SEPSIS PUERPERAL, CUADRO CLÍNICO Y

SEPSIS PUERPERAL, CUADRO CLÍNICO Y
DIAGNÓSTICO
Dr . Dimas Mateos Ahumada
Septiembre 13 del 2013
Desde mucho tiempo atrás, observadores perspicaces sin
el conocimiento de la microbiología asociaban la sepsis
puerperal a las manos sucias del médico y las camas
y sabanas contaminadas.
Dr. Charles White
• Cofundador del Manchester Royal Infirmary.
• En 1773 enfatizaba la limpieza del cuarto de
atención del parto, así como las sabanas, pero no
las manos del médico.
Treatise on the Management of Pregnant
and Lying-in Women (1773)
Recomendaba que las mujeres diesen a luz
naturalmente y que no se debía intervenir
activamente hasta que los hombros del bebé
hubieran sido expulsados.
Preconizaba que las mujeres dejaran la cama lo
antes posible después del parto y extremar la
limpieza y la ventilación.1
Dr. Alexander Gordon
Treatise on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen in 1795
Puntualizaba la importancia
de la limpieza del obstetra, si
había estado en contacto
material purulento o en casos
de erisipela.
Dr. Joseph Lister
En 1865 realizó su primer operación
antiséptica con acido carbólico.
Contribuyó a reducir el número de
muertes por infecciones en el quirófano.
Dr. Oliver Wendell Holmes
Profesor de anatomía en Harvard y poeta
En 1843, “El contagio de la fiebre puerperal” de
una paciente a otra por la comadrona o el
médico.
Reconoció un periodo de incubación durante
cual el médico o la partera debía evitar estar
cerca de otra parturienta si habían tenido
contacto con un caso infectado.
Ignaz Semmelweis
Un lavado de manos salva vidas
En 1846, redujo la tasa de
mortalidad en el Hospital
General de Viena de 10-30% a
1% solo por insistir en que
médicos y estudiantes lavaran
sus manos antes de atender a
sus pacientes.
Se aplicó por primera vez la
estadística en medicina
Leonard Colebrook y Kenny
En 1936, publicaron en Lancet “Tratamiento
de la infección puerperal Humana e infección
experimental en ratones tratada con Prontosil”
British Journal of Hospital Medicine, February 2011
Dr . Leonard Colebrook
Bacteriologo y director del Hospital de Investigación
Maternidad Queen Charlotte´s en Londres
En 1936 introdujo el Dettol como un eficente
esterilizador de manos y enfatiza el uso de
cubrebocas.
En los primeros 38 pacientes existieron 3 muertes.
Los subsecuentes 25 pacientes no existieron muertes.
Este año se cumplen 77 años de este reporte.
Sin embargo, a pesar del descubrimiento de la naturaleza
bacteriana de la fiebre puerperal y la introducción de técnicas
antisépticas, la infección posparto persistía como peligrosa
complicación obstétrica con alta tasa de mortalidad.
Llegó a ser un enfermedad obligatoriamente notificable
con incidencia de 1 a 2 casos por 1000 partos.
British Journal of Hospital Medicine, February 2011
xico
xico:
lejos de
erradicar
la mortalidad
materna
“Una de cada 48 mujeres embarazadas muere en Mexico”
declaró Luis del Rio, director nacional de World Vision Mexico.
“Esto es inaceptable porque tenemos las habilidades e infraestructura
para prevenir miles de muertes asociadas con el embarazo.”
:
Tamaulipas : 15.7
Sinaloa: 16.8
Aguascalientes: 18
Secretaría de Salud y del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)
Michoacán: 57.9
Oaxaca: 61.3
Campeche: 63.1
Chihuahua: 67.7
Guerrero: 90
Secretaría de Salud y del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)
Puerperio
puer =niño
parere =parir
El puerperio es una etapa de restablecimiento
paulatino anatómico y funcional de todas las
modificaciones gravídicas; sucede por un proceso de
involución, hasta casi restituirlas a su estado
pregravídico.
Se divide en tres etapas: inmediata, mediata y tardía.
Inmediato
2 horas
Mediato
48 horas
Tardío
42 días
Curso clínico normal=puerperio fisiológico
Curso clínico anormal= puerperio patológico o complicado
Después del parto, la hipófisis secreta en notable cantidad
prolactina, que estimula la producción de leche.
Involución Uterina
1000
700
300
100
Inmediato
3er día
2da semana
42 dias
Sepsis en puerperio
En general, la fisiopatología de la sepsis es compleja y
no está completamente entendida. La gravedad de la
sepsis está determinada no sólo por la virulencia del
organismo ofensor, sino también por un número de
factores del huésped, incluyendo la edad, los factores
genéticos, el sitio de la infección, y la presencia de
condiciones de co-morbilidad.
Kumar G, et al. Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century. Chest 2011
Sepsis en puerperio
Es el proceso infeccioso del tracto genital que ocurre entre
la rotura prematura de membranas o el nacimiento y los 42
días posteriores con la presencia de uno o más de los
siguientes datos clínicos:
1.- Dolor pélvico,
2.- Flujo vaginal anormal,
3.- Flujo fétido transvaginal
4.- Retraso en la involución uterina y fiebre.
S. Salud
Diagnóstico
Se debe sustentar en la HC completa que recopile
antecedentes y evolución del embarazo , los signos y
síntomas detectados en el examen físico y que pueden
variar dependiendo del sitio del foco infeccioso: herida
quirúrgica , endometrio, mamas, etc.
Se requiere el apoyo de estudios de laboratorio,
gabinete e imagen.
Factores de riesgo
GENERALES:
• Anemia
• Desnutrición
• Obesidad
• Enfermedades crónicas debilitantes
• Pobreza
• Condiciones sanitarias e higiénicas deficientes
Factores de riesgo
ESPECÍFICOS:
• Control prenatal deficiente
• Aborto inducido
• Infección de vías urinarias
• Cervicovaginitis
• Corioamnioitis
• RPM >6 h
• Óbito fetal
• Trabajo de parto prolongado
• Exploraciones vaginales
multiples (> de 5)
• Procedimientos invasivos de
cavidad uterina
•Parto instrumentado(forceps)
• Desgarros cervicales y
vaginoperineales mal reparados
• Revisión manual de cavidad
uterina
• Hemorragia obstétrica
• En la cesárea: técnica quirúrgica
inadecuada, tiempo quirúrgico
prolongado.
J R Coll Physicians Edimb 2011
Deciduomiometritis:
extensión del proceso séptico
Puede extenderse desde el
sitio de inserción placentaria(A)
o desde una laceración vaginal o
cervical (B y C) hacia el tejido
parametrial.
FLEGMÓN POST CESAREA
Se extiende lateralmente
hacia la pared pélvica. Al
tacto bimanual se aprecia
como una masa firme que
hace cuerpo con el útero.
Infección
Respuesta inflamatoria ante la invasión de tejidos
normalmente estériles por microorganismos patógenos
Bacteremia
Presencia de bacterias en la sangre, demostrada por
hemocultivo
Sepsis leve
Respuesta sistémica a la infección:
Temperatura >38 o <36ºC
Taquipnea >20
Leucocitos >12000 o <4000
Taquicardia >90
PCO2 <32 mmHg
Bandemia >10
Sepsis intensa
Datos de sepsis aunados a: disfunción orgánica múltiple,
hipoperfusión hística, hipotensión arterial
Choque séptico
Hipotensión arterial intensa, hipoperfusión hística
generalizada, oliguria, alteración aguda de la conciencia,
acidosis láctica
Disfunción orgánica múltiple
Falla orgánica múltiple en paciente séptico cuya
homeostasis no puede mantenerse sin apoyo terapéutico
intensivo
90%
Fiebre
Loquios fétidos
55%
Dolor uterino
54%
31%
Subinvolución uterina
Dolor abdominal
Distensión abdominal
5%
2%
Wind / Viento
1er día: Pulmón
Evolución
del
cuadro
Atelectasia, Neumonía
febril post- parto
Water /
Walk/Marcha
Agua
4to día:
Extremidades
2do día: Vías
urinarias
Tromboflebitis
Cistitis,
Pielonefritis
4
W
La secuencia del sitio de infección suele
ser previsible después de parto o cesárea
Wound / Herida
3er día: Herida Qx
Superficial
necrotizante
Obsto&Fascitis
Gynecology
4 edit, Charles R. B.
Beckman
Origen del proceso septico
Origen
Obstétrico
Origen no
obstétrico
Procedimientos
invasivos
Corioamnioitis
Apendicitis aguda
Fascitis
necrotizante
Endometritis
postparto/cesárea
Colecistitis aguda
Cerclaje
infectado
Aborto septico
Infarto intestinal
Tromboflebitis
pélvica septica
Pancreatitis
necrotizante
Infección de
herida de cesárea
Post toma de biopcia de
vellocidades coriales
Amniocentésis
Infecciones de tracto urinario
Pielonefritis (abceso perirrenal)
Infección de
episiotomía
Misceláneo
Neumonia (bacteriana o viral)
Síndrome
de shock
tóxico
J R Coll Phisicians Edimb 2011
Gram (+)
Bacteroides
Clostridium
Aeróbicos
Peptoestreptococos
Gram (-)
Peptococos
Proteus Klebsiella
Gram (+)
E. Coli
Enterococo
(Estreptococo D)
Estreptococo (A y B)
Estafilococo
Flora comúnmente asociada a infección puerperal
Anaeróbicos
Gram
(-)
Patógenos implicados en shock séptico
Cocos Gram (+)
Neumococo
Estreptococcus ,grupos A,B y D
Estafilococcus aureus
Bacilos Gram (-)
Escherichia coli
Hemophilos influenzae
Especies de Kebsiella
Especies de Enterobacter
Especies de Proteus
Especies de Pseudomonas
Especies de Serratia
Bacilos Gram (+)
Listeria monocitógenes
Anaeróbicos
Especies de Bacteroides
Clostridium perfringens
Especies de Fusobacterium
Peptococcus
Peptoestreptococcus
Especies de hongos
Actynomices
Dr. Victoriano Llaca R. Obstetricia Clínica 2000
Pruebas diagnósticas
• Biometría hemática con diferencial de leucocitos
• Función renal
• Función hepática
• Pruebas de coagulación
• Examen general de orina
• Electrolitos séricos
• Gasometría arterial
• Lactato sérico
• Electrocardiograma
Pruebas diagnósticas
Estudios radiológicos
Ecografía pélvica y abdominal
Tomografía axial computarizada
Cultivos y Gram de secreción (sangre, orina, esputo, herida,
catéteres, secreciones)
Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las
6 hrs de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria
En la sepsis grave como manifestación de falla orgánica
puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de
bilirrubina total > de 4 o 70 mmol/L
La operación cesárea es la cirugía más común EEUU 1.300,000
por año se estima en el año 2020 más de 2 millones.
La infección post operatoria (HQ o Endometritis) es la complicación
más importante.
La profilaxis con antibióticos puede reducirla en un 40%
Históricamente el antibiótico se administraba después de
pinzar el cordón.
En un meta-análisis con 3 ensayos controlados
randomizados se demostró superioridad de la profilaxis
pre-insición reduciendo la morbilidad infecciosa materna,
sin ninguna contraindicación fetal
Las guías ginecológicas del 2010 recomiendan ésta
medida, tanto en urgencias como en programadas
Infección estreptococcica puerperal distal a tracto genital
Observada 6 días después de un parto vaginal, con recién nacido sano. Se
quejo de catarro común y diarrea, observando signos de sépsis severa
(taquicardia 130; taquipnea 32/min; Hipotensión 86/50 mmHg) y piel
moteada. Las investigaciones mostraron una coagulopatia y
trombocitopenia pero un conteo normal leucocitario.
La proteína C-reactiva fue 685.
JR Coll Physicians Edinb 2011: 41: 339-46
Figura A: Tele de tórax mostrando congestión pulmonar. (hipoxia creciente)
Figura B: La paciente desarrollo dolor severo e hinchazón del pie izquierdo
con características típicas de fascitis necrotizante, confirmada por RM.
Figura C: Tejidos faciales edematosos.
Frotis vaginal: Abundante grupo de Estreptococos tipo A, pero el
hemocultivo negativo.
Su manejo requirió estancia prologada en U.C.I. , extensa debridación del
pie y antibioticos.
A pesar de los esfuerzos para reducir la
mortalidad materna, la sepsis bacteriana se
ha incrementado en Inglaterra.
El grupo de estreptococo A conocido como
S. Pyogenes (GAS), es la principal causa de
mortalidad ligada a infección en embarazo y
puerperio.
La mortalidad por choque séptico con disfunción
orgánica secundaria a infección invasora
Estreptococo pyogenes es ± 40%.
E. Pyogenes ES LA PRINCIPAL CAUSA DE SEPSIS
SEVERA POSTPARTO.
J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:339–46
43,483 nacimientos entre 1990 y 1998
798 casos septicos, confirmados por laboratorio solo 42 casos.
18 diferentes especies bacterianas 88% aeróbicos y 12% anaeróbicos
Los más comunes: estreptococo beta hemolítico, E coli y S. aureus
Los alumbramientos pre-termino tuvieron 2.7 veces más riesgo de
sepsis y 2.6 veces más cesárea.
La sepsis puerperal aparece 3.2 más veces en cesárea que en parto.
Conclusión:
Existe asociación entre infección pretérmino y cesárea.
Esto nos debe alertar para pensar en la posibilidad de desarrollar
sepsis cuando el parto prematuro cursa con amnioitis clínica.
Nuestros hallazgos soportan
la indicación profiláctica de
antibióticos.
Weston V, Emmerson AM. Prophylactic antibiotics in obstetrics.
Curr Opin Obstet Gynecol 1999
La operación cesárea cuadruplica
el riesgo de morbilidad materna
Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe
obstetric morbidity: case-control study. Br Med J 2001; 322: 1089–93
Nueva indicación de cesárea : Petición expresa
Las metas de la ONU para el milenio establecidas en 2000,
aspira a reducir la mortalidad materna en 3 cuartas partes
(1990 y 2015).
La gran mayoría de muertes maternas son causadas por:
Hemorragia
Preclampsia/eclampsia
Sepsis bacteriana
Juntas representan la mitad de todas las muertes relacionadas
al embarazo.
Aunque estas muertes frecuentemente ocurren en sitios en los
que la atención hospitalaria no es disponible o accesible, todavía
existen muertes evitables.
Muchos países han implementado medidas para mejorar aunque
con resultados poco satisfactorios.
• 1er comunicación de fiebre puerperal hace 258 años
• Avances en medios diagnósticos y terapéuticos
• Mejoría en las técnicas quirúrgicas
• Certeros estudios de investigación
• Mayor conocimiento de los factores de riesgo
• Desarrollo de potentes y específicos antibióticos
Esta patología sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad.
Ocurre en 1 a 3% de los partos y en. 10 al 30% de cesáreas.
Es la tercera causa de muerte materna en México con una
distinción especial pues sabemos que muchos de estos decesos
serian prevenibles si el médico fuera mas celoso de su técnica de
asepsia y antisepsia, en el diagnóstico precoz y en la
implementación oportuna del tratamiento.
Tommasi, JE. Temas Selectos de Obstetricia y Med. Perinatal” 2006
Un ser humano es parte de un todo al que llamamos universo. Una parte
limitada en el tiempo y en el espacio. Este ser humano se ve a si mismo, sus
pensamientos, y sensaciones, como algo separado del resto, en una especie de
ilusión óptica de su consciencia. Esta ilusión es para nosotros, como una
cárcel que nos limita a nuestros deseos personales y a sentir afecto por unas
pocas personas que nos son próximas.
Nuestra tarea ha de consistir en liberarnos de
esta cárcel, ampliando nuestros círculos de
compasión, de modo que abarquen a todos
los seres vivos y toda la naturaleza en su
esplendor.”
Albert Einstein
La colonización materna por estreptococos grupo B durante el
embarazo incrementa el riesgo de infección neonatal por
transmisión vertical.
La administración profiláctica de antibióticos durante el
trabajo de parto se ha asociado a una reducción de infección
temprana por EGB.
Sin embargo no es recomendable tratar a todas las mujeres ya
que expondríamos a muchas mujeres y niños a posibles efectos
adversos sin beneficio.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Esta revisión encuentra la administración de antibióticos no
esta soportada por evidencia concluyente
Se identificaron 4 grupos con la participación de 852 mujeres positivas a
EGB.
3 de ellos eran de 20 años atrás comparaban ampicilina/penicilina con
no tratadas y no encontraron diferencias en muertes neonatales , aunque
la aparición temprana de infección EGB fue reducida por antibiótico y no
hubo diferencia entre penicilina y ampicilina en un reporte con 352
mujeres EGB positivas.
Todos los casos de infecciones EGB perinatales deben ser tratados aun si
se dispusiera de vacuna.
Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization
(Review) The Cochrane Collaboration, 2013
Mujeres hombres y niños son suceptibles a colonizarse asintomaticamente por
estreptococo del grupo B ; La bacteria puede localizarse en intestino,vagina y uretra
siendo una condición frecuente en paises desarrollados y no desarrollados
Alrededor de 1 x 2000 nacidos vivos presentan infección por EGB
Frecuentemente evidente por neumonia,sepsis generalizada o meningitis dentro de
la 1er semana El niño contrae la infeccion durante el trabajo de parto. Administrar
antibiotico IV en el trabajo de parto provoca caida de las colonias bacterianas
rapidamente lo cual suguiere beneficios pero la embarazada debe de ser evaluada.
Algunos de los factores de riesgo del producto son prematuresz y bajo peso
trabajo de parto prolongado, RPM de larga evolución (> 12 hrs) alteraciones
severas de la fcf en monitor el el primer periodo del TP asi como diabetes
gestacional.
Algunas pocas mujeres en TP afectadas por EGB paren hijos afectados por EGB y el
antibiotico puede tener efectos adversos como reacciones maternas alergicas severas
incrementar restencia microbiana,e infecciones micoticas puerperales o neonatales.
Procalcitonina
Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del
hallazgo en 1983 de que niveles altos de su producto final como es
la calcitonina en pacientes sépticos se relacionaban a mayor
letalidad, volvió la mirada a la posibilidad de un indicador
bioquÍmico relativamente nuevo, que pueda servir de prueba
temprana para procesos “septicos” ocultos como es la
procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa
biológica.
Procalcitonina
Meisner demostró además que la proteína
disminuye mas rápidamente que la PCR, pero su
constancia de valores elevados de PCT habla de
infección activa.
El mismo autor en un reporte de 2005 identifica a
la PCT como biomarcador bien establecido para
infección, que llena criterios que permiten no sólo
el seguimiento del proceso inflamatorio sino de la
infección, guiando al mismo tiempo la
antibioticoterápia
PROCALCITONINA
De Werra y col. encontraron niveles de PCT > 1,5
ng/ml relacionados a sepsis activa con
especificidad de 72% y sensibilidad de 100%,
Muller y col. con un punto de corte de 5 ng/ml
demostraron valores de PCT predictivos de sepsis
en 101 pacientes.
TRATAMIENTO DE SEPSIS PUERPERAL
El tratamiento de sepsis puerperal se
debe iniciar tan pronto se sospeche el
diagnóstico con soporte y terapia
antimicrobiana intravenosa antes de los
resultados de los cultivos .
TRATAMIENTO DE SEPSIS PUERPERAL
HEMODERIVADOS.
Transfundir solo con cifras menores 9 grs de Hb
No se recomienda la eritropoyetina
No se recomienda la antitrombina ni el uso de plasma fresco
congelado.
Administrar plaquetas cuando sean menos de 5000 mm3 y debe
ser considerado en limites de 5 a 30 000mm
Control de glucosa y terapia nutricional inmediata
Se debe mantener la glucemia <150mg=dl
se debe incluir un protocolo adecuado de nutrición
preferentemente enteral
en forma inmediata.
Tratamiento quirúrgico:
Más de la mitad de los casos requieren tratamiento quirúrgico especifico
La Proteína C interviene en la regulación de la coagulación, limitando la formación de
trombina por inactivación de los factores V VII. Paralelamente actúa como modulador de
la respuesta sistémica a la infección y presenta propiedades antitrombóticas y
profibrinolíticas.
TRATAMIENTO DE SEPSIS PUERPERAL
El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio
espectro es tan efectiva como la combinación
de betalactámicos y aminoglucósidos, en el caso
de terapia empírica inicial con sepsis grave o
choque septico
Tratamiento antimicrobiano
Terapia antibiótica IV, en la 1ra hora de reconocimiento de
la sepsis después de obtener los cultivos apropiados.
La elección de los medicamentos finalmente es guiada por
La susceptibilidad de acuerdo a los cultivos.
El régimen de antibióticos debe revaluarse a las 48- 72 hrs
La duración de la terapia debe ser de 7 a 10 días y guiada por
la respuesta clínica.
La mayoría de los expertos emplean terapia combinada para los
pacientes neutropenicos con sepsis grave o choque septico
e infección por pseudomona
Antibioticoterapia
La terapia empírica inicial o la especifica en pacientes con sepsis
grave o shock septico puede ser modificada en caso de
hipersensibilidad al betalactámico o cuando se demuestre la
presencia de bacterias Gram positivas resistentes como estafilococo
meticilino resistente (SAMR) neumococo resistente a la penicilina
o enterococo restente a la ampicilina adquiridos en la comunidad o
a nivel hospitalario ,
Antibioticoterapia
La evolución clínica de la paciente aún cuando los
cultivos se reporten negativos debe ser el indicador para
suspender o modificar o continuar la terapia
antimicrobiana,
En caso de usar monoterápia empírica se recomienda:
El uso de carbapenémicos
El uso de cefalosporinas de tercera o de 4ta generación
evaluando el riesgo de inducción de resistencia por
betalactámicos (BLEEs)
El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o
ureidopenicilina combinada con inhibidores de BLEEs
A las pacientes que presenten sepsis grave o shock
septico la reanimación temprana con
estabilización de los parámetros hemodinámicos
debe completarse antes de las 6 hrs demostrando
una disminución de la mortalidad de 16.5%
El uso de Azoles(fluconazol) equinocandinas o anfotericina B, su
selección dependerá del sitio de invasión , gravedad de la
infección y de las interacciones y efectos adversos
\Para renimación se considera de primera elección el empleo de
norepinefrina o dopamina( administarar a través de un cateter
venoso central) como primera eleccion de agentes vasopresores
para manejo de la hipotension en choque septico ,
Terapia con aminas
Terapia con Aminas tanto la norepinefrina como la dopamina
IV( catéter central) tan pronto como sea disponible son los
agentes vasopresores de primera elección para corregir la
hipotensión en el choque séptico.
En pacientes con bajo gasto cardiaco y una Adecuada
resusitacion con liquidos ,la dobutamina puede aumentar el
gasto cardiaco.
Têrapia con esteroides Los corticosteroides IV se
recomiendan a dosis bajas y periodos prologados (
Hidrocortisona < 300 mg/diax mas de 5 dias),
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Reanimación
Las metas de reanimación en sépsis grave o choque séptico
incluyen:
Presion venosa central (PVC) 8-12 mmHg
Presion arterial media (PAM) mayor o igual a 65 mm Hg
Gasto urinario ( GU) 0.5 ml /Kg/hr
Saturaciónde oxigeno de sangre venosa (SATVO) mayor o
igual a 70% o
Saturación de oxigeno de sangre mezclada (SATV mezclada)
mayor o igual a 65%
Demostrandose una disminucion de mortalidad hasta un
16.5%
Tratamiento
TERAPIA CON LIQUIDOS Iniciar la reanimación
con liquidos i.v. en pacientes con sospecha de
hipovolemia con soluciones cristaloides 1000 ml o
coloide 300 a 500 ml en un lapso de 30 min
ajustandose según las condiciones de la paciente
Debe se iniciado con cristaloides (Hartman o salina,
0.9%) posteriormente con coloides naturales
o artificiales