Tumoraciones de la mucosa oral I
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TUMORACIONES DE LA MUCOSA ORAL I Maco y Parranda CLASIFICACION CLINICA DE LESIONES DE LA MUCOSA ORAL Esta clasificación se basa en la manifestación clínica - Blancas en estas buscamos si tienen o no superficies desprendibles. Tambien puede deberse a un aumento de la celularidad de epitelio o por un infiltrado inflamatorio como en el Liquen plano. En pacientes con cirugía sagital de rama se ve una linea blanca a lo largo de todo el fondo de vestíbulo. En pacientes con este tipo de lesión debemos ver si han tenido traumas, si hay presencia de dolor en la zona, si la lesion es bilateral, hábitos del paciente. - Rojas , se producen por un aumento de vasos sanguíneos en la zona afectada, eto puede ocurrir por un proceso inflamatorio o de origen neoplasico. Pacientes con riesgo de hemorragia presentas estas manchas, la vitropresión en este caso seria fundamental para ver el origen vascular de la lesion. Acordemos que en los hematomas la vitropresion no nos sirve. Acordémonos que además lesiones rojas pueden ser halladas por atrofia epitelial, común en pacientes fumadores o alcoholicos. - Pigmentadas, pueden ocurrir por tinciones extrínsecas como por amalgamas o compuestos con yodoformo. Además pigmentaciones por melanina que pueden ser cafes o negras según la profundidad. - Cafés - Azules, pigmentaciones hemorragicas que pueden ir variando su coloración en el tiempo. - Negras - Ulcerativas , en ulceras siempre averiguar si son 1rias o 2rias, o sea, si hay una vesícula que lo precede (2) o si parte como úlcera (!). Pacientes fumadores es poco común que presenten lesiones aftosas. - Vesiculo-bulosas, en la boca estas tienden a asociarse a infecciones virales, en la boca lejos lo mas común es herpes. Si están asociadas a fiebre es por primoinfección. Lesiones bulosas mas asociadas a enfermedades sistémicas penfigo y penfigoide. - Aumentos de volumen, debemos ver la localizacion de la lesion y la textura superficial, si la mucosa esta lisa y suave deberiamos pensar en que el proceso esta bajo la mucosa. - Superficie lisa - Papilares, papulares, polipoides múltiples, comun en lesiones por herpes En resumen tenemos que: Blancas (causas) - Pseudomembrana Hiperplasia /hiperqueratosis Infiltrado inflamatorio subepitelial Fibrosis Rojas - Aumento vascularidad Adelgazamiento epitelio (atrofia) Pigmentación (intrínseca – extrínseca) Amalgama, relleno endodóntico :negro Melanina: café, azul, negra Hemoglobina y derivados: azul, púrpura Ulceraciones: - primarias secundarias. Vesiculo bulosas: - Vesículas: < 5mm Ø generalmente virales (asociadas a fiebre en primoinfección y afebriles en recurrencias) Bulas: > 5mm Ø generalmente enfermedades mucocutáneas, alérgicas y autoinmunes. Mayoría difusas o descamaciones multifocales Aumentos de volumen - Texturas suaves generalmente asociadas a procesos submucosos Lesiones con textura superficial generalmente asociadas a infecciones virales, esto es típico de las verrugas asociadas al papiloma, si el defecto esta en el epitelio la lesión desarrolla una textura, si la alteración es mas profunda, clínicamente solo veremos un aumento de volumen, pero la superficie se mantendrá normal CLASIFICACION MIND DE LESIONES DE LA MUCOSA ORAL (Etiopatogenia) Esta es la clasificación de USA: Metabólico (sistémico) - Hormonal Nutricional Dentro de las alteraciones metabólicas incluimos tb las asociadas a enf sistemicas como las anemias Inflamatorio – – – Trauma Reaccional Infeccioso – Bacteriano – Hongos – Viral Inmunológico 1. Hipersensibilidad –a. Endógena (autoimmune) –b. Exógena –2. Inmunodeficiencia Debemos ir de lo mas común a lo menos común. LESIONES DEL PALADAR En el paladar debemos tener en cuenta la ubicación de la lesión, línea media o lateral a línea media, si es lateral esta cerca del ápice dentario o cerca de la zona gingival. Lo primero que uno debe descartar de una lesión en boca es si tiene origen dentario. Debemos ver si el paciente ha tenido esto desde hace tiempo. Absceso apical Torus palatino Adenoma pleomórfico Carcinoma adenoide quístico Carcinoma mucoepidermoide Muchos abscesos de línea media pueden dar una imagen parecida a un torus. En abscesos debemos ver si son de origen endodontico o periodontal, los que son periodontales son mas corononales, además la pieza esta mucho más móvil. El Adenoma Pleomorfo es una lesion benigna de glándulas salivales mas frecuente de encontrar en el paladar, despues de ella vienen el quistico y el epidermoide y por ultimo algunos carcinomas pleomorficos de bajo grado de malignidad. Si la lesión esta fuera de línea media y no presenta grados inflamatorios podemos pensar en algo neoplasico. Sobretodo si posee aspecto ulcerado y cambio de coloración importante, Cmepid y Caquist este ultimo duele. Podemos encontrar linfomas en pacientes VIH+ y en aquellos que no lo son. Algunos sarcomas tienden a presentarse en la zona del reborde maxilar,aumentos de volumen que no respetan reborde y pasan de un lado hacia el otro, son grandes y acompañadas de movilidad dentaria. Carcinoma de glándulas salivales difícil en niños chicos, casi solo en pacientes mayores. Adenoma Pleomorfo posee lobulaciones superficiales, es de creciemiento lento, esta recubierto por mucosa sana, coloracion normal. El CAQ posee una dureza más consistente que el CME. Este ultimo posee una coloracion mas azulada, puede tener o no sintomas de dolor, límites difusos, la consistencia es variable porque va a depender del grado de malignidad si es más celular será más firme. Exámenes requeridos - Absceso: Rx, evaluación endodóntica y periodontal - TAC para evaluar compromiso óseo - Neoplasias: biopsia - ELISA para VIH MASAS GINGIVALES Granuloma piogénico Fibroma Fibroma osificante periférico Granuloma periférico a células gigantes Parulis - Épulis Neoplasia Lesiones en la encía lo mas comun es que sean reaccionales. Fibroma osificante periferico y granuloma de cel gigantes son lesiones que provienen del tejido periodontal por lo tanto cuando se extirpan deben ser bien eliminadas. Las neoplasias son raras, de ellas el 95 % son CEC. En recien nacidos es posible ver lesiones grandes, pediculadas, rosadas, son los epulis de recien nacidos, tambien podemos encontrar dientes neonatales o quistes de la lamina dentaria. En niños mas grandes son comunes los quistes de erupción. Lesiones que podemos encontrar también son los papilomas o verrugas, también condilomas acuminados, lesiones de transmisión sexual están en zonas susceptibles a contagio. Papilomas más en niños, debemos revisarles las manos, cuando son eliminados se deben cortar con amplio margen, después cauterizar. FOP se asocia a mala higiene bucal o piezas con restauraciones defectuosas, ubicado en margen gingival habitualmente en mujeres. GCG tiene por lo común un crecimiento explosivo, más en mujeres y de 1er molar hacia delante, el granuloma que es central va a producir una expansión importante de las tablas, el periferico va a crecer y puede producir una pequeña erosión pero no va a lograr la expansión de tablas del central. El granuloma piogenico comúnmente presenta una capa de fibrina, el paciente tiene mala higiene, es una lesión pediculada (a diferencia del GCG que tiene una base sésil). Se asocia a placa bacteriana, con el tiempo puede tornarse mas pálido, de hecho puede pasar a ser un fibroma irritativo. Pueden encontrarse ulcerados, no tienden a desplazar las piezas dentarias. A diferencia de un fibroma irritativo de larga data o de un FOP o de granulomas verdaderos. El Granuloma periferico puede dar imagen radiografica y desplazar. El granuloma gravídico es el piogénico en el embarazo. El sarcoma de Kaposi se puede dar en encía , este por lo general tiende atravesar la zona del reborde, muy irrigada, habitualmente es multifocal, paladar es su ubicación más frecuente. Los FOP más común en mandíbula en zona de premolares, de crecimiento mas lento, pueden estar osificadas, mas común en mujeres, desplazan piezas dentarias. La lesion es firme, el resto de la mucosa normal, debemos tomar rx para ver cuanto hueso se ha perdido, se verán calcificaciones al interior. Localizacion Papila interdental: proliferación reactiva, ver los puntos de contactos. Masa sólida focal: tumor odontogénico periférico GORLING, PINDBORG Epitelio gingival ulcerado e indurado : C. E. C., linfoma MUCOSA DE LABIO Y MEJILLA Carcinoma Verrucoso en pacientes añosos, uso local de tabaco Nevo blanco Esponjoso (bilateral, congenito) Lesiones mas raras como plasmocitoma (lesión de células plasmaticas cuando se presenta en tejido blando), cuando se presenta en tej duro es mieloma multiple. Importante en lesiones extrañas es hacer una buena historia clínica y descartar origen dentario, hacer la biopsia cuando ya tenemos algo pensado, no llegar y cortar. Recordatorio de algunas lesiones mencionadas en la clase Leucoplasia oral es una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como alguna otra lesión definible; algunas leucoplasias pueden transformarse en cáncer. se sabe desde hace muchos años que la leucoplasia puede transformarse en cáncer. Candidiasis seudomembranosa aguda: es una de las formas más comunes de la enfermedad. Ocurre frecuentemente en enfermos debilitados, crónicos y en niños. Las lesiones orales se caracterizan por la aparición de placas blancas, blandas, levemente solevantadas que afectan principalmente a la mucosa de la mejilla y lengua, pudiendo comprometer paladar, encía y piso de boca. Estas placas consisten principalmente de masas de hifas entremezcladas con células epiteliales descamadas, queratina, fibrina, detritos necróticos, leucocitos y bacterias. Al retirarlos con gasa dejan una mucosa eritematosa o levemente sangrante. Eritroplasia Es una lesión más rara de encontrar que la leucoplasia pero que corresponde más frecuentemente a un carcinoma, o displasia epitelial, por lo tanto a pesar de ser más rara, se necesita que esté más atento para pesquizarla. Como su nombre lo indica es una mancha roja, de tamaño variable y superficie aterciopelada; a veces vecina a áreas de leucoplasia.La superficie es lisa o rugosa, y puede tener induración especialmente si hay invasión maligna. Verruga y Papiloma La verruga vulgar es la misma lesión de piel que puede presentarse en la mucosa oral. Difícil de distinguir del papiloma clínica e histológicamente, a menos que se observen en la biopsia cuerposde inclusióen el estrato granuloso presentes sólo en la verruga, los cuales corresponden a los virus. El papiloma, neoplasia benigna del epitelio de revestimiento sobresaleen la mucosa, con aspecto de coliflor, y superficie irregular,pedunculado, más frecuente en labios y lengua, puede presentarsea cualquier edad y generalmente como una lesión pequeña (3- 4 mm). Mucocele El mucocele es una lesión común que involucra glándulas salivales y sus ductos. Las investigaciones parecen indicar que severos traumas al ducto salival, por ejemplo, morderura del labio o mejilla, precede al desarrollo de mucoceles.. El mucocele se desarrolla en pocos días, alcanza un cierto tamaño y puede persistir como tal por meses. El contenido quístico liberado es de consistencia filante y mucinoso. Algunas lesiones aumentan y regresan periódicamente y pueden desaparecer luego de la injuria traumática, pero casi todos recurren Tabla resumen de características de lesiones con bulas y/o vesículas Lesión epitelial Pénfigo Mujeres, labios, mejillas Intra Penfigoide Mujeres, encía Sub Eritema Multiforme Herpes Recurrente Hombres jóvenes, labios, toda la Intra/su NO mucosa b jóvenes, raro intraoral, encía, paladar Intra NO duro. Clínica Bula Depósito IgG 98% IgG 5070% Tratamiento Corticoides Corticoides Corticoides Antiviral (zovirax) Adenoma Pleomorfo (tumor mixto) Es un tumor epitelial (el más frecuente de todos los TGS), que debido a su imagen histológica, muy variada, debe su nombre. Son más comunes en mujeres y alrededor de los 40 años y de preferencia se ubica en parótida (casi el 70% de los tumores de parótida son adenomas pleomorfos). Sus principales características clínicas son: tumor indoloro, crecimiento lento, más bien firme, movible, de superficie lisa o nodular, y ubicado en la porción suprafacial de la parótida, en el paladar generalmente es uninodular Histología: está constituida por dos tipos de células: ductales y mioepiteliales estas últimas adoptan disposiciones muy variadas que dan el aspecto pleomorfo, ya que pueden formar áreas mucoides, hialinas, mixoides, condroides, osteoide y raramente hasta hueso. Las células ductales estén formando estructuras que recuerdan los conductos salivales con un contenido eosinófilo. Adenoma Canalicular Se presenta de preferencia en mujeres en la 7a década, especialmente en el labio superior, como un nódulo pequeño, indoloro y encapsulado. La histología es bastante característica con proliferación exclusivamente de epitelio ductal que forma múltiples estructuras tubulares, o ductales, con células cilíndricas, de núcleos ovalados, y que presenta entre la proliferación epitelial, tejido mixoide o mucoide con vasos dilatados y hemorragia reciente. En raras ocasiones pueden observarse varios focos de proliferación en los lobulillos glandulares. Puede confundirse en su histopatología con carcinoma adenoide cístico. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica. Carcinoma mucoepidermoide Tumor compuesto, como su nombre lo indica, por células epidermoides y mucosas; a veces puede similar, clínicamente, un adenoma pleomorfo, especialmente cuando se presenta en la parótida. Se observa entre la 3a y 6a década, afecta de preferencia parótida y también glándulas menores del paladar. Puede dar sintomatología típica de lesión maligna, especialmente cuando su crecimiento es rápido e invasor, y si afecta la parótida puede producir parálisis facial. Muchas veces cuando uno de estos tumores se presenta en labio inferior se ha confundido clinicamente con mucocele, debido a que presenta espacios quísticos con mucus. Las carácterísticas clínicas que sugieren comportamiento más agresivo, siendo considerados todos estos tumores malignos, son : corta evolución, presencia de síntomas (dolor, parestesia) y cuando el tumor se ubica en la lengua o el piso de boca. Histológicamente: presenta tres tipos de células: mucosecretoras las que tapizan espacios quísticos y se pueden demostrar con tinciones para mucus; células escamosas con tendencia a presentar tonofibrillas y en raras ocasiones queratina; y células intermedias. Cuando se encuentra un predominio de cavidades microquísticas y células mucrosecretoras se trata de tumor mucoepidermoide de bajo grado de malignidad, el de alto grado de malignidad es cuando predomina el componente epidermoide, y generalmente tiene muy pocas células mucosecretoras. Hay una lesión que se presenta en el paladar como una úlcera y debe diferenciarse histológicamente de éste tumor: la sialometaplasia necrotizante, la que es una lesión de origen probablemente irritativo y que desaparece sola Carcinoma Adenoide Cístico (cilindroma) Tumor maligno infiltrante que puede presentarse de preferencia entre la 6a. y 7a. década, más común en mujeres. Entre sus manifestaciones es frecuente el dolor debido a la infiltración de los espacios perineurales, ulceración y en la parótida la parálisis facial. Puede tener crecimiento lento y de repente ser más rápido. Granuloma periférico de células gigantes (GPCG) Lesión de probable origen traumático, caracterizada por proliferación de células gigantes y fibroblastos.se presenta solo en la encía o reborde alveolar, siendo en esta ubicación mucho más rara. Casi nunca en zonas distales a los 1 Ms, es una masa sésil o pedunculada, de color rojizo, o rojo vinoso, ulcerada. La histología: células gigantes entre abundantes fibroblastos jóvenes y áreas hemorrágicas recientes. Se cree que esta lesión se origina en el ligamento periodontal, y quizás por esto muchas veces compromete el hueso alveolar y es conveniente por lo tanto, tomar radiografía periapical la que puede demostrar neoformación de hueso. Granuloma piogénico, GP Es también una lesión hiperplásica, que pudiera ser llamada hemangioma capilar tipo granuloma, debido a su histología. Corresponde a una respuesta exagerada del tejido (especialmente encía, aunque puede presentarse también en labio, lengua y piel) ante estímulos de baja intensidad. Es idéntica a esta lesión el granuloma gravídico, que se presenta en mujeres embarazadas, muchas veces asociada con irritación gingival. Clínicamente se caracteriza por ser de color rojizo, pedunculada y muy sangrante, generalmente ulcerada, con malla grisácea en su superficie. Histológicamente es una lesión altamente vascularizada, con elementos inflamatorios entre los muchos vasos sanguíneos, de diferentes calibres y recubierta por membrana piógena con neutrófilos, superfice ulcerada en la que se puede demostrar la presencia de cándida con tinción de PAS Fibroma El fibroma como neoplasia verdadera es una entidad rara: algunos autores como Shafer y col., utilizan sinónimo con la hiperplasia fibrosa inflamatoria. Clínicamente sus principales características son crecimiento lento, límites netos, recubierta por mucosa normal y de ubicación más profunda que la hiperplasia inflamatoria.En la histología para establecer el diagnóstico debe demostrarse cápsula que rodea al tejido conjuntivo y proliferación fibroblástica. Lipoma Neoplasia benigna del tejido adiposo que se ha observado más frecuentemente en la mejilla y piso de boca, de color amarillento y consistencia blanda. Al colocar la muestra en formalina o agua flota. Histológicamente tejido adiposo normal, que puede o no estar encapsulado. Sarcoma de Kaposi Tumor maligno multifocal, originado en células endoteliales, que podría tener como causa un agente viral, del grupo del herpes. se observa de preferencia en paladar duro, como lesión unica o varias, con áreas rojo-vinosas como mancha plana, aunque puede observarse como lesión tumoral, y en la encía. generalmente es en hombres homosexuales, que también tienen SK en piel del tórax, extremidades superiores y de la cara y puede ser la primera lesión en la boca en cerca del 20% de los casos. Histológicamente el SK presenta proliferación de células fusadas, con formación de espacios vasculares, irregulares, hemorragia antigua y reciente con hemosiderina que ocasiona el color rojo vinoso, aunque a veces puede presentarse de color rojo.