o p o n e , la dilatación a cielo abierto
cura la dilatación supradyacente.
Causas de diversas dilataciones
ureteropiélicas
adquiridas,
—•
E n los t r a b a j o s experimentales de H e n r i M a r i ó n sobre heridas transversales del uréter h a y hechos concluyentes en los concernientes a
las denudaciones parciales y totales o a las ligaduras del conductor
uretérico c o m o factores capaces de producir dilataciones secundarías
p o r encima, lo m i s m o p o d e m o s decir con respecto a las comprensiones de origen tumorales. E n igual orden de ideas p o d e m o s considerar los procesos i n f l a m a t o r i o s tan comunes en la m u j e r que tienen c o m o p u n t o de p a r t i d a afecciones agudas o crónicas de los ovarios y ligamentos anchos y en el h o m b r e , como lo ha puesto en evi-
dencia V o n Líchtenberg, dilataciones ureterales ligadas a u n a visícula seminal i n f l a m a d a .
Recordamos t a m b i é n que Chevasu explica, y creemos que con
razón, algunas ectasias consecutivas a histerectomías, por u n desnud a m i e n t o demasiado extenso, o p o r estrechamiento del c o n d u c t o
ureteral debido a u n surgete de perítonización exagerado.
Y ahora, para terminar con esta numeración de factores etiopatogénicos capaces de engendrar dilataciones ureterales después del
nacimiento, nada más interesante y o p o r t u n o que recordar los trab a j o s experimentales de von Lichtenberg, quien consigue provocar
la atonía, a u n q u e n o siempre en f o r m a definitiva, de la musculat u r a píeloureteral, con suspensiones m u y diluidas de t o x i n a s de colíbacílo y de estafilococos. Y así es, como en base a estas conclusiones experimentales, seduzca la hipótesis de la posibilidad de que los
enfermos portadores de u n a bacteriemia con o sin bacteríuria estafilococíca o a colíbacilo, p u e d a n producirse p o r simple acción t ó x i ca, dilataciones ureterales, d a d o que en estos casos la acción es más
p r o l o n g a d a y la t o x i n a se encuentra en su m a y o r g r a d o de pureza.
N o p o d r í a m o s seguir adelante en esta rápida revista sin recordar también en la m u j e r , la innegable influencia del e m b a r a z o act u a n d o p o r acción tóxica, h o r m o n a l o simplemente mecánica c o m o
lo ha d e m o s t r a d o en el a ñ o 1 9 3 5 B e a u f o n d en su bien d o c u m e n t a do t r a b a j o , "influencia del e m b a r a z o sobre el a p a r a t o excretor del
riñon".
Si nos hemos extendido un poco en estas consideraciones etiopatogénicas, lo que en realidad n o corresponde en un tipo de comunicación c o m o la presente, ha sido con el o b j e t o de reunirías para
justificar así la imposibilidad en que nos encontramos m u c h a s veces
de explicar en f o r m a acertada, el mecanismo p o r el cual se p r o d u c e n
estas dilataciones del árbol urinario superior y que con t o d a seguridad será tema de discusión.
V e a m o s ahora qué conclusiones p o d e m o s sacar del análisis de
nuestros dos casos.
I9)
La dilatación es bilateral y seguramente m a y o r de lo que
permiten apreciar las radiografías, p o r que h e m o s p o d i d o realizar
los ureterogramas con sonda Chevaseu, p o r n o disponer de ella,
gpmo hubiese sido lo correcto.
29)
Son subtotales, es decir, los meatos ureterales y la porción i n t r a m u r a l del uréter n o están en juego, lo que se demuestra
p o r la falta de r e f l u j o s vésicouretero renales activos y pasivos y p o r
la imposibilidad de evacuar la vejiga por cateterismo ureteral y de
llenar el árbol u r i n a r i o superior p o r simple inyección vesical. Leguen.
39)
E n a m b o s la infección es crónica c o m p r o b a d a p o r los
exámenes bacteriológicos de los sedimentos de las orinas obtenidas
p o r cateterismos.
49)
Se trata de u n a dilatación congénita bilateral subtotal
p o r desequilibrio mecánico o dinámico de la b a n d a de W a l d e y e r que
trae como consecuencia la atonía y retención, elementos a m b o s predisponentes a la infección secundaria, ¿o es la ureteropielitís p r i m i tiva quien ha p r o v o c a d o la atonía y la dilatación ureteropiélica?
Es este un p r o b l e m a difícíl de resolver, queda reducido a esas
dos posibilidades, una que se trata de una lesión congénita que recién h a sido puesta en evidencia p o r un proceso infeccioso que h a
e n c o n t r a d o campo propicio para su desarrollo en las condiciones favorables que le ofrecía una retención <Je causa a n a t ó m i c a ; y otra
que h a y a sido una infección la que h a p r e p a r a d o lentamente el cam i n o a la dilatación p o r acción de las t o x i n a s microbianas s o b r e ' l a
musculatura pieloureteral p r o v o c a n d o la a t o n í a de la misma como
lo ha d e m o s t r a d o v o n Lichtenberg,
Creemos que en nuestros enfermos es esta ú l t i m a la etiopatogenia de la lesión y nos basamos en la edad de ellos en el m o m e n t o
del comienzo de la enfermedad, en la ausencia completa de síntomas subjetivos de parte del a p a r a t o u r i n a r i o hasta que u n proceso
infeccioso del m i s m o que se inicia hace varios años levanta el telón
de u n a obra cuyo ú l t i m o cuadro estamos presenciando.
Reconocemos que n o p o d e m o s a f i r m a r categóricamente nuestras conclusiones, pero ellas son p r o d u c t o de u n r a z o n a m i e n t o que
consideramos el más lógico, teniendo en cuenta la ausencia completa de otros factores que pudiesen entrar en consideración como causantes de las mismas.