Todas sus cirugías y operaciones
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Formulario de Información Médica Del Paciente Fecha de finalización_________________ Nombre_________________________________________________________________________________________ Edad ___________Ocupación _______________________________________________________________________ HISTORIA PERSONAL Y DE FAMILIA Usted o alguien en su familia que tiene alguno de los siguientes enfermedades? Actual Pasado Familia Convulsiones, epilepsia Accidente Cerebrovascular _____ _____ _____ _____ ______ ______ Cefaleas migrañosas _____ _____ ______ Ulceras de estómago duodenal _____ _____ ______ Actual Flebitis _____ Coágulos de sangre) _____ (las piernas o los pulmones Enfermedades del ______ corazón/soplos Enfermedad pulmonar asma ____ Pasado Familia _____ _____ ______ _______ _______ _______ ______ ______ Problemas de la tiroides _____ _____ ______ Presión arterial alta _____ _____ _______ Colesterol alto _____ _____ ______ Diabetes: _____ _____ _______ Problemas del hígado, _____ _____ ______ Trastornos de la coagulación _____ _____ ______ Hepatitis Células falciformes _____ _____ ______ Cancer: Especificar la ubicación:__________________________________________________________________________________________ Otros problemas médicos: ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Usted es alrgica a algún tipo de medicina?_______________________________________________________________ Que tipo de medicina está tomando actualmente Nombre del medicamento ________________________________ ________________________________ _______________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Dosis ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Frecuencia _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ Todas sus cirugías y operaciones Fecha Procedimiento Complicaciones (si existe) 1. ____________ ________________________ 2. ____________ ________________________ 3. _____________ ________________________ 4. _____________ ________________________ 5. _____________ ________________________ 8110 ROYAL PALM BOULEVARD, SUITE 108 * CORAL SPRINGS, FLORIDA 33065 PHONE (954) 341-8288 * FAX (954) 341-5165 1 HISTORIA GINECOLÓGICA Cuando fue su último menstruación? _____________ Edad al primer menstruación ____________ Numero de dias entre su menstruación?_____________ Numero de dias que dura su menstruación? ___________ Usted tiene sangrado durante el tiempo entre su menstruación? _________ Edad de la menopausia __________ Historia de ( si es aplicable) Quistes ováricos_______ Fibromas del utero____ Endometriosis ________PID (enfermedad inflamatoria pélvica)______ Fecha de su último papanicolaou _____________ Usted a tenido un papanicolaou abnormal? Sí � No Tuvo tratamiento? Sí � No Si su respuesta es sí, que tipo? ____________________________ Fecha de su último mamografía? ______________ Normal � Abnormal Si su respuesta es abnormal, tuvo tratamiento? Sí � No Si su respuesta es sí, que tipo? ____________________________ Historia de Embarazo Cuantos embarazos totales___________ Vaginal______ Cesaria_______ Malparto _________Abortos _____________ Historia Social/Sexual y métodos anticonceptiva Edad primera relación sexual:______________ Cual es su tipo de anticonceptivo actual? _________________________________ tipo de anticonceptivo en el pasado : IUD(aparato en el útero)____ Pastillas _____ Inyección___ Condon____ Otro tipo _____________________________________________ Historia Social ¿Usted (o su pareja)ha tenido una enfermedad transmitida sexualmente? (Verifica si es aplicable) Mi Compañero tratamiento Gonorrea Clamidia Herpes Sífilis Verrugas genitals VIH ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Usted fuma? � Sí � No Si usted respondio sí, que tipo � cigarrillo � puros _________________________________________________________ Otro tipo_______________________________ Si usted respondio sí, cuantos por dia?____________________________ Por cuantos años? ___________________ Usted toma Alcohol? � Sí � No Si usted respondio sí, cuantas veces por semana?________________________________ Cuantos años? _____________________________ Usted a usado drogas? � Si � No Si usted respondio sí, que tipo de drogas? _____________________________________ 8110 ROYAL PALM BOULEVARD, SUITE 108 * CORAL SPRINGS, FLORIDA 33065 PHONE (954) 341-8288 * FAX (954) 341-5165 2 8110 ROYAL PALM BOULEVARD, SUITE 108 * CORAL SPRINGS, FLORIDA 33065 PHONE (954) 341-8288 * FAX (954) 341-5165 3
