2009R166 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 166/09
Vistos:
Que, doña ... ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ..., correspondiente a la
Póliza de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., porque se le ha rechazado la cobertura de
Primer Diagnóstico Histopatológico de Cáncer.
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de ... fue
recibida por la asegurada el 17 de abril de 2009, y el reclamo se presentó el 22 de julio del
mismo año.
Que, notificada ... con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
entregó copia de la póliza.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 19 de octubre de 2009,
concurriendo ante la Defensoría sólo la reclamante.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) con fecha 07 de julio del 2006 se atendió
en ESSALUD con el diagnóstico de Cáncer Mucosa del Carrillo Izquierdo, fue intervenida
y en ningún momento fue derivada a tratamiento como radioterapias, químicos y otros, por
lo que no presentó sus documentos al ... con la finalidad de hacer efectivo su seguro
oncológico, porque su enfermedad no era maligna; (2) detalla que en el año 2008 se le
detecta otro tumor en el mismo lado, es así que el médico le envía a realizarse una biopsia,
cuyo resultado en el mes de diciembre es diagnóstico de cáncer maligno, por lo que fue
derivada al oncólogo, recibiendo tratamiento de 36 radiaciones lineales; (3) es así que
presenta todos los documentos al ... para ser atendida del cáncer de mucosa de carrillo; (4)
indica que viene aportando desde el año 2005.
Que también en resumen, ... expresa que: (1) de acuerdo a la Historia Clínica presentada, la
Epicrisis de agosto de 2006 indica como diagnóstico final Cáncer de Mucosa de Carrillo, y
en las Notas Evolutivas de octubre de 2007, también hacen referencia al diagnóstico
carcinoma adenoide quístico, operado en agosto de 2006 Carrillo Izquierdo; (2) siendo
diagnosticada de carcinoma adenoide quístico de Carrillo en el año 2006, el siniestro no
cuenta con cobertura, debido a que el diagnóstico es anterior al inicio de vigencia de la
póliza de acuerdo a las Condiciones Particulares, Especiales y Generales de la Póliza con
...: “Vigencia: desde las 12:00 hrs del 01 de marzo de 2008 hasta las 12:00 hrs del 01 de
marzo de 2009. Artículo 4º Cobertura Indemnización en caso de Primer Diagnóstico
histopatológico de Cáncer La Compañía indemnizará al Asegurado por el primer
diagnóstico Histopatológico de Cáncer, si este ocurriera durante la vigencia de la póliza,
hasta la Suma Asegurada Máxima indicada en las Condiciones Particulares de la Póliza;
(3) el primer diagnóstico de cáncer es el de agosto de 2006, por el cual se debió solicitar la
cobertura o cobro del seguro en el año 2006 y ante la aseguradora en la que se generó el
siniestro en ese entonces, esto es, ante ...; (4) el ingreso de la asegurada a ... se produjo a
fines de marzo de 2008, es decir con posterioridad al la fecha de siniestro; (5) la patología
es recidivante y de acuerdo a lo mencionado por el médico, tiene su origen en el año 2006;
(6) por dos razones el reclamo no tiene cobertura, primero porque el diagnóstico de agosto
de 2006 no se reclamó en su oportunidad y segundo porque el diagnóstico data de fecha
anterior al inicio de vigencia de la póliza de ....
Considerando:
Primero: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado resuelve
los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y ésta debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo 326° de
la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros -Ley N° 26702-.
Tercero: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Que, conforme a lo dispuesto por el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
disposición legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos que
configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando hechos nuevos.
Quinto: Que, por otro lado, el artículo 65° de la Constitución Política del Perú consagra
como protección al consumidor el derecho a la información sobre los bienes y servicios que
se encuentran a su disposición en el mercado.
Sexto: Que, de acuerdo al artículo 5°, inciso b) de la Ley de Protección al Consumidor Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los consumidores tienen “Derecho a
recibir de los proveedores toda la información necesaria para tomar una decisión o realizar
una elección adecuadamente informada en la adquisición de productos y servicios, así
como para efectuar un uso o consumo adecuado de los productos y servicios”.
Sétimo: Que, de la interpretación sistemática de los artículos 58°, 377°, 378° y 412° del
Código de Comercio, así como, del artículo 326° de la Ley N° 26702 y artículos 7° y 9° de
la Resolución S.B.S. N° 1420-2005, se colige que las empresas aseguradoras están
obligadas a entregar a los asegurados y/o contratantes Póliza o Certificados de Seguros
conjuntamente con un resumen en el que conste de manera clara y breve, principalmente,
los riesgos cubiertos y las exclusiones, con el objeto que el asegurado conozca las
características del seguro que adquiere.
Octavo: Que, conforme al artículo 41° de la Ley de Protección al Consumidor - Texto
Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los proveedores son objetivamente
responsables por infringir las disposiciones contenidas en dicha ley.
Noveno: Que, asimismo, el artículo 42° inciso j) de la Ley de Protección al Consumidor Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, establece que la Comisión de
Protección al Consumidor del INDECOPI, sin perjuicio de las sanciones administrativas a
que hubiera lugar, actuando de oficio o a pedido de parte, deberá imponer a los proveedores
que incurran en alguna de las infracciones tipificadas en dicha ley, como medida correctiva
que el proveedor pague las coberturas ofrecidas en los seguros contratados por los
consumidores, quedando sujeto el pago al cumplimiento de las condiciones establecidas en
la correspondiente póliza de seguros.
Décimo: Que, en el presente caso, la controversia versa en determinar si el siniestro
ocurrido a la reclamante está bajo el ámbito de aplicación de una póliza distinta a la
asumida por ..., por lo tanto si se puede afirmar que el diagnóstico data de fecha anterior al
inicio de vigencia de la póliza de ... y si no se reclamó en su oportunidad.
Undécimo: Que en el presente caso, al absolver el traslado del reclamo la compañía de
seguros ha reconocido que el seguro se contrató el 17 de enero de 2005, indicando que la
asegurada firmó para tal efecto la solicitud de afiliación respectiva, teniendo como número
de Póliza Nº ... “Póliza de Seguro Oncológico”.
Duodécimo: Que, en autos se aprecia en la Carta de rechazo del siniestro SO.RE.2009-0025
de ..., dicha compañía menciona la Póliza Oncológica Nº ..., no haciendo referencia a Póliza
distinta.
Décimo Tercero: Que, la compañía de seguros no ha cumplido con acompañar copia de una
póliza distinta cuya vigencia sea la alegada por dicha parte, esto es, “…desde las 12:00 hrs
del 01 de marzo de 2008 hasta las 12:00 hrs del 01 de marzo de 2009.”, en cuyo tenor se
acredite que no existe continuidad con el SEGURO ONCOLÓGICO N° ....
Décimo Cuarto: Que, esta Defensoría considera que la no continuidad y el plazo de
vigencia del seguro son estipulaciones contractuales esenciales que deben ser
oportunamente informadas al asegurado, no solo como consecuencia del mandato legal
anteriormente citado, sino por un principio elemental de lealtad contractual, es decir de
Buena Fe.
Décimo Quinto: Que, en ese sentido la aseguradora no ha probado los extremos de su línea
de defensa y no ha acreditado que el reclamante fue debidamente informado de la no
continuidad y el plazo de vigencia del seguro oncológico N° ..., con la entrega del
respectivo certificado de seguro y resumen o de la Póliza que permitan al asegurado
conocer el límite temporal de cobertura.
Décimo Sexto: Que, en su medida, esta Defensoría, utilizando su apreciación razonada y
conjunta, encontrando mérito para la interposición del presente reclamo, y al amparo del
artículo 196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento;
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo presentado por doña ... contra ..., correspondiente a la Póliza
de SEGURO ONCOLÓGICO N° ..., debiendo esta última otorgar la cobertura prevista en
dicha póliza.
Lima, 2 de diciembre 2009.