Doña Ana County

Doña Ana County
GOVERNMENT CENTER
Health & Human Services - Health Care Program
845 Motel Blvd, Las Cruces, NM 88007 Telephone: (505) 525-5833 FAX # (505) 525-5922
Office Hours 8:00-5:00pm Monday thru Friday
Appointments Required
Application instructions and checklist of documents:
1.
Before completing the application read the Verified Statement, and sign. Your signature will bind you to the provisions of the
verified statement.
2.
General list of documents (see below) must be submitted with your application.
Please answer all questions. List all members living within the same household, whether dependent or not. Provide social security
numbers and dates of birth. If the patient or other member(s) of the household are undocumented, please provide birth certificates,
marriage license, immigration documents or other legal documents that will assist in identifying the household unit and their status
(MICA); any information that you are uncertain about can be verified during the interview.
A notification will be given of any additional documents needed at the time of the submission of your application. Failure to provide true,
complete and correct documents will result in the denial of your application and claims submitted for payment.
3.
Proof of all insurance(s) and medical coverage (Medicare/Medicaid).
(Any information that you provide to determine eligibility will be held CONFIDENTIAL, except as allowed by law and regulation.)
IMPORTANT NOTE Patient will complete an application for primary/preventative care at the designated site. (These services will be covered for a full year,
365 days, unless other resources are available for payment.) For all other services, such as emergency, inpatient or outpatient surgery, a
reassessment may be required. It is the patient’s responsibility to report all changes of income, assets, residency, and health coverage
during the period of eligibility. Failure to do so may result in termination of coverage and patient will be responsible to reimburse Doña
Ana County, Health Care Program for services paid.
General Listing - Provide the following documents
Income - Income Limits: (1) $31,474.00 (2) $47,211.00 + $l, 500.00 (each additional)
1. Current Income tax return includes complete and signed state/ federal forms with all W-2's and all schedules. If you did not file a tax
return please inform worker during the interview.
2. Current check stubs verifying wages. Income can be wages earned or unearned as follows: Social Security (SSI/SSDI), Veterans,
retirement benefits, student loans, scholarships, grants, short-term disability, Unemployment or Worker’s Compensation, Welfare
(cash/general assistance), or other financial support.
Residency – (90 days prior to the initial date of services)
1. Rental Lease contract; property taxes; voter’s registration; school, church, or public agency documents.
Non-related references (two) with name, mailing address and phone number.
Assets - Resource Limit: $10,000 for one person and $20,000 per couple
1. Checking/savings account (monthly bank statements); other investments such as CD’s, stocks, bonds, escrow accounts; settlements;
inheritance; divorce petitions and/or decrees.
Debts - Please provide your recent utility bills such as electric, gas, water, also rental receipts or property taxes.
____________
Patient Initials
Note: Items required by each County may vary.
Health Care Program Application for Doña Ana County
1. Patient - List all household members in Section 3 at the time of application.
Last Name
First Name
Middle Name
_________________________________________________________________________________________
DOB:
SSN:
Marital Status: M D W
S
Mailing Address ____________________________________________________________________________
City
State
Zip Code
Telephone _____________
Resident Alien Status (CHECK ONE - For referral purposes only)
U.S. Citizen ___ Temporary ___Permanent ___ (Mica)
If none of the above applies to you provide INS documents verifying status.
Medical Provider Name: _____________________________________________Date of Service: ____________________
Medical Provider Name: _____________________________________________Date of Service: ____________________
2. Residency
List Physical Address: _____________________________________________________________________________
(CHECK ONE) Rent __ own __ Shared rent __ Supplied free of charge __ Homeless __
List prior physical residence if less than one (1) year at the current address:
____________________________________________________________________________________________________
ADDRESS
CITY
STATE
Non-Related References (Two)
1. __________________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________________
NAME
MAILING ADDRESS
ZIP CODE
TELEPHONE
3. List all members in the home
Full Name
DOB
SSN
Relationship to Patient
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Attach a separate sheet for additional members living within the home
Provide Proof for the following Sections (4-9)
4. Income - RECEIVED IN THE PAST 12 MONTHS
(INDICATE AMOUNT RECEIVED)
Employer: _________________________________________ Dates of employment: ______________________
Month / year
Employee: _________________________________________ Gross Amount. Received $ ________________
Employer: _________________________________________ Dates of employment: ______________________
Month/year
Employee: _________________________________________ Gross Amount. Received $ ________________
Employer: _________________________________________ Dates of employment: ______________________
Month/year
Employee: __________________________________________ Gross Amount. Received $______________
REVISED 01/09
4.A Other Income not listed
Unemployment $______________Welfare (aka TANF) $ ___________Food Stamps $_______________
Pension $ _______________ Educational Assistance $ ______________ VA $_______________
SSA/ SSI Benefits $ _______________ Workmen’s Comp $ ______________ Other $ _______________
General Assistance $________________ Dividends $ _____________Comment: _________________________
If you are employed this year provide check stubs verifying type of income earned for all employed.
Did the patient or head of household file a Federal & State Income Tax Return last year? Yes ___ No ___
(Earned/or Unearned Income) If no has been checked please verify the reason. If Tax Return Waiver applies please
submit with application.
5. Other Insurance or Liability (CHECK ONE) REASON FOR MEDICAL TREATMENT
Personal injury__ Motor vehicle accident (must provide police report & Accident/Injury Explanation) __
Work Related Injury__ Illness__ Pregnancy__ Other__, explain: _____________________________________
Are there any liability claims or legal action pending as a result of this hospitalization?
Yes __ No __
Explain: ________________________________________________________________________________
6. Medical Coverage
Is there any medical coverage for the family? Yes __ No __ for the patient? Yes __ No __ N/A __
Name of the Insurance (provide copy of card): ______________________________________________
Effective Date: _______________
Does the patient or any other member of the household have Medicaid/ Medicare? Yes __ No __
If yes, who? ________________________________________ _________________________________
Effective Date: _______________
Medical coverage for the pregnancy related services Yes__ No __
If so, name of program: ________________________________________________________________
Date of delivery: ________________ has a referral been made for Category 35? EMSA?
Yes __No __ N/A __
If no, reason: _________________________________________________________________________
7. Public Assistance (CHECK ONE)
Has the patient or anyone else within the household, recently applied for the following?
SSI___ SSA (Disability) ____ Welfare (cash assistance/general assistance/food stamps) ____
Date Filed: _______________________ Person that applied: __________________________________
Status: ________________________
8. Assets (GIVE VALUE)
Provide ALL proof of any investments or other properties, owned, co-owned or sold by the applicant/patient or
household member in the past 12 months.
Personal Home $___________ Escrow Account (Equity) $ ___________
Stocks or Bonds $ ___________ Checking Account $ ___________
Savings Account $ ___________ Investments $ ___________
Other Assets (contracts or properties) $ ___________ None____
Whole Life Insurance (cash value) $______________ None____
Have you sold any property(s) in the past year? Yes __ No __ Income from Sale $ ____________.
If the patient is deceased, was there a life insurance? Yes __No __ Full Value $ ___________ N/A __
Explain how excess proceeds were spent on Comments (see next page).
9. Debts
Do you receive other monies from a friend or relative to compensate your monthly expenses? Yes __ No__
Amount $____________ (provide proof)
Note: Not all County residents need to complete this section.
REVISED 01/09
Verified Statement of Qualification for Doña Ana County Health Care Program
That I am the patient or the person having custody of the patient who has completed
this application and verified statement.
That there is no insurance to cover other than what was stated on this application.
That I will authorize the release of all medical records and/or financial records needed
by the Doña Ana County Health Care that will be utilized in processing any claims submitted.
That I will authorize the contracted provider(s) and the Health Care Program Staff to make
any inquiry of any person, firm or corporation to provide pertinent financial and
residential information as may be requested. I further agree to save and hold harmless
any person, firm or corporation, including any financial institution or agency from
any liability whatsoever for the release of information relevant to this statement and
the investigation of the facts pertinent to this claim.
That I do not have any unforeseen resources available for medical services, however, if a lawsuit
arises the resources will be applied to repay for such services that apply to the Doña Ana County Health Care
Program.
That during the eligibility period I must report all changes to my caseworker or the Health Care Program office within
14 days of the date of change. This includes changes in my address (physical and mailing), household unit, income,
assets, residency, and health coverage.
I, the undersigned affirm that all the information provided is true, complete, and correct to the best of my
knowledge, and if I knowingly give false, incorrect, or incomplete information I may be prosecuted for that crime.
I understand that I must pay back any benefits I am not eligible to receive and my coverage (if deemed eligible) may be
denied or terminated.
Signature ________________________________________________Date _________________
STATE OF NEW MEXICO)
)
SS.
COUNTY OF DONA ANA)
The foregoing instrument was acknowledged before me this ______________________ day of __________________, 20___
by_________________________________________________________________________________
Notary Public _____________________________My Commission Expires: _______________
Comments:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________
Name of party completing form (if other than patient)
REVISED 01/09
ELIGIBILITY DOCUMENT CHECKLIST
READ THIS CHECKLIST CAREFULLY AND PLEASE PROVIDE COPIES OF THE INFORMATION WITH YOUR
APPLICATION. (DISREGARD THOSE ITEMS THAT DO NOT APPLY)
NOTE:
HOSPITAL BILLS ARE THE RESPONSIBILITY OF THE PATIENT. YOU MUST NOTIFY
THE PROVIDERS OF YOUR APPLICATION WITH OUR PROGRAM AND IF PAYMENTS IS
REQUIRED OF THE PATIENT WHILE THE CASE IS PENDING, IT IS THE
RESPONSIBILITY OF THE PATIENT TO MAKE ARRANGEMENTS WITH THE
PROVIDERS. APPLICATIONS MUST BE SUBMITTED WITHIN 6 MONTHS OF THE
INITIAL DATE OF SERVICE.
INCOME TAX RETURN A complete and signed copy of the current or last year’s State and Federal
Income Tax Returns (Form 1040) with W2's and 1099 forms attached with all schedules, for the patient
and/or person(s) supporting the patient. (NOTE: If self-employed, bring your last year’s income tax return
with all attachments).
PROOF OF INCOME FOR THE 12 MONTHS PRIOR TO DATE OF APPLICATION, Proof can
be: Check stubs and/or letter from employer on company letterhead providing date of hire and hourly
wage information.
PROOF OF UNEMPLOYMENT BENEFITS - Determination letters of approval or denial or copy of
the check. Bank statements may also be used for direct deposit verification.
PROOF OF DEBTS, Provide most current rent and/or house payments/receipts for all properties,
electricity, gas, water, telephone, loans, etc. (Paid or unpaid)
PROVIDE INSURANCE POLICIES, RECEIPTS, MEMBERSHIP CARDS, ALSO ANY DENIAL
LETTERS FOR PAYMENT FROM YOUR INSURANCE, Private Insurance, Medicare, Medicaid
cards.
PROVIDE MOST CURRENT FINANCIAL BANK STATEMENTS OF YOUR
CHECKING, SAVING, STOCKS, BONDS AND INVESTMENTS.
PENDING PAYMENT FROM ANOTHER SOURCE, Proof can be a letter from Attorney on
Workmen Compensation claims and/or Motor Vehicle Accidents (plus accident/police report). Letters of
approval or denial from payment source must be submitted.
DIVORCE PETITIONS, DIVORCE DECREES AND PROPERTY SETTLEMENTS.
(ATTACHED) AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION FORM(S), This form
must be signed (for each household member if applying for coverage, in the presence of a Notary Public.
NOTE:
PROOF OF INCOME IS FOR 12 MONTHS PRIOR TO DATE OF APPLICATION.
Wages, Benefits, Social Security, Food Stamps, Student Loans & Grants, Unemployment Compensation
Benefits, Workmen Compensation, AFDC Benefits, Supplemental Security Income, Pensions and SelfEmployment.
OTHER INFORMATION MAY BE REQUESTED AS NECESSARY AFTER THE APPLICATION IS RECEIVED BY OUR OFFICE
REVISED 01/09
Doña Ana County
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AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION / RECORDS
I hereby authorize the Revenue Division of the State of New Mexico and the Federal Internal Revenue
Service who would have information contained in my personal income tax return, my employer, my
financial institutions, my landlord, or any other person or agencies such as Social Security
Administration, hospitals, doctors, Veterans Administration, schools, etc. who would have any
information and/or records pertaining to past or present employment, past or present benefits, past or
present financial status, past or present residency, and past or present assets to release such information
and/or records to the Doña Ana County Health Care Program for the purpose of determining my
eligibility for claims with the Doña Ana County Health Care Program. I understand the County Health
Care Program will make such contacts as appropriate.
A photocopy of the original Authorization to Release Information/Records to the Doña Ana County
Health Care Program shall be sufficient for release of such records and/or information. The original form
for authorization shall remain with the County Health Care Program, 845 N. Motel Blvd., Las Cruces,
New Mexico 88007.
AUTORIZACION PARA RELEVAR INFORMACION/DOCUMENTOS
Yo, por este medio, autorizo a la División de Impuestos e Ingresos del Estado de Nuevo México y al
Servicio Federal de Impuestos Internos, quienes tendrán información contenida en mi reporte de
impuestos de ingreso personal; y también autorizo a mis patrones, instituciones financieras, propietario de
casas, a cualquiera otra personal o agencia tales como Administración de Seguro Social, Hospitales,
Doctores, Administración de Veteranos, Escuelas, etcétera quienes tendrán cualquier información y/o
documentos tocante a empleos anteriores y al presente, beneficios recibidos en el pasado presente, que se
releve tal información y/o documentos necesarios para que la Oficina del Cuidado de La Salud del
Condado de Doña Ana pueda determinar la elegibilidad de mi caso. Yo entiendo que la Oficina sé pondrá
en contacto con las agencias o personas como sea apropiado.
Una fotocopia de la autorización original bastara para relevar tales documentos e información a la Oficina
del Cuidado de La Salud del Condado de Doña Ana. La copia original de esta autorización permanecerá
en la Oficina del Cuidado de La Salud del Condado de Doña Ana, 845 N. Motel Blvd. Las Cruces, New
México 88007
SIGNATURE/FIRMA: _______________________________________DATE/FECHA: _____________
ACKNOWLEDGEMENT
STATE OF NEW MEXICO)
) SS.
COUNTY OF DOÑA ANA)
The foregoing instrument was acknowledged before me this ___Day of _____________, 20__,
by ________________________________.
NOTARY PUBLIC ___________________________My Commission Expires: ____________.
REVISED 01/09
DOÑA ANA COUNTY
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Health & Human Services - Health Care Division
845 Motel Blvd. - LAS CRUCES, NM 88005 Teléfono: (505) 525-5833
FAX # (505) 525-5922
Horario de Oficina: Lunes a Viernes 8:00am-5:00pm
Se Requiere Cita
Instrucciones de aplicación y lista de documentos necesarios:
1.
Por favor lea la Declaración de Verificación antes de completar esta Aplicación. Su firma define las condiciones que
usted acepta. La aplicación no es valida si no contiene su firma.
2.
Presente todos los documentos mencionados en la lista general.
Conteste todas las preguntas en la aplicación. Anote todos los miembros que vivan en su hogar. Incluya números de
Seguro Social y fechas de nacimiento de todos los miembros que viven en su hogar. Si el paciente o otro miembro
esta en proceso de legalización, traiga pruebas de acta de nacimiento, matrimonio civil, o alguna prueba legal
verificando la situación (MICA); al tiempo de revisar esta solicitud usted podrá confirmar esta información.
Cuando presente su aplicación se le dará una lista de los requisitos que hacen falta para completar su trámite. Si no
presenta todos los requisitos/documentos en un tiempo definido su aplicación será negada.
3.
Presente pruebas de todo tipo de seguros incluyendo seguros médicos (Medicare/Medicaid.)
(Toda información presentada será CONFIDENCIAL, y se usara para determinar su elegibilidad excepto en los
casos en que la ley y las disposiciones locales permitan lo contrario.)
Nota Importante -
Para el cuidado preventivo y el cuidado primario, el Paciente puede completar una aplicación
en los sitios designado. Al determinarse eligible, estos servicios, se cubrirán por un año (365 días.)
Para las visitas de Emergencia, o debido a un caso de Paciente Interno o Cirugía Ambulatoria es
necesario ponerse en contacto con la oficina principal del Programa de Indigentes, para que su
caso sea Revisado y poder considerar estos servicios.
Lista General de documentos necesarios
Ingreso – Limite de Ingresos: (1) $29,725.00 (2) $44,58750 + $1,500.00 (cada adicional)
1.
Presente las formas de Impuestos de su ingreso al nivel Estatal y Federal incluyendo sus W-2’s. Si no tiene estas
formas por favor comuníquese con la oficina local para más instrucciones.
2. Presente su ultimo talón de Cheque de Trabajo o Desempleo, Beneficios de Seguro Social, Beneficios de Veterano
Retiro del Trabajador, Seguro Suplemental (SSI), Compensación de Trabajador (Workman’s Compensation), Becas,
Prestamos de Estudiante, Asistencia General (GA), Asistencia Social (TANF.)
Residencia - 90 días antes al tratamiento del paciente(s)
1. Este requisito puede comprobarse por medio de: Contrato de renta, impuestos de propiedad, registro de votante,
Registro de escuela, registro de iglesia, o por dos referencias de algún vecino o conocido (no familiar.), Documentos
de asistencia publica, etc...
Recursos o Bienes - el Límite del Recurso: $10,000 por persona y $20,000 por pareja.
1.
Presente los estados de cuenta de bancos (ahorros o de cheque), Inversión de Capitales, Acciones, Herencias,
arreglo de demanda legal, CD, orden de divorcio, etc.…
Deudas
Por favor traiga prueba de sus gastos de utilidades como la electricidad, gas, agua, y recibos de renta.
Los Requisitos necesarios pueden ser diferentes en cada Condado
Aplicación del Salud en el Condado de Doña Ana
1. Paciente - Proporcione todos los miembros de la casa en Sección 3.
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
_____________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________ No. Seguro Social: _____________
Estado Civil: C D V S
Dirección de Correspondencia: ___________________________________________________________
Ciudad: _________________ Estado: ________ Código Postal: ________Teléfono: _____________
Status Migratorio: (MARCA X)
Ciudadano Americano ____ Residente Temporal ____ Residente Permanente (No. de Mica) A: _________________
Si ninguno del anterior aplica a usted, consiga los documentos de Inmigración que está en proceso.
El Nombre del Proveedor médico: _________________________ Fecha de Servicio: ________________________
El Nombre del Proveedor médico: _________________________ Fecha de Servicio: ________________________
Para propósitos de referencia solamente, indique la siguiente información.
2. Residencia
¿Que es su Dirección Física? ____________________________________________________________
Que Usted: Renta ____ Es Dueño ____ Comparte con otros miembros del hogar ____ Proporcionada sin costo ___
Sin casa ni hogar ____
Por Favor indique su dirección previa si es menos de un año.
_________________________________________________________________________________
RESIDENCIA FISICA
CIUDAD
ESTADO
Dos Referencias No-familiares
NOMBRE
DIRECCION DEL CORREO
CODIGO POSTAL
TELÉFONO
1.
___________________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________________
3. Liste a todos los miembros en la casa
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO
SEGURO SOCIAL
RELACIÓN AL PACIENTE
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Si tiene mas miembros incluye otra pagina.
Presente comprobante de lo Siguiente
4. Ingreso – (RECIBIÓ EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES) (Indique cantidad recibida)
Empleador: ______________________________________________ Fechas de Empleo: ___________
Mes / año
Empleado: ______________________________________ Ingreso: $___________
Empleador: ______________________________________________ Fechas de Empleo: ___________
Mes / año
Empleado: ______________________________________ Ingreso: $___________
Empleador: ______________________________________________ Fechas de Empleo: _________
Mes / año
Empleado: ______________________________________ Ingreso: $___________
1
4A. Otros Ingresos no incluidos
Compensación de Trabajo $____________Desempleo $ ___________
Welfare (aka TANF) ___________ Estampillas de comida $___________Retiro $___________
Ayuda de Educación $___________ Beneficios de Veteranos $___________
Asistencia General $___________ Beneficios de Seguro Social/Suplementario $___________
Otro ingreso no puesto $___________
Si usted estuvo empleado en este año traiga talones del cheque mas recientes que verifique tipo de ingreso ganados para todos empleados.
Usted complete formas de impuestos sobre los ingresos al gobierno Federal y del Estado? Si ___ No ___ (Ingresos Percibidos)
Si usted esta exonerado traiga prueba.
5. Otra clase de aseguranza responsable (Marca X) Porque razón fue el tratamiento?
Daño personal __ Accidente del automóvil (consigue el reporte de policía)__ Daño en el Trabajo __
Enfermedad __ Embarazo__ Otra razón__ Explique: ____________________________________________
6. Cobertura Medical
¿Hay cobertura medical para la familia? Si __ No __ ¿Para el Paciente? Sí __ No __ N / A(No se aplica)___
Numero del Seguro Social (proporcione copia de tarjeta): ___________________________________________
Hay cobertura medica para el paciente o otro miembro del hogar de Medicaid/medicare? Si __ No__
¿Cobertura medica para el embarazo? Sí __ No __ Si tiene cobertura ponga el programa_________________
Fecha de su parto: __________________
El paciente ha aplicado para el servicio medico de emergencia? Sí __ No__ N/A (No se aplica) __
7. Otro Tipo de Asistencia Pública: (MARCA X)
¿El paciente, o alguien más dentro de la casa, recientemente a aplicado para lo siguiente?
SSI / SSA (Incapacitado) ___ Welfare (aka TANF) ____ Fecha de registro: ____
Persona que aplico: ___________________________ Situación: ___________________
8. Recursos o bienes (Ponga el valor)
Prueba de todas inversiones o propiedades propio para el aplicante/paciente o el establecimiento doméstico (llame la
Oficina en su condado para saber si esto es necesario).
Casa propia (valor de su propiedad) $ ____________ Cuenta en custodia de tercera persona $ ____________
Cuenta de ahorro $________ Inversiones $ ___________ Cuenta de cheque $____________
Otros Inversiones (contratos, otras propiedades) $ ____________ N/A ___
8A.
Usted ha vendido propiedad en él último año? Sí __ No __ Ingresos de Venta $____________.
¿Si el paciente falleció, recibió usted compensación de seguro? Sí __ No __ Valor Total $________ N / A __
(Explique cómo uso las ganancias de exceso en la sección de comentarios de esta siguiente página.)
9. Deudas
¿Usted recibe otro dinero de un amigo o familiar para compensar sus deudas mensuales? Sí __ No __
Cantidad $____________ (Presente prueba)
Nota: No todos los residentes del Condado necesitan completar sección #9.
2
Verificación de la Elegibilidad para recibir asistencia por El Cuidado de Salud del Condado de
Doña Ana.
•
Yo soy el paciente o la persona que tiene custodia del paciente que ha completado esta
Aplicación y ha verificado la declaración de esta aplicación.
•
Que no existe ningún tipo de seguro; menos lo que indicado en esta aplicación.
•
Que yo autorizaré que los proveedores médicos y el Administrador de la oficina del Cuidado
de Salud verifique con cualquier persona., Corporación, Institución Financiera o Agencia para
proveer información pertinente a financiero residencial como sea solicitado. Además, Yo
consiento en dejar libre de responsabilidad a cualquier persona, firma, corporación o
Institución Financiera por dar la información relacionada a esta declaración y de la
investigación de la verdad pertinente a este reclamo.
•
Que yo no tengo inesperado recursos disponibles para este servicio(s), sin embargo, si el
procedimiento consiste de una demanda se reembolsarán los fondos a la Oficina del Cuidado
de La Salud del Condado de Doña Ana, parcial o totalmente para el servicio(s) médico.
•
Que yo, el paciente o persona en custodia declaro que todo la información es cierta, y que
cualquier información proporcionada falsa podría constituir una felonía contra mi persona.
Firma:
___________________________________________ Fecha: __________________________
STATE OF NEW MEXICO)
) SS.
COUNTY OF DOÑA ANA)
The foregoing instrument was acknowledged before me this _______________________ day of _____________2003
By ___________________________________________________________________________________________
Notary Public ___________________________________ My Commission Expires: _________________________
Comments_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______ ________________________________________
Name of party completing form (if other than patient)
3
LISTA DE REQUISITOS
Por favor de presentar COPIAS de esta información con su aplicación en persona. (Puede omitir la información
que no pertenece a su caso)
NOTA:
LAS DEUDAS DEL HOSPITAL SON RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE. USTED
DEBE DE AVISARLES TOCANTE SU APLICACION CON ESTE PROGRAMA. SI EL
PROVEEDOR MEDICO DEMANDA PAGOS DEL PACIENTE, MIENTRAS QUE LA
APLICACION ESTA PENDIENTE CON ESTE PROGRAMA, ES LA
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE DE HACER ARREGLOS CON EL.
UNA COMPLETA Y FIRMADA COPIA DE LAS FORMAS CON IMPUESTO DE INGRESOS (Income Tax) y las
formas W2 por el año mas reciente que registro con el gobierno de su familia o de la persona responsable
por mantenimiento de el paciente.
PRUEBA DE SUELDO O ENTRADA DE DINERO POR LOS ULTIMOS DOCE MESES.
PRUEBA DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO.
PRUEBA DE LAS CUENTAS O DEUDAS. Recibos del mes más corriente de renta o pagos de casa y cuentas
del gas, electricidad, agua, teléfono, etcétera.
TRAER POLIZAS DE ASEGURANZA, RECIBOS Y TARJETAS DE MIEMBRESIA
(Aseguranza privada, Medicare, Medicaid).
COPIAS DE LA LIBRETA DE DEPOSITOS Y CUENTAS EN BANCOS DEL MES CORRIENTE.
BENEFICIOS PENDIENTES DE AGENCIAS Y ASEGURACION. Pruebas pueden ser cartas del abogado,
compensación de trabajadores o accidentes de automóvil y reporte de policía. Cartas avisando la decisión.
PETICION DE EL DIVORCIO Y ORDEN DE EL DIVORCIO.
(Adjunto) FORMAS DE AUTHORIZACION PARA RELEVAR INFORMACION / DOCOMENTOS. La
forma(s) necesitadas Para el paciente (si tiene 19 años de edad o mayor) y/o esposo y esposa deben ser firmadas en
la presencia de un Notario Publico dando permiso que investiguen su caso antes de que mande su aplicación.
NOTA:
PRUEBA DE INGRESO ES 12 (DOCE) MECES ANTERIOR DE LA FECHA DE SU APLICACION. (Ingreso, Beneficios, Seguro Social,
CETA, Estampillas de comida, Beneficios de desempleo, compensación de trabajadores, Asistencia de Familias con Niños Dependientes,
Suplemental de Seguro Social, Pensión, Concesiones para la escuela, becas, prestamos, y Trabajo por su propia cuenta, etcétera)
Es posible que el programa de reclamos Hospitalarios para Indigentes pague el balance después de la
aseguranza. El programa no les pagara al los proveedores si la aseguranza ha pagado mas de lo que el
programa paga.
OTRA INFORMACION PUEDE SER NECESARIO DESPUES DE QUE RECIBAMOS SU APLICACION
4