HOSPITAL
ANGELES DEL PEDREGAL
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 63 años de edad, abogada, casada.
Antecedentes heredofamiliares:
Madre: viva, 92 años, con antecedentes de EPOC.
Padre: finado a los 84 años, por cáncer de colon
Hermanos: 2, una finada por accidente, una sana.
Hijos: 6. Sin enfermedades
Antecedentes personales no patológicos:
Originario y residente: México DF
Estado civil: casada
Religión: ninguna
Vivienda: propia, con todos los servicios intra y
extradomiciliarios
Alimentación: adecuada en calidad y cantidad
Higiénicos: adecuados
Actividad física: sedentaria
Grupo y Rh: A+
Tabaquismo: positivo 10p/años
Alcoholismo: negado
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado
Vacunación: esquema básico completo
Lateralidad: diestra
Viajes recientes: negados
Antecedentes personales patológicos:
Transfusiones: positivo 1 PG hace 5 años por Hemorragia uterina.
Alergias: a Penicilina manifestado com Urticaria.
Cirugías: apendicectomía, amigdalectomia en la infancia. Colecistectomia hace 20 años.
Médicos: Esteatosis hepática diagnosticada hace 11 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
y Gastritis. Diabetes mellitus de larga evolución
Medicamentos: Metformina 500mg diarios. Ranidina 150mg 1-0-1 y metoclopramida 10mg 1-1-1.
Insulina NPH SC 40 UI - 0 – 18 UI.
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca a los 13 años. G 6 P 5 A1 C0, Un hijo muerto durante el parto.
Padecimiento actual:
Inició su padecimiento 8 meses a su ingreso cursando con evacuaciones diarreicas, acompañadas
con abundante moco, no fétidas, de 6 a 8 en frecuencia, acompañadas de tenesmo y dolor
abdominal tipo colico, recibió manejo con antibiótico no especificado por 7 días, sin presentar
mejoría. Se le realizó amiba en fresco la cual fue negativa, Coprológico con presencia de sangre y
leucocitos, ausencia de parásitos y bacterias, por lo que se le indicó ciprofloxacino, con respuesta
parcial. Posteriormente recae con evacuaciones diarreicas liquidas, acompañadas de sangre,
agregándose hiporexia. Acude por presentar dolor abdominal tipo cólico, intensidad 8/10, que
aumenta a la palpación media, en todo el marco colico, no datos de irritación peritoneal,
acompañado de náuseas y vómito en múltiples ocasiones, refiere pérdida de peso de 10 kg. Al
tacto rectal: esfínter anal normotónico, heces escasas en ámpula, no se palpan hemorroides,
sangrado fresco en guante moderado. Por lo cual se le realizó TAC de abdomen detectando
engrosamiento de la pared de colon de 1cm, esteatosis hepática. Posteriormente en Colonoscopia:
mucosa eritemasa, aspecto hemorrágico, úlceras puntíformes, con presencia de pseudopolipos en
recto y sigmoides. En el examen microscópico: se aprecian cortes de mucosa colonica con
inflamación crónica linfoplasmocitica difusa, asociada a formación de agregados linfoides y de
fenómeno de pericriptitis con formación de un absceso críptico. Los hallazgos son compatibles con
EIII tipo Colitis Ulcerosa (proctitis) en ausencia clínica de agente etiológico.
Exploración física:
SV: TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Temp 36.7°C, SO2 94% aa
Paciente de edad biológica mayor a la cronológica, sin facies características, posición libremente
escogida. Consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio. Palidez de piel, con mucosas
mal hidratadas.
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico,
tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin
masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con disminución de murmullo vesicular basal
bilateral, mate a la percusión en región infraescapular bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos
adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
Abdomen:
Abdomen blando y depresible, con peristalsis aumentada, con ligero dolor a la palpación media y
profunda en abdomen inferior, no datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin
deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de1 segundo. Con movilidad
conservada.
Neurológico
Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros, Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad
conservada en todas sus modalidades.
Laboratorios y Gabinete:
Hb 9.6, Hto 28.5, plaq 221, Leu 12.6, 82/11, TP 12.2, TPT 34, INR 1.0. GLU 123 BUN 14.4 U 30.9 CR 0.79 AU
8.3 PT 5.3 ALB 2.7 GLOB 2.5 Ca 8.3 P 3.22 Na 133 K 2.9 Cl 110 CO2T 24.3 BT 0.31 BD 0.13 BI 0.18 FA 68
TGP 17.8, TGO 18.6, DHL 182, COL 97, p ANCA positive. Toxina Clostridium difficile positivo
Colonoscopía: mucosa con aspecto hemorrágico, edematosa y ulcerada, de tipo universal, con
presencia de pseudopolipos, ileoscopia normal. En el examen microscópico: se aprecian cortes de
mucosa colonica con inflamación crónica linfoplasmocitica difusa, asociada a formación de
agregados linfoides y de fenómeno de pericriptitis con formación de un absceso críptico. Los
hallazgos son compatibles con EIII tipo Colitis Ulcerosa (proctitis) en ausencia clínica de agente
etiológico.
DIAGNOSTICOS:
Esteatosis hepática
Diarrea crónica
Infección por Clostridium difficile
Sangrado de Tubo digestivo bajo
Pancolitis
Colitis ulcerativa crónica severa
Anemia microcitica hipocromica
Desequilibrio hidro-electrólitico
Deshidratación
Hipokalemia
Hiponatremia
Hiperuricemia
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. ENRIQUE DIAZ GREENE
PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO RODRIGUEZ WEBER
PRESENTA: MóNICA VARGAS SALINAS
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