insuficiencia cardiaca fetal

INSUFICIENCIA
CARDIACA FETAL
DRA. LUISA MARIA GAYTAN PONTAZA
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina
Universidad de Chile
DEFINICION
• La contracción inadecuada del corazón para
mantener el gasto cardiaco y la mala perfusión
tisular originan el conjunto sindrómico de fallo
cardiaco
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
• ULTIMO DE LOS ESTADIOS DE MULTIPLES
EVENTOS PATOLOGICOS QUE CONLLEVARAN A
UN AUMENTO DE LA MORBI-MORTALIDAD
NEONATAL.
DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL
CARDIAC FAILURE
WILLIAM J. OTT
•
El VD en el feto es el principal responsable del gasto
cardiaco, y los primeros signos de alteración de la función
cardiaca fetal son el reflejo de los cambios hemodinámicos
del corazón derecho.
•
El examen ecocardiográifco puede darnos
información del estado hemodinámico del feto.
•
Se puede conseguir la identificación del fallo cardiaco fetal
a través de varios signos del sistema cardiovascular
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
Universidad de Barcelona
datos
e
RESPUESTA CARDIACA AL ESTRES
•
La hipoxia y el estrés crónico dan
como resultado el deterioro de la
función cardiaca
DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL
CARDIAC FAILURE
WILLIAM J. OTT
Factores que afectan en el gasto
cardiaco perinatal
• Como la circulación pulmonar y sistémica estan
separadas en el feto, cada ventrículo tiene un
volumen determinado por la precarga, post carga
y la contractilidad de cada cámara cardiaca.
• Las dos aurículas manejan presiones similares
por la prescencia del foramen oval.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
• Los ventrículos separados por el septum, tienen
una presión arterial común por la presencia del
DA.
• Una características importante en cuanto a la
eyección de los ventrículos es que si la poscarga
de uno de los ventrículos aumenta, la eyección de
dicho ventriculo caera y el ventriculo contralateral
la compensará.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
•
•
•
•
•
Menos sistemas T-tubulares y
miofibrillas
organizadas,
mitocondrias, RS, alfa y beta
adrenoreceptores
Diferencias en la entrada de
calcio
en
el
retículo
sarcoplasmico
Miocardio
inmaduro
miocitos pequeños
poca inervación simpatica
CRECIMIENTO
HIPERPLASIA
con
POR
MENOR
CONYTRACTILIDAD
Aumento de la células
musculares y del
tamaño de los miocitos
CRECIMIENTO POR
HIPERTROFIA
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
La falla cardiaca fetal en su etapa final es el HIDROPS
¿Porque ocurre la falla cardiaca?
1. Disminuye su habilidad para contracción y fuerza
2. Disminuye la compliance
3. Disminuye la ley de frank-starling
Disminuye la reserva cardiaca en
respuesta al estrés y a la alta
susceptibilidad del feto para
desarrollar falla cardiaca
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
•
La acumulación
características.
de
líquido
es
dada
por
múltiples
•
La vía final común que compromete el sistema
cardiovascular es el aumento de la presión de fin de diástole
del ventrículo.
•
En los fetos, un leve aumento de la presión venosa afecta la
función de los órganos.
•
Feto mas joven, menor presión tisular y mayor cantidad de
agua extracelular.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
• El movimiento del liquido EC con el liquido IC depende de:
- Presiones oncóticas
- Presión hidrostática
Determinado por:
- Coeficiente de filtración
1.Membrana capilar
- Albumina mas baja en los
Mas permeable para
fetos pero aumenta con la
fluidos y proteínas en los
edad gestacional.
fetos.
•
El aumento de la PV,
hydrops.
el flujo linfático, favorece el
•
Respuesta hormonal
-plasma arginina vasopresina (orina)
-angiotensina 2 (mas acumulación de
liquido)
-péptido natriurético atrial ( mayor
permeabilidad capilar)
Fetal congestive heart failure James C. Huhta
¿Feto + hydrops?
Determinar la etiología
CARDIACA
INFLAMATORIA
METABOLICA
INFECCIOSA
-PARVOVIRUS
-ADENOVIRUS
-HEPATITIS
INMUNOLOGICA
ANEMIA
J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004
• Si la PVC aumenta más que la
presión oncótica del espacio
intersticial, mayor será el paso
de liquido a los diferentes
espacios.
ASCITIS
HIDROTORAX
PERICARDIO
MUY IMPORTANTE DETERMINAR
EL PRONOSTICO A TRAVÉS DE
UNA EVALUACIÓN CARDIACA
HLCM
J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004
MULTIPLES CAUSAS DE FALLA CARDIACA
ARRITMIAS
ANEMIA
CARDIOPATIAS CONGENITAS
-REGURGITACION VALVULAR
EXTRA CARDIACAS
-HERNIA DIAFRAGMATICA
-HYGROMA QUISTICO
TRANSFUSION GEMELO-GEMELO
FISTULA ATRIOVENTRICULAR CON
GASTO CARDIACO ELEVADO
HERNIA DIAFRAGMATICA
HLCM
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
ATLAS COMENTADO DE CARDIOLOGIA FETAL, DRA LILIAN LOPES
•
Corioangiomas de la placenta,
mayor de 5cm, pueden causar
polihidramnios y luego aumento
del gasto cardiaco, crean fistulas
arteriovenosas.
•
Drogas maternas, indometacina,
cierre del DA, falla cardiaca.
•
Otras causas: cardiomiopatías,
hipoxia,
acidemia,
anomalías
metabólicas,
hipocalcemia,
enfermedades
metabólicas
congénitas,
fibroelastosis
endocardica.
Infartos
miocardicos
Doppler echocardiographic assessment of fetal acrdiac failure,
William j. Ott
PRONOSTICO DE LA FALLA
CARDIACA FETAL
•
•
El predictor más útil de la muerte perinatal en el hydrops
fetal es el hallazgo de pulsaciones en la vena umbilical
La ecocardiografia fetal útil para determinar a qué fetos
derivar a centros especializados:
-
Tamaño cardíaco
Doppler venoso (VCI o vena umbilical, pulsaciones)
Doppler de las 4 válvulas cardíacas
•
El corazón fetal deberá iniciar una serie de reflejos y
adaptaciones que garanticen la función de los órganos
vitales.
J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004
Función ventricular en el feto
•
•
Se considera que el VD tiene
una función importante en el
gasto cardíaco ya que
maneja
volúmenes
y
presiones grandes.
Los primeros signos de la
disfunción cardíaca son un
reflejo de la hemodinamia
del corazón derecho.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
-AD dilatada, signo de
anomalía. (anemia, fistula
arterivenosa)
-AD considerada “centro
de la circulación fetal”
(VCI, DV, FO)
Ad
HLCM
TEI índex
•
Funcion cardiaca.
•
IRT: Índice de relajación
isovolumetrica
•
ICT: Tiempo de contracción
isovolumetrica.
•
Tiempo de llenado de la
valvula auriculoventricular
(A)
el tiempo de eyección del
ventriculo (B)
•
J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004
ICC FETAL
•
•
Evaluación ecográfica 5 categorías importantes (2 puntos
c/u)
Puntaje total 10 puntos
1.
2.
3.
4.
5.
Hydrops
Doppler vena umbilical
Tamaño cardíaco
Función miocárdica anormal
Doppler arterial
•
Perfil cardiovascular: Bienestar cardiaco fetal
semicuantitativo.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
Doppler venoso
• Vena umbilical
• Ductus venoso
• VCI
(patologico
en
anemia,
hydrops
no
inmune, arritmias, RCIU)
• Las alteraciones en el
sistema venoso, reflejo
de las anomalias en la
hemodinamia cardiaca.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St. Petersburg, FL,
USA
Falla cardiaca fetal
Flujo retrogrado
desde el corazón en
la contracción atrial
por aumento de la
presión de fin de
diástole
• Acidosis fetal:
- Doppler venoso con onda a reversa
- Aumento de la pulsatilidad
• Circulación umbilical y portal con
pulsaciones
se correlaciona con
compromiso
cardiaco
en
grados
crecientes.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
Orden del progreso del doppler venoso
retrógrado
F
A
L
L
A
C
A
R
D
I
A
C
A
VCI
DUCTUS VENOSO, ONDA
a REVERSA
PULSACIONES EN
VENA PORTA
PULSACIONES EN VENA
UMBILICAL
PREDICTOR DE
MORTALIDAD
PERINATAL
La identificación de fallo cardíaco fetal puede conseguirse
a través de identificar varios signos del sistema
cardiovascular.
1) Valoración de la Cardiomegalia
por medio del índice
cardiotorácico
•
•
•
El corazón fetal: 1/3 del diámetro
torácico.
índice de circunferencia
cardiotorácico, 0.55 +/- 0-05
C/T area ratio: Área cardíaca/
área de tórax ( 0.2-0.35)
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria
Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona
•
Cardiomegalia
-
Indica aumento de la presión
de fin de diástole .
-
La AD es la cámara cardíaca
que expresa más
comúnmente la dilatación.
(FO obstruido, sobrecarga de
volumen, regurgitación de
Tricúspide, aumento de la
poscarga.)
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
HLCM
HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA
2) Función miocárdica alterada
Fracción de acortamiento
normal valores > 0.30.
FA anormal
– compromiso miocárdico
– incremento de la cantidad de trabajo
ventricular
Paredes
ventriculares
gruesas (mayor de 4mm)
Relacion E/A mitral y
tricupside: normal de 0.6 a
0.8
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria
Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona
• Evaluar las válvulas
-
IT : en estrés aumentado
en la pared ventricular.
- Regurgitación holosistolica
tricúspidea no es normal e
indica la necesidad de
mayor
evaluación
ecocardiográfica.
Puede ser un signo de falla
cardíaca reversible.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
HLCM
REGURGITACIÓN VALVULAR
- La regurgitación de las otras válvulas, indica un
compromiso mayor de la IC fetal, signo de
disfunción miocárdica (acidosis, falla cardíaca
severa)
- La IM es señal de estrés ventricular izquierda, falla
cardíaca fetal.
- Falla cardíaca severa,
regurgitación en AP y Ao.
puede
ocurrir
la
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
CURVA MONOFÁSICA
•
•
•
disfunción diastólica
severa
compresión cardíaca
externa severa
HIPERTROFIA
MIOCARDICA
CURVA BIFÁSICA
NORMAL
Dp/dt
• Evaluar el
compromiso de la
función cardíaca
• Pronóstico reservado
con dp/dt por debajo
de 400 mmHg/s
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
Redistribución del gasto cardiaco fetal
• Arteria umbilical
• Aorta descendente
• Arteria cerebral media
Indicadores no
invasivos de
resdistribucion
de flujo
• Disfunción placentaria: causa más común del
aumento de la resistencia vascular
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
Arteria umbilical
•
NORMAL (2 ptos)
•
FLUJO DIASTOLICO
AUSENTE (-1pto)
•
FLUJO REVERSO (-2ptos)
Arteria cerebral media
normal
Vasodilatacion de ACM por
“brain sparing”
Aorta descendente
Flujo diastolico
reverso
normal
Regurgitación
de la válvula
aórtica
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
PUNTAJE DEL PERFIL CARDIOVASCULAR
• Puntaje multifactorial
• Marcadores directos e indirectos de la
situación cardiaca del feto.
• Perfil normal 10 puntos
• Son previos a la aparición de hydrops
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
¿ Con qué puntaje se decide dar tratamiento o
resolver el embarazo?
A cardiovascular profile score in the surveillance of
fetal hydrops
CORNELIA HOFSTAETTER1, MANFRED HANSMANN2, STURLA H. EIK-NES3,
JAMES C. HUHTA1, & STEPHEN L. LUTHER4
Diagnostics & Therapy, University of Bonn, Germany, 3National Center for Fetal Medicine, University of Trondheim,
Norway, and 4Department of Health Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, FL, USA
2006
•
Digoxina con 7 puntos o menos SIN HIDROPS
•
Menos de 5 puntos + HIDROPS = MORTALIDAD
PERINATAL, SE JUSTIFICA TRATAMIENTO
Prediction of outcome of fetal congenital heart disease using
a cardiovascular profile score
A. WIECZOREK*, J. HERNANDEZ-ROBLES*, L. EWING†, J. LESHKO†, S. LUTHER‡ and J. HUHTA*
*Department of Pediatrics, University of South Florida College of Medicine, †All Children’s Hospital, St. Petersburg and
‡Department of
Health Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, Tampa, FL, USA, 2008
•
•
•
•
Más de 8 puntos, no afecta el pronostico
1 caso menor de 5 puntos: MUERTE INTRAUTERO
Menor o igual a 7 puntos: SUPERVISION FETAL CERCANA
El puntaje obtenido previo al parto será el de mayor valor
predictivo
•
Regurgitación tricuspidea holosistolica siempre es un signo
patologico, puede ser el primer signo del desarrollo de la IC
IT no holosistolica, 7% de fetos normales.
El hydrops presento la mayor mortalidad (83%)
•
•
Un descenso del puntaje + desarrollo de hydrops +
cardiomegalia severa o anomalías en el doppler arterial
sugiere compromiso fetal INMINENTE
Tratamiento
• Depende de su etiologia según estos 5 grupos
1. Redistribución de flujos
2. Gasto cardiaco aumentado (anemias, fistulas)
3. Regurgitación valvular primaria o secundaria
4. Disfunción miocárdica
5. Taquicardia, bradiarritmias
• La importancia del tratamiento radica en mejorar
el gasto cardiaco, prolongar el embarazo, prevenir
la prematurez y la asfixia perinatal.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
• Disfunción placentaria
• Mejorar el flujo
placentario de sangre
oxigenada
• Disfuncion ventricular
• Digoxina puede
mejorar el llenado
diastólico, y reduce
las presiones de
llenado.
• Sindrome de
transfusión feto-feto
• Tratamiento con laser
• Anemia
• Evaluar transfusión.
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
•
Disfunción miocárdica
•
Digoxina
•
LES (anti-Rho y anti-La
anticuerpos)
•
Dexametasona 4mg/día
Fetal congestive heart failure*
James C. Huhta*
USF College of Medicine, St.
Petersburg, FL, USA
Digoxin for the treatment of fetal congestive heart
failure with sinus
rhythm assessed by cardiovascular profile score
DHAVAL PATEL, BETTINA CUNEO, REGINA VIESCA, JUHA RASSANAN, JENNY LESHKO, & JAMES HUHTA
The Heart Institute for Children, The University of Illinois at Chicago School of Medicine, Chicago, IL, USA,
The Congenital Heart Institute of Florida, University of South Florida College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA, The
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Oulu, Oulu, Finland March 2008
•
CVPS mayor de 6 puntos, mejor predictor de supervivencia,
con este puntaje, sensibilidad de 83% y especificidad de
75%.
•
CVPS mejoro su puntaje al usar digoxina, con excepción de
la falla cardiaca severa.
•
•
CVPS menor de 6, predictor de mortalidad
Digoxina no efectiva si se inicia el tratamiento en casos
severos.
Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus
rhythm assessed by cardiovascular profile score
• La digoxina estabilizo los fetos con CVPS con
puntajes bajos que si no se hubiesen tratado
habrian muerto in utero.
• In Utero, se observo mejoria de la funcion
cardiaca en estenosis aortica, anomalía de
Ebstein al usar digoxina.
• Digoxina enlentece la progresión de la falla
cardiaca, prolonga la gestación, menos
prematuez.
Conclusiones
•
•
•
•
•
Clarifica la fisiopatología y la historia natural
Elección del momento de la intervención
Monitorización de la terapia in útero
Predecir resultado perinatal
la falla cardiaca fetal puede ser diagnosticada y su
severidad puede ser estimada
• El doppler venoso puede ser de gran utilidad
• El puntaje de la evaluación cardiovascular predice
presencia de falla cardiaca y ayuda con el
pronóstico fetal
Muchas gracias