INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL
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INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA PRIMER NIVEL DE ATENCION Segunda Edición Tegucigalpa, Honduras, 2013 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PROLOGO Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de esta revisión de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al personal médico de la Institución, para proporcionales información actualizada en medicina basada en evidencia La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de medicamentos; además, es una herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional Recordamos que la aplicación de las Guías Clínicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicación de las mismas Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo del IHSS Guías Clinicas Medicina General Página 2 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo Dr. Hugo Antonio Rodríguez Medina Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud GERENTES GENERALES DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL IHSS Dr. Gonzalo Chávez Gerente De La Clinica Periférica N # 1 Dr. Wilfredo Ordoñez Gerente De La Clínica Periférica N # 2 Dr. Raul Trejo Gerente De La Clinica Periférica N # 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON LAS GUIAS CLINICAS I NIVEL DE ATENCION Unidad de Farmacoterapia de la Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud. Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia Dr. Alvaro Paz Castillo, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia Médicos Generales Clinica Periférica N # 1 Dr. Edmundo Carrasco (Coordinador Médicos Generales Clinica Periférica No 1) Dra. Belma Gomez Dra. Yessica Ordoñez Clínica Periférica N # 2 Dra. Maria Altagracia Meraz (Coordinador Médicos Generales Clinica Periférica No 2) Dra. Daisy Rodriguez Dra. Regina Reyes Dra. Sandra Raudales Dra. Sirian Webster Clinica Periférica N # 3 Dra. Nixa Irías (Coordinador Médicos Generales Clinica Periférica No 3) Dra. Beatriz Toro Dra. Gilian Lisbeth Valladares Dra. Marlene Midence Dr. Rubén Reyes Farmacéuticos Dra. Nadiheska Banegas Clinica Periférica N # 1 Dra. Iliana Morales Clínica Periférica N # 2 Dra. Laura Sanmartin Clinica Periférica N # 3 Colaboración por parte de los Técnicos Normativos de la Dirección Médica y Desarrollo de Servicios de Salud que contribuyeron en la elaboración de las guías en las áreas de: Programa PAISFC, Dra. Pastora Segura Programa de Promoción y Prevención, Dra. Gladys Ordoñez Programa de VIH-SIDA-ETS, Dra. Adriana Arita Guías Clinicas Medicina General Página 3 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL TABLA DE CONTENIDOS CARDIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL ............................................................................................................................. 8 DERMATOLOGIA DERMATITIS ATOPICA O ECZEMA ATOPICO ............................................................................................... 15 DERMATITIS POR CONTACTO..................................................................................................................... 19 TIÑA........................................................................................................................................................... 22 ENDOCRINOLOGIA DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................... 26 HIPOTIROIDISMO....................................................................................................................................... 30 GASTROENTEROLOGIA GASTRITIS .................................................................................................................................................. 35 GASTROENTERITIS AGUDA......................................................................................................................... 38 SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE ....................................................................................................... 42 ESTREÑIMIENTO ........................................................................................................................................ 46 HEMATOLOGIA ANEMIA FERROPENICA .............................................................................................................................. 51 INFECCIOSAS COLERA ...................................................................................................................................................... 57 HERPES ZOSTER ....................................................................................................................................... 611 INFECCIONES ASOCIADAS A MORDEDURAS DE ANIMAL ............................................................................ 65 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL .................................................................................................... 68 INFECCION URINARIA DEL ADULTO ........................................................................................................... 74 LEPTOSPIROSIS .......................................................................................................................................... 77 NEUMOLOGIA ASMA BRONQUIAL..................................................................................................................................... 81 BRONQUITIS AGUDA.................................................................................................................................. 86 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) ..................................................................... 89 NEUMONIA ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD .......................................................................................... 93 TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP) ............................................................................................................. 96 Guías Clinicas Medicina General Página 4 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL NEUROLOGIA CEFALEA ................................................................................................................................................... 100 MIGRAÑA ................................................................................................................................................ 103 PARALISIS DE BELL ............................................................................................................................... 10707 MUSCULOESQUELETICO ARTRALGIAS /ARTRITIS .......................................................................................................................... 1111 LUMBALGIA ............................................................................................................................................. 115 OFTALMOLOGIA CONJUNTIVITIS VIRAL ......................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.19 CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS .................................................................................................... 22 OTORRINOLARINGOLOGIA FARINGO AMIGDALITIS AGUDA .......................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.27 OTITIS AGUDA EXTERNA Y MEDIA........................................................................................................ 13030 SINUSITIS ................................................................................................................................................. 134 PSIQUIATRIA DEPRESIÓN .......................................................................................................................................... 13939 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ......................................................................................... 14242 PARASITOLOGIA AMEBIASIS INTESTINAL............................................................................................................................ 145 INFECCION POR BLASTOCYSTIS HOMINIS ................................................................................................ 148 VARIAS FATIGA O AGOTAMIENTO CRÓNICO ........................................................................................................ 152 MANEJO DE LA REACCION ANAFILACTICA ................................................................................................ 155 NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS .................... 157 VARICES DE MIEMBROS INFERIORES ....................................................................................................... 173 VIOLENCIA DOMESTICA ........................................................................................................................... 177 Guías Clinicas Medicina General Página 5 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PAISFC (Programa de atención integral en salud a la familia y a la comunidad) CRITERIOS CLINICOS PARA LA ATENCION DE GINECOLOGIA Y PEDIATRIA EN MEDICINA GENERAL Atención Pediatría Socializar a las CP2 y CP3 la normativa realizada por la CP1, sobre el proceso de atención. Pacientes menores de 2 años serán manejados por el pediatra exclusivo. Pacientes mayor de 2 años nuevo será evaluado por medicina general el cual lo remitirá al pediatra para su control médico y manejo si tiene patología de base. Pacientes mayor de 2 años con patología de base ya diagnosticado o referido será manejado con el especialista. Dichos pacientes con patología de base mayores de 2 años, se pondrá en el expediente “Consulta con Pediatría “ Ginecología y Obstetricia El primer control prenatal deberá ser por el G/O, quien decide su respectivo manejo o control posterior por medicina general, II y III nivel o por el mismo. El llenado del carnet perinatal será realizado por G/O en su primera consulta más la citología. Las interconsultas a G/O serán a criterio del médico general según la evolución de su paciente. El control prenatal de bajo riesgo será llevado por el médico general hasta las 30 semanas, Posteriormente el control prenatal será por el G/O, a partir de las 32 semanas, y su retiro prenatal a las 36 semanas hacia el II nivel. El G/O tendrá 20 cupos para consulta propia y 4 cupos para interconsulta del médico general. El control prenatal realizado por el médico general serán: o Pacientes de 15 a 35 años o Pacientes primigestas o Pacientes con 3 o menos gestas o Pacientes sin patología asociada según las normas de atención El control prenatal realizado por G/O o Pacientes < de 15 y > 35 años o Multiparidad de 4 o más gestas o Espaciamiento intergenesico ( < de 2 años ) o Hemorragias durante el embarazo o Cesárea previa o Pacientes con patología exclusiva (DM, HTA, EPILEPSIA, CANCER, etc.) o Paciente con antecedente de infertilidad El puerperio Normal o Cesárea será atendido por GO a los 10 y a los 40 días, en cualquier caso En casos necesarios de interconsulta el especialista requerido deberá evaluar a la paciente en el momento solicitado. La primera consulta ginecológica será por el médico general y si la paciente persiste con la misma patología, el médico general tiene dos opciones- interconsulta o referencia Servicios del Proceso de Atención Las interconsultas en la misma unidad de salud, deberá ser por medio del expediente, dónde el especialista se trasladara hacia el paciente, y el especialista anotara en el expediente la consulta realizada. Socializar al personal de archivo sobre el nuevo proceso de atención. El sistema de previa- cita se normalizara y socializara al personal de archivo. El médico (medicina general y especialista) o enfermera anotara las citas programadas en su respectiva agenda o libro de control de paciente. El cupo de sistema de previa cita será en forma inicial de 10 cupos para el médico general, 5 pediatrías y 5 G/O, con sus respectivas modificaciones según las condiciones específicas de cada Clínica Periférica. 1 1 Participantes en la elaboración de los Criterios Clinicos Para La Atencion De Ginecologia Y Pediatria En Medicina General, Dra. Pastora Segura, Coordinadora Nacional de PAISFC,.Dr. Gonzalo Chávez, Dr. Edmundo Carrasco, Dra. Nixa Irías, Dr. Franklin Rodríguez, Dr. Néstor Valladares, Dra. Jennifer Awad, TSA. Yojana González, Dra. Erika Raudales, Dra. Gillian Valladares, Dra. Daisy Rodríguez, Lic. Sulema Corrales, Dr. Francisco Aguilar, Dra. Doria Carrasco, Dra. Pastora Segura, Dr. Kenneth Bustillo Guías Clinicas Medicina General Página 6 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL CARDIOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 7 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA HIPERTENSION ARTERIAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Hipertension arterial. II. CODIGO I10 III. DEFINICIÓN Según el “The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, es el aumento sostenido de la presión arterial en las siguientes categorías: Pre hipertensión: PA sistólica de 120-139 mmHg y PA diastólica de 80-99 mmHg. Hipertensión estadio 1: PA sistólica 140-159 mmHg y PA diastólica 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2: PA sistólica 160 mmHg y PA diastólica 100 mmHg. IV. CLASIFICACION Véase Definición V. VI. VII. Factores Relacionados: o Tabaquismo. o Dislipidemia. o Diabetes Mellitas. o Sexo: Hombres >55años. Mujeres >65 años. o Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV) En hombres <55 años. En mujeres <65Años. o Enfermedades cardiacas. o Accidente cerebro vascular. o Enfermedad vascular. o Neuropatías. o Retinopatías. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: La expectativa de vida se ha incrementado, aumentado con ello la presencia de las enfermedades Crónico Degenerativas, entres estas tenemos la hipertensión Arterial, concentrándose en la población adulta de la ciudades. VIII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Del 90 al 95% es de etiología desconocida (Esencial o Idiopática) y el 5% de etiología secundaria a otra enfermedad. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Modificación de los factores de riesgo. o Hábitos alimentarios sanos. o Actividad física. o Control de enfermedades asociadas. o Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES En la mayor parte de los casos la hipertensión arterial es asintomática, debutando a menudo con muerte súbita, infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, con las consecuentes secuelas de invalidez. Guías Clinicas Medicina General Página 8 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. Cuando es sintomática se pueden reconocer los siguientes síntomas. Presión Arterial elevada. Cefalea pulsátil. Tinitus. Fosfenos. Acufenos. Mareos. Palpitaciones. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Peso, talla e índice de masa corporal, Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA; auscultación, pulsos periféricos. Laboratorio clínico Análisis de sangre: Hemograma, Glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, urea, creatinina, sodio y potasio. Análisis de orina: elemental y sedimento. Micro albuminuria en hipertensos diabéticos. Imágenes: Radiografía de tórax. Electros: Electro Cardiograma. Se valorara especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda; las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización. X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial se orienta a establecer si se trata de hipertensión esencial o hipertensión secundaria (véase causas y factores relacionados) Las causas de hipertensión secundaria son: o Hipertensión renal (5 %): Enfermedad renal parenquimatosa, hipertensión renovascular. o Causas endócrinas: Anticonceptivos orales. Aldosteronismo primario. Feocromocitoma. Síndrome de Cushing. o Coartación aórtica. o Emocional. MEDIDAS TERAPEUTICAS: Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Dieta. Reducción de peso. o Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día). o Consumo de alimentos ricos en potasio (vegetales y fruta fresca). o Ingesta adecuada de alimentos ricos en calcio. o Reducción en la ingesta d grasas saturadas. o Supresión del consumo de tabaco. o Limitación en la ingesta de café a 2-3 tasas/dia. o Actividad física. o Control de factores de riesgo. Las modificaciones del estilo de vida constituyen la primera recomendación para todos los hipertensos. Disminución del consumo de alcohol. o Normas higiénicas personales. Farmacológicas Clasificacion de hta y tratamiento CLASIFICACION NORMAL Guías Clinicas Medicina General PAS* mm/Hg < 120 PAD* mm/Hg < 80 TRATAMIENTO No indicado tratamiento farmacológico Página 9 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PREHIPERTENSION 120 -139 ó 80 – 89 Indicado tratamiento nó farmacológico HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO 1 140 – 159 ó 90 – 99 HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO 2 160 o > 100 ó > Tiazidas en la mayoría de los pacientes. Considerar: IECAs*, ARA II*, BBs. BCC o Combinaciones. Combinación de al menos 2 farmacos Tiazídicos + IECAs o ARA II Tiazídicos + BBs* o BCC* * PAS: Presión arterial sistólica en milímetros de mercurio. * PAD: Presión arterial diastólica en milímetros de mercurio. * IECAS: Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina I en angiotensina II. * ARAII: Antagonistas de receptor II de angiotensina. * BBs: Bloqueadores beta adrenérgicos. * BBC: Bloqueadores de canales de calcio. En el primer nivel de atención se trata la hipertensión idiopática o esencial sin daño en órgano blanco excepto hipertrofia ventricular izquierda (HVI) sin alteraciones hemodinámicas. El daño a órgano blanco se caracteriza por: (Pruebas renales alteradas, Enfermedad coronaria, Insuficiencia cardiaca, Encefalopatía Hipertensiva, Retinopatía Hipertensiva). Es importante valorar el perfil del paciente para iniciar el tratamiento Por otro lado se remitirá al II nivel de atención a pacientes que se diagnostique factores de riesgo asociados (Diabetes sacarina, dislipidemia, edad mayor de 60 años y enfermedad cardiovascular previa) Además en el primer nivel se dará tratamiento a pacientes que ya están controlados y con tratamiento establecido en los niveles II o III de atención Iniciar tratamiento con cualquiera de los siguientes medicamentos que son de primera elección: o Diurético o Bloqueador beta uno adrenérgico (BBs) o Bloqueador de canales de calcio (BBC) o Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (IECA) o Antagonista de receptores de angiotensina II (ARAII) Esquema de tratamiento CONDICION CLINICA -Debutante en espera de resultados de exámenes. MEDICAMENTOS Diurético ó Bloqueador Beta 1 Adrenérgico. - Paciente sin daño de órgano blanco según exámenes de laboratorio clínico y de gabinete. Diurético ó Bloqueador Beta 1 Adrenérgico ó Bloqueador de Canales de Calcio ó Inhibidor de la Enzima convertidora de Angiotensina 1 ó antagonista de receptores de angiotensina Combinar dos medicamentos de los grupos anteriores, debiendo siempre incluir un diurético Remitir al Segundo Nivel de Atención. - Paciente sin mejoría clínica con el uso de uno de los medicamentos anteriores - Si no hay mejoría clínica, ó hay daño en órganos blanco ó tiene factores de riesgo asociados. LINEAMIENTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO o Hipertensión acelerada (maligna) con exudados y/o hemorragias retinianas y papiledema o en presencia de complicaciones cardiovasculares agudas, ingresar para tratamiento inmediato como una emergencia hipertensiva. o Cuando la presión sistólica inicial es 160-179 mmHg o diastólica 100-109 mmHg, y el paciente tiene complicaciones cardiovasculares, daño a órganos blanco (hipertrofia ventricular Guías Clinicas Medicina General Página 10 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o o izquierda, alteración renal) o diabetes mellitus (tipo 1 o 2), iniciar tratamiento inmediato (emergencia hipertensiva y factores de riesgo). Cuando la presión sistólica inicial es � 220 mmHg o diastólica � 120 mmHg sin daño de órgano blanco, iniciar tratamiento inmediato (urgencia hipertensiva). Cuando la presión sistólica inicial es 180-119 mmHg o la diastólica 110-119mmHg, sin manifestaciones de daño a órganos blanco, confirmar en 1-2 semanas y dar tratamiento si estos valores se mantienen. Cuando la presión arterial sistólica inicial es 160-179 mmHg o diastólica 100-109 mmHg, pero el paciente no tiene complicaciones cardiovasculares, no daño a órganos blanco y no es diabético, indicar cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio). Reevaluar cada semana y si estos valores se mantienen por 4-12 semanas debe ser tratado con fármacos. Cuando la presión sistólica inicial es 140-159 mmHg o diastólica 90-99 mmHg y no tiene complicaciones cardiovasculares, no daño a órganos blanco y no padece de diabetes mellitus, modificar el estilo de vida (dieta y ejercicio) y hacer reevaluaciones mensuales; dar tratamiento si las cifras tensiónales persisten y el riesgo cardiovascular (10 años) es de 20 % o mayor. DESCRIPCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS o Diuréticos Tratamiento: HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg. tableta ranurada (No usar en insuficiencia renal, en cuyo caso se prescribe furosemida) Dosis: 12.5 - 25 mg/día/v.o (por la mañana) Cantidad a prescribir: 15- 30 tabletas Tratamiento: FUROSEMIDA 40 mg. tableta para paciente con alteración renal o insuficiencia cardiaca Dosis: 20-40 mg/día/v.o Cantidad a prescribir: 15-30 tabletas o Bloqueadores beta uno adrenérgicos Tratamiento: PROPRANOLOL (clorhidrato) 40 mg. tableta ranurada. Dosis: 40 mg/v.o/ cada 12 horas Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas o Alternativo a propanolol en paciente con hiperreactividad bronquial Tratamiento: ATENOLOL 100 mg, tableta ranurada Dosis: 100 mg v.o 1 a 2 veces/día Cantidad a prescribir: 30 – 60 tabletas o Antagonista de canales de calcio (en pacientes con dislipidemia o enfermedad coronaria): Tratamiento: NIFEDIPINA de liberacion extendida 20 mg. Tableta Dosis: 10-20 mg/v.o/BID Cantidad a prescribir: 15- 60 tabletas o Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (en pacientes diabéticos o pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal). Tratamiento: ENALAPRILO (maleato) 20 mg. tableta ranurada Dosis: 10-20 mg/v.o/dos veces al día Cantidad a prescribir: 15-60 tabletas o Alternativo a IECA en paciente que presenta tos persistente como efecto indeseable Antagonista de receptores de angiotensina II (ARA) Tratamiento: Irbesartan 300 mg tableta Dosis: 300 mg/v.o/ al día Cantidad a prescribir: 30 tabletas Indicaciones dietéticas Disminución en la ingesta de sal, grasas y carbohidratos. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Lesiones de órgano blanco: o Enfermedad Coronaria: Infarto de miocardio. Guías Clinicas Medicina General Página 11 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o Accidentes Cerebro Vascular. Daño Arterial Renal: Insuficiencia renal. Retinopatía. Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo: Insuficiencia Cardiaca. Crisis Hipertensiva: o Se identifica por PA diastólica > de 120 mm de Hg. con o sin síntomas. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Paciente de recién diagnostico se cita en 15 días para ver resultados de exámenes y evaluación de respuesta terapéutica. Pacientes a referir: o Con factores de riesgo cardiovascular y/o lesión de órgano blanco. o Pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento en 2 meses. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA No hay alta médica. XVI. INCAPACIDADES En la descompensación aguda de 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. Guías Clinicas Medicina General Página 12 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Anamnesis Y Examen Físico Tratamiento Farmacológico General y No Farmacológico <120/80 120-139 /80-89 140-159/90-99 No Tratamiento Tratamiento No Farmacologico Monoterapía Inicial, Dosis baja Diuretico O BBs o IECAs ó ARA II o BCC >160/100 No Descenso de PA en 1 semana <10 mmHg Aumentar Dosis PA en 2 meses siguientes, si no hay descenso a rango normal o hay complicaciones XIX. Ó Asociar dos medicamentos Diurético + IECA o ARA ó Diurético + BBs ó BCC Remisión a II o III Nivel de Atención BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual Medico de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español,Pierney JR. IHSS. Hipertensión Arterial. Guías Clínicas de II – III Nivel del IHSS, Tomo III. 2008. Guías Clinicas Medicina General Página 13 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL DERMATOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 14 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DERMATITIS ATOPICA O ECZEMA ATOPICO. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Dermatitis atopica o eczema atopico. II. CODIGO L20.9 III. DEFINICIÓN Es una dermatitis eccematosa crónica recurrente caracterizada por un intenso prurito, ocurre primariamente en infantes y niños con una historia personal o familiar de atopia. No se conoce bien la causa, intervienen factores constitucionales, inmunitarios y Psicológicos. IV. CLASIFICACION Dermatitis atópica del lactante: antes de los 2 años de edad. Dermatitis atópica del infante. desde los 2 años hasta los 10 años Dermatitis atópica del adulto: incluye adolescentes y adultos: de los 10 años en adelante. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: o Endógenas o atópicas. o Base genética. 70% de antecedentes atópicos o Factores ambientales o Factores inmunológicos. 80% hay cifras altas de IgE o Psicológicos: son inteligentes, aprensivos, hiperactivos, posesivos y lábiles a diversos estímulos emocionales. Factores Relacionados: o Asma bronquial, urticaria, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica. o Temperatura ambiental. o Humedad ambiental. o Exposición solar. o Ropa (lana, plásticos, etc). o Alimentos (cítricos, tomate, chocolate, camarón, etc.) o Vacunas. o Detergentes agresivos. o Agua caliente. o Rascado. o Contaminantes ambientales. o Procesos infecciosos. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: El incremento en la contaminación ambiental está determinando la presencia de diversos procesos alérgicos manifestados a través de la piel, principalmente en poblaciones adultas trabajadoras de las áreas urbanas. En las áreas rurales por contacto con sustancias toxicas (plaguicidas, abonos, etc). Sin embargo menos del 10% la presentan después de los 10 años de edad. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Higiene personal con jabones suaves a base de glicerina y preferible evitar la fricción de la o piel con paste de baño. o .Evitar el contacto con agentes causales o factores predisponentes. o Manejo de enfermedades asociadas. o Protección personal. o Promoción y educación para la salud. o Evitar ropa de lana y fibra sintética, a muchos atópicos la etiqueta de la marca de las camisas le ocasiona prurito. Guías Clinicas Medicina General Página 15 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o VIII. Evitar alhajas o metales que contengan níquel. Evitar sustancias irritantes como detergentes, perfumes en la ropa. Evitar exposición al calor y al sol por la sudoración excesiva. Evitar alérgenos inhalados como polvo, polen, pelos, caspa y plumas de animales. Prevencion secundaria o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. o Cabe recordar que en personas con historia de atopia personal, la enfermedad se vuelve con riesgo profesional cuando en sus labores manipulan o inhalan sustancias irritantes anteriormente descritas y son causa de incapacidad laboral. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Criterios diagnosticos para dermatitis atópica Criterios mayores o Prurito o Morfología típica y distribución o Liquenificacion flexural en adultos o En infantes y niños compromiso facial y flexural o Dermatitis crónica y recurrente o Historia personal y familiar de atopia-asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica Criterios menores o Acentuación perifolicular o Eritema facial o Oscurecimiento periorbitario o Dermatitis palmar o Pliegue infraorbitario o Pitiriasis alba o IgE elevada o Intolerancia a la lana o Xerosis. o Ictiosis vulgar. o Queratosis pilar. o Hiperlinearidad palmar o Queilitis. o Dermatitis del pezón. o Tendencia a infección cutánea ( bacteriana, viral, micótica ) o Conjuntivitis recurrente o Cataratas subcapsular. o Edad temprana de inicio o Prurito con la sudoración o Intolerancia alimentaria o Influencia de factores ambientales u emocionales Diagnostico 3 criterios mayores y 3 criterios menores IX. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico: o Raspado de la lesión si se sospecha micosis: examen de hidróxido de potasio (KOH). o Gram y cultivo. si se sospechan bacterias asociadas. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Escabiosis Dermatitis por contacto Dermatitis numular Dermatitis seborreica Micosis fungoide Liquen simple crónico Guías Clinicas Medicina General Página 16 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XI. Reacciones a Drogas MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: Información para la salud. o Curso crónico o Piel debe ser hidratada de la mejor manera posible o Evitar los desencadenantes Normas higiénicas personales. Aplicación de vacunas. Evitar el agente causal. Evitar el uso de tejidos irritantes o su contacto. Evitar el uso de jabones irritantes, solo usar jabón neutro. Baños rápidos, no frecuentes en el día porque pueden agravar el prurito. Usar jabón neutro a base de glicerina Disminución del estrés. Atención psicológica / Psiquiatrita. Evitar el rascado. Medidas farmacológicas: Xerosis o Uso de emolientes o Hidratación de la piel: Baño con jabón neutro a base de glicerina o avena. Aplicar crema emoliente con la piel húmeda, evitar cremas perfumadas. FASE AGUDA o Compresas húmedas y frescas con acetato de aluminio, diluir 1 sobre en ½ a 1 litro de agua y aplicar 30 minutos 2 veces al día por 3-5 días. Al secar la lesión se utilizarán los esteroides tópicos. o Betametasona: aplicar 1 vez al día Presentación: Betametasona (como valerato) 0.1 % crema o ungüento tópico, tubo 15 g. Cantidad a prescribir: 1-2 tubos Alternativa o Hidrocortisona: aplicar 1 vez al día Presentación: Hidrocortisona (acetato) base 1 % crema cutánea tubo 15g Cantidad a prescribir:1-2 tubos NOTA SOBRE ESTEROIDES: los de baja potencia se usarán en la cara y área genital, los de mayor potencia pueden aplicarse en el resto del cuerpo, se recomienda 1-2 veces al días no más de 3 semanas. Antihistamínicos vía oral o Clorfeniramina 4mg bid-tid x 1mes Presentación: Clorfeniramina (maleato) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: la necesaria para completar tratamiento Alternativa o Loratadina 10mg al día por 1 mes Presentación: Loratadina 10 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 30 tabletas FASE CRONICA o Betametasona igual anterior Antihistaminicos via oral o Clorfeniramina 4mg bid-tid x 1mes Presentación: Clorfeniramina (maleato) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: la necesaria para completar tratamiento Alternativa o Loratadina 10mg al día por 1 mes Guías Clinicas Medicina General Página 17 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Presentación: Loratadina 10 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 30 tabletas o En caso de infección bacteriana: Dicloxacilina 500mg c/6 horas x 7 días Presentación: Dicloxacilina (sal sodica) base 500 mg capsula Cantidad a prescribir: 28 capsulas Casos que no responden a las medidas anteriores se referirán al segundo nivel de atención. MEDIDAS DIETÉTICAS No ingerir soya, crustáceos, fresas, huevos, nueces, cacahuates, tomate, chocolates XII. COMPLICACIONES POSIBLES Infección agregada por virus, bacterias y hongos Autoeczematización por la aplicación de múltiples tratamientos tópicos caseros previas al tratamiento ( zábila, paraíso, madreado, cremas populares para hongos ). XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Complicaciones posibles Casos que no responden a las medidas del Primer Nivel de Atención. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Dependiendo de la respuesta al tratamiento; si no hay respuesta adecuada y según criterio medico referir o hacer ínter consulta al segundo nivel. Cita médica a la semana de haber iniciado el tratamiento. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criterio medico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Habif T, Clinical Dermatology, 4ª edición, Mosby, 2004 Cutaneous medicine and surgery 1996. Meurer M., Fölster-Holst R. et.al., Pimecrolimus Cream in the Long-Term Management of Atopic Dermatitis in Adults: A Six Month Study, Dermatology, 205:271-277, 2002. IHSS. DERMATITIS ATÓPICA DEL ADULTO. Guias Clínicas de II – III Nivel del IHSS, Tomo III. 2008. p 63-67 Guías Clinicas Medicina General Página 18 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DERMATITIS POR CONTACTO. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Dermatitis por contacto. II. CODIGO L25.9 III. DEFINICIÓN Es una condición clínica de eczema cutáneo agudo o crónico originado bien sea por irritantes primarios, como son los ácidos y álcalis, o también por alérgenos que desarrollan una reacción de hipersensibilidad, con similares manifestaciones clínicas. IV. CLASIFICACION: Dermatitis de contacto por irritante Dermatitis de contacto alérgica. V. CAUSAS: Contacto con sustancias químicas irritantes para la piel y las mucosas, como ser: calzado, prendas de vestir, joyas de fantasía, medicaciones múltiples tópicas, solventes, látex, cítricos, limpiadores, lavado vigoroso, plantas, sustancias químicas, cosméticos, etc. Contacto con alérgenos que originan una reacción de hipersensibilidad retardada. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En los países industrializados la prevalencia esta en un rango de un 5-20%. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Protección contra la exposición a sustancias químicas irritantes. o Manejo higiénico del agua y de los alimentos. o Evitar la automedicación principalmente no aplicación de medicamentos en la piel. o Evitar el uso de alimentos que producen reacciones alérgicas. o Evitar la exposición a plantas u otras sustancias que irritan la piel o que desencadenan reacciones alérgicas. o Promoción y educación para la salud. VIII. IX. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Evolución corta o larga, de acuerdo con la exposición a la sustancia alergénica. Prurito intenso y ardor. Eritema, edema, vesículas y/o trasudados en la fase aguda. Liquenificación, indica fase crónica. Distribución de las lesiones de acuerdo con la índole de la sustancia alergénica y su empleo intencional o rutinario, o contacto accidental. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son las manos y antebrazos METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico: Raspado de la lesión si se sospecha micosis: examen de hidróxido de potasio (KOH) Gram y cultivo si se sospechan bacterias asociadas. Guías Clinicas Medicina General Página 19 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Dermatitis atópica. Dermatitis seborreica. psoriasis Liquen simple crónico. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Información para la salud. o Normas higiénicas personales. o Protección de la piel ante el contacto frecuente con irritantes químicos. o Evitar el agente causal. o Evitar el uso de sustancias irritantes o su contacto. o Evitar el uso de jabones irritantes, solo usar jabón neutro. o Baños rápidos, no frecuentes en el día porque pueden agravar el prurito. o Usar jabón neutro a base de glicerina. o Evitar el rascado. Medidas farmacológicas: En la fase de exposición aguda: aplicar compresas humedecidas de agua o solución salina fisiológica a temperatura ambiente o ligeramente fría, para reducir la vaso dilatación y menguar la actividad inflamatoria, así como para limpiar el agente contactante. Tratar el prurito con: o Clorfeniramina oral 4 mg BID- TID durante 5 días Presentación: Clorfeniramina (maleato) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: 10-15 tabletas Alternativa XII. o Loratadina 10 mg/VO diario durante 10 días Presentación: Loratadina 10 mg tableta Cantidad a prescribir: 10 tabletas o Betametasona, aplicar 1 vez al dia Presentación: Betametasona (valerato) base 0.1% crema cutânea tubo 20g Cantidad a prescribir:1 tubo o En casos severos Esteroides via oral en casos severos Prednisona: 20 mg /dia x 7 dias Presentacion: Prednisona: 5mg tableta y 50 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: la necesaria para completar tratamiento COMPLICACIONES POSIBLES: Infección sobre agregada bacteriana Autoeczematización XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles, casos que no responden a las medidas del Primer Nivel de Atención XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Dependiendo de la respuesta al tratamiento; si no hay respuesta adecuada y según criterio medico referir o hacer ínter consulta al Segundo Nivel de atención. Cita médica a la semana de haber iniciado el tratamiento. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de los Signos y Síntomas. Guías Clinicas Medicina General Página 20 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVI. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criterio medico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Habif, T, Clinical Dermatology, 4ª edición, Mosby, 2004 Guías Clinicas Medicina General Página 21 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA TIÑA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD TIÑA. II. CÓDIGO B35.9 III. DEFINICIÓN Es una infección micotica del estrato corneo, las uñas o del cabello. Se puede localizar en cualquier parte del cuerpo. IV. V. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Hongos. o Trichophyton. o Microsporon: o Epidermophyton. o Cándida Albicans. o Pityrosporum Factores relacionados: o La higiene corporal. o Contacto con personas infectadas. o Las prendas de vestir contaminadas. o El medio ambiente contaminado. o Animales portadores. o Enfermedades inmunosupresoras. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Las condiciones ambientales son favorables para las infecciones micoticas de la piel en la población adulta, la humedad, la presencia de portadores, el hacinamiento, la convivencia con animales infectados, el limitado acceso a los Servicios de Salud favorecen la transmisión. VIII. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Tiña corporis. “ cruris. “ capitis. “ pedís. “ versicolor. Onicomicosis. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria o Promoción y Educación para la Salud. o Higiene Corporal diaria. o Evitar intercambio de prendas de vestir. o Limpieza adecuada de los baños. o Evitar humedad excesiva. o Control de Casos y Contactos. Prevencion secundaria o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES prurito lesión eritematosa con bordes elevados expansivos. descamación del área afectada. Guías Clinicas Medicina General Página 22 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. eritema alopecia en parches, eritema y descamación en cuero cabelludo. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. La confirmación de los signos y síntomas. X. XI. Laboratorio clinico: o Preparación KOH y cultivo por hongos de lesiones. o Lámpara Wood para descartar tiña versicolor, éste solo en II nivel. o glicemia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PIEL: o Pitiriasis rosada. o Eritema anular. o Eccema. o Granuloma anular o Eritrasma o Vitíligo o Psoriasis UÑAS: o o Infección por pseudomonas Psoriasis PIEL CABELLUDA o Dermatitis seborreica o Psoriasis o Alopecia areata o Tricotilomania MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. o Aseo personal y cambiado de ropa interior a diario. o Uso de jabones. o Higiene de la vivienda. o Control de animales portadores. o Recomendar el tratamiento a los contactos. o Educación para la salud. Medidas farmacológicas. Tiña corporis Tratamiento: clotrimazol crema cutánea 1% Dosis: 1 vez por dia durante 2-6 semanas. Cantidad a prescribir: 1 tubo Tiña Capitis Tratamiento: GRISEOFULVINA ULTRAMICRONIZADA 500 mg Tableta Dosis: 500 en dosis única diaria o dividida, por 8 semanas Cantidad a prescribir: 60 tabletas Tratamiento: TERBINAFINA (como clorhidrato) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dosis: 250 mg/dia v.o. por cuatro semanas Cantidad a prescribir: 28 tabletas Pitiriasis versicolor (tiña versicolor) Tratamiento: clotrimazol crema cutánea al 1% Dosis: aplicar en zonas afectadas por 2-6 semanas Cantidad a prescribir: 1 tubo Guías Clinicas Medicina General Página 23 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL JABON DE AZUFRE Y ACIDO SALICILICO 10% + 3% respectivamente, pan Onicomicosis uñas de los pies Tratamiento: TERBINAFINA (como clorhidrato) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dosis: 250mg v.o al día x 12 semanas Cantidad a prescribir: la necesaria para completar tratamiento. Alternativa Tratamiento: FLUCONAZOL 150 mg Cápsula Dosis: 150mg a la semana x 6-12 meses Cantidad a prescribir: necesaria para completar tratamiento Onicomicosis uñas de las manos Tratamiento: TERBINAFINA (como clorhidrato) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dosis: 250mg v.o. al dia x 6 semanas Cantidad a prescribir: necesaria para completar tratamiento Alternativa Tratamiento: FLUCONAZOL 150 mg Cápsula Dosis: 150mg a la semana x 3-6 meses Cantidad a prescribir: necesaria para completar tratamiento XII. COMPLICACIONES POSIBLES Diseminación sistémica en pacientes inmunodeprimidos. Infección bacteriana Eccematización por uso de tratamientos caseros XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Al haber complicaciones severas referir al Segundo Nivel de Atención. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita al terminar el tratamiento. Si no mejora referir al Segundo Nivel. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de los signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Médicas Fisterra. 2003. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS.2002 Manual de Medicina Interna. 2003. Clasificación Internacional de Enfermedades. OPS/OMS. The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2004 Clinical dermatology Thomas p. habif 4ta edicion cutaneous medicine and surgery 1996 Infecciones por dermatofitos (tiñas) en piel y uñas. infac. volumen 12 - nº 6 / junio 2004 Guías Clinicas Medicina General Página 24 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL ENDOCRINOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 25 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Diabetes mellitus. II. CODIGO E14 III. DEFINICION Conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, causado por una deficiencia en la secreción de insulina o a la combinación de una resistencia a la insulina y a secreción inadecuada de esta. IV. V. VI. VII. CLASIFICACION: Diabetes tipo 1: Hiperglicemia causada por la disminución de Insulina, producto de la destrucción de células B de los islotes pancreáticos por un proceso auto inmunitario. Estos pacientes son propensos a la ceto acidosis. Diabetes tipo 2: Hiper glicemia causada por grados variables de resistencia a la insulina, trastornos de la secreción insulinica y aumento de la producción de glucosa. Otros tipos específicos de diabetes: o defectos genéticos de la función de la célula beta: (MODY) o defectos genéticos en la acción de la insulina o enfermedades del páncreas exócrino o endocrinopatías (acromegalia, sd de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma ) o inducidos por químicos o drogas o infecciones o síndromes genéticos asociados. 4. Diabetes Gestacional. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: o Factores Genéticos: herencia poligenica. o Factores ambientales: sedentarismo, sobrepeso obesidad. Factores Relacionados: o Obesidad (IMC mayor que 25). o Raza o etnicidad. o Antecedente Familiar de diabetes o Sedentarismo o Hipertensión. o Síndrome del ovario poliquistico. o Glucosa basal anómala (diabetes química previamente identificable). o Concentración de Colesterol HDL < de 35 mg/100mL, Concentración de Trigliceridos > 250 mg/100mL o ambas cosas o Antecedente de Enfermedad Vascular o Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras) o Alcoholismo. o Pancreatitis. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia entre el 5 y el 10 % de la población. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Modificación de los factores de riesgo. o Auto vigilancia de los niveles de glucosa. o Hábitos alimentarios sanos. o Actividad física. Guías Clinicas Medicina General Página 26 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o VIII. IX. Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Poliuria, polifagia, polidipsia. Pérdida de peso. Debilidad y fatiga. Visión borrosa. Mala cicatrización de las heridas. Prurito vaginal. Infecciones superficiales frecuentes. Parestesias. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Se debe realizar una historia médica completa con especial hincapié en aspectos de importancia en la diabetes como peso, antecedentes familiares de diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes médicos, ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol. En un paciente con diabetes establecida, la valoración inicial debe hacer hincapié en la atención previa a la Diabetes, como tipo de dieta, concentraciones anteriores de A1C, resultados de la autovigilancia de Glucosa, frecuencia de hipoglucemia, presencia de complicaciones específicas de la diabetes y evaluación de los conocimientos del paciente sobre su enfermedad. Además de efectuar una exploración física completa, se debe prestar especial atención a los aspectos de importancia en la diabetes como peso corporal o índice de masa corporal, exploración de la retina, presión arterial ortostática, exploración del pie, pulsos periféricos y lugares de inyección de insulina. La presión arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos diabéticos se considera hipertensión. Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA. Laboratorio clinico. Explicación de criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus: o Glucosa plasmática de 126 mg/dl o más después de ayuno nocturno. Esto se debe confirmar con una nueva prueba. o Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática al azar de 200 mg/dl o mayor. Confirmar con glucemia en ayuno o Prueba de tolerancia oral a la glucosa que revela glucemia de 200 mg/dl o más a las 2 horas de una sobrecarga de 75 g de glucosa oral. Este examen no es necesario si se tienen confirmados los anteriores o Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > de 6.5% en dos ocasiones Con uno de los primeros dos criterios se establece el diagnóstico de diabetes y se requiere de tratamiento farmacológico. Los siguientes criterios establecen el diagnóstico de condiciones pre diabéticas, las cuales no requieren tratamiento farmacológico, siendo suficiente el cambio del estilo de vida y de hábitos dietéticos. o Intolerancia a la glucosa (IT) se define como una glucemia mayor de 140 mg/dl, pero menor de 200 mg/dl, a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. o Glucemia en ayuno alterada (AGA) se define como una glucemia en ayunas de 100 mg/dl o mayor, pero menor de 126 mg/dl. Las modificaciones de los hábitos de vida pueden ser apropiadas para las personas con IG o AGA, requieren intervención farmacológica. o Hemoglobina glucosilada A1c de 5.7% a 6.4%. Otros estudios de laboratorio o General de orina: Micro albuminuria. o Perfil lipidico (Colesterol total y fraccionado, HDL, LDL, triglicéridos). o BUN, creatinina, ácido úrico. o Hemoglobina glucosilada cada 3 a 4 meses solo en pacientes con enfermedad establecida (normal no mayor de 7 %). Guías Clinicas Medicina General Página 27 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Imágenes: Rx de tórax. Electros: Electro Cardiograma. X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Diabetes insípida Hiperglucemia por estrés Diabetes secundaria a exceso de hormonas, fármacos, enfermedad pancreática MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Información para la salud. o Dieta. Cantidad de calorías adecuada a su actividad física, edad, sexo y relación peso talla Composición adaptada según su peso, presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 3 unidades al día). La cantidad diaria de grasas en la dieta debe ser menor del 30% del total de calorías, y menor del 7% la cantidad de ácidos grasos saturados. o Actividad física. Valorar lo que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.) Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situación basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como mínimo 3 días a la semana. o Control de factores de riesgo. Medidas farmacológicas: o Diabetes tipo 1: Insulina, el paciente debe ser manejado en el nivel 2 de atención. o Diabetes tipo 2 Tratamiento: GLIBENCLAMIDA 5 mg. tableta ranurada Dosis: 5 mg 30-60 minutos antes del desayuno, aumentar la dosis si es necesario hasta 15 mg diario, siempre 30-60 minutos antes de las comidas Cantidad a prescribir: 30-90 tabletas o XII. Tratamiento: Metformina 500mg o 850mg Dosis: Se toma con las comidas, comenzando con una dosis de 500 mg se aumenta lentamente la dosis cada 1–2 semanas en 500 mg hasta alcanzar el efecto glucémico óptimo o la dosis máxima de 2550 a 3000mg/día Cantidad a prescribir: 30-90 tabletas (Metformina 850mg) 30-180 tabletas (Metformina 500mg) En el paciente obeso queda a criterio medico el uso de glibenclamida. El paciente que no logre un control con tratamiento vía oral debe ser remitido, a segundo nivel de atención. Medidas dietéticas o Dieta balanceada y baja en carbohidratos. o Uso de sustitutos del azúcar regular. COMPLICACIONES POSIBLES: Agudas: o Cetoacidosis diabética. o Estado hiperosmolar. o Hipoglucemia. o Infarto de Miocardio Crónicas: o Oculares: Cataratas, glaucomas, retinopatía diabética. o Renales: Nefropatía diabética, insuficiencia renal aguda. Guías Clinicas Medicina General Página 28 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. XIV. XV. XVI. Gangrena de los pies. Neuropatía diabética. o Complicaciones que ameritan tratamiento quirúrgico: Vasculares (pie diabético con necrosis) Cardíacas Oftalmológicas o Complicaciones que ameritan rehabilitación: Amputación Ceguera Neuropatía periférica o Riesgos y complicaciones que ameritan referencia: Vasculares Cardíacas Renales Oftalmológicas CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita cada mes para el paciente debutante por 3 meses y luego cada 2 meses. Explicar al paciente según gravedad: No abandono de tratamiento, dosis, tipo de medicamento, frecuencia, etc. Cuidados de aseo personal, corte de uñas, pies y manos. Cuidado a infecciones. CRITERIOS PARA EL ALTA: No hay alta médica. INCAPACIDADES: En la descompensación aguda hasta 3 días según criterio médico. Para Incapacidades de mayor duración referir al Segundo Nivel de Atención. XVII. XVIII. o o INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual Medico de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español Pierney JR. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia :report of a WHO/IDF consultation. World Health Organization (WHO) 2006. Hannele Yki-Järvinen and Tiinamaija Tuomi. Diabetes: definition, differential diagnosis and Classification. EBM Guidelines. 2009 Duodecim Medical Publications Ltd Harrison Online. Diabetes Mellitus. McGraw-Hill Companies. Capitulo 323. 2006 IHSS. DIABETES MELLITUS. Guías Clínicas de II – III Nivel del IHSS, Tomo III. 2008; P 106-117 Guías Clinicas Medicina General Página 29 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS HIPOTIROIDISMO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Hipotiroidismo II. CODIGO EO3.9 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Es una situación en la que se produce una cantidad insuficiente de hormonas tiroideas circulantes, el hipotiroidismo es la enfermedad más frecuente del tiroides, afectando a 3-5 % de toda la población. IV. V. VI. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Hipotiroidismo primario: En el hipotiroidismo primario, los niveles disminuidos de hormonas tiroideas se deben a un estado de hipofunción de la propia glándula tiroides, respondiendo la glándula hipófisis con elevados niveles de tirotrofina (TSH) circulantes. Hipotiroidismo secundario: El hipotiroidismo secundario o hipotiroidismo hipofisario, se caracteriza por una secreción insuficiente de tirotrofina (TSH) por parte de la glándula hipófisis, lo que determina bajos niveles de TSH en circulación, y por lo tanto, un ineficaz estímulo para la función normal de la glándula tiroides. Hipotiroidismo terciario: El hipotiroidismo terciario o hipotiroidismo hipotalámico, cursa con bajos niveles de hormonas tiroideas en circulación, debiéndose a un defecto a nivel del hipotálamo para la producción normal de TRH o factor que estimula la liberación de TSH. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas: o Post ablativa: Luego de la terapia radioactiva con yodo o cirugía de tiroides. El hipotiroidismo tardío puede desarrollarse en pacientes tratados con medicamentos tipo tioamidas (propiltiouracilo, metimazol) 4-25 años más tarde. o Primario: Puede desarrollarse como resultado de tiroiditis autoinmune o ser idiopático o Con bocio: Más comúnmente como resultado de enfermedad autoinmune, tal como la tiroiditis de Hashimoto. Otras causas: Defectos biosintéticos heredados, deficiencia de yodo (rara en EEUU) o medicamentos (yoduros, litio, fenilbutazona, ácido aminosalicílico, amiodarona, aminoglutetimida e interferón alfa) o Central o secundario: Puede ser debido a la deficiencia de la hormona tiroestimulante (TRH) del hipotálamo o tiroestimluante (TSH) de la hipófisis o Transitorio: Puede resultar de una tiroiditis silente (más común en el período posparto) y tiroiditis granulomatosa subaguda Factores Relacionados: o Aumento de la edad o Enfermedades autoinmunes o Tiroiditis posparto previa o Irradiación previa de cabeza y cuello SITUACION EPIDEMIOLOGICA La prevalencia de hipotiroidismo varia según el lugar geográfico y las poblaciones, admitiéndose que entre el 1 y el 3% de la población general presenta indicios de hipotiroidismo mas o menos intenso, con niveles de TSH o tiroiditis autoinmune El hipotiroidismo afecta a uno de cada 4,000 recién nacidos. La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de 4 por 1000 mujeres y uno por 1000 varones El promedio de edad en el momento del diagnostico es de 60 años y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta hipotiroidismo subclinico en 6 a 8 % de las mujeres (10% en las mayores de 6 años y 3% de los varones). El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clínico es de 4% cuando este se acompaña de anticuerpos TPO positivos. Guías Clinicas Medicina General Página 30 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Se recomienda el uso de sal yodada en la población general como medida de prevención del hipotiroidismo. Lo más importante es asegurar una ingesta de yodo en la dieta (150 mg/día). En personas que toman fármacos que puedan alterar las hormonas tiroideas, como en el caso con tratamiento con amiodarona o litio, se recomienda el control de las hormonas tiroideas IX. X. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Síntomas: o Cansancio, debilidad o Sequedad de piel o Sensación de frio o Caída del pelo o Dificultad para concentrarse y mala memoria o Estreñimiento o Amento de peso y escaso apetito o Voz ronca o Menorragia (Oligomenorrea o Amenorrea) o Parestesias o Déficit auditivo Signos: o o o o o o o o o Piel seca y áspera Extremidades frías Cara, manos y pies hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema periférico Retraso de la relajación de los reflejos tendinosos Síndrome del túnel carpiano Derrames de cavidades serosas METODOS DIAGNOSTICOS: Imágenes. Los Rayos X de tórax pueden ser útiles puede revelar un aumento de tamaño en el corazón Ultrasonido tiroideo Laboratorio clinico. Hematológico, VES, VDRL, glicemia, colesterol, triglicéridos, proteínas sericas, creatininas, general de orina, T3, T4, TSH. La determinación más útil de forma aislada es la concentración serica de TSH, que se encuentra elevada en el hipotiroidismo primario y puede estar normal o disminuida en el hipotiroidismo hipofisiario e hipotalámico. En resumen: Hipotiroidismo primario: TSH elevada, T4 libre baja Hipotiroidismo central: T4 libre baja; TSH normal o baja Electrocardiograma. Patologia La punción biopsia de la tiroides con aguja fina (PAF) es útil para diagnosticar las formas autoinmunes pero pueden ser reemplazadas ventajosamente por los estudios de laboratorio Otros. En los hipotiroidismos secundario y terciario la Rx. del cráneo y la TAC o la RNM son útiles para estudiar los agrandamientos hipofisarios o hipotalámicos por tumores o su reemplazo por inflamación o necrosis DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Síndrome Nefrotico Nefritis Crónica Neurastenia Depresión Guías Clinicas Medicina General Página 31 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XI. XII. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. Reposo en la fase inicial del tratamiento. De acuerdo a la gravedad el tiempo varía desde 30 a 60 dias Medidas farmacológicas. o Tratamiento de seguimiento de segundo nivel Levotiroxina Indicaciones quirúrgicas. o Los pacientes con hipotiroidismo (leve a moderado) toleran la cirugía con mortalidad y complicaciones similares a los pacientes eutiroideos. o Si la cirugía es electiva, volver al paciente eutiroideo antes del procedimiento. o Sin la cirugía es urgente, proceder con el procedimiento con una terapia de reemplazo individualizada pre y postoperatoriamente. Indicaciones dietéticas. o Entre los principales alimentos ricos en yodo : el ajo, la avena, el coco, las fresas, tomates, manzanas, mangos, dátiles, pistachos, nueces, piñas, guisantes, almendras, espinacas, maíz. o Entre los alimentos animales muy ricos en yodo tenemos: el marisco o La dieta rica en fibra puede ser útil para evitar el estreñimiento. o Dieta baja en grasa para los pacientes obesos XIII. XIV. XV. Síndrome de Eurotirideo enfermo Falla cardiaca Congestiva Amiloidosis Primaria Demencia por otras causas COMPLICACIONES POSIBLES El coma mixedematoso Otras complicaciones son: o Cardiopatía o Aumento de riesgo a infección o Infertilidad o Aborto espontaneo CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Coma mixedematoso, hipotermia SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cada 6 semanas hasta la estabilización, luego cada 6 meses Seguir estrechamente el estado cardíaco en los pacientes adultos mayores. CRITERIOS PARA EL ALTA Hipotiroidismo primario clínico o subclínico controlado con tratamiento sustitutivo. Hipotiroidismo primario clínico o subclínico controlado tras el embarazo. Hipotiroidismo primario clínico o subclínico controlado una vez finalizado el periodo de crecimiento. XVI. INCAPACIDAD 1 a 30 días prorrogables XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Diagnostico precoz Tratamiento oportuno y eficaz Seguimiento del paciente Referencia del paciente Alta de la enfermedad Incapacidad laboral temporal Cumplimiento de las normas Indicadores de protocolos Guías Clinicas Medicina General Página 32 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Responsable de guias clinicas Nixa Verónica Irias Gómez. Medico General XIX. XX. FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Agosto 2010 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Martin I, Surks MD, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. The Am J Med 1997; 100:217-23. Nananda F, Martin I., Gilbert H. Subclinical Thyroid Disease. JAMA 2004, 291:239-243 Garcia García-Doncel L, Sillero Sánchez A, Aguilar Diosdado M. Hipotiroidismo Subclínico. Jano 2002; 52:270-276. Garcia de Francisco S, Taboada Taboada M, Álvarez Vega P. Disfunción tiroidea Subclínica. Medifam 2001;11:253-264. Madroño Freire MJ. Hipotiroidismo subclinico. Guías clínicas. 2003; 3(15) Cooper DS. Clinical practice: subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2001; 345:260-265. Diez J J. and Iglesias P. Spontaneous Subclinical Hypothyroidism in Patients Older than 55 Years. J Clin Endocrinol Metab 89: 4890-4897, 2004. Chiovato L, Larissa D, Bendinelli G, Tonacchera M, Marino M, Mammoli C, et al. Autoimmune hypothyroidism and hyperthyroidism in patients with Turner´s syndrome. EuJ Endocrinol 1996; 134:56875. Muller B, Zulewski H, Huber P, Ratcliffe JG, Staub JJ. Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism. N Engl J Med 1995: 333; 964-9. Supit EJ, Peiris AN. Interpretation of laboratory thyroid function tests for the primary care physician. South Med J. 2002; 95: 481 - 485. Alexander EK, Marquese E, Lawrence J, et al. Timing and management of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004; 351: 241 - 249. Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: A prospective, randomized, double-blind trial. Arch Int Med. 2005; 165: 1714 1720 Guías Clinicas Medicina General Página 33 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL GASTROENTEROLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 34 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA GASTRITIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Gastritis. II. CODIGO K29.7 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: La gastritis es un término que cubre un amplio espectro de entidades que inducen cambios inflamatorios en la mucosa gástrica. Gastritis es un término histológico que denota inflamación de la mucosa gástrica, y por lo tanto, se requiere una biopsia para su diagnóstico. IV. CLASIFICACION: Según su evolución: Gastritis aguda, que puede ser erosiva o no erosiva Gastritis crónica: o Tipo A: fundica. o Tipo B. antral o Tipo AB: Ambos lugares anatómicos. V. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las causas son múltiples y heterogéneas: Las causa infecciosa más común es el H. Pylori, 30-50 %, sin embargo la mayoría de estas personas permanecen asintomáticas. AINES son causa de gastritis erosiva y hemorrágica, es la segunda causa de la enfermedad por el uso de estos medicamentos Por ingesta crónica de sustancias ácidas y corrosivas: Alcohol produce con frecuencia gastritis erosiva y hemorrágica. Alimentos. Pacientes Inmunodeprimidos. En pacientes críticamente enfermos. Pacientes con estrés continuo. Por híper cloridias. Factores genéticos. Factores inmunológicos. Factores dietéticos y alimentarios. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Otro problema de Salud Publica no estudiado. Su frecuencia es alta en la población adulta, y esta relacionada con los hábitos (alcoholismo, tabaquismo), el uso indiscriminado y no justificado de AINES, con el tipo de dieta y con el estrés de las ciudades. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Evitar las bebidas alcohólicas y el fumar. o Ingesta de alimentos no irritantes. o Actividad física. o Salud mental. o Erradicación del H. Pylori. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. Guías Clinicas Medicina General Página 35 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Dispepsia. Acidez gástrica. Dolor gástrico: Epigastralgía. Náuseas. Vómitos. Eructos. Distensión abdominal. METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. o Detección de H. pylori o Hematocrito si se ha producido hemorragia significativa. IX. X. XI. Imágenes. o Serie gastroduodenal. o Endoscopia en el nivel II. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad ulcerosa péptica. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dispepsia no ulcerosa. Linfoma o carcinoma de estómago. Pancreatitis. Gastroparesia. MEDIDAS TERAPEUTICAS: Medidas no farmacológicas. o Educación Sanitaria. Información para la salud. o Información sobre hábitos alimenticios: Omitir café, comidas picantes y condimentadas. o Regular el uso de medicamentos especialmente AINES o Abandonar el cigarrillo y las bebidas alcohólicas. o Terapia psicológica: control del Estrés. Medidas farmacológicas. o Antiácidos: es el tratamiento de elección si no es causada por H. Pylory. Aluminio (hidróxido) 200 mg + Magnesio (hidróxido) 200 mg. + Dimetilpolixiloxano25 mg (200 mg + 200 mg + 25 mg/5ml), suspensión oral, Fco 180ml Dosis: Aluminio (hidróxido) + magnesio (hidróxido) + dimetilpolixiloxano 5ml entre las comidas y antes de acostarse, o cuando hay síntomas, de 5 -10 días. Cantidad a prescribir: 1frasco En casos con síntomas severos: o Bloqueadores de los Receptores H2 de histamina: Tratamiento: RANITIDINA (Base o como clorhidrato) 300 mg. Tableta recubierta Dosis: Ranitidina 300 mg cada noche Cantidad a prescribir: 30 tabletas. Si el cuadro clínico persiste por 4 semanas debe referirse al segundo nivel para estudios especializados XII. Indicaciones dietéticas: o Omitir café, carbohidratos, comidas picantes y condimentadas. o Regular el uso de medicamentos especialmente AINES o Abandonar el cigarrillo y las bebidas alcohólicas. COMPLICACIONES: Gastritis crónica. Ulcera Gástrica. Sangrado. Guías Clinicas Medicina General Página 36 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones posibles. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita Médica entre 3 y 4 semanas después de haber iniciado el tratamiento. Dependiendo de la evolución ínter consultar con Gastroenterología. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: A la Remisión de los Signos y Síntomas. XVI. INCAPACIDADES: De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Médicas Fisterra. 2003. Manual de Harrison. 2003. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. The British Nacional Formulary 46 ED. April 2004, Antiacids WHO Model Formulary 2004, Ranitidine. WHO Model Formulary 2004, Aluminium hydroxide. Guías Clinicas Medicina General Página 37 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DE GASTROENTERITIS AGUDA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Gastroenteritis Aguda II. CODIGO A09 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Es una inflamación de la membrana interna del estómago e intestinos causada por bacterias, virus, parásitos, toxinas, y drogas. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Osmótica, debido a un aumento en la carga osmótica presentado a la luz intestinal, ya sea a través de una ingesta excesiva o absorción disminuida Inflammatory (or mucosal), when the mucosal lining of the intestine is inflamed Inflamatoria (o mucosa), cuando se inflama la mucosa del intestino Secretory, when increased secretory activity occurs Secretora, cuando la actividad secretora se produzca un aumento Motile, caused by intestinal motility disorders Móviles, causada por trastornos de la motilidad intestinal CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Tiene muchas causas, puede variar de leve a grave, Otras causas y algunos de estos síntomas son: Las Infecciones Virales Dieta Inadecuada Síndromes De Mala Absorción Enteropatías Diferentes La Enfermedad Inflamatoria Intestinal V. Table 1.Periodo de incubación y etiología de la diarrea infecciosa Periodo de incubación Etiología 1–2 dias Intoxicacion alimentaria VI. VII. 1–5 dias Virus 3-10 dias 10-20dias (rango 4-50 dias) Bacteria Salmonella typhi en un paciente gravemente enfermo Muchos tipos de bacterias pueden producir gastroenteritis bacteriana, como: Campylobacter jejuni Clostridio E. coli Salmonela Shigella Estafilococo Yersinia SITUACION EPIDEMIOLOGICA La gastroenteritis bacteriana es un problema muy común en la atención primaria y emergencia, especialmente para los niños menores de 5 años En todo el mundo, millones de niños y adultos se ven afectados por diarrea cada año. En los países en subdesarrollo, donde el saneamiento no es el óptimo, las epidemias de gastroenteritis bacteriana se puede desarrollar y causar una mortalidad significativa La gastroenteritis puede ocurrir a cualquier edad. La morbilidad y la mortalidad son mucho mayores en los más jóvenes y los ancianos MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Prevencion primaria: o Higiene personal. o Abastecimiento higiénico del agua. Hervir el agua. Guías Clinicas Medicina General Página 38 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o o VIII. IX. X. XI. Disposición sanitaria de las excretas. Manejo higiénico de los alimentos. Lavado de manos al preparar alimentos. Eliminación de criaderos y vectores de enfermedades. Control de expendios y de manipuladores de alimentos. Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Cada microorganismo provoca síntomas ligeramente diferentes, pero todos ocasionan diarrea. Otros síntomas abarcan: Cólicos abdominales Dolor abdominal Heces con sangre Inapetencia Náuseas y vómitos METODOS DIAGNOSTICOS Laboratorio clinico. Las pruebas de rutina de laboratorio (hemograma, electrolitos, función renal) pueden no ser útiles o indicadas para hacer el diagnóstico. Estas pruebas pueden ser útiles como indicadores de la gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes de edad avanzada o muy jóvenes, a pesar de que la determinación se realiza mejor clínicamente DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Adenovirus Intoxicación Alimentaria Amebiasis Gardnerella Apendicitis Infecciones Por Campylobacter Giardiasis Enfermedad Celíaca Isosporiasis Cólera Sangrado Gastrointestinal Inferior Clostridium Difficile Colitis Divertículo De Meckel El Cáncer De Colon, Adenocarcinoma Microsporidiosis Los Pólipos De Colon Salmonelosis Colovesical Fístula Shigellosis Enfermedad De Crohn Síndrome Del Intestino Corto Colitis Ulcerativa Diverticulitis Alergias A Los Alimentos MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. La gastroenteritis bacteriana suele ser autolimitada, pero el manejo inadecuado de una infección aguda puede llevar a un curso prolongado. Tomar líquido (excepto leche o bebidas cafeinadas) para reponer los líquidos perdidos a causa de la diarrea y el vómito Guías Clinicas Medicina General Página 39 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Identificar las complicaciones. Prevenir la propagación de infecciones. Identificar los problemas de salud pública y el tratamiento de ciertos casos específicos con tratamiento antibiótico específico o empírico. Medidas farmacológicas. o Tratar los síntomas (por ejemplo, fiebre, dolor, vomito persistente) Acetaminofeno 500 mg – 1g cada 8 horas durante 5 – 10 días. Presentación: Acetaminofeno o paracetamol 500 mg tableta Cantidad a prescribir: 15-30 tabletas XII. La rehidratación oral es la base del tratamiento de la diarrea, especialmente para las infecciones del intestino delgado que producen un gran volumen de producción de heces acuosas Rehidratar por vía oral o intravenosa, según sea necesario. o Dimenhidrinato 50 mg/VO cada 8 horas durante 3 dias. Presentación: DIMENHIDRINATO 50 mg. tableta ranurada. Cantidad a prescribir: 10 tabletas o El tratamiento antimicrobiano está indicado para algunas infecciones de gastroenteritis bacterianas. Sin embargo, muchas condiciones son autolimitadas y no requieren tratamiento. Terapia empírica (sin diagnostico microbiológico). Trimetoprim con sulfametoxalol 800 mg cada 12 horas ( dosis basada en sulfametoxalole) durante 3 dias Presentación: Trimetoprim con sulfametaxol 160 mg + 800 mg, Tableta ranurada Cantidad a prescribir: 6 tabletas o Usar ciprofloxacina como segunda opción si no hay mejoría en 48 hrs Tratamiento: ciprofloxacina Dosis: 500 mg c/12hrs por 5 dias Cantidad a prescribir: 10 tabletas Indicaciones dietéticas. La dieta BRAT (es decir, los plátanos, arroz, puré de manzana, pan tostado) se han recomendado desde hace años en los casos de gastroenteritis. Esta dieta es adecuada durante la convalecencia temprana, pero, cuando el paciente tolera la comida sólida, avanzar en la dieta para que les proporcione las suficientes proteínas y la ingesta calórica COMPLICACIONES POSIBLES Deshidratación Insuficiencia renal Conteos sanguíneos bajos (anemia) Infección sistémica (generalizada) XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Remitir a II-III nivel si presenta cualquier complicación o si la diarrea persistente a la terapia empírica o por la causa de la diarrea es por colitis pseudomembranosa, enfermedad inflamatoria intestinal. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Pacientes de edad avanzada, o con otras enfermedades, requieren una cuidadosa observación. Cita Médica a la semana de haber iniciado el tratamiento. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Guías Clinicas Medicina General Página 40 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVII. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DEL GUIAS CLINICAS Unidad de farmacoterapia XIX. RESPONSABLE DEL GUIAS CLINICAS Dra. Fanny Carrasco XX. FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Noviembre 2010 XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Sodha SV, Griffin PM, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 99. Craig SA, Zich DK. Gastroenteritis. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap 92. Emedicine gastroenteritis bacteriana dirección. Último acceso octubre 2010. URL http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview Emedicine gastroenteritis Último acceso octubre 2010. URL. http://emedicine.medscape.com/article/775277-treatment Guías Clinicas Medicina General Página 41 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Sindrome del intestino irritable. II. CODIGO K58.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por dolor abdominal y alteración de los hábitos del intestino, en ausencia de patología orgánica específica. IV. CLASIFICACION No aplica V. VI. VII. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA No es un problema de salud estudiado, empíricamente sabemos de su considerable frecuencia en la población adulta menor a los 45 años, de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres, que viven en áreas urbanas, con poca actividad física y con hábitos alimentarios escasos en fibras. VIII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Actividad motora y sensorial anormal del intestino. Disfunción neural central. Trastornos psicológicos, stress. Factor luminal. Medicamentos (aines). Infecciones y parásitos. Factores genéticos. Factores inmunológicos. Factores dietéticos y alimentarios. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Higiene personal. o Ingesta abundante e higiénica de agua. o Actividad física. o Ingesta de alimentos con fibras. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnóstico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Dolor abdominal. Alteración de los hábitos defecatorios (diarrea o estreñimiento). Gases y flatulencia. Síntomas gastro intestinales altos (dispexia, ardor, náuseas y vómitos). Distensión abdominal. METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. El paciente tiene dolor abdominal recurrente u otro tipo de disconfort abdominal asociado con al menos dos de los siguientes: Los síntomas se alivian con la defecación El inicio de los síntomas se asocia con un cambio en la frecuencia de las heces ( Heces Blandas y diarreicas o Heces Duras) Los síntomas deben iniciar al menos seis meses antes del diagnostico y haber ocurrido al menos tres días por mes durante los últimos tres meses. IX. Guías Clinicas Medicina General Página 42 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Síntomas adicionales que dan soporte al diagnostico incluyen: o Frecuencia anormal de las deposiciones (más de tres por día o menos de tres por semana) o Forma anormal de las heces (muy duras o acuosas) o Paso anormal de las heces ( urgencia en repetidas ocasiones, Sensación de evacuación incompleta, esfuerzo anormal) o Paso de moco por el recto o Distensión abdominal que aparece durante el día después de los alimentos y desaparece por la noche. Puede Clasificarse en: o Síndrome de Intestino Irritable con predominio de Diarrea o Síndrome de Intestino Irritable predominio de constipación o Síndrome de Intestino Irritable Mixto Laboratorio clinico. o Detección de sangre oculta y leucocitos en heces. o Ultrasonografía. o Colon por Enema X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Ulcera gástrica. Colecistitis crónica calculosa. Apendicitis aguda. Sub oclusión intestinal. Infección urinaria. Estreñimiento. Distensión Abdominal Funcional En el caso de Síndrome de Intestino Irritable con predominio de Diarrea se debe considarar los siguientes diagnósticos diferenciales o Colitis o Enfermedad Celiaca o Giardiasis o Mala absorción de Lactosa o Sobre crecimiento bacteriano en el Intestino Delgado o Cáncer de Colon MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Es imperativo establecer una relación positiva con el paciente o Educación Sanitaria. Información para la salud. o Explicarle los síntomas y su relación con su estilo de vida, social etc. o Información sobre hábitos alimenticios: Omitir café, ensaladas verdes, repollos, brócoli, coliflor, o frijoles, comidas picantes y condimentadas. Favorecer una Dieta alta en fibras. o Aumentar consumo de líquidos. o Aconsejar el ejercicio. o Terapia psicológica. o El uso de medicamentos únicamente es para el alivio de los síntomas y tienen únicamente un efecto limitado. Medidas farmacológicas Aliviar el dolor abdominal que generalmente se acompaña de diarrea: o Hioscina 10 mg/VO cada 8-12 horas durante los períodos de dolor abdominal durante 2 a 3 dias Presentación: Hioscina (butilbromuro) 10 mg tableta. Cantidad a prescribir por receta: 10 tabletas. o Hioscina im para botiquín emergencia En los casos de dolor severo y asociada a síndrome depresivo: Guías Clinicas Medicina General Página 43 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o Amitriptilina 12.5 a 25 mg diario por la noche Presentación: amitriptilina 25 mg tableta ranurada. Cantidad a prescribir: 15 tabletas. o Loperamida puede ser utilizado según sea necesario en el SSI predominio de Diarrea Presentación: LOPERAMIDA (clorhidrato) 2 mg tableta Indicaciones dietéticas o Aumentar la ingesta de fibras. o Aumentar la ingesta de líquidos. o Las frutas y los vegetables contienen fibras solubles e insolubles. Los cereales especialmente el salvado contienen fibras insolubles. En la mayoría de pacientes con Síndrome de intestino Irritable la ingesta de cereales y salvado empeora los síntomas. Si es necesario aumentar la ingesta de Fibras por ejemplo en el SI predominio de Constipación se debe favorecer la ingesta de fibras solubles en la fase inicial del tratamiento ( ejemplo a base de metilcelulosa, ispagula, esterculia). Sin embargo en el tratamiento de largo plazo es necesario agregar fibras insolubles en forma gradual como Pan Integral, salvado, Linaza etc. o La ingesta de carbohidratos pobremente absorbibles puede ser la causa de la diarrea por lo que debe aconsejarse eliminar la ingesta de productos ricos en Xilitol, Sorbitol (Dulces, Caramelos, Gomas de Mascar) o Disminuir la ingesta de Grasas o El efecto de los cambios dietéticos aparecerá únicamente después de muchos días. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Dolor abdominal. Obstrucción intestinal. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. Las causas que no se manejan en el Primer Nivel de Atención. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica entre 3 y 4 semanas después de haber iniciado el tratamiento. Dependiendo de la evolución interconsulta con Gastroenterología. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. 2003. Manual de Harrison. 2003. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. BMJ Publishing Group Limited 2004, Hyoscine butyl bromide. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Feb. 27 p. (Clinical guideline; no. 61). Simo Tarpila, Markku Voutilainen. Functional bowel disorders and the irritable bowel syndrome (IBS). EBM Guidelines 16.12.2008 Guías Clinicas Medicina General Página 44 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Tellervo Aho. Relief from constipation–instructions for the patient. EBM Guidelines. 7.4.2001 Guías Clinicas Medicina General Página 45 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ESTREÑIMIENTO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Estreñimiento. II. CODIGO K59.0 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Estreñimiento: se define como la defecación poco frecuente (< de 3 veces por semana), el esfuerzo con la defecación (pujar), la expulsión de excrementos duros o una sensación de defecación incompleta IV. CLASIFICACION Constipación idiopática o funcional: Los criterios de Roma III requiere que el paciente ha experimentado al menos 2 de los siguientes síntomas de estreñimiento en los últimos 3 meses: o Menos de 3 deposiciones por semana o Esfuerzo o Heces duras o Sensación de obstrucción anorrectal o Sensación de defecación incompleta o Maniobra manual necesaria para defecar V. 4 grupos subclínicos: Tránsito normal o Constipación funcional: velocidad de tránsito y frecuencia de evacuación normal Tránsito lento o Inercia Colónica (número disminuido de ondas propulsoras de o amplitud alta; tránsito colónico derecho prolongado) o Actividad Motora Incoordinada Distal (resistencia o barrera funcional) o Enfermedad de Hirschsprung (forma extrema) o Mujeres, inicia en pubertad, <1 evacuación por semana Disfunción del piso pélvico: o Incapacidad para vaciar contenido rectal debido a falta de relajación del esfínter anal externo o Hipotonicidad muscular o Descenso excesivo del piso pélvico o Contracción paradójica del músculo puborectal y del esfínter anal interno o Anormalidad del piso pélvico durante el pujo o Evacuación incompleta o anismo o Historia de abuso sexual o trastornos alimentarios Síndromes de combinación (pujo inefectivo, sensación rectal disminuida) o Hiposensibilidad (ancianos , postparto): incontinencia por sobreflujo Cortical (ancianos) CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Enfermedades sistémicas: o Trastornos metabólicos: Hipercalcémia, hipopotasemia, hipomagnesenia, uremia, deshidratación, porfiria. o Enfermedades Endocrinas: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, o Enfermedades Neumológicas y Siquiátricas: Depresión, demencia, ACV, Parkinson, Esclerosis múltiple, Lesiones Medulares, Paraplejía, enfermedad de Hirschprung. Enfermedades Digestivas: o Del tracto digestivo superior: Ulcera Gastroduodenal, cáncer de estómago, enfermedad celiaca. o Estenosis del colón extra luminar: Tumores, hernias, vólvulos. o Lesiones del colon: Tumores, diverticulitis, colitis isquémica, Enfermedad inflamatoria intestinal. o Lesiones del recto: Tumores, proctitis ulcerosas. o Lesiones post quirúrgicas. o Lesiones del Ano: Hemorroides, fisuras, Abscesos Perianales, Esteroides, prolapso rectal. Guías Clinicas Medicina General Página 46 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Fármacos: o Antiácidos (Hidróxido de Aluminio, Carbonato Cálcico). o Antagonistas del calcio (Dilitiacen, Verapamilo). o Antidepresivos (Triciclicos, ISRS.). o Antipsicoticos (Clorpromazina). o Anti Parkisonianos (amantadita). o Anticonvulsivantes (Hidantoina). o Antihistamínicos (Difenhidramina). o Antidiarreicos (Loperamida). o Aines (Ibuprofeno) o Anfetaminas. o Diuréticos (Furosemida). o Suplementos de hierro o calcio. o Opiáceos (Morfina Codeina). o Simpático miméticos y Antialérgicos. o Estilo de vida: (sedentarismo, hiporexia, ingesta subóptima de fibra) o Idiopática (“Simple”, SII, tránsito lento, impacto fecal, pseudo obstrucción o Causas funcionales: Síndrome de intestino irritable Síndrome de pelvis espástica Tránsito intestinal lento VI. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA No es un problema de salud estudiado, empíricamente sabemos de su considerable frecuencia en la población adulta, urbana, con poca actividad física y con hábitos alimentarios escasos en fibras. VII. VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Higiene personal. o Ingesta abundante e higiénica de agua. o Actividad física. o Ingesta de alimentos con fibras. o Control de las enfermedades relacionadas. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Dolor abdominal cólico. Distensión e impacto fecal. Rectorragia. Obstrucción intestinal. Síntomas hemorroidales. Ver criterios de Roma III METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. Detección de sangre oculta en heces. Hemograma, química sanguínea básica, electrolitos séricos, pruebas tiroideas (ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento) Radiografía simple de abdomen Colonoscopia: Colon por Enema Manometria Anorectal Guías Clinicas Medicina General Página 47 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. XI. XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Educación Sanitaria. Información para la salud. o Educación sobre dieta: dieta equilibrada que incluya abundante fibra: cereales, fruta fresca y verduras, pan integral, gachas de avena, bayas, frutos secos. La forma más fácil de obtener suplementos de fibra es la ingesta de especialmente de trigo con alto contenido de fibra o salvado de centeno o fibra de lino. o Aumentar consumo de líquidos o Aconsejar el ejercicio. o Aprender a prevenir el desarrollo de la Constipación es la única forma de prevenir el dasarrollo de estreñimiento (ver Indicaciones dietéticas) Indicaciones dietéticas Tratamiento Natural de la Constipación: o Aumentar la ingesta de fibras. (30 a 35 gramos diarios) o Aumentar la ingesta de líquidos: recomendar la ingesta de un vaso de agua después de levantarse de la cama, posteriormente se debe ingerir la suficiente cantidad de agua que regularice la motilidad intestinal. o Defecar todos los días a la misma hora. sentarse al menos 5 minutos en el Servicio Sanitario aunque no se tenga deseos de defecar, de preferencia haber ingerido alimentos 10 minutos antes para estimular el reflejo de la defecación. No inhibir conscientemente el deseo de Defecar. COMPLICACIONES POSIBLES: Síndrome de colon tóxico. Obstrucción intestinal. Perforación intestinal. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Las complicaciones posibles. Las causas que no se manejan en el primer nivel de atención. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita médica entre 3 y 4 semanas después de haber iniciado el tratamiento. Dependiendo de la evolución ínter consultar con gastroenterología. XIII. XIV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sub oclusión u oclusión intestinal. Intestino perezoso. Irritación peritoneal. Hipomotilidad intestinal por fármacos o Opioides o Verapamilo y en menor grado, otros antagonistas de canales de calcio o Anticolignergicos (neurolépticos, antidepresivos, fármacos antiparkinsonianos o anticolinérgicos o Sucralfato o Antiácidos o Diureticos XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de los signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Guías Clinicas Medicina General Página 48 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. XIX. REFERENCIA En Caso de Constipación severa o complicaciones referir AL servicio de Gastroenterología o Medicina Interna BIBLIOGRAFIA: Tellervo Aho. Relief from constipation–instructions for the patient. EBM Guideline. 2010 Duodecim Medical Publications. Simo Tarpila and Markku Voutilainen. Functional bowel disorders and the irritable bowel syndrome (IBS) EBM Guidelines. 2009 Duodecim Medical Publications. IHSS. Estreñimiento/ Constipación. Guías Clínicas de II – III Nivel del IHSS, Tomo III. 2008; P 167-170. Isabel Alvarez Moital, Arturo Louro González. Estreñimiento. Guías Clínicas Fisterra 2010; 10 (19). 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DEFINICION DE LA ENFERMEDAD La deficiencia de hierro se define como una disminución del contenido corporal total de hierro. La anemia ferropénica se produce cuando la deficiencia de hierro es suficientemente como para disminuir la eritropoyesis y causar el desarrollo de la anemia. IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Aumento de la utilización: gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia. Pérdidas fisiológicas: menstruación. Aporte: dieta inadecuada, los consumidores de una dieta vegetariana estricta. Pérdidas patológicas: o Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias gástricas por medicamentos (AAS, AINES, corticoides asociados a AINES…), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal. o Genito-urinarias o Aparato respiratorio o Hemólisis intravascular Alteraciones en la absorción: o Dietas insuficientes: Debe interrogarse siempre acerca de los hábitos dietéticos. El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el contenido en Fe es relativamente bajo. En gestantes, niños, mujeres en edad fértil, la dieta puede ser un factor predisponente o causal de deficiencia de hierro. En mujeres postmenopausicas y en el varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia. o Absorción defectuosa: gastrectomías parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropénica); en algunos casos podría estar indicada la detección de anticuerpos antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celíaca no diagnosticada. V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Dadas las condiciones de pobreza que prevalecen en el país, el estado nutricional de las personas esta severamente afectado por la escasa ingesta de micro nutrientes aunado a los hábitos alimentarios no favorables a la salud de las personas, a las pérdidas energéticas, producto de las enfermedades infecciosas y a los requerimientos del embarazo. La anemia ferropriva es un importante problema de salud pública que afecta a los niños y a las mujeres con baja condición socio económica y embarazos múltiples y seguidos. En los países donde la ingesta de carne en la dieta es deficiente, la anemia por deficiencia de hierro es de 6-8 veces más frecuente VI. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Las medidas preventivas generales deben de estar orientadas a la práctica de hábitos nutricionales favorables a la salud y a la suplementacion de nutrientes esenciales. Ciertas poblaciones tienen un riesgo suficientemente alto de deficiencia de hierro como para justificar la consideración de la terapia con hierro profiláctico. Estas son las mujeres embarazadas, las mujeres con menorragia, los consumidores de una dieta vegetariana estricta, los niños, las adolescentes, y los donantes de sangre regulares. Prevencion primaria: Consumo de dieta balanceada (carnes) Promoción y Educación para la Salud. Guías Clinicas Medicina General Página 51 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. Prevencion secundaria: Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Palidez de tegumentos. Debilidad, astenia y adinamia. Lipotimias. Depresión Insomnio La fatiga Pagofagia, Rendimiento académico bajo, Comportamiento alterado. palidez de las mucosas. Una serie de anomalías de los tejidos epiteliales se describen en asociación con la anemia por deficiencia de hierro. Estas incluyen, coiloniquia, glositis, estomatitis angular, y la atrofia gástrica VIII. METODOS DIAGNOSTICOS Examenes laboratoriales Generales: Hemograma, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, VCM, HCM, CHCM., General de heces (seriado) Específicos: hierro sérico, ferritina sérica, transferrina, Los niveles de ferritina sérica: <30 mg / l es un signo de deficiencia hierro. Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminución de sideremia, incremento de la concentración de transferrina del suero (también denominada capacidad ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina, además de una disminución de la ferritina sérica y de la hemoglobina. El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a la hora de detectar ferropenia, después de la biopsia de médula ósea. Generalmente aparece microcitosis, aunque hasta en el 30% de las anemias ferropénicas, en algunas poblaciones, el VCM puede ser >80; asimismo en el 10% de las microcitosis los parámetros relacionados con el hierro son normales. Guías Clinicas Medicina General Página 52 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico Morfología Frotis sangre periférica Reticulocitos Hierro Sérico Ferritina Ácido fólico y vit B12 Metabisulfito electroforesi s de Hb Coombs directo Deficiencia de hierro VCM disminuido HCM disminuido CHCM disminuido VCM aumentado HCM normal o dism CHCM normal o dism VCM aumentado HCM normal o dism CHCM normal o dism VCM normal HCM normal CHCM normal VCM normal HCM normal CHCM normal VCM aumentado HCM disminuido CHCM disminuido VCM disminuido Hipocromía Microcitosis Disminuidos Dismin. Normal Negativo Negativo Macrocitosis Disminuidos Normal Dismin Negativo Negativo Macrocitosis Disminuidos Normal Dismin Negativo Negativo Hallazgos mixtos Disminuidos Normal Dismin Negativo Negativo Normal Aumentados Normal Normal Negativo Negativo Drepanocitos espontáneos Macrocitosis Basolfilia difusa Aumentados Normal Normal Positivo Negativo Anisocitosis Poiquilocitosis Aumentados Normal Normal Negativo Positivo Variable Variable Aumentados Normal Normal Negativo Negativo Deficiencia de ác. fólico Deficiencia de vit. B12 Anemia nutricional Sangrado agudo Anemia drepanocítica Incompatibilidad ABO y/o RH Otras anemias hemolíticas: talasemias, esferocitosis, eliptocitosis X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. Información para la salud. Normas higiénicas personales y de los alimentos. Medidas farmacológicas. El tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados de Hierro que contengan altas concentraciones de metal y durante períodos prolongados. HIERRO (como fumarato) 200mg. (65mg hierro elemental), tableta. o Hierro ( como fumarato) : 1 tableta v.o. tid o Cantidad a prescribir: 90 tabletas VITAMINA C (acido ascorbico) 500 mg tableta masticable o VITAMINA C (acido ascorbico): 1 tableta v.o. dia o Cantidad a prescribir: 30 tableta Guías Clinicas Medicina General Página 53 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse durante varios meses para replecionar los depósitos de hierro, como mínimo 3 ó 4 meses incluso con dosis altas de hierro 6 ó más. XI. INDICACIONES DIETÉTICAS Dieta balanceada, rica en hojas verdes. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Hipoxemia Insuficiencia coronaria e isquemia miocárdica. Likewise, it can worsen the pulmonary status of patients with chronic pulmonary disease. Empeoramiento en el estado pulmonar de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Defects in structure and function of epithelial tissues may be observed in iron deficiency.Los defectos en la estructura y función de los tejidos epiteliales se observa en la deficiencia de hierro. Fingernails may become brittle or longitudinally ridged with development of koilonychia (spoon-shaped nails). Estomatitis angular La gastritis atrófica Cold intolerance develops in one fifth of patients with chronic iron deficiency anemia and is manifested by vasomotor disturbances, neurologic pain, or numbness and tingling. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Los pacientes que no responden normalmente a la terapia de hierro deben ser referido a un especialista XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Para valorar la respuesta al tratamiento se recomienda realizar un hemograma a los 10-20 días de su inicio. Tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos en sangre (“crisis reticulocitaria”). La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3 ó 4 semanas y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses. Si no se normaliza la cifra de hemoglobina en el hemograma a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento debe considerarse: persistencia de pérdidas, dosis y cumplimiento del tratamiento incorrecto, posibilidad de malabsorción y/o diagnóstico incorrecto. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Alta Medica de pacientes con valores de hemoglobina mayores a los 11 mg. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVII. INCAPACIDADES No aplica XVIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LAS GUIAS CLINICAS UNIDAD DE FRMACOTERAPIA XIX. RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS Dra. Fanny Carrasco XX. FECHA DE ELABORACIÓN 5 de octubre del 2010. XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Lopez Alvarez Xose, Perez Lorenzo Natalia. Guia clinica de Fisterra de anemia, 31/01/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (4). Guías Clinicas Medicina General Página 54 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Abramson S, Abramson N. Common' Uncommon Anemias. Am Fam Physc 1999; 59 (4). 851-8 [Medline] [Texto completo] Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrison´s principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336 Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669 Glader B. Anemia: General Considerations. En: Wintrobe´s Clinical Hematology. 11th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.947-978. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital universitario 12 de Octubre Ed. 5ª Ed. Madrid; 2003 Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Gómez Sanz E. Protocolo diagnóstico de la anemia microcítica. Medicine 2001; 8(51):2722-2724. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003;78:1274-1280 [Medline] Guia clínica Iron deficiency anaemia EBM Guidelines 14.9.2009 Iron Deficiency Anemia Author: Marcel E Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor of Medicine, University of South Alabama Contributor Information and Disclosures Updated: Aug 4, 2009 Guías Clinicas Medicina General Página 55 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL INFECCIOSAS Guías Clinicas Medicina General Página 56 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA COLERA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD CÓLERA II. CODIGO CIE-10. AOO III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Caso clínico de Cólera Enfermedad intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos y calambres abdominales. Las deposiciones son de color blanquecino “como agua de arroz” y no tiene moco o sangre. La fiebre puede ser leve o no existir. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Caso sospechoso Es una enfermedad compatible con la definición clínica de caso y que epidemiológicamente no está relacionada con un caso confirmado. Caso confirmado Caso confirmado por laboratorio Todo caso en que se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae en materia fecal o contenido gastrointestinal. Caso confirmado clínico epidemiológico Todo caso que cumple con la definición clínica de caso y que epidemiológicamente está relacionado con un caso confirmado por laboratorio. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS. Vibrion cholera serogrupo 01, que incluye dos biotipos cholera clásico y el Tor De persona a persona por vía fecal oral, fundamentalmente por el consumo de agua y alimentos contaminados con heces o vómitos de pacientes y portadores. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En Honduras los primeros casos se reportaron en la zona sur. Para el periodo 1991 hasta mayo del 1998 se habían registrado 15,370 casos acumulados de cólera con un total de 235 defunciones. En el año 1998 el número de casos registrados fue de 238 con una tasa de letalidad de 5.04% (12 Casos).En el año 1994 en Honduras se notificó el mayor número de casos (5,049 con 102 defunciones), y el último caso notificado por nuestro país a la Oficina Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fue en el año 20012. El Instituto Hondureño de Seguridad Social desde 1991 hasta 1998 reporto 18 casos siendo el mayor numero en 1994 (15) probablemente haya habido un subregistro de la información o los pacientes fueron manejados en los establecimientos de la Secretaria de salud3 VII. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PROMOCION DE LA SALUD Comportamientos Críticos a Promover Lavado de manos Agua segura Alimentos Seguros Medio Ambiente VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Diarrea Repentino, Diarrea Acuosa Profusa Sin Dolor, Náuseas Guías Clinicas Medicina General Página 57 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Vómitos IX. METODOS DIAGNOSTICOS Hisopado fecal Hisopado Rectal Heces Fecales Frescas X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Intoxicación por alimentos Diarreas Bacterianas (E.Coli, Shiguela, etc) Diarreas Virales (Rotavirus, entre otros) XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS PARA EL PRIMER NIVEL Tratamiento de rehidratación En caso de niños con lactancia materna, esta se mantendrá siempre. Tratamiento Deshidratación: Grado de Tratamiento Deshidratación Sin signos de Sales de rehidratación oral, Menores de dos años: 50-100ml de solución deshidratación domiciliarias de (SRO), después de cada deposición, con un volumen de pérdidas (gastrointestinales y Consejos prácticos: urinarias) - Los líquidos se deben administrar De 1 a 14 años: 100 – 200 ml de solución de en pequeñas cantidades, sales después de cada deposición, con un frecuentemente (cada 15-30 volumen similar (gastrointestinales y urinarias) minutos) Más de 14 años y adultos: tomar la cantidad - Para mayores de 14 años y que requiera, con un volumen similar al evaluado adultos: asegurar 2 litros diarios y por volumen urinario, al menos dos litros diarios agregar un vaso (200 ml) por cada deposición Algunos signos de Sales de rehidratación oral, y Administrar en las primeras 4 horas deshidratación monitoreo clínico cercano, Menores de 4 meses (menos de kg) 200 – 400m especialmente en menores de 18 meses. De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 – 600 ml Consejos prácticos: De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 – 800 ml Se recomienda realizar el tratamiento De 2 a 4 años (11 a 15,9: 800 – 1200 ml al paciente sentado y vigilarlo De 5 a 14 años (16 a 29,5kg): 1200 – 2200 ml estrechamente. Más de 15 años y adultos (30 kg o más): 2200 – 4000 ml Si nauseas por el sabor de la solución: rehidratación oral por sonda nasogástrica Deshidratación grave Establecer la rehidratación en dos fases: 1. Rehidratación endovenosa Consejos prácticos - La solución de Ringer Lactato es la más indicada. Si no esta disponible, y es una emergencia, se puede utilizar solución salina isotónica (CINa 0,9%) NO SE DEBE GLUCOSADO USAR SUERO En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vías periféricas Guías Clinicas Medicina General 1. Rehidratación endovenosa (2-4h): Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso perfusión: 1ª hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir) 2ª hora: 25 ml / kg 3ª hora: 25 ml / kg Evaluación clínica estrecha mediante el llenado capilar, la volemia. Si el pulso es débil o el llenado capilar insuficiente Aumentar la velocidad de perfusión Página 58 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL para alcanzar la velocidad de perfusión necesaria 2. Rehidratación Oral 2. Rehidratación oral: Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratación, si el paciente puede beber. Se sigue la pauta para deshidratación siempre al volumen de las pérdidas Consejos prácticos - Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratación oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. - Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposición suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente está en riesgo de desarrollar falla renal. Tratamiento Antibiotico Adultos Embarazadas Niños/as mayores de 3 años, que puede deglutir comprimidos Niños/as menores 3 años, o lactantes que no puedan deglutir comprimidos XII. XIII. 1ª Opción Doxiciclina, 300 mg vo dosis única azitromicina, 1 g v/o dosis única azitromicina, 20 mg/kg, vo en dosis única, sin superar 1 g azitromicina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única 2ª Opción Ciprofloxacina; 1g vo dosis única Indicaciones Dietéticas Debe permitírsele a los pacientes con cólera beber agua además de tomar la solución de SRO. El alimento deberá administrarse de tres a cuatro horas después de iniciado el tratamiento, cuando ha quedado concluida la hidratación. En los lactantes deberá continuar la alimentación con lactancia materna. COMPLICACIONES POSIBLES Deshidratación Hipoglucemia Colapso circulatorio Falla renal Acidosis Metabolica Edema agudo de Pulmón CRITERIOS DE HOSPITALIZACION O REFERENCIA. Paciente que al ser evaluado en los servicios ambulatorios presente los siguientes síntomas. Deshidratación Hipoglucemia Colapso circulatorio Falla renal Acidosis Metabolica Edema agudo de Pulmon Paciente con enfermedades metabolicas de base Mujeres embarazadas con complicaciones Guías Clinicas Medicina General Página 59 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Aquellos pacientes que, tras recibir la terapia de hidratación adecuada y cumplan estos tres criterios, pueden ser dados de alta: Ingesta oral adecuada Flujo urinario normal (40-50 cc por hora) Flujo de diarrea máximo de 400 cc por hora XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Los pacientes sospechosos de cólera atendidos en los servicios ambulatorios; el personal médico, enfermería, promotores y educadores, le darán seguimiento a través de las visitas domiciliarias, citas médicas, llamadas telefónicas al paciente o al responsable. El paciente que llega directamente (sin referencia) a los servicios hospitalarios, deberá ser notificado al servicio ambulatorio responsable del área de influencia, para realizar las acciones de prevención en la comunidad.Dar tres sobres de Sales de Rehidratación Oral. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Cumplimiento de esta guía clínica XVII. INCAPACIDADES. Según la complicación de la enfermedad XVIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA CLINICA Dra. Marleni Montes Msc. Lic. Sergia Nuñez Msc. Dr. Javier Molina, MD Dr. Fanny Carrasco. XIX. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Dra. Marleni Montes Msc. XX. FECHA DE ELABORACION 25 de marzo de 2011 y 1 de abril del 2011 XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Secretaria de Salud. Lineamientos Nacionales para el manejo y control de las diarreas y el cólera. Tegucigalpa Honduras. Diciembre 2010. Organización Panamericana de la Salud. El Control de la Enfermedades Transmisibles, XVIII edición, Publicación Científica y técnica No.613. Pág. 71. Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional. 23 de mayo de 2005. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica: Cólera. (27 octubre 2010, 17 De Noviembre 2010). Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. Número de casos de cólera en las Américas, 1990 – 2008. Última actualización el 15 de julio 2008. World Health Organization. Global Task Force On Cholera Control. Assessing The Outbreak Response And Improving Preparedness. Geneva 2004. República de Honduras. Ministerio de Salud Pública. División de Epidemiología. Plan de Prevención y Control del Cólera. Febrero de 1991. República de Honduras. Oficina del Comisionado Nacional de la Comisión Permanente de Contingencias (COPECO). Plan de Apoyo al Ministerio de Salud Pública para la Prevención y Control del Cólera. Abril de 1991. Secretaría de Salud. Sub-Secretaría de Riesgos Poblacionales. Definición de caso de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Segunda edición. Honduras. 1999. Secretaría de Salud. Sub-Secretaría de Riesgos Poblacionales. Sub-sistema Nacional de Alerta Respuesta. 2004. Principios de epidemiología, 3030, Centros para el Control de enfermedades (CDC por sus siglas en ingles). Pasos para una investigación epidemiológica. Edición 2003. Kaushik JS, Gupta P, Faridi MM, Das S. Single dose azithromycin versus ciprofloxacin for cholera in children: a randomized controlled trial, Indian Pediatr. 2010 Apr;47(4):309-15. Epub 2009 May 20. Guías Clinicas Medicina General Página 60 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA HERPES ZOSTER I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Herpes zoster II. CODIGO B02.9 III. DEFINICION. Es una enfermedad auto limitada, caracterizada por una erupción dérmica vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado o no a dolor neuropático. Se produce por la reactivación del virus varicela zoster –VVZ- que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la varicela (infección primaria) La incidencia de padecer herpes zoster y neuralgia post herpética aumenta con la edad (≥ 60 años) y con las enfermedades que alteran el sistema inmune. La neuralgia post herpética (NPH) es la complicación mas frecuente de la enfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto por la erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas. IV. CLASIFICACION Formas clínicas Síndrome de Ramsay Hunt: afectación del ganglio geniculado del facial. Produce lesiones en el pabellón auricular, conducto auditivo externo, faringe, parálisis facial homolateral, sordera y vértigo. Afectación del oftálmico: puede producir queratitis grave. Herpes zóster diseminado: aquel en el que se afectan varios dermatomas de forma bilateral. Es propio de inmunodeprimidos. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Reactivación del virus de varicela que sea mantenido latente en los ganglios de la raíz dorsal. Lo que desencadena esta reactivación no sea ha determinado aun, pero algunos factores relacionados son: Re exposición al virus Procesos agudos o crónicos (sobre todo tumores o infecciones) Estrés. VI. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La incidencia se estima en 2.3 casos por 1,000 personas por año. La incidencia en las personas que están inmunocomprometidas o en los ancianos es mucho mayor, probablemente cerca del 50%. Zoster es rara vez fatal, aunque en personas que están gravemente debilitados, puede ser considerado como un factor que contribuye a la muerte. La morbilidad general se limita al dolor en el dermatoma afectado, que puede ser grave y puede persistir mucho más allá de la duración de la enfermedad activa (neuralgia postherpética [PHN]). No hay predilección por sexo se reporta para la reactivación del virus varicela-zoster. Casi el 50% de los individuos que viven más allá de 80 años de edad pueden esperar desarrollar zóster. Zoster es poco frecuente en niños y adultos jóvenes, con la excepción de los pacientes más jóvenes con SIDA, linfoma, otros tumores malignos, otras deficiencias inmunes y los pacientes que son receptores de médula ósea y los trasplantes de riñón. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Para la prevención de zoster, existe una vacuna en el mercado que reduce el riesgo de herpes zóster y la neuralgia postherpética en pacientes mayores de 60 años de edad. Prevención primaria o Vacunas de PAI. VIII. Prevención secundaria o Diagnostico oportuno o Tratamiento especifico SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Guías Clinicas Medicina General Página 61 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. Sintomatología Síntomas prodrómicos. Los pacientes pueden presenta días antes de la erupción parestesias del dermatoma afecto, aunque también puede aparecer fiebre o malestar general Erupción cutánea. De características eritematoso-vesiculares; estas lesiones evolucionan a costra en unos 3-4 días. Distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral. También pueden aparecer lesiones similares a distancia. El dermatoma mas comúnmente afectado es el Torácico (62%) le siguen el Lumbar, cervical y oftálmico Dolor descrito como “quemante o punzante” puede haber hiperalgesia en el dermatoma afecto debido a la inflamación y la necrosis hemorrágica del nervio afectado. METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico: En ocasiones, la preparación de Tzanck, cultivo viral, inmunofluorescencia directa (DFA) pueden ser de utilidad, y / o biopsia de piel puede ser necesario para establecer el diagnóstico en casos atípicos. DFA es más sensible que los convencionales cultivos virales debido a la labilidad del virus de la varicela-zóster (VVZ). Zoster se observa aproximadamente 7 veces más frecuente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo tanto, cuando esté clínicamente indicado, para la prueba del VIH. Ambos zoster y tumores malignos son comunes en personas de edad avanzada, por lo que se recomienda investigar neoplasias según sospecha clínica. X. XI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Celulitis Varicela Erisipela Herpes simple Foliculitis MEDIDAS TERAPEUTICAS Tratamiento Tratamiento de las lesiones dermatológicas del Herpes Zoster agudo. Medidas no farmacológicas Objetivo: impedir la sobreinfección bacteriana y el dolor por roce. o La higiene de la piel es importante para evitar la infección bacteriana secundaria o Usar ropa holgada para reducir el roce y así disminuir el dolor asociado o No se recomienda el uso de antivirales tópicos. Medidas farmacológicas Efecto de las drogas antivirales sobre el herpes zóster: La terapia antiviral debe iniciarse de forma precoz (72 hrs) o Acorta la duración de la enfermedad o Acelera la cicatrización de la piel o Reduce la necesidad de analgésicos o Reduce el número de complicaciones oculares. Indicaciones absolutas para iniciar tratamiento antiviral Los pacientes que están inmunosuprimidos debido a las siguientes o los medicamentos, siempre deben ser tratados con medicamentos antivirales: o Depresión de la médula ósea (leucemia, granulocitopenia) o Inmunodeficiencia primaria o Estado de portador del VIH o Cualquier enfermedad sistémica grave o Diabetes mal controlada o Fármacos antineoplásicos o Tratamiento continuo con corticoides orales El herpes zóster en la zona de trigémino siempre debe ser tratado por del riesgo de complicaciones oculares, el riesgo está presente si la erupción se encuentra en un lado de la nariz. Guías Clinicas Medicina General enfermedades Página 62 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Indicaciones relativas Las personas mayores de 60 años de edad con frecuencia necesitan terapia antiviral, porque la evolución clínica suele ser más grave. Fármacos Aciclovir 800 mg V.O. 5 veces al día por 7 días Tratamiento del dolor en el episodio agudo y neuralgia postherpetica Objetivo: disminución de la intensidad y/o duración del dolor en el episodio agudo Aines los Aines por vía oral tienen una eficacia modesta a la hora de reducir el dolor neurálgico agudo. Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas) Aciclovir: 800 mg cinco veces al día (5 días) XII. Tratamiento del dolor en el episodio agudo y neuralgia postherpetica Antidepresivos Triciclicos: Amitriptilina conviene comenzar con dosis bajas (p.e: amitriptilina 25 mg-75 mg/nocturno) y tener en cuenta los efectos secundarios. Cantidad a prescribir. 30-90 tabletas Nota: • Los esteroides sistémicos: Muchos profesionales han utilizado durante mucho tiempo prednisona oral y medicamentos similares para reducir el dolor. Algunos también con la esperanza de disminuir la incidencia de neuralgia post-herpética, presumiblemente al reducir la inflamación en los ganglios de la raíz dorsal y los nervios sensoriales implicados. Aunque nunca demostrado de manera concluyente en un estudio cruzado doble ciego, existe cierta evidencia de que los esteroides son eficaces para lograrlo. Se necesitan más estudios. COMPLICACIONES Neuralgia postherpetica (NPH) (8-25%) Sobreinfecciones dérmicas (2,3%) Oftálmicos: uveítis queratitis (1,6%) Neurológicas: neuropatía motora, meningitis aséptica Otica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial) XIII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Las complicaciones. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en dos semanas XV. CRITERIOS PARA EL ALTA La remisión de los signos y síntomas Ausencia de complicaciones Ausencia de factores de riesgo. XVI. INCAPACIDAD De 1-5 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnóstico precoz. Tratamiento oportuno y eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la enfermedad. Cumplimiento de las normas. Indicadores de los protocolos. XVIII. EQUIPO RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA GUIA CLINICA. Dr. Edmundo Carrasco y Médicos Generales Clínica Periférica #1 XIX. AUTORES Dr. Edmundo Carrasco Médico General Clínica Periférica #1 Guías Clinicas Medicina General Página 63 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XX. BIBLIOGRAFIA: Eastern Joseph S. Herpes Zoster: eMedicine Specialties > Dermatology > Viral Infections. Dirección URL: http://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghki LH, Zenz M. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003;7(5):381-6.PubMed Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A'Hern RP, Rice AS. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005 Jul;2(7):e164. PubMed Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005 Dec 5;118(3):289-305. PubMed Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P, EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006 Nov;13(11):1153-69. PubMed Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007 Jan 1;44 Suppl 1():S1-26. PubMed Oxman MN et al. Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005 Jun 2;352 (22):2271-84. PubMed Dworkin RH, Barbano RL, Tyring SK et al. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain 2009 Apr;142(3):209-17. PubMed Guías Clinicas Medicina General Página 64 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCIONES ASOCIADAS A MORDEDURAS DE ANIMAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Infecciones por mordeduras de animal. II. CODIGO T14.1 III. DEFINICIÓN Las infecciones de mordeduras por mamíferos (perros y gatos domésticos) son las causantes de la mayor parte de estas heridas, en las que se origina una infección que puede amenazar la vida; los gérmenes que contaminan estas heridas pueden corresponder a la flora bucofaríngea del animal, aunque también pueden proceder de otro lugar. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD De acuerdo al animal mordedor: o Perro. o Gato. o Ratón. De acuerdo a la gravedad de la misma: o Leve. o Grave. (Pone en peligro la vida, la función o la estética del paciente). V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Los Agentes Etiológicos provienen de la flora de la cavidad oral del animal, suelen ser infecciones polimicrobianas. Los Microorganismos más frecuentes son Streptococus SPP. (en especial Alfa Hemoliticos), Pasteurella multocidas, S. Aureus y diversas especies de Anaeróbicos (peptococcus, Bacteroides, Susobacterium). Sin descartar el virus de la rabia y la bacteria del Tetanus. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Las mordeduras por animales mamíferos tienen una relativa alta frecuencia, aunque sus lesiones no ponen en peligro la vida del paciente, este requiere de una atención médica inmediata sobre todo para prevenir la rabia humana. Las personas que son agredidas con mayor frecuencia son los hombres jóvenes y los niños que viven o trabajan en áreas urbanas marginales. VII. VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Vacunación canina. o Limitar la exposición al riesgo. o Eliminación de mamíferos. o Medidas higiénicas oportunas. o Asistencia inmediata a los Servicios de Salud. o Vacunación Antitetánica. o Promoción y Educación Para la Salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES La infección suele manifestarse en 8 a 24 hrs. En el sitio de la mordedura, aumento del dolor, celulitis, exudado purulento y, a veces mal oliente, fiebre, Linfangitis si la herida es profunda y alcanza la sinovial y el hueso. Puede desarrollar una artritis séptica o una ostiomielitis con diseminación sistémica (endocarditis, absceso cerebral). METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. Estudio del exudado o tejido obtenido para determinar los agentes infecciosos. Guías Clinicas Medicina General Página 65 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tipo de animal mordedor. Agente causal de la posible infección. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Lavado inmediato de la herida. o Observación del animal mordedor. o Inmunización Antitetánica. o Remitir al paciente al Dpto. de Medicina Preventiva. o Limpieza de la herida con abundante agua y jabón, cuidados de la herida. Medidas farmacológicas. o Tratamiento: AMOXICILINA ( como trihidrato ) + ACIDO CLAVULANICO (como clavulanato de potasio) Base 400mg + 57mg /5ml respectivamente polvo para suspension oral Fco 50 ml Dosis: 875 mg+125 mg cada 12 horas durante 5-10 días Cantidad a prescribir: 10- 20 tabletas o o En caso de alergia comprobada a penicilina Tratamiento: CLINDAMICINA (como clorhidrato o fosfato) Base 300 mg Capsula Dosis: 300 mg v.o. c/ 8 hrs x 7 días Cantidad a prescribir: 21 cápsulas Analgésicos Tratamiento: Acetaminofén Dosis: 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas durante 3-5 días Cantidad a prescribir: 12 – 30 tabletas En caso de mordedura de animal perro, gato, ratón, murciélago, posible portador del virus de la rabia, aplicar Inmunoglobulina antirrábica humana. Evaluar la posibilidad de profilaxis con inmunoglobulina humana en paciente no inmunizado con toxoide tetánica XII. Medidas quirugicas Solamente cuando la herida sea muy extensa, severa y antiestética, deberá de ser suturada. COMPLICACIONES POSIBLES: Rabia humana. Artritis Séptica. Osteomielitis. Diseminación sistémica (Bacteriana, Endocarditis, absceso cerebral). Heridas Anfractuosas. XIII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Observación directa del animal mordedor durante 10 días por Medicina Preventiva. Evaluación Médica en 5 días. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Con la evidencia de curación y cuando el animal mordedor no muestre signos de rabia. XVI. INCAPACIDADES Dependiendo de la severidad y el lugar de la herida, hasta 5 días según criterio médico Guías Clinicas Medicina General Página 66 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Diagnóstico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en inglés 2002 en España.Pierneg J.R. Meghee. Manual Medicina Interna Harrison del 2003. Guías Médicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias). Guías Clinicas Medicina General Página 67 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Enfermedades de transmision sexual. II. CODIGO A 56 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Son las Infecciones. Son un conjunto de entidades clínicas infectocontagiosas que se transmiten a través del contacto sexual. IV. V. VI. VII. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: VIH/SIDA. Sífilis. Gonorrea. Herpes Genital. Verrugas Víricas. Linfogranuloma venéreo Candidiasis vaginal Tricomoniasis vaginal CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: o VIH/SIDA: el Virus de la Inmuno Deficiencia Humana (VIH). o Sífilis: Treponema pallidum. o Gonorrea: Neisseria gonorrhoeae. o Herpes Genital: Virus del Herpes Simple (VHS). o Verrugas Víricas: Virus del Papiloma Humano (VPH 6 y 11). o Linfogranuloma venéreo: Clamidia trachomatis. o Candidiasis vaginal: Cándida albicans. o Tricomoniasis vaginal: Trichomona vaginalis. Factores Relacionados: o La actividad sexual o Los hábitos sexuales. o Varias parejas sexuales. o El no uso del condón. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Las Infecciones de Transmisión Sexual, en Honduras están altamente diseminadas.Las Tasas de Sífilis Congénita relativamente son considerables, determinadas por una alta diseminación del treponema. Dados los hábitos sexuales promiscuos de ciertos grupos de población las ITS tienen una alta Prevalencia. Los grupos más afectados son los hombres en edad productiva que viven en las ciudades. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: Promover la Monogamia. Control de Casos y Contactos. Uso del Condón. Promoción y Educación para la Salud Sexual. Higiene personal Evaluar del paciente por otras ITS ( Ej. sífilis, hepatitis B, VIH) Prevencion secundaria: Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico Guías Clinicas Medicina General Página 68 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. IX. X. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: VIH/SIDA: Fiebre prolongada, diarrea crónica, perdida de peso, tos persistente, disnea crónica, infecciones comunes a repetición, dermatitis generalizadas, fatiga, Alteraciones hematológicas no explicable por otras causas. y mal estado general, Linfadenopatías generalizado y las propias de las Infecciones oportunistas, El VIH puede ser diagnosticado en el momento en que presenta otra ITS ya que es asintomático en los inicios de la enfermedad, y además se ha asociado altamente a ITS por lo que debe investigarse siempre que haya una ITS. Sífilis: Lesión Primaria: Chancro y Linfadenopatias indoloras. Gonorrea: Disuria y secreción uretral y/o vulvo vaginal purulenta. Herpes Genital: Fiebre y malestar general, Erupción cutánea vesicular en los genitales. Verrugas Víricas: Lesiones verrugosas y papilares en la piel y mucosas de los genitales. Linfogranuloma venéreo: Fiebre, malestar general, incubación 10-30 días, lesión genital vesiculosa indurada y transitoria que se ulcera y cura rápidamente. Linfadenopatía inguinal unilateral con fenómeno inflamatorio (bubón); fístulas que drenan material hemato purulento. Candidiasis vaginal: Prurito vulvar y vaginal con ardor, ardor externo al orinar, flujo vaginal blanco o amarillo limón grumoso y mal oliente. Vagina hiperémica exudativa Tricomoniasis vaginal: Dispareunia, prurito vaginal, fluyo vaginal espumoso y mal oliente abundante y de color amarillo verdoso. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. La confirmación de los signos y síntomas. Laboratorio clinico: VIH/SIDA SÍFILIS Dos Elisas. - Antigenos no Westerm Treponemicos: blot. = RPR. = VDRL. (Confirmatorio) Antígenos treponémicos: (Confirmatorios) = FTA-abs. = MHA-TP. = TPHA. VERRUGAS LINFOGRANULOMA VIRICAS VENEREO Ninguna. Ninguna DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: VIH/SIDA SIFILIS - Tuberculosis. - Herpes. - Neoplasias. - Chancroide. - Infección micotica diseminada. - Síndrome de mala Absorción. - Depresión. VERRUGAS VIRICAS - Molluscum contagiosum. LINFO GRANULOMA VENEREO - Adenitis inguinal. -Adenitis Guías Clinicas Medicina General GONORREA - Tinción de Gram. - Cultivo de la Secreción. HERPES GENITAL Test de tzanck CANDIDIASIS VAGINAL - Frotis de Secreción con KOH. - Cultivo con medio de Sabouraud. - Ph menor de 5. TRICOMONIASIS VAGINAL - Frotis de secreción vaginal en fresco con suero fisiológico para visualizar tricomonas. - Ph mayor de 5 GONORREA - Uretritis no Gonocócica. - Cervicitis muco purulenta. - Infección por Clamidias. HERPES GENITAL - Molluscum contagiosum. - Infección por VIH. - Candidiasis. - Sífilis. - Chancroide. - Granuloma Inguinal. - Abscesos foliculares. - Hidradenitis supurada. - Cáncer de vulva. CANDIDIASIS VAGINAL TRICOMONIASIS VAGINAL - Vaginosis Bacteriana. - Vaginosis bacteriana. - Candidiasis vulvovaginal. Página 69 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL - XI. Condilomatosis. Acrocordon. Nevus. Queratosis. Carcinoma. Fibroqueratoma. Fibromas. supurativa. - Adenitis Retroperitoneal. - Proctitis. - Esquistosomiasis. - Tricomoniasis. - Cervicitis mucopurulenta. - Vaginitis química. - Uretritis por clamidia en los Varones. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas: o Higiene genital. o Apoyo Psiquiátrico. o Conserjería. o Información para la salud. o Reporte Epidemiológico de los casos. Medidas farmacológicas: VIH/SIDA Tratamiento con Anti Retro Virales. Tratamiento para infecciones oportunistas (Remitir al Hospital) Derivar a Infectología SÍFILIS Primaria, Secundaria, Latente y Contactos: Embarazada y no embarazada: Sífilis Primaria y secundaria Penicilina Benzatínica: 1.2 millones de U.I I.M. en cada glúteo. PPS. o Presentación: Penicilina benzatínica 1.2 millones de UI polvo para inyección. o Cantidad a prescribir 2 fcos. Sífilis latente y terciaria Penicilina Benzatinica 1.2 millones de UI I.M en cada glúteo/ total 2.4/ semanal x 3 semanas o Presentación: Penicilina benzatínica 1.2 millones de UI polvo para inyección. o Cantidad a prescribir 6 fcos GONORREA Ceftriaxone 250mg IM única dosis ( embarazada y no embarazada ) o Presentación: Ceftriaxona o Cantidad a prescribir 1 fcos Infecciones complicadas Ceftriaxona 1 gr IM por 3 a 5 días o Presentación: Ceftriaxona 1 gramo polvo para inyección o Cantidad a prescribir 3 a 5 fcos Casos de sensibilidad Ciprofloxacina 500mg vía oral única dosis ( solo no embarazada ) o Presentación: Ciprofloxacina (como clorhidrato)Base 500 mg. Tableta o Cantidad a prescribir: 1 tableta Agregar TX para clamidia* Azitromicina 1 gr vía oral única dosis (embarazada y no embarazada) o Presentación: AZITROMICINA (como monohidrato o hemietanolato) Base 500 mg cápsula o tableta recubierta o Cantidad a Prescribir: 2 tableta No Embarazadas Doxiciclina 100mg 2 veces al dia x 7 dias (solo no embarazada ) o Presentación: Doxicilina Nota: Cuando RPR es (clorhidrato), base 100 mg 1:32 evaluar sífilis tableta o cápsula terciaria o Cantidad a prescribir: 14 tabletas Guías Clinicas Medicina General HERPES GENITAL No Embarazadas: Episodio primario Aciclovir de 400mg v.o TID x7 días Recurrencias Aciclovir 400 mg v.o TID x 5dias Supresión crónica Aciclovir 400 mg v.o. BID o Presentacion: ACICLOVIR 200 mg tableta o capsula Embarazadas Las mujeres con herpes genital activo recurrente se les debe ofrecer la terapia de supresión viral en o más allá de 36 semanas de gestación. El parto por cesárea está indicada en mujeres con lesiones genitales activas o síntomas prodrómicos Página 70 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VERRUGAS VIRICAS LINFOGRANULOMA VENEREO Embarazadas: Embarazadas: Ácido tricloro Clindamicina, 300 mg. 1 acético al 80%, TID-QID al día por 7 días. aplicar en la zona o Presentación: afectada cada 3 a CLINDAMICINA (como 4 días. clorhidrato o fosfato) Base o Presentación: Acido 300 mg Capsula tricloroacético o Cantidad a prescribir: 14 (solución cápsulas. saturada) 80 % Azitromicina 1 gr vía oral solución tópica única dosis (embarazada Fco. 25 ml. y no embarazada) o Cantidad a o Presentación: prescribir: 1 fco. AZITROMICINA (como Electro monohidrato o cauterización. hemietanolato) Base 500 No Embarazadas: mg cápsula o tableta recubierta Ácido tricloro acético al 80%, o Cantidad a Prescribir: 2 tableta aplicar en la zona afectada cada 3 a No embarazadas: 4 días. Doxiciclina 100mg 2 veces o Presentación y al dia x 7 dias (solo no cantidad a embarazada ) prescribir: igual o Presentación: Doxicilina que la anterior. (clorhidrato), base 100 mg tableta o cápsula o Cantidad a prescribir: 14 tabletas XII. CANDIDIASIS VAGINAL Embarazadas y no embarazadas: Imidazol Clotrimazol 1 % una aplicación de Crema vaginal diaria por la noche durante 3 dias. Ovulos de 500 mg o Presentación: Crema vaginal tubo con aplicador. o Cantidad a prescribir: 1 tubo o 3 óvulos. No embarazadas Metronidazol 2 gr una sola dosis o Presentación: Metronidazol 500 mg tableta. o Cantidad a prescribir: 4 tabletas Embarazadas: A partir del segundo o tercer trimestre. Metronidazol 500 mg/VO BID por 7 días. o Presentación: Metronidazol 500 mg tableta. o Cantidad a prescribir: 14 tabletas ALTERNATIVA o Clindamicina crema vaginal aplicación cada noche por 6 dias COMPLICACIONES POSIBLES: Infecciones y tumores oportunistas. Esterilidad. Endometritis. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Absceso pélvico. Aborto. Amenaza de parto prematuro. Malformaciones Congénitas XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Seguimiento de acuerdo a su evolución clínica. Al terminar el tratamiento o no mejora: o Sífilis: Serología cada 3 meses hasta obtener títulos estables o negativos. o Gonorrea: Cultivos con antibiograma. Paciente VIH su seguimiento es en el CAI donde debe ser remitido TRICOMONIASIS VAGINAL no embarazadas: Metronidazol 2 g/oral, dosis única. ALTERNATIVA Metronidazol 500 mg BID por 7 días. o Presentación: Metronidazol 500 mg tableta. o Cantidad a prescribir: 4 - 14 tabletas. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA De la Enfermedad: La ausencia de signos y síntomas, los exámenes serológicos y cultivos negativos. XVI. INCAPACIDADES Guías Clinicas Medicina General Página 71 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dependerá del Estado Clínico del paciente. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. La Incapacidad Laboral Temporal. El Cumplimiento de las Normas. Los Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Secretaria de Salud Manual de Manejo Sindrómico de las ETS. 1997. López Sánchez Manual Clínico de Ginecología.. 2000. Jeannette S. Brown Compendio de Gineco Obstetricia.. 1996. Guías Clínicas 2001. Hermida Porto, Leticia. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. 10 Revisión. OPS/OMS. 1995. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Habif T, Clinical Dermatology, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. Guía clínicas de fisterra, VIH-SIDA 27/10/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (26) Autor: Luis Fransi Galiana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del SAP de Vigo Centro - SERGAS - Vigo España Guia de prescripción terapéutica 2010. Medline plus, sífilis, gonorrea, Guía clínica internacional gonorrhoea, EBMG, EBM Guidelines 16.6.2010, Authors: Timo Reunala Article ID: ebm00254 (012.002) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Guía clínica internacional chlamidial urethritis and cervicitis, EBMG, EBM Guidelines 29.3.2010, Author: Eija Hiltunen-Back Article ID: ebm00253 (012.001) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Medscape, guideline syphilis, Author: Peter F Liu, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Virginia Hospital Center Arlington http://emedicine.medscape.com/article/229461-treatment Guía clínica internacional Herpes Genital, EBMG EBM Guidelines 17.4.2009, Author: Eija Hiltunen-Back Article ID: ebm00258 (012.005) © 2009 Duodecim Medical Publications Ltd Medscape, guideline Genital Herpes Pregnancy, Author: Serdar H Ural, MD, Associate Professor of Obstetrics and Gynecology and Radiology, Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Medical Director, Labor and Delivery Suite, Penn State University College of Medicine Updated: Feb 4, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/274874-overview Guía clínica internacional , Human papillomavirus (HPV) infection, EBMG, EBM Guidelines 31.5.2010, Author: Pekka Nieminen Article ID: ebm00257 (025.031) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Guia clínica fisterra vulvovaginitis, 26/12/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (29). Autores: Xosé Luís López Álvarez (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Anxel Martínez Vidal (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. María Amelia Blanco López (3) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Paula García Seijo (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ana López González (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (1) C.S. Mariñamansa. (2) C.S. A Valenzá. (3) C.S. O Carballiño. Servizo Galego de Saúde. Ourense- España. Guía clínica internacional vulvovaginitis, EBMG, EBM Guidelines 4.6.2010, Author Pekka Nieminen Referees:Jorma Paavonen and Pentti Heinonen Article ID: ebm00546 (025.030) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Guías Clinicas Medicina General Página 72 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Manual de Normas y Procedimientos de atención a usuarios de Servicios de Salud por Infecciones de Transmisión Sexual, Secretaría de Salud, Tegucigalpa, Honduras 2006. Medscape guideline vulvovaginitis, Author: Omnia M Samra-Latif, MD, Clinical Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, Robert Wood Johnson University, Hamilton Hospital Updated: Apr 30, 2009, http://emedicine.medscape.com/article/270872-overview Guías Clinicas Medicina General Página 73 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCION URINARIA DEL ADULTO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Infeccion urinaria del adulto. II. CODIGO N39.0 III. DEFINICIÓN Proceso inflamatorio de las vías urinarias, causado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo Patógeno desde la uretra hasta el riñón. IV. CLASIFICACION Por su Ubicación: o Infección urinaria baja (uretritis y cistitis). o Infección urinaria alta (Píelonefritis). V. VI. VII. Factores relacionados: o Edad y sexo. o Obstrucción de las vías urinarias (tumores, cálculos, hipertrofia prostática y vejiga neurogenica). o Embarazo. o Vida sexual activa. o Inmunosupresión. o Manipulación de vías urinarias. o Diabetes Mellitus SITUACION EPIDEMIOLOGICA Las Infecciones Urinarias son más frecuentes en las mujeres y de estas, en las embarazadas por cambios hormonales anatómicos. Están relacionadas con la higiene de las personas. Se presentan con mayor frecuencia en épocas calurosas, más frecuente en mujeres con vida sexual activa y en hombres en la quinta década de la vida por problemas prostáticos VIII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas Generalmente monobacteriana: E. Coli en el 85% de los casos, seguida por: Proteus mirabilis, Klebsiella enterobacter, Pseudomona (en mujeres gestantes, ancianos y diabéticos). Otros menos frecuentes Estafilococos y Enterobacterias. Clamidia, Neiseria, y Cándida son agentes de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Higiene personal. o Ingerir abundantes líquidos. o Favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga. o Corregir las anomalías anatomo funcionales asociadas. o Mantener la higiene perineal. o Adecuado vaciamiento de la vejiga después del contacto sexual. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Disuria. Polaquiuria. Micción imperiosa ó urgente. Tensión suprapubica. Dolor lumbar. Guías Clinicas Medicina General Página 74 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. Fiebre. Escalofríos. Nauseas y vómitos. Cefaleas. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. o Examen General de orina: Leucocituria. Presencia de nitritos. Eritrocituria o X. XI. Urocultivo ( >100,000 u/ml) (10,000 u/ml) pielonefritis o en varones (1000 u/ml) en mujeres sintomáticas (100u/ml) muestras de cateterismos limpios Cualquier recuento si la muestra se recoge mediante puncion-aspiracion suprapubica Imágenes. o Ultrasonografia renal (en los casos de sospecha de obstrucción de vías urinarias) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cistitis intersticial Vaginitis Uretritis (gonocócica o no gonocócica por tricomonas) Prostatitis aguda y crónica Uropatía obstructiva Cálculo infectado Fístulas Reflujo vésicouretral Proceso maligno vesical MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Normas higiénicas personales: Higiene anal hacia atrás en la mujer. o Ingesta hídrica abundante (2 a 3 litros en 24 horas) o Corrección de hábitos miccionales. o Micción cada 3 horas. o Micción después de cada relación sexual. Medidas farmacológicas. o Pielonefritis aguda (infección urinaria alta): Iniciar terapia empírica (sin diagnóstico microbiológico) con Ciprofloxacina 500 mg BID durante 6 días en el hombre y 5-7 días en la mujer (infecciones no complicadas). Si el laboratorio reporta resistencia bacteriana a este medicamento, continuar su uso si la respuesta clínica es adecuada y cambiar por otro antibiótico reportado como efectivo en el antibiograma. Presentación: Ciprofloxacina (como clorhidrato ) base 500 mg. Tableta ranurada recubierta Cantidad a prescribir: 10-14 tabletas Observación: referir al nivel II si el paciente se encuentra séptico o Si se trata de Infección Urinaria baja (cistitis, uretritis) o en caso de bacteriuria asintomática Nitrofurantoina: 100 mg. Vía oral. cada 6 horas por 7 días. Presentación: NITROFURANTOINA 100mg cápsula con macrocristales Cantidad a prescribir: 28 cápsulas o tabletas Guías Clinicas Medicina General Página 75 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XII. o Alternativa Amoxicilina 500 mg via oral cada 8 horas por 5 días Presentación: amoxicilina 500 mg cápsula o tableta Cantidad a prescribir: 15 capsulas o Alternativa Cefadroxilo 500mg via oral 2 veces al dia por 5 dias Presentación: cefadroxilo 500 mg cápsula Cantidad a prescribir: 10 capsulas COMPLICACIONES POSIBLES: Absceso renal. Septicemia. Hidronefrosis. Pielonefritis crónica Cistitis aguda hemorrágica XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Al presentarse una complicación. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en 14 días después de tratamiento con urocultivo de control XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los signos y síntomas clínicos y urocultivo negativo. XVI. INCAPACIDAD De 1 a 5 días según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Médicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) Año Manual de Medicina Interna de Harrison. 2003 Guías Clinicas Medicina General Página 76 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA LEPTOSPIROSIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Leptospirosis II. CODIGO A27 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, causada por especies patógenas del género Leptospira. IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La leptospirosis es causada por la exposición a varios tipos de la bacteria Leptospira (interrogans), la cual se puede encontrar en los climas más cálidos, en aguas dulces que han sido contaminadas por la orina de animales. V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La enfermedad tiene una incidencia estacional. La mayoría de los casos ocurren durante la temporada de lluvias en los trópicos y en el final del verano o principios del otoño en los países occidentales, cuando el suelo está húmedo y alcalino La mayoría de los casos ocurren en hombres de mediana edad, probablemente porque están empleados en ocupaciones de alto riesgo. Sin embargo, con el cambio en los roles sociales y el aumento de la exposición durante las actividades de ocio, más casos son reportados en las mujeres VI. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Evite áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales. Si usted está expuesto a un área de alto riego. Prevencion primaria: o Higiene personal. o Abastecimiento higiénico del agua. Hervir el agua. o Disposición sanitaria de las excretas. o Manejo higiénico de los alimentos. Lavado de manos al preparar alimentos. o Eliminación de criaderos y vectores de enfermedades. o Control de expendios y de manipuladores de alimentos. o Promoción y Educación para la Salud. VII. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Los síntomas pueden tomar de 2 a 26 días (un promedio de 10 días) para desarrollarse y pueden abarcar: o Boca seca o Fiebre o Dolor de cabeza o Dolor muscular o Náuseas, vómitos y diarrea o Escalofríos Los síntomas menos comunes abarcan: o Dolor abdominal o Ruidos pulmonares anormales o Dolor de hueso o Conjuntivitis o Inflamación de los ganglios linfáticos o Hepatomegalia y esplenomegalia o Dolores articulares o Rigidez muscular Guías Clinicas Medicina General Página 77 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o VIII. Sensibilidad muscular Erupción cutánea Dolor de garganta METODOS DIAGNOSTICOS: Se analiza la sangre en busca anticuerpos contra la bacteria. Otros exámenes que se pueden hacer son: Hemograma completo Creatina cinasa Enzimas hepáticas Análisis de orina IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Influenza Dengue X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas farmacológicas. Tratamiento: DOXICICLINA ( clorhidrato) Base 100 mg cap o tableta Dosis: 100 mg v.o. c/12hrs por 7 dias Cantidad a prescribir: 14 tabletas Tratamiento: AMOXICILINA (anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Dosis: 1g v.o. c/12 hrs por 7 dias Cantidad a prescribir: 28 capsulas XI. XII. XIII. En caso de alergia comprobada a penicilinas Tratamiento: AZITROMICINA Dosis: 500 mg/oral/cada día por 5 días Cantidad a prescribir: 5 tabletas COMPLICACIONES POSIBLES Reacción Jarisch-Herxheimer cuando se administra penicilina Meningitis Sangrado severo CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Los pacientes graves y/o complicados deben ser remitos a II –III nivel de atención SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Seguimiento ambulatorio puede incluir una evaluación de la función renal para asegurar la inversión continua de los daños. A cardiac assessment may be indicated in patients with symptoms suggestive of heart involvement. Una evaluación cardíaca puede estar indicado en pacientes con síntomas sugestivos de compromiso del corazón XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas XV. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVI. INCAPACIDADES Guías Clinicas Medicina General Página 78 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL De 1 a 3 días según criterio médico XVII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DEL GUIAS CLINICAS Unidad de farmacoterapia XVIII. RESPONSABLE DEL GUIAS CLINICAS Dra. Fanny Carrasco XIX. XX. FECHA DE ELABORACIÓN Febrero 2011 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS EMedicine Leptospirosis, Author: Sandra G Gompf, MD, FACP, FIDSA, Associate Professor of Infectious Diseases and International Medicine, University of South Florida College of Medicine; Chief, Infectious Diseases Section, Director, Occupational Health and Infection Control Programs, James A Haley Veterans Hospital. Coauthor(s): Ana Paula Velez, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of South Florida College of Medicine and James A Haley Veterans Affairs Medical Center. Updated: Aug 11, 2008 Ultima direccion URL noviembre 2010: http://emedicine.medscape.com/article/220563-overview EMedicine Leptospirosis in Humans, Author: Judith Green-McKenzie, MD, MPH, Associate Professor of Emergency Medicine, Director of Clinical Practice, Department of Emergency Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, University Hospital Coauthor(s): William H Shoff, MD, DTM&H, Director, PENN Travel Medicine, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania, Updated: Jan 13, 2010 Ultima direccion URL noviembre 2010, http://emedicine.medscape.com/article/788751- overview David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Ultima direccion URL noviembre 2010 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001376.htm Guías Clinicas Medicina General Página 79 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL NEUMOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 80 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ASMA BRONQUIAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ASMA BRONQUIAL II. CÓDIGO J45.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas caracterizadas por una obstrucción del flujo de aire, que puede ser total o parcialmente revertida con o sin terapia específica Trastorno INFLAMATORIO crónico de las vías respiratorias, en el cual muchas células y elementos celulares juegan un papel importante , en particular células cebadas, eosinofilos, linfocitos T, macrófagos, neutrofilos y células epiteliales; causando eventos recurrentes o persistente de bronco espasmo reversible con tratamiento o espontáneamente. IV. CLASIFICACIÓN: Leve Intermitente Leve Persistente Moderada Persistente Severa Persistente V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Alérgenos: o Ácaros del polvo o Esporas de moho o Caspa de animal (mascotas) o Alérgenos de cucarachas o Polen o Alimentos Contaminantes e irritantes exteriores e interiores. o Humo de cigarrillo o Cocinas de leña y chimeneas (humo) o Perfúmense y agentes limpiadores. Agentes Farmacológicos o Ácido acetilsalicílico y otros AINES o Beta bloqueador o Histamina o Metacolina o Sulfitos. Acciones Físicas o Ejercicio o Hiperventilación o Aires Frió Factores Fisiológicos o Estrés Emocional o Reflujo gastroesofágico o Infecciones Otros VI. SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA Cerca del 10% de la población general adolece de Asma Bronquial. Es la 3ª. causa de hospitalizaciones prevenible. Afecta especialmente dos grupos poblacionales: Niños y personas mayores de 40 años. Guías Clinicas Medicina General Página 81 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. VIII. Internacionalmente (USA) existen cerca de medio millón de hospitalizaciones y más de 5 mil muertes al año por esta patología. El Subtratamiento y la terapia inapropiada son los contribuyentes principales a la morbi-mortalidad Constituye causa frecuente de ausentismo escolar y de incapacidad laboral SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Identificar patrón de síntomas probables de asma Identificar antecedentes Familiares y personales relacionados o Historia de condición atópica como eccema y Rinitis o Asma en la Familia o Síntomas presentes desde la infancia Valorar la Severidad y frecuencia de los síntomas y signos: o Tos o Disnea o Sibilancias o Uso de músculos accesorios de la respiración METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y Examen físico. Pruebas de Función Respiratoria o Flujometria Máxima o Espirometría Rx de Tórax (si se sospecha un diagnostico alternativo o presenta enfermedad severa) Pruebas de Reto Hemograma, determinación de recuento de eosinofilos Determinación de IgE Total Pruebas de Alergia En la mayoría de casos se hace en base a la historia y auscultación IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Bronquitis Aguda Bronquiolitis Bronconeumonía EPOC Edema Agudo de Pulmón Trombo embolia Pulmonar Disfunción de Cuerda Vocal Reflujo Gastroesofágico Fibrosis Pulmonar Inhalación de Cuerpo Extraño1 Cáncer Pulmonar Sarcoidosis X. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: Educación al paciente y Familia Mejorar condiciones del medio ambiente domiciliario y laboral Inmunoterapia Medidas farmacológicas De a cuerdo a la clasificación de severidad el manejo se orienta axial: Clasificación Función Pulmonar Planteamiento Terapéutico Leve Intermitente 3. ............................................................................................................................... 5.......................................................................... 1. ............................................................................................................................................................. EF1 o FEM de > 80% aso 1 S íntomas < 2 veces Por del predecible 6.......................................................................... semana 4. ............................................................................................................................... o se requiere 2. ............................................................................................................................................................. EM variabilidad < 20% medicación diaria A sintomático y FEM 7.......................................................................... Normal entre eta agonista de corta exacerbaciones duración (Salbutamol) Guías Clinicas Medicina General Página 82 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos Días), de intensidad Variada. Síntomas nocturnos < Dos veces al mes Leve Persistente Síntomas > 2 veces a la semana pero <1 vez al día Las exacerbaciones Pueden afectar la actividad Sintomas nocturnos > dos/mes Moderada Persistente Síntomas diarios Uso diario de Beta- agonista inhalado y de corta duración Exacerbaciones que afectan la actividad Exacerbaciones > 2 veces a la semana, que pueden durar días Síntomas nocturnos > 1 vez/semana Severa Persistente Síntomas continuos Actividad Física Limitada Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes según sea necesario VEF1 o FEM > 80 % predecible FEM variabilidad 20-30% Paso 2 Corticosteroides dosis bajas Mas Beta agonista duración PRN inhalados de corta VEF1 o FEM > 60% < 80% FEM Paso 3 Esteroide inhalado en dosis baja o media más: Beta agonista de acción prolongada VEF 1 o FEM <60% del predecible FEM variabilidad > 30% Paso 4 esteroide inhalado altas dosis más Beta agonista de acción prolongada Esteroide sistémico Medicamentos a Prescribir: Tratamiento: SALBUTAMOL (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalación dosis medida Fco. 200 dosis Dosis: 2 inhalaciones (puff) cada 3 – 4 veces al día o de acuerdo a necesidad Cantidad a prescribir: 1 fcos. Tratamiento: BECLOMETASONA (dipropionato) 250 mcg/dosis, solucion aerosol para inhalacion oral Fco. 200 dosis Dosis: 2 inhalaciones (puff) ) cada 2 – 3 veces al día en forma continua Cantidad a prescribir: 1 fcos Tratamiento: SALBUTAMOL (sulfato) 4 mg. tableta ranurada Dosis: 4 mg 3-4 veces al día Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas Tratamiento: Prednisona Tab. 5 o 50mg Dosis: 30 a 60 mg/día por 5 a 7 días Cantidad a prescribir: 50 mg 5-7 tabletas, 5 mg 30-42 tabletas XI. COMPLICACIONES POSIBLES Neumonía Neumotórax Neumomediastino Insuficiencia Respiratoria XII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Guías Clinicas Medicina General Página 83 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. Paciente con Crisis Moderada a severa que no ceda su cuadro en las primeras 4 horas de tratamiento de RESCATE. Paciente con infección agregada Paciente con co-morbilidad SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Control periódico cada 2-3 meses hasta obtener su estabilidad, con manejo de sostén. mantenimiento o XIV. INDICACIONES PARA REFERENCIA AL ESPECIALISTA Diagnostico Incierto Eosinofilía marcada (> 1 x 109/l) Producción Crónica de esputo Espirometria restrictiva inexplicada Sospecha de asma ocupacional Hallazgos clínicos inesperados (disfagia, estridor inspiratorio, cianosis, enfermedad cardiaca) Falla al tratamiento Convencional Exacerbación severa Dificultad respiratoria persistente Sombra en la radiografía de tórax Síntomas sistémicos prominentes (fiebre, mialgia, pérdida crónica de peso) XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Paciente podrá ser referido a control a Medicina General cuando sea controlado sin exacerbaciones por más de 6 meses XVI. INCAPACIDAD Se indicara Incapacidad laboral por 3 a 7 días durante las exacerbaciones o Crisis Asmática o por más tiempo de acuerdo a criterio medico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN Control clínico periódico, pruebas de función respiratoria Guías Clinicas Medicina General Página 84 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ANAMNESIS, EXAMEN FISICO Y PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR * < 2 veces/semana − Nocturnos < 2 veces/mes FUNCION PULMONAR* – normal SINTOMAS: > 2 veces/semana − Nocturnos > 2 veces /mes FUNCION PULMONAR * – FEM 20 – 30 % MODERADA PERSISTENTE GRAVE PERSISTENTE SINTOMAS: SINTOMAS: – Conti nuos, la vida diaria es muy afectada. − Nocturnos: A diario. – Afecta actividad diaria. − Nocturnos > 1 vez/semana FUNCION PULMONAR * – FEV1 > 60 % – FEM < 80 % TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Y FARMACOLOGICO SEGUIMIENTO - No respuesta al tratamiento - Complicaciones XIX. FUNCION PULMONAR * – FEV1 < 60 % – FEM < 60 % – FEM varía en más de 30 % REFEENCIA AL II ó III NIVEL DE ATENCION BIBLIOGRAFÍA Kavuru M., Wiedemann H. Diagnostico y Manejo del Asma. Professional Communications Inc.1998. Manual de Normas y Procedimientos para las acciones de control y manejo de las Infecciones Respiratorias Agudas. Nivel Hospitalario; Secretaria de Salud Publica, 1991 Fred F. Ferri, M. D. , F. A. C. P, Consultor Clinico, harcourt/Oceano, 2003. Gonzáles Arturo. Asma Bronquial. Fisterra. Guías Clínicas 2004; 4 (15). Manual Medicina Interna. Harrison 5ta.Edición 2003. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Keistinen Timo. Asthma Symptoms and diagnosis. EBM Guideline. 2009 British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma A national clinical guideline. Revised edition published 2009. Guías Clinicas Medicina General Página 85 *PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR: SINTOMAS: LEVE PERSISTENTE - FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Debe realizarse con test de broncodilatación (repetir la espirometría a los 15´ de administrar salbutamol). Se considera positiva si el volumen espiratorio forzado en primer segundo (FEV1) cae más de un 90% de su valor de referencia, más de un 12% del valor previo o un mínimo de 200 ml. - FEM: máximo flujo alcanzado con una expiración LEVE INTERMITENTE INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA BRONQUITIS AGUDA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD BRONQUITIS AGUDA II. CÓDIGO J 20.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Inflamación aguda del árbol traqueo bronquial, generalmente autolimitada, con curación completa al cabo de dos a tres semanas y retorno funcional adecuado IV. CLASIFICACIÓN Viral en 85 a 90 Bacteriana V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Ambientales: Clima, Humedad, polvo, irritantes inhalados etc. Virus Bacterias Tabaco VI. SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA Enfermedad frecuente, aguda, en ocasiones epidémica, incapacitante VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria Medida de seguridad e higiene en el domicilio y centros de trabajo en donde se contamina el ambiente por irritantes minerales, humos vapores químicos fuertes, o infecciones virales o bacterianas. Prevención secundaria Se debe informar sobre signos de alarma tales como: fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias, o producción de esputo purulento que sugieren cuadro neumónico. Educar al Paciente y Familiar respecto a: VIII. IX. La condición usualmente no requiere tratamiento médico Puede durar hasta tres semanas El uso rutinario de antibióticos no está recomendado Descansar y aumentar la ingesta de líquidos Dejar de fumar y evitar ser fumador pasivo SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Cuadro de tos al inicio seca, después mucoide o purulenta. Usualmente asociado con infección del tracto respiratorio superior por tanto puede haber simultáneamente Rinitis, Faringitis o Ronquera. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico Anamnesis y Examen Físico Hemograma si síntomas son persistentes Gram de esputo Serologia para vírus, Cultivo de Esputo no deberían hacerse de forma rutinaria Rx de Tórax solo recomendado si o Sospecha de Neumonía (ver diagnostico diferencial) o o Mal estado general Curso Inusual o prolongado de la enfermedad Guías Clinicas Medicina General Página 86 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o X. XI. Presencia de enfermedades crónicas (EPOC, Diabetes, Cardiopatía, Insuficiencia Hepática o Renal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La neumonía es el principal diagnostico diferencial Bronconeumonía Neumonía Atípica Síndrome de Obstrucción Bronquial EPOC Sinusitis Asma (si hay episodios recurrentes y prolongados) MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas Educación del paciente y familia. Aumentar la ingesta de líquidos. Medidas farmacológicas Recordar que es una condición autolimitada, solo dar tratamiento sintomático y evitar el uso de antibióticos. Sintomático: Analgésicos – Antipiréticos, (Acetaminofén) Tratamiento: ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 500 mg. Tableta Dosis: 500 mg por vía oral cada 4 a 6 horas o 1000 mg tres veces al día Cantidad a prescribir: 30 tabletas Antitusivos deben ser usados únicamente si la tos entorpece la vida cotidiana. Ellos pueden ayudar a hacer frente a los síntomas y prevenir el uso innecesario de antibióticos. Tratamiento: DEXTROMETORFANO (bromhidrato) 15 mg/5ml. Jarabe Fco. 120 ml. Dosis: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/6-8 h Cantidad a prescribir: 1 frasco Los Broncodilatadores β2 no deben ser usados de rutina ya que su beneficio es discutible Aquellos pacientes con sibilancias pueden beneficiarse del uso de broncodilatadores. Agentes mucoliticos no están indicados (sin efectos favorables consistentes) Antibióticos en caso de infección bacteriana agregada-primaria ya que no afectan el curso natural de la enfermedad (autolimitada) y en aquellos pacientes que puedan beneficiarse de su uso (Neumonía, EPOC, Diabetes, Enfermedad neurológica severa, alcohólicos, quienes reciben terapia inmunosupresora, mayores de 75 años con fiebre alta. Amoxicilina 500 mg v.o TID x 7 días Presentación: AMOXICILINA ( anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Cantidad a prescribir: 21 cápsulas o tableta Si en 72 horas no hay respuesta adecuada se usara amoxicilina +acido clavulanico Tratamiento: AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO como (clavulanato de potasio) Base 875 mg + 125 mg respectivamente tableta Dosis: 1 tableta c/12 horas por 5 a 7 dias Cantidad a prescribir: 10-14 tabletas EN CASOS DE ALERGIA A LA PENICILINA AZITROMICINA 500 mg VO día (como monohidrato o hemietanolato) 500 mg cápsula o tableta recubierta Cantidad a prescribir: 5 tabletas Si no responde remitir al segundo nivel de atención XII. XIII. COMPLICACIONES POSIBLES Bronconeumonias Neumonía Broncoespasmo. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Insuficiencia Respiratoria Neumonía Complicada Guías Clinicas Medicina General Página 87 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Co-Morbilidad descompensada XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en 7 dias, y seguimiento de acuerdo a evolución clínica XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Control de proceso bronquial Ausencia de complicaciones. XVI. INCAPACIDAD De 5 a 10 días XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN+ Clínico y Radiológico cuando sea necesario XVIII. BIBLIOGRAFÍA Diagnóstico y Tratamiento. 35 Edition del 2000 en Inglés, 2002 en España. Pierneg J.R. Meghee. Manual Medicina Interna Hauson del 2003. Guías Médicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) 2002. Pekka Honkanen. Acute Bronchitis. EBM Guidelines. 2010. National Guideline Clearinghouse. Management of uncomplicated acute bronchitis in adults. 2008 Guías Clinicas Medicina General Página 88 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) II. CÓDIGO J 44.8 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD La EPOC es un trastorno que se caracteriza por la reducción del flujo espiratorio máximo (obstrucción al flujo aéreo) que no cambia de modo significativo durante meses o años de observación. La obstrucción es generalmente progresiva, puede acompañarse de hiperreactividad de la via aerea y puede ser parcialmente reversible. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) definen la EPOC como una enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, es generalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalación de partículas o gases nocivos IV. V. VI. CLASIFICACIÓN: Bronquitis cronica La bronquitis crónica es un concepto clínico, que se define como la existencia de tos productiva crónica la mayoría de los días durante por lo menos tres meses al año, y durante al menos dos años consecutivos, habiendo descartado otras causas de hipersecreción mucosa Enfisema El enfisema es un concepto anatomopatológico que se define como una dilatación de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal (acino), junto con destrucción de las paredes, sin fibrosis significativa CLASIFICACION SEGÚN LA SEVERIDAD. o Estadio I LEVE: Relación VEF1/CVF menor del 70%, VEF1 Mayor del 80% o Estadio II MODERADA: Relación VEF1/CVF menor del 70% VEF1 mayor de 50% pero menor del 80% o Estadio III SEVERA Relación VEF1/CVF menor de 70 VEF 1 mayor del 30% pero menor del 50% o Estadio IV MUY SEVERA Relación VEF1/CVF menor del 70% VEF1 menor del 30% CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Tabaquismo (95%) Exposición a humo de leña Contaminación ambiental y laboral con exposición prolongada Deficiencia de alfa 1-antitripsina Infección respiratoria a repetición durante la niñez Genero (mujer es más sensible al Tabaco) Nivel Socioeconómico y Nutrición Infecciones Virales o Bacterianas ( contribuyen a la progresión) SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA. Enfermedad Cosmopolita Afecta a personas mayores de 60 años Más frecuente en Hombres Guías Clinicas Medicina General Página 89 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. VIII. Afecta a personas mayores de 60 años Prevalencia oscila del 5 al 20% 6a. Causa de muerte Constituye un problema de Salud Publica Enfermedad Incapacitante MEDIDAS PREVENTIVAS. Igual a las medidas NO farmacológicas. Inmunización. o Vacuna Antineumococo. o Vacuna antiinfluenza (Antigripal) SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES. Habito exterior Edad en el momento del diagnostico Disnea Aparición de la tos Esputo Infecciones bronquiales Episodios de insuficiencia respiratoria Poliglobulia Cor pulmonale Retracción elástica Resistencia vía aérea Esfuerzo respiratorio Auscultación IX. X. XI. Predominio de enfisema Asténico ±60 Predominio de bronquitis Pícnico ±50 Grave Después de la disnea Escaso, mucoso Poco frecuentes A menudo terminales Leve Antes de la disnea Abundante, purulento Más frecuentes Repetidos Rara Raro, salvo en fase terminal Disminución grave Normal o ligeramente aumentada Intenso ↓murmullo vesicular Frecuente Frecuente Normal Aumentada Moderado Roncus y sibilancias que cambian con la tos METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y Examen Físico Rx de Tórax PA y Lateral Pruebas de Función respiratoria: Espirometría (es el método que mejor permite demostrar la obstrucción del flujo aéreo. Gasometría Arterial (aumento de PCO2, disminución de la PAO2) Hemograma Tomografía Computarizada (en algunos casos) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Asma Bronquial Bronquiectasias Bronquiolitis ICC Neumonía Tuberculosis Pulmonar (TBP) MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: Disminución de consumo de cigarrillo Abstinencia total del consumo de cigarrillo Disminución de exposición a factores ambientales y laborales Mejoras del ambiente laboral y domiciliario Educación Medidas farmacológicas Guías Clinicas Medicina General Página 90 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL No hay fármacos disponibles que retrasen el deterioro de la función pulmonar si el paciente continua fumando. Los fármacos son útiles solamente para el alivio subjetivo de los síntomas y en el tratamiento de exacerbaciones agudas. Reglas Básicas de Farmacoterapéutica Enfermedad Moderada: Asintomático: o No dar medicamentos Síntomas Ocasionales: o Anti colinérgicos de acción corta (Ipatropio) o beta 2 agonistas (Salbutamol) o Trial de esteroides si hay sospecha de Asma Síntomas Continuos: o Anti colinérgicos de acción prolongada (combinación de esteroide inhalado y beta 2 agonistas de acción prolongada ) o Los pacientes más enfermos pueden utilizar ambos esquemas descritos en Inciso a. Medicación Broncodilatadora en EPOC moderado a severo Ipratropio (bromuro) 20-40 mcg (una a dos inhalaciones) cuatro a seis veces diario, según respuesta clínica, las evidencias señalan que el ipatropio es la primera elección Presentación: IPRATROPIO (bromuro) 20 mcg /dosis, solución aerosol para inhalación Fco. 200 dosis Cantidad a prescribir por mes: 1fcos. ALTERNATIVA Salbutamol 100-200 mcg (una a dos inhalaciones) hasta 4 veces al día Presentación: SALBUTAMOL (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalación Fco. 200 -250 dosis. Cantidad a prescribir por mes 1fcos. Si la respuesta no es adecuada con uno de los dos broncodilatadores solos, usarlos combinados a las dosis indicadas en las secciones anteriores. Uso de Broncodilatadores Inhalados: o Bromuro de Ipatropium (Inhalado dosis medida) 2 puff c/ 4 o 6 hrs Presentación: Ipatropio (bromuro) 20 mcg/dosis, Fco 200 dosis o o XII. XIII. Salbutamol Inhalado (dosis medida) 2 puff c/ 4 o 6 hrs Presentación: Salbutamol (sulfato) 100 mcg/dosis, aerosol para inhalación, Fco. 200 dosis, libre de CFC (libre de hidrocarburos) 2 inhalaciones (puff) de 3 – 4 veces al día o de acuerdo a necesidad. Combinación de Ambos Esteroides Inhalados (Beclometasona) 2- 4 puff c/ 6 hrs o Sistémicos (En casos de exacerbaciones) Presentación: Beclometasona (dipropionato) 250 mcg/dosis, aerosol para inhalación, Fco 200 dosis, libre de CFC Prednisona a 1 mg/ Kg peso hasta un maximo de 60 mg/ dia Presentación: Prednisona, 5 mg tableta y 50 mg tableta ranurada COMPLICACIONES POSIBLES. Exacerbación Infecciosa de Bronquitis Crónica ( EABC) Infección Sobre agregada Neumotórax Insuficiencia Cardio-respiratoria Cor Pulmonale Bronco espasmo severo Retención de CO2 (Hipoventilacion) CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Condicionado por las complicaciones posibles que pueden presentarse. Guías Clinicas Medicina General Página 91 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Control periódico cada 3-6 meses CRITERIOS PARA EL ALTA: Paciente bien controlado Haber logrado eliminar factores de riesgo Haber logrado que el paciente halla aprendido a manejar sus medicamentos Haber logrado que el paciente alcance una mejor calidad de vida INCAPACIDAD. De acuerdo a su condición clínica y severidad, durante las exacerbaciones de 7 a 14 días, pudiendo llegar a Incapacidad Total y Permanente según evolución y Grado de Severidad. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Evaluación Clínica Periódica cada 3 meses o más frecuente de acuerdo al criterio medico y Grado de severidad Clínica. Control espirometrico periódico Control radiológico de acuerdo a necesidad Evaluación de Co morbilidad. BIBLIOGRAFÍA: Penín Susana. EPOC. Guías Clínicas Fisterra. 2009;9(8) Vuokko Kinnula. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. EBM Guideline 24.9.2009 Guías Clinicas Medicina General Página 92 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA NEUMONIA ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Neumonia adquiridad en la comunidad (NAC) II. CÓDIGO J13-J18 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Inflamación del parénquima pulmonar, generalmente a consecuencia de procesos infecciosos. IV. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Los principales agentes patógenos son los siguientes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Virus de la influenza, Pneumocystis Edad (niños y mayores de 70 años) Genero (hombres) Raza (negra) Tabaquismo Exposición pasiva al humo de tabaco Alcoholismo Co-morbilidad asociada (EPOC, Diabetes Mellitus, Inmunosupresion, Desnutrición, etc) Asma . SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA: Causa frecuente de incapacidad laboral 4ª. Causa de ingresos hospitalarios y de Morbilidad 14% de mortalidad o 6ª. Causa de muerte 80% de pacientes se manejan ambulatoriamente 20% requieren de hospitalización SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Fiebre precedida de escalofríos Tos seca o con expectoración herrumbrosa o muco purulento Dolor torácico tipo pleurítico Disnea Signos de consolidación: Matidez, aumento de vibraciones vocales, Pectoriloquia áfona, estertores crepitantes, matidez a la percusión VI. VII. VIII. CLASIFICACIÓN: Neumonía Típica Neumonía Atípica Neumonía Broncoaspirativa METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y Examen físico Rx de Tórax PA y Lateral en todo individuo con temperatura mayor de 38.5 oC y Dolor pleuritico Hemograma Gram. y Cultivo de Esputo Serología especifica para algunos gérmenes: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, especies de Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A. Cultivos de secreciones o líquido pleural. Hemocultivo en todos los que han recibido antibiótico y acudido por fiebre mayor de 30.5 oC, Hipotermia, falta de hogar o abuso de alcohol. Guías Clinicas Medicina General Página 93 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Bronquitis Aguda Bronquiectasias Empiema Tuberculosis CLASIFICACION POR SEVERIDAD: Clase I Severidad Leve II XI. XII. Edad <60 No No <60 >60 Si (+) (-) <-> (+) (-) Leve a Moderada III Moderada IV Severa SI (No UCI) Si (UCI) <-> Co-Morbilidad No (+) (-) CRITERIOS DE SEVERIDAD. Criterios menores o Frecuencia Respiratoria mayor de 30 RPM o Hipoxia Severa (Pa O2 < 60 mmHg) o Infiltrados multilobares o Confusión, desorientación o Uremia, leucopenia, trombocitopenia o Hipotensión que requiere resucitación con liquidos o Hipotermia Criterios Mayores o Necesidad de Asistencia Ventilatoria Mecánica o Shock séptico con necesidad de usar vasopresores ETIOLOGIA: N. TIPICA S. Pneumoniae H. Influenzae M. Catarralis S. Áureos XIII. Hospitalización No N. BRONCOASPIRATIVA Gérmenes Anaerobios Gérmenes Gam Negativos Gérmenes Gram. Positivos MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas farmacológicas Pacientes que no padecen de enfermedades pulmonares asociadas a la neumonía, excepto si padece de bronquitis crónica no complicada y cuyo manejo puede ser en su hogar o Amoxicilina 0.5–1 g cada 8 horas durante 8-10 días Presentación: AMOXICILINA ( anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Cantidad a prescribir: 24-30 cápsulas o tabletas o N. ATIPICA M. Pneumoniae Cl. Pneumoniae L. Neutrophila Pn. jiiroveci Virus En caso de alergia a penicilinas: AZITROMICINA 500 mg VO día (como monohidrato o hemietanolato) 500 mg cápsula o tableta recubierta Cantidad a prescribir: 5 tabletas Neumonía no complicada posiblemente causada por microorganismos atípicos: micoplasma que puede ser manejada en el hogar. Guías Clinicas Medicina General legionella, clamidia, Página 94 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL AZITROMICINA 500 mg VO día (como monohidrato o hemietanolato) 500 mg cápsula o tableta recubierta Cantidad a prescribir: 5 tabletas Paciente con neumonía complicada adquirida en la comunidad o paciente que en 3 días no mejora con el tratamiento anterior o ante la sospecha de infección por Staphilococcus, legionella severa o que amerita antimicrobianos de uso parenteral se remite al segundo o tercer nivel de atención según la severidad. XIV. XV. XVI. COMPLICACIONES POSIBLES. Derrame y Empiema Pleural. Absceso Pulmonar Sepsis y sus consecuencias CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Derrame Pleural Para neumónico o Empiema Neumonía de Focos Múltiples Co Morbilidad asociada Edad > 65 años Evidencia de sepsis Clase III y IV XVII. XVIII. XIX. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Controles Clínicos y Radiológicos de acuerdo a evolución. CRITERIOS PARA EL ALTA: Resolución y Curación del proceso infeccioso Ausencia de complicaciones INCAPACIDAD: Clase I y II: de 7 a 12 días Clase III y IV de acuerdo a evolución. XX. XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS Todas las personas mayores de 50 años, contactos en el hogar, trabajadores de la salud, deben recibir la Vacuna de virus inactivos de la Influenza La vacuna de polisacáridos Anti neumococo es recomendada para las personas mayores de 65 años y en personas con comorbilidad. Dejar de fumar Los fumadores deberían recibir ambas vacunas (Influenza y Anti neumococo) Medidas higiénicas como lavado de manos y uso de mascarilla debe ser recomendada en las personas con manejo ambulatorio y tos INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN Controles Clínicos y radiológicos. BIBLIOGRAFÍA Lorena Bembibre Vázquez, Fernando Lamelo Alfonsín. Neumonía adquirida en la comunidad. Fisterra 10/02/2009 Guías Clínicas 2009; 9 (2). Pekka Honkanen. Pneumonia. EBM Guidelines 17.3.2010 IHSS. Neumonia. Guía Clínica de Medicina Interna. 2009 p 333 Harrison Online. Neumonia. Principios de Medicina Interna 14 edición. 2006, Cap 239 British National Formulary (BNF), Respiratory system, BNF 52 Ed. March 2006 Pekka Honkanen, Pneumonia, article ID: ebm00122(006011), Evidence Based Medicine Guidelines 21-52006, 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Guías Clinicas Medicina General Página 95 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP) I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Tuberculosis pulmonar (TBP) II. CÓDIGO A 16.2 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Enfermedad Infecciosa granulomatosa crónica, especifica, producida por Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por la formación de granulomas en los tejidos infectados y una hipersensibilidad mediada por células; generalmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar cualquier otro órgano. IV. CLASIFICACIÓN La Tuberculosis en General se Clasifica: Pulmonar. o Primaria o De Reactivación V. Extra Pulmonar: o Pleural o Ganglionar o Meníngea o Peritoneal o Ósea o Genitourinaria o Etc. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Nivel socioeconómico bajo Hacinamiento Desnutrición VI. SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA La Tuberculosis Pulmonar (TBP) constituye un problema de salud pública de alta prevalencia en el país, afecta a población de los diferentes estratos sociales, particularmente a los de nivel bajo, tiene alta morbilidad y a pesar que hay tratamiento especifico y efectivo aun se presenta casos de mortalidad. VII. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Fiebre vespertina, sudoración nocturna, tos, expectoración, hemoptisis, hiporexia, pérdida de peso, estertores, soplo tubárico. En los pacientes que tienen tos por más de 14 días, debe descartarse el diagnóstico de Tuberculosis pulmonar VIII. METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y Examen Físico Baciloscopía de esputo positivo (*) Cultivo positivo de M. tuberculosis. Rx de tórax (*) Biopsia. P.P.D.> 10 mm Investigar Coinfeccion en caso de recaidas Laboratorio clinico. Hemograma Pruebas de Función Hepática y Renal Determinación de Ac. para HIV Guías Clinicas Medicina General Página 96 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Neumonía Aguda EPOC Fibrosis Pulmonar Cáncer Bronco génico Bronquiectasias Micosis Pulmonar MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas farmacológicas Los pacientes con tuberculosis se remiten a la secretaria de salud para ser manejado en el programa nacional de tuberculosis. Tratamiento individual según el esquema de la Secretaria de Salud: TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO 2HREZ/4H2R2 Duración 6 meses (82 dosis) Fases Duración 1ra. 2 meses (50 dosis) Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas domingos y feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas R x 300 mg. = 164 Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas cap. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas H x 100 mg. = 1306 2da 4 meses Dos veces por Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas tab. Z x 500 mg. = 150 (32 dosis) semana Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas tab. E x 400 mg. = 150 tab. Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada. TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Duración 8 meses (115 dosis) Fases Duración Frecuencia 1ra. 2 meses (50 dosis) Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas domingos y feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g. 1 mes (25 dosis) 2da. Total por enfermo R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas E x 400 mg. = 465 domingos y feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas S x 1g. = 50 amp. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas por Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g. XI. 5 meses (40 dosis) Medicamento y dosis Dos veces semana. MEDIDAS PREVENTIVAS Vacunación B.C.G. al recién nacido y/o lactante menor. Guías Clinicas Medicina General Página 97 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XII. XIII. Detención de sintomático respiratorio. Visitas domiciliarias Educación a la familia sobre lo que es la enfermedad de TBP COMPLICACIONES POSIBLES Insuficiencia respiratoria Hemoptisis masiva Anemia Derrame Pleural y/o pericardico Diseminación a otros órganos Fístula broncopleural. Neumotórax, empiema, fístula broncopleural. Desnutrición XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Hemoptisis Masiva ( mas de 600cc/día o mas de 150cc/ hora) cualquier grado de hemoptisis es criterio de ingreso ya que el paciente se puede complicar en cualquier momento Anemia severa Desnutrición importante Insuficiencia Respiratoria Co-Morbilidad asociada Neumotórax SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Los estudios radiológicos solo debe realizarse en tres momentos: o Al inicio o Si hay complicaciones o respuesta inadecuada al tratamiento o Al final del tratamiento En el seguimiento del paciente los estudios de baciloscopia deben realizarse al finalizar la primera etapa de tratamiento, o sea a los 2 meses, a los 4 meses y luego al final del tratamiento, por lo que no hay necesidad de realizar estudios de BAAR con tanta frecuencia ya que tienden a confundir y no influyen en el cambio de esquema de tratamiento XV. INCAPACIDAD Requiere de un periodo de 2 meses (60 días) desde el momento de diagnostico y periodo de tratamiento en la fase I o Intensivo, y luego a criterio medico de acuerdo a complicaciones. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN Control de baciloscopias cada mes durante los primeros seis meses y luego cada 3 meses el segundo trimestre evaluando la negativizacion de las mismas, así como control radiológico cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses en el segundo año. XVII. CRITERIOS PARA EL ALTA Mantenimiento de Baciloscopias negativas durante los 2 primeros años de haber iniciado tratamiento respectivo. XVIII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. Guías Clinicas Medicina General Página 98 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL NEUROLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 99 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA CEFALEA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Cefalea. II. CODIGO R51 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Dolor y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y estructuras que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello Es un síntoma que se refiere generalmente como dolor que, semánticamente, debería englobar a todos los dolores localizados en la cabeza pero que en la práctica se restringe a molestias originadas en la bóveda craneana, de características e intensidad variables dependiendo de la causa que las origina. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Cefaleas primarias Migraña. Cefalea tensional Cefalea en racimos Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias Cefaleas asociadas a trauma craneal. Cefaleas asociadas a trastornos vasculares. Cefaleas asociadas a cambios de presión del líquido cefalorraquideo Cefaleas asociadas al consumo de sustancias y a su supresión. Cefaleas asociadas a infecciones. Cefaleas asociadas a trastornos metabólicos. Cefaleas asociadas a la estructura del cráneo y de la cara. Neuralgias craneales y otras cefaleas Neuralgias faciales. Cefaleas no clasificadas. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las causas son amplias y heterogéneas: Cefalea Aguda Ataque de migraña Traumas Hemorragia subaracnoidea Meningitis u otras infecciones Neuralgias Medicamentos vasodilatadores, nitratos. Esfuerzo físico, postcoito Elevación de la presión arterial, Feocromocitoma Elevación de la Presión Intracraneal Cefalea en Racimos Cefalea Sub aguda o Crónica Tensión tipo cefalea Adicción a analgésicos Tumores Post Trauma Sinositis, Otitis Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo Hipoglicemia, hipoxia, hipercapnia Vasculitis, trombosis senos venosos Guías Clinicas Medicina General Página 100 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Otras Causas Estrés emocional y laboral. Omisión de comidas. Alimentos específicos. Alcohol. Síndromes de abstinencia. Menstruación. VI. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Otro problema de Salud Publica no estudiado. Su frecuencia es alta en la población adulta, femenina, que vive en las ciudades en condiciones de estrés. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. Control de los factores desencadenantes. Evitar las bebidas alcohólicas y el fumar. Actividad física. Salud mental. Limitar las situaciones de stres. Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades. Promoción y Educación para la Salud. VIII. IX. Prevencion secundaria. Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Diferenciar las cefaleas que sugieren un trastorno de base grave. Exploración Neurológica normal. Fiebre o signos sistémicos asociados. Vomito que precede a la cefalea. Su relación con las funciones orgánicas generales. METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Semiología de la cefalea: Tiempo de evolución. Localización. Irradiación. Frecuencia. Duración. Relación. Desencadenantes. Atenuantes. Síntomas relacionados. o Exploración Neurológica. o Presión arterial. o Fondo de ojo. Laboratorio clinico. En forma selectiva de acuerdo al diagnostico diferencial que se desee investigar Hemograma, VES TSH, T4 libre Glicemia Sodio, Potasio, Calcio Creatinina Rx de Senos Paranasales Etc. Guías Clinicas Medicina General Página 101 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ver: Causas y Factores Relacionados XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Educación Sanitaria. Información para la salud. o Abandonar el cigarrillo y las bebidas alcohólicas. o Terapia psicológica: Control del Stres. Medidas farmacológicas: o Acetaminofeno. 500 mg - 1g cada 6 - 8 horas durante 2 días. Presentación: Acetaminofeno 500 mg tableta. Cantidad a prescribir: 12 - 24 tabletas. o IBUPROFENO 600 mg tableta ranurada. Dosis: 600mg c/12 horas por dos días Cantidad a prescribir: 4 tabletas o capsulas En caso de cefalea asociada a estrés agregar: o Diazepan 2.5 - 10 mg diarios por 6 días Presentación; diazepan 10 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 3-6 tabletas. Indicaciones dietéticas. Reducir la sal en los alimentos. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Las propias de la enfermedad de base. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica en un mes. Dependiendo de la evolución interconsultar con Medicina Interna. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de los signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002 Markus Färkkilä. Headache. EBM Guideline. 17.6.2009. Ultimo acceso Septiembre 2010. Guías Clinicas Medicina General Página 102 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA MIGRAÑA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Migraña. II. CODIGO G43.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. IV. V. VI. VII. Situaciones Especiales: o Migraña en la infancia. o Migraña y Embarazo. o Migraña y anticonceptivos orales. o Migraña y menstruación. o Migraña y menopausia. o Migraña transformada. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Se ha relacionado a una dilatación y pulsación de las ramas de la arteria carótida Interna, la que puede desencadenarse por: Estrés emocional o físico. Falta o exceso de sueño. Omisión de las comidas. Alimentos específicos (chocolates). Bebidas alcohólicas. Menstruación. Administración de Anticonceptivos. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Otro problema de Salud Publica poco estudiado. Es un padecimiento que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, en edad fértil, que viven en áreas urbanas, con cierto desarrollo intelectual. Su prevalencia es de 10%, 15% ocurre con Aura y 85% sin aura VIII. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Migraña sin aura Migraña con aura Migraña con o sin aura: leve, moderada y severa MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Promoción y Educación para la salud. o Orientaciones terapéuticas. o Cambios en el estilo de vida (los factores desencadenantes de la migraña). o Regularizar en sus hábitos. o El uso de medicamentos preventivos para las crisis de migraña (Propanolol, Stemolol). Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Cefalea migrañosa que puede ser unilateral ó generalizada, sorda o agobiante de intensidad grave o moderada. Nauseas. Vómitos. Guías Clinicas Medicina General Página 103 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Fotofobia. Los signos de Alarma: Que nos inducen a remitir al paciente al Segundo Nivel de Atención: Cefalea de comienzo reciente en personas menores de 50 años. Cefalea de intensidad progresiva. Cefalea de carácter gravitorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de valsalva (tos y estornudos). Cefalea de inicio brusco. Aura Atípica. Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en la exploración física. IX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico: o Semiología de la cefalea: o Tiempo de evolución. o Localización. o Irradiación. o Frecuencia. o Duración. o Relación. o Desencadenantes. o Atenuantes. o Síntomas relacionados. o Exploración Neurológica. o Presión arterial. o Fondo de ojo. Criterios Diagnósticos: Migraña con Aura: El paciente ha tenido al menos dos ataques durante los cuales al menos dos de los siguientes síntomas han ocurrido: o La duración del aura es de más de 4 minutos o el paciente ha tenido 2 auras consecutivas. o El Aura es seguida de Cefalea en los primeros 60 minutos o El dolor no se atribuye a otra enfermedad o Uno o más síntomas focales neurológicos transitorios (90%visuales) antes o durante la cefalea. Migraña sin Aura El paciente ha tenido al menos 5 Cefaleas con una duración de 4 a 72 horas con dos características del grupo A y una característica del grupo B Síntomas Grupo A: o La Cefalea es Pulsátil o Unilateral o Es de Moderada a severa e interfiere con la actividad cotidiana o La actividad física agrava la cefalea Síntomas Grupo B: o Nausea o vómitos o Fotofobia y Fonofobia X. Laboratorio clinico: o La elección del laboratorio y / o estudios de imagen está determinada por la presentación clínica de cada paciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cefalea Tensional Hemorragia Subaracnoidea Ataque Isquémico Transitorio Glaucoma Agudo Guías Clinicas Medicina General Página 104 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XI. Meningitis Neuralgias. Arteritis. Tumores del SNC. Problemas metabólicos. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas: Información para la salud. o Descansar en una habitación obscura y silenciosa o La combinación de Metoclopramida con otros fármacos para la migraña mejora la absorción de estos. Orientaciones Terapéuticas. Cambios en el estilo de vida: o Patrón de sueño irregular. o Ejercicio físico. o Disminuir el estrés, así como la relajación excesiva. o Evitar los desencadenantes de tipo alimentario. o Psicoterapia. Medidas farmacológicas: Crisis Leve a Moderadas: Que no amerita interrumpir las actividades usuales. o Acetaminofén 1 g. Presentación: Acetaminofén o paracetamol 500 mg tableta. Cantidad a prescribir: 2 tabletas. o Alternativa Tratamiento: diclofenaco Dosis: 75 mg oral Cantidad a prescribir: 1 tableta o A la terapia anterior se le debe agregar metoclopramida Tratamiento: metoclopramida Dosis: 10-20 mg Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas o Derivados de ergotamina (uso en crisis moderadas a graves) Tratamiento:, ERGOTAMINA (tartrato) + CAFEINA + ACETAMINOFENO 1 mg+ 40 mg + 450 mg Dosis: 1-2 mg v.o. Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas AINES intra muscular o Terapia preventiva Tratamiento: Propranolol Dosis: 40 mg 2 veces/día, Cantidad a prescribir: 60 tabletas Tratamiento: amitriptilina Dosis: 25 mg / por la noche Cantidad a prescribir: 30 tabletas XII. XIII. Indicaciones dietéticas: Evitar la ingesta de chocolates y alcohol. COMPLICACIONES POSIBLES: Edema cerebral. Estatus migrañoso. Hemorragia cerebral. CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN Guías Clinicas Medicina General Página 105 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Por las complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita a los tres días para ver evolución, luego citas periódicas y decidir manejo preventivo o su referencia al Segundo Nivel de Atención. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Si hubiese remisión de los signos y síntomas en un periodo no menor a los 6 meses. XVI. INCAPACIDADES En agudización de 1-3 días según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Markus Färkkilä. Migraine. EBM Guidelines. 2010 Duodecim Medical Publications. URL: http://www.ebm-guidelines.com/pls/ebmg/ltk.avaa?p_artikkeli=ebm00792[13/08/2010 12:01:57 p.m.] Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sandor PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006 Jun;13(6):560-72URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=10461&search=migraine Guías Clinicas Medicina General Página 106 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA PARALISIS DE BELL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Paralisis de bell II. CODIGO G51-0 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD La parálisis de Bell está una paresia unilateral, periférica o parálisis facial que tiene un comienzo brusco y sin una causa detectable. Parálisis de Bell es uno de los trastornos neurológicos más comunes que afectan a los nervios craneales, y sin duda es la causa más común de parálisis facial en todo el mundo. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Parálisis unilateral no recurrente Parálisis unilateral recurrente V. MECANISMOS ETIOPATOLOGICOS La etiología de la parálisis de Bell sigue sin estar clara Se han propuesto los siguientes: Genético Vascular Infeccioso Inmunitario Vírico por herpes simple tipo I (VHS-1) VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Su incidencia es de 14-15 casos por cada 100,000 personas, se afectan de igual forma hombres que mujeres, con un pico de incidencia entre los 10 y 40 años. En el embarazo el riesgo se triplica y las recurrencias afectan a un 8-10% de pacientes. Más de dos terceras partes de las personas con parálisis de Bell presentaran una completa recuperación de forma espontanea. El pronóstico es mejor cuanto menor sea el grado de paresia. La mejoría clínica se consigue en el 85% de los casos en las 3 primeras semanas. Del resto algunos mejoran entre 3 a 6 meses más tarde. VII. PREVENCION No existe ninguna forma conocida de prevenir la Parálisis de Bell. VIII. SIGNOS Y SINTOMAS El síntoma más común es la debilidad en un lado de la cara La clínica característica es resultante de la parálisis de los músculos del lado afectado y del predominio del lado sano. La boca se desvía hacia ese lado, en el lado paralizado la comisura bucal cuelga y el surco nasolabial esta borrado. El parpado inferior cae, por lo cual es mucho mas ancha la hendidura palpebral y el ojo no se puede cerrar. El cuadro clínico se caracteriza por presentar el fenómeno de Bell (signo de parálisis facial periférica que se manifiesta por el movimiento ocular hacia arriba y afuera del globo ocular cuando el enfermo intenta cerrar el parpado. Puede haber o no afectación del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, y de la secreción lagrimar y salivar, dolor facial o retroauricular y es frecuente la hiperacusia. IX. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen físico X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Solo mencionamos el diagnostico diferencial: Herpes zoster Síndrome de Ramsey-Hunt. Polineuritis Otitis crónica. Mononucleosis infecciosa Guías Clinicas Medicina General Página 107 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XI. Trauma facial Sarcoidosis Fractura de mandibula MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas fisicas o Protección del ojo de la sequedad e irritación de los cuerpos extraños: gafas de sol, tapar el ojo y aplicar pomada protectora durante el sueño y uso de lágrimas artificiales durante el día. o Masajes y ejercicios: aunque no parece que tengan efectos nocivos, no han demostrado que reduzcan el tiempo de recuperación ni las secuelas. No se recomienda la estimulación eléctrica de los músculos paralizados porque retrasa la regeneración nerviosa. o No hay estudios que demuestren beneficios significativos con ningún tipo de fisioterapia en la parálisis facial idiopática. Medidas farmacológicas El tratamiento con corticoides resulto polémico hasta la aparición de un ensayo que demostró un beneficio claro en la recuperación funcional de los pacientes. Puede utilizarse Prednisona 50 mg cada día durante 10 días. Cantidad a prescribir: 10 tabletas El Aciclovir no mostro eficacia alguna ni sola ni combinada con prednisolona Medidas quirúrgicas La cirugía de reinervacion y las medidas de cirugía plástica se reservan para pacientes con sección traumática o quirúrgica del nervio. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Secuelas permanentes de moderadas a graves con contracturas musculares y discinesias (16%). XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Complicaciones XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Controles semanales XV. CRITERIOS DE ALTA Resolución completa de la función motora de los músculos faciales. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Diagnóstico precoz. Tratamiento oportuno y eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la enfermedad. Cumplimiento de las normas. Indicadores de los protocolos. XVII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS Dr. Edmundo Carrasco y Médicos Generales Periférica # 1 XVIII. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Edmundo Carrasco MG XIX. FECHA DE ELABORACION 29/8/10. XX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Guías Clinicas Medicina General Página 108 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Adour KK, Bell DN, Hilsinger RL Jr. Herpes simplex virus in idiopathic facial paralysis (Bell palsy). JAMA. 1975 Aug 11;233(6):527-30. [PubMed] Baringer JR. Herpes simplex virus and Bell palsy. Ann Intern Med. 1996 Jan 1;124(1 Pt 1):63-5. [PubMed] [Texto completo] Grogan PM, Gronseth GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell's palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001 Apr 10;56(7):830-6 [PubMed] Lagalla G, Logullo F, Di Bella P, Provinciali L, Ceravolo MG. Influence of early high-dose steroid treatment on Bell's palsy evolution. Neurol Sci. 2002; 23:107-12. [PubMed] Peitersen E. The natural history of Bell's palsy. 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CODIGO M 25.5 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Artralgias: Dolor en las articulaciones, sin inflamación comprobada en el examen físico. Artritis: Es la inflamación definida (aumento de volumen, hipersensibilidad, calor y/o eritema) en las articulaciones, comprobada por examen físico. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Por su Evolución en: Agudas: o Traumas. o Metabólicas. (Tormenta Tiroidea) o Infecciosas. (virosis) Crónicas: o Procesos degenerativos. (osteoartrosis) o Procesos compresivos. (lumbociatalgia) o Procesos auto inmunes. (LES, Artritis Reumatoide) o Neoplasias o Metabólicas (Hipo o hipertiroidismo) o Infecciosas (hepatitis crónica) CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La edad. El sexo. El tipo de trabajo. La presencia de enfermedades asociadas. Factores hereditarios. Hormonales (estrógenos) V. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Depende de la causa de las artralgias, en el caso de enfermedades autoinmunes es más frecuente en el sexo femenino, entre los 20 y 40 años de edad. En los procesos degenerativos no hay predominancia de sexo e influye la edad mayor de 60 años y la herencia por vía materna. En las espondiloartropatías influye el sexo masculino, edad menor de 40 años, y la herencia. En la osteoporosis influye la edad y el déficit de estrógenos VII. MEDIDAD PREVENTIVAS Prevencion primaria: El control de las enfermedades asociadas. Actividad laboral y deportiva Fotoprotección Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria: Diagnostico oportuno. (entre más temprano se haga, menores daños estructurales a largo plazo) Tratamiento especifico. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Dolor articular. Guías Clinicas Medicina General Página 111 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. X. XI. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico: El diagnóstico es clínico y se debe sospechar en pacientes mayores de 16 años que presenten tumefacción articular durante más de 6 semanas de 3 ó más articulaciones de las manos y los pies. En el momento actual, los únicos criterios diagnósticos de Artritis Reumatoide aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1987 para la clasificación de la enfermedad Según estos criterios, el diagnóstico de AR requiere la constatación de al menos cuatro de las siguientes manifestaciones: Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la mejoría máxima, durante al menos 6 semanas consecutivas (si es no inflamatoria se considerara de origen no inflamatorio) Tumefacción articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico, de tres o más de las siguientes áreas articulares del lado derecho o izquierdo: interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarso falángicas (MTF). Por ejemplo, la afectación de ambos tobillos se contabiliza como la afectación de dos áreas articulares Tumefacción articular o derrame articular en muñeca, MCF o IFP durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico Tumefacción articular o derrame articular simétricos (lado derecho e izquierdo) de las articulaciones referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico Presencia de factor reumatoide (FR) en suero, detectado por un método que sea positivo en menos del 5% de la población control Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas. Laboratorio clinico: Hemograma completo. Bioquímica hepática y pruebas de función renal General de orina. Ácido úrico. Factor Reumatoide Anticuerpos antinucleares Reactantes de fase Aguda (VES, PCR) El estudio radiológico debe incluir radiografía de tórax, manos y pies en la evaluación inicial y se deben repetir anualmente las de las manos y pies durante al menos los 3 primeros años de la enfermedad. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Mialgias Debilidad Muscular Fatiga Poliartritis Crónicas: o Infecciosas: virales: Hepatitis, HIV o Metabólicas: Hiper o Hipotiroidismo o Autoinmunes: pseudopolimiálgica, Esclerosis Sistémica, LES, Síndrome de Sjögren, o Dermatomiositis, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, Síndrome de Sobreposición. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas Información para la Salud. Protección de las Articulaciones. Fisioterapia (Fortalecer la musculatura). Terapia Ocupacional. Pérdida de peso. Ejercicio físico. Medidas farmacológicas En caso de Artralgias utilizar: Acetaminofén 500 mg QID, máximo 4 g/día durante 5 días Presentación: Acetaminofén 500 mg tableta Guías Clinicas Medicina General Página 112 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cantidad a prescribir: 20 tabletas. XII. En caso de artritis utilizar: Ibuprofeno, 600 mg cada 12 horas, durante 5-7 días. Presentación: Ibuprofeno 600 mg, cápsulas o tabletas. Cantidad prescribir: 10-14 cápsulas o tabletas. COMPLICACIONES POSIBLES: Deformidad. Discapacidad. Ataque al estado general. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Citas medicas mensuales. Interconsulta con Reumatología del Segundo Nivel de Atención. XV. REFERENCIA La confirmación diagnóstica y el tratamiento ulterior debe realizarlo un reumatólogo. El médico general tiene un papel relevante en la continuación y vigilancia de la seguridad del tratamiento Falta de respuesta al tratamiento XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Dependiendo de la evolución clínica de la enfermedad. XVII. INCAPACIDADES Durante la fase aguda entre 1 a 3 días. XVIII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XIX. BIBLIOGRAFÍA Freire G. Mercedes, Fernandez López Carlos, Graña Gil Jenaro, et al. Guías Clinicas Artritis Reumatoide. Fisterra.com. 2007; 7 (29). Accedido en Junio 2010. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Lazo Guzmán Francisco. Diagnóstico Diferencial en medicina Interna. 3ª ed, 2002. ACR. Guidelines for the inicial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis rheum 39:1-8, 1996. Liang MH, Sturrock; evaluation of Muskuloesqueletal symptoms. 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Considerar: 1)Espondilo artropatías - Artritis psoriasica. - Síndrome de Reiter. - Artropatía inflamatoria intestinal 2)deposito de Cristales -ac úrico (gota) -pirofosfato de calcio Es Inflamatoria Articular (artritis) Duras más de 6 Semanas No Artritis Aguda Artritis Infecciosa Gota Pseudo Gota Sindrome de Reiter Artritis Reactiva Sí Hay Inflamación Hay Rigidez Matutina > 1 hora Existe Tumefacción Partes Blandas Hay síntomas sistémicos (fiebre, perdida de peso) Hay elevación VSG o PCR No Sí Artrititis Inflamatoria Crónica Articulaciones afectadas Oligoarticular (1-3) Considerar Gota, Artritis Reactiva, Espondiloartropatías Artritis Inflamatoria Crónica Cuantas articulaciones están afectadas > 3 Considerar Artritis Inflamatoria Crónica No Guías Clinicas Medicina General Artritis Reumatoide Incipiente Otras Enfermedades Autoinmunes LES Sí Artritis Reumatoide Página 114 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA LUMBALGIA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Lumbalgia. II. CÓDIGO M54.5 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Es un término para el dolor de espalda baja, en la zona lumbar, causado por un síndrome músculoesquelético, es decir, trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. IV. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Clasificación por su duración Aguda: si dura menos de 6 semanas. Subaguda: entre 6 semanas y 3 meses. Crónica: si dura más de 3 meses V. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS El 85% de las personas con lumbalgia no tienen causa subyacente. Hay factores predisponentes, individuales y genéticos en la biomecánica de la columna vertebral provocada por: Malas posturas en el trabajo y fuera de él. Creencias erróneas ( que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se deba a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias) Debilitamiento muscular de ligamentos y tendones acortados por retracción crónica. Sobrecarga mecánica e inflamación de las articulaciones posteriores. Esfuerzo inadecuado y desafortunado. Trabajo realizado en una misma postura. Uso inadecuado de sillas. Alto grado de Stress. Traumatismos. Lesiones degenerativas o enfermedades metabólicas. Neoplasias y hernias. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA El 60 a 80 % de las personas tienen dolor lumbar a lo largo de su vida. Las deficientes condiciones laborales, la falta de higiene en el trabajo, el levantamiento de pesos excesivos condicionan a las lumbalgias. Se presenta más en la población adulta de las áreas rurales. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Mejorar las condiciones laborales. o Información y educación para la salud. o Higiene de la columna. o Al levantar objetos pesados mantenerlo cerca de su cuerpo. o Evitar levantar objetos mientras no esté en posición frontal. o No debe inclinarse o estirarse para alcanzar un objeto. o Perder peso en caso de obesidad. o No permanecer mucho tiempo de pie o sentado. o Escuela de Espalda (segundo Nivel de Atención) Prevencion secundaria: o Diagnostico Oportuno. o Tratamiento especifico. Guías Clinicas Medicina General Página 115 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. IX. X. XI. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Dolor leve o severo en la región lumbo sacra. Dolor irradiado hacia los miembros inferiores. Marcha claudicante según la severidad. Posiciones antialgicas. Espasmo muscular. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Imágenes. Rx de columna lumbo sacra. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Infección Urinaria. Discopatias. Ciática. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información al paciente Recomendación: En los casos de lumbalgia aguda (menos de 2-6 semanas desde la aparición dolor): la lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos. o Evitar el reposo en cama No se recomienda el reposo en cama como tratamiento a ningún paciente: desaconséjelo formalmente. Nivel de evidencia A 1 o Mantener el mayor grado de actividad física Aconsejar al paciente que mantenga el mayor grado de actividad física diaria que el dolor le permita, incluyendo las actividades laborales si es posible, acortando con estos los periodos de incapacidad laboral (Nivel A) Medio físicos locales como calor húmedo en casa. Corrección de vicios posturales. Disminución de peso en caso de obesidad. Reposo solo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante. Considerar la remisión a fisioterapia. Medidas farmacológicas: o Lumbalgia aguda simple no incapacitante: Según criterio médico iniciar con Acetaminofén 1g cada c/6-8 horas durante 3 días. Presentación: Acetaminofén o paracetamol 500 mg tableta Cantidad a prescribir: 16 a 24 tabletas o En caso de no respuesta al tratamiento anterior: Ibuprofeno 600 mg tableta Dosis: 1.2-1.8 g/dia, repartidos en 3-4 tomas, preferiblemente después de las comidas Cantidad a prescribir: 15 a 30 tabletas o En caso de no respuesta al tratamiento anterior Diclofenaco 75 mg/IM diario por 3 días. Presentación: Diclofenaco 75 mg, ampolla de 3 ml. Cantidad a prescribir: 3 ampollas. Referir de acuerdo hallazgo radiológico. Indicaciones dietéticas En caso de obesidad. Guías Clinicas Medicina General Página 116 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XII. XIII. XIV. COMPLICACIONES POSIBLES: La cronificación del dolor. La discapacidad. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Las Complicaciones posibles. Las enfermedades de base. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE A demanda del paciente dependiendo de la respuesta al tratamiento o a la reaparición de los síntomas. Referir al paciente a segundo nivel en caso de lumbalgia que no responda al tratamiento o lumbalgia crónica mayor de 12 semanas o sospecha de patología de base. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Después de 6 meses de haber desaparecido los síntomas. XVI. INCAPACIDAD De 1 a 5 días según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Médicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. IHSS. Manejo de lumbalgia por medicina física y rehabilitación. Guías Clínicas de Guías clínicas de II III nivel del ihss tomo III medicina interna. 2009 p 248-254 IHSS. Lumbalgia. Guías Clínicas de Guías clínicas de II – III nivel del ihss tomo II Cirugía. 2009 p 155-168 Guías Clinicas Medicina General Página 117 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL OFTALMOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 118 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLÍNICA CONJUNTIVITIS VIRAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Conjuntivitis viral II. CODIGO B30.1/ H10/ H13.1 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Enfermedad viral aguda de los ojos, con inflamación unilateral o bilateral de la conjuntiva bulbar y edema de los parpados y tejido periorbitario IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Agentes infecciosos Adenovirus, más comúnmente serotipos 3,4 y 7 Picornavirus, entre estos, los más importantes el enterovirus 70 y Coxsacikie A24. V. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA Dadas las condiciones precarias de higiene, hacinamiento y de infecciones relacionadas, la prevalencia es frecuente. Pueden presentarse brotes epidémicos de gran magnitud afectando a grupos poblacionales principalmente a adultos trabajadores. En Honduras el último brote epidémico se presentó en el año 2003, siendo parte de una pandemia que afectó países de 4 continentes. En general el 75 – 80 % de las conjuntivitis que ocurren sin relación estacional son de causa viral. VI. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria Educación sobre la conjuntivitis, con énfasis en modos de transmisión y medidas de prevención. Educación en higiene personal especialmente el lavado de manos usando agua limpia y jabón No frotarse ni tocarse los ojos No compartir maquillaje y su instrumentos, lentes de sol, toallas con otras personas Evitar sitios con conglomeración de personas como cines, estadios, balnearios y otros. No bañar ni nadar en piscinas de dudosa cloración Limpieza y desinfección frecuente de utensilios y sitios posiblemente contaminados como escritorios de trabajo, teléfonos, picaportes/llamadores de puertas y llaves de lavabos No enviar a los niños infectados con conjuntivitis a la escuela Madres que trabajan y tienen niños infectados con conjuntivitis deberán tener especial cuidado con su higiene personal, lavado de manos antes y después de atender al niño, y adopción de medidas de prevención en casa con todos los miembros de la familia. Prevención secundaria Diagnóstico oportuno Educación a los pacientes sobre: Los trabajadores con signos y síntomas de conjuntivitis deben solicitar atención médica de inmediato. Para evitar la contaminación del resto de la población laboral, los trabajadores infectados con conjuntivitis deben descontinuar el uso de estos lentes de inmediato por el riesgo de ulceras corneales y secuelas permanentes Educar a los pacientes sobre el respeto a la indicación de incapacidad laboral, haciendo buen uso de ellas reposando en casa. Organizar las instalaciones de atención a pacientes de tal manera que se reduzca o elimine el contacto entre sujetos infectados y los no infectados. VII. CUADRO CLINICO El cuadro clínico dura 7-15 días, se inicia repentinamente con dolor de globos oculares, hiperemia conjuntival, fotofobia y visión borrosa; ocasionalmente se presenta febrícula, cefalea, malestar general y linfadenopatía pre-auricular dolorosa. En la conjuntivitis hemorrágica por enterovirus aproximadamente unos seis días después del comienzo de la enfermedad pueden presentarse hemorragias subconjuntivales. Se transmite por contacto directo o indirecto con exudado de ojos infectados, por gotitas expulsadas por las vías respiratorias y por agua de piscinas contaminadas. Guías Clinicas Medicina General Página 119 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL El período de incubación difiere de acuerdo al tipo de virus (adenovirus, 4-12 días, media 8 días; picornavirus, 12 horas a 3 días. El período de transmisibilidad es de 4-14 días después del comienzo de la enfermedad. Pueden presentarse recicivas y reinfecciones. VIII. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico IX. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas para pacientes Limpieza periódica de ambos ojos con gasas o paños limpios y aplicación de compresas tibias para promover la vasodilatación y protección inmunológica. Evitar la aplicación de manzanilla cuyo contenido de azucares constituye un medio para la proliferación bacteriana, además su acción astringente provoca mayor resequedad e irritación. Evitar la aplicación de limón y agua con sal por su efecto astringente e irritante Reposo en casa y no asistir a reuniones o sitios de conglomeración de personas (estadios, cines, tiendas, centros educativos, piscinas y balnearios, etc.) Medidas no farmacologicas para personal de salud Lavado clínico de sus manos después de examinar a cada paciente o después de aplicarle el medicamento El personal de salud con conjuntivitis no debera tener contacto con pacientes. Medidas farmacológicas Primer nivel de atención: Controlar el dolor y aliviar la inflamación, el ardor y la fotofobia o Diclofenaco (sódico), solución oftálmica 1 gota en cada ojo cada 4 horas durante 3-6 días. Presentación: Diclofenaco (sódico) 0.1 % , frasco gotero de 5 ml Cantidad a prescribir: 1 – 2 frascos según severidad y duración Lagrimas artificiales Dosis: 1 gota en cada ojo cada 3 horas y remitir a oftalmología para tratamiento antiviral. En caso de sospecha de infección bacteriana agregada o Cloranfenicol solución oftálmica 1 gota en ojos afectados cada 3 horas durante 3-6 días Presentación: Cloranfenicol 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 5 ml. Cantidad a prescribir: 1-2 fcos según severidad y duración. Si la infección no remite en 10 días o si se presentan complicaciones como úlceras corneales, o estenosis del conducto lagrimal se debe remitir al segundo nivel de atención para tratamiento por Oftalmólogo. X. RIESGOS Y COMPLICACIONES Contaminación bacteriana Ulceras corneales Estenosis del conducto lagrimal Cicatrices corneales con ceguera secundaria Parálisis flácida similar a la poliomielitis con afección de nervios craneales, radiculomielitis lumbosacra y paralisis de motoneurona inferior. XI. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita y revaloración 5-6 días después de iniciado el tratamiento y reposo laboral XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Referir al oftalmólogo si al revalorar al quinto o sexto día hay mejoría o en caso de presentarse complicaciones XIII. CRITERIOS DE ALTA Al remitir los síntomas y signos XIV. INCAPACIDAD LABORAL 5-6 días Guías Clinicas Medicina General Página 120 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XV. AUTORES DE LA GUÍA CLÍNICA Hospital Regional de San Pedro Sula Dr. Fernando Angely/oftalmólogo Dr. Luis Boquín/ oftalmólogo Dr. José María Dubon /patólogo Dra. Julia Maria Gopnzáles / epidemióloga Dra. Ada Rivera / SGMR XVI. BIBLIOGRAFÍA Conjuntivitis epidémica, archivos Mayo Clínic, Guía de autocuidados htm, visita Internet 4 de junio de 2004. Conjuntivitis vírica o bacteriana. Htm, revisión Internet 4 de junio de 2007 Conjuntivitis, Orzuelo y Blefaritis, Servicio de Oftalmología, Departamento de Clínicas quirúrgicas, clínica, Sanpedro Claver ISS. Control de enfermedades transmisibles; OPS, DECDIMOSÉPTIMA EDICIÓN, 2001. Diclofenac (sodium), oftalmic solution. Clinical Pharmacology Copyright © 2007, Gold Standard Inc. USA. Conjuntivitis epidémica, archivos\ ; Archives Adult Health Advisor 2005. Sheikh A, Hurwitz B, Cave J. Antibiotics for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD001211 Sheikh A, Hurwitz B, Cave J. viral conjunctivitis, Article ID: ebm00834 (037.022) © 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Guías Clinicas Medicina General Página 121 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCIONES DE LOS OJOS: Conjuntivitis, Orzuelo y Blefaritis I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Infecciones de los ojos: conjuntivitis, orzuelo y blefaritis. II. CODIGO H10.9, H00.0, H01.0 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Conjuntivitis: Inflamación de la conjuntiva del aparato ocular. Orzuelo: Infección aguda de las glándulas de Moll y/o de Meibonio a nivel palpebral. Blefaritis: Inflamación crónica, bilateral de los párpados (en el borde libre). IV. V. VI. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Conjuntivitis: Aguda. o Bacteriana. o Viral. Sub-aguda o angular. Crónica (Primaveral o Alérgica). Orzuelo: Externo. Interno. Fases: o Inicial. o Tumefacción. o Absceso. Blefaritis: Estafilocócica. Seborreica. CAUSAS Y FECTORES RELACIONADOS Conjuntivitis: Bacterias comunes: Estafilococos epidermidis, Estreptococos pneumonie, A y B, Pseudomona aeroginosa. Otras Bacterias: Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Moraxela lacunata, Clamidia tracomatis. Virus: Herpes simple I y II. Orzuelo: Estafilococo generalmente. Blefaritis Estafilocócica. Seborreica. Factores relacionados: Mala higiene personal. Contacto con personas infectadas. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Dadas las condiciones precarias de higiene, de hacinamiento y de infecciones relacionadas, la prevalencia de estas infecciones oculares son un tanto frecuentes. Estas se presentan a menudo en forma epidémica afectando a grupos de población principalmente a los adultos trabajadores de las áreas urbanas. Guías Clinicas Medicina General Página 122 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. VIII. IX. MEDIDAS PREVETIVAS Prevencion primaria. o Lavado de manos. o Evitar contacto con pacientes enfermos. o No usar pañuelos de tela solo desechables y emplearlos una sola vez. o Combatir el hacinamiento. o Controlar las infecciones relacionadas. o No exponerse a agentes alérgicos. o Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Conjuntivitis: o Aguda Bacteriana Ojos “pegados y rojos”. Secreción muco purulenta escasa o abundante. Sensación de cuerpo extraño. Dolor local. o Viral Ojos rojos. Fotofobia. Edema palpebral. Micro hemorragias sub conjuntivales. o Crónica Ojos rojos. Prurito. Secreción pegajosa. Orzuelo: o Fase inicial: Molestias y prurito localizado en cualquiera de los párpados. Dolor localizado al practicar palpación con un aplicador. o Fase de tumefacción Dolor e inflamación en cualquiera de los párpados. o Absceso Dolor y edema palpebral. Pseudo ptosis. Blefaritis: o Prurito. o Ardor. o Enrojecimiento, caspa en párpados y caída de pestañas. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. Cultivo de la secreción únicamente cuando es muy abundante y para el Segundo Nivel de Atención cuando se sospecha la etiología gonocócica. Guías Clinicas Medicina General Página 123 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: CONJUNTIVITIS ORZUELO Glaucoma agudo. Absceso del parpado. Lesiones corneales. Chalazión. Iritis aguda. Alergias. Episcleritis. Dermatitis por contacto. Escleritis. Dacriocistitis aguda. Uveítis. Herpes simple. Obstrucción canicular. Celulitis. XI. BLEFARITIS Síndrome del ojo seco. Neoplasias. Herpes simple. Molluscum contagiosum. Pitiriasis palpebral. Pediculus pubis. Demodex folliculorum. Alergias. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Normas higiénicas personales. o Aislamiento relativo. o No usar maquillaje. o Retirar lentes de contacto. o Evitar el sol. o Uso de anteojos oscuros y viseras. o Uso de hielo local (en conjuntivitis y en la fase inicial del orzuelo). o Calor local, aplicar compresas tibias. Medidas farmacológicas. Conjuntivitis bacteriana Tratamiento: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero 5 ml. Dosis: 1 gota cada 4 horas en cada ojo Cantidad a prescribir: 1 fco Conjuntivitis viral Tratamiento del ojo rojo y la irritación Tratamiento: lágrimas artificiales Dosis: 1 gota en cada ojo cada 3 horas y remitir a oftalmología para tratamiento antiviral Cantidad a prescribir: 1 fco Orzuelo Tratamiento: OXITETRACICLINA + POLIMIXINA 5 g + 10,000.UI /g respectivamente, ungüento oftálmico. tubo 5 g Dosis: 1 aplicación en cada ojo cada 12 horas durante 3 días Cantidad a prescribir: 1 tubo En caso de orzuelo abscedado agregar Tratamiento: DICLOXACILINA (como sal sódica) Base 500 mg. Capsula Dosis: 500 mg /VO cada 8 horas durante 5 días Cantidad a prescribir: 15 capsulas En caso de alergia comprobada a las penicilinas Tratamiento: DOXICICLINA ( clorhidrato) Base 100 mg cap o tableta Dosis: 100 mg BID x 7 días Cantidad a prescribir: 14 capsulas Blefaritis Tratamiento: OXITETRACICLINA + POLIMIXINA 5 g + 10,000.UI /g respectivamente, ungüento oftálmico. tubo 5 g Dosis: 1 aplicación de ungüento en cada ojo cada 12 horas durante 5 días Cantidad a prescribir: 1 tubo En los casos de infecciones severas, remitir al Según Nivel de Atención. Indicaciones quirúrgicas. Guías Clinicas Medicina General Página 124 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Drenaje del absceso, en Orzuelo únicamente en el Segundo Nivel Atención. XII. XIII. COMPLICACIONES POSIBLES: Ulcera Córneal. Meibonitis. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION. Las Complicaciones posibles. Referir al segundo Nivel de Atención en los casos de necesidad de drenar abscesos. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE En casos agudos evaluación en 3 días, continuar con las evaluaciones en los casos Alérgicos o crónicos. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Al remitir los signos y Síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico y Tratamiento. 35 Editión del 2000 en Inglés 2002 en España.Pierneg J.R.Meghee. Manual Medicina Interna Harrison del 2003. Guías Médicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) Año. Consultor clínico. Ferri. Primera edición. 2003. Guías Clinicas Medicina General Página 125 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL OTORRINOLARINGOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 126 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA FARINGO AMIGDALITIS AGUDA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Faringo amigdalitis aguda. II. CODIGO J06.8 III. DEFINICIÓN La faringoamigdalitis aguda es un síndrome inflamatorio de la faringe y / o las amígdalas causada por varios grupos diferentes de microorganismos y/o por otros factores relacionados. IV. V. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Virus. Bacterias: o Estreptococo Beta Hemolítico. o Mononucleosis infecciosa. o Neisseria gonorrehae. o Micoplasma. o Clamydia. Factores relacionados: o El Clima. o La contaminación ambiental. o El hacinamiento. o La condición de caso y/o portador de Infecciones Respiratorias. o La edad. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Dadas las condiciones ambientales (contaminación), favorece la presencia y diseminación de las enfermedades respiratorias agudas, con una alta prevalencia en el país, afectando a la población en general, especialmente en los extremos de la vida. En épocas de bajas temperaturas se incrementan debido a causa viral. VIII. CLASIFICACION: Eritematosas. Ulcerativas. Membrano purulentas. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Promover la higiene personal. o Prevenir el hacinamiento. o Eliminación del tabaquismo. o Control de casos y contactos de Infecciones Respiratorias. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Fiebre > o igual a 38º C. Adenopatía cervical anterior dolorosa. Disfagia. Odinofagia. Halitosis. Guías Clinicas Medicina General Página 127 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Ronquera, tos, coriza. Exudado amigdalino blanco-violáceo. Eritema faringoamigdalino. Malestar general. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico: Cultivo (en casos recurrentes). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Molestias faríngeas relacionadas con granulocitopenia o tiroiditis. Hipertrofia amigdalar relacionada con linfoma. Tiroiditis. Cuerpo extraño en orofaringe. IX. X. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Normas higiénicas personales. o Evitar el enfriamiento. o Evitar el hacinamiento. Medidas farmacológicas: o Tratamiento: PENICILINA G BENZATINICA 1,200,000 UI polvo para inyección Fco Dosis: 1.2 millones de unidades. Una sola dosis. PPS. Cantidad a prescribir: uso en unidad médica o o o XII. En paciente que rehúse la vía intramuscular Tratamiento: AMOXICILINA (anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Dosis: 500 mg cada 8 horas durante 7 días Cantidad a prescribir: 21 capsulas En caso de alergia a la penicilina Tratamiento: AZITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 500 mg tableta ranurada Dosis: 500 mg cada día durante 5 días Cantidad a prescribir: 5 tabletas Analgésicos Tratamiento: Acetaminofén Dosis: 500 mg cada 6 horas o un gramo cada 8 horas durante 3 días Cantidad a prescribir: 12-18 tabletas COMPLICACIONES POSIBLES: Absceso periamigdalino. Fiebre reumática. La obstrucción de las vías respiratorias. Tendencia a la cronicidad. XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Las complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE A libre demanda del paciente según evolución. Guías Clinicas Medicina General Página 128 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XV. CRITERIOS PARA EL ALTA La remisión de los signos y síntomas clínicos. XVI. INCAPACIDADES De 3 a 5 días. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico y Tratamiento. 35 Editión del 2000 en inglés 2002 en España.Pierneg J.R.Meghee. Manual Medicina Interna Hauson del 2003. Guías Médicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) Año 2010. Marjukka Mäkelä. Tonsillitis and pharyngitis in children. EBM Guidelines 3.6.2010 Guías Clinicas Medicina General Página 129 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA OTITIS AGUDA EXTERNA Y MEDIA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Otitis aguda externa y media. II. CODIGO H66.9 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Dermoepidermitis de la piel del conducto auditivo externo (CAE) Es una infección aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del oído medio, la cual en condiciones normales es estéril. IV. CLASIFICACIÓN Por su Evolución: Otitis Externa: Aguda. Crónica. Maligna. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Otitis Externa Aguda y Crónica: Etiología: Staphylococcus áureas. Otitis Externa Aguda: (Necrotizante). Etiología: Pseudomona aeroginosa. Otitis Media Aguda y Crónica: Etiología: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Streptococcus Pyogenes, Moxarella catarrhalis. Factores relacionados Infecciones de las vías respiratorias superiores. Exposición al agua al nadar. Introducción de cuerpos extraños. Traumatismos. VI. VII. Otitis Media Aguda. Crónica. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Desconocida, sin embargo ante la alta Incidencia de las Infecciones Respiratorias agudas, las Otitis en los niños, principalmente tienen una considerable Prevalencia. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Higiene personal. o Prevenir el hacinamiento. o Eliminación del tabaquismo. o Evitar el baño en piscinas contaminadas. o Control de casos y contactos de Infecciones Respiratorias. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. Guías Clinicas Medicina General Página 130 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: OTITIS EXTERNA Aguda localizada: - Otalgia. Aguda difusa: - Eritema en el canal auditivo. - Prurito local. - Dolor intenso. Maligna: - Dolor intenso. - Secreción seropurulenta. - Inflamación del pabellón auricular. - Parálisis facial asociada. IX. OTITIS MEDIA - Secreción seropurulenta. - Edema - inflamación. - Dolor. - Sensación de oído “Tapado.” - Vértigo. - Náuseas. - Fiebre. - Hipoacusia. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Examen otoscópico. Laboratorio clínico Los Estudios microbiológicos se harán en los casos crónicos. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: OTITIS EXTERNA Otitis media aguda. Meningitis bullosa. Mastoiditis. Cuerpos extraños. Neoplasias. XI. OTITIS MEDIA Otitis externa. Dolor Referido a: - Boca. - Nasofaringe. - Amígdalas. - Otras partes del tracto respiratorio alto. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Normas higiénicas personales. o Tratamiento oportuno de las infecciones de las vías respiratorias altas (Nasofaringe). o Evitar el uso de hisopos. o Evitar el enfriamiento. o Evitar el hacinamiento. Medidas farmacológicas. o Otitis Aguda Externa Otitis externa circunscrita (forúnculo del oído) o Analgésicos Tratamiento: Acetaminofén 500 mg tableta Dosis: 1g cada 6 horas durante 3-5 días Cantidad a prescribir: 24- 40 tabletas o Antibiótico tópico Tratamiento: neomicina+polimixina B+hidrocortisona Dosis: 4-5 gotas c/6 hrs en el oído afectado Cantidad a prescribir: 1 fco o En los casos de otitis externa causada por Cándida albicans Tratamiento: Nistatina Dosis: aplicación local de crema o ungüento cada 8 horas durante 7-10 días Guías Clinicas Medicina General Página 131 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cantidad a prescribir: 1 tubo XII. XIII. o Otitis Media Aguda AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO como (clavulanato de potasio) Base 875 mg + 125 mg respectivamente tableta 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10 dias o Alternativa Tratamiento: AMOXICILINA (anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Dosis: 1 gramo cada 8 horas durante 7 a 10 días Cantidad a prescribir: 21-30 cápsulas o tabletas o Alternativa Tratamiento: TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE 160+800 mg.Tableta ranurada Dosis: 960 mg c/12hrs por 10 días Cantidad a prescribir: 20 tabletas o Analgésicos Tratamiento: Acetaminofén 500 mg tableta Dosis: 500 mg cada 8 horas durante 5 días Cantidad a prescribir: 15 tabletas COMPLICACIONES POSIBLES Perforación espontánea de tímpano. Mastoiditis. Osteítis petrosa. Trombosis del seno lateral con alteraciones en la presión intracaneana. Meningitis. Absceso cerebral. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Por las Complicaciones posibles. La Otitis Externa Maligna. Las Otitis Externa refractaria al tratamiento. La Otitis Media crónica. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Control en 10 días para ver evolución. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez desaparecidos los signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. Guías Clinicas Medicina General Página 132 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Consultor Clínico. Ferri. Primera edición. 2003. Guías Clinicas Medicina General Página 133 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA SINUSITIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Sinusitis. II. CÓDIGO J32.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Se define como la inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales. IV. CLASIFICACIÓN De acuerdo a su duración: Aguda: menos de 3 semana. Sub aguda: De 4 a 12 semanas. Crónica: Mas de 12 semanas. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Agentes causales: Virus (Rhinovirus, influenza, virus sincitial respiratorio, coronavirus) S.pneumoniae. Moraxella Catarrhalis H. Influenzae. S.Aureus. Pseudomonas. Anaerobios. Aspergillus sp. Algunos hongos. Factores relacionados: Masas, tumores y pólipos. Condiciones inmunológicas. Factores ambientales (Traumatismos, cuerpos extraños, baños en agua contaminada). Sustancias irritantes y bajas temperaturas. Iatrogénias. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Determinada por la Prevalencia de Infecciones de las Vías Respiratorias Superiores cronificadas. Es más frecuente en la población adulta. Tiene mayor Incidencia en la población hacinada o que conviven en un medio ambiente contaminado. V. VI. VII. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Higiene personal. o Prevenir el hacinamiento. o Eliminación del tabaquismo. o Control de casos y contactos de Infecciones Respiratorias. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Dolor o sensación presión facial. Congestión Facial. Rinorrea que puede ser purulenta. Anosmía e Hiposnia. Pus en cavidad nasal. Fiebre. Guías Clinicas Medicina General Página 134 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. X. XI. Cefalea, Halitosis, Tos y Otalgia. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Imágenes. Rx simple de senos paranasales: en caso de que los síntomas persistan o se tenga sospecha de Sinusitis crónica. Diagnostico: Sinusitis frontal usualmente es precedida por una infección respiratoria viral y es definida como la retención de secreciones inflamatorias en el seno frontal, usualmente también se acompaña de afectación del seno maxilar. Suele aparecer después de los 8 años de edad y los agentes causales más comunes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Sus síntomas principales son: o Cefalea frontal intensa predominio matutino o Fiebre o Otros síntomas son similares al de la sinusitis maxilar. Su diagnostico debe apoyarse en USG o Rx de senos Paranasales. Sinusitis Maxilar: Es causada por Haemophilus: 30–40%, Pneumococci: about 20–30%, Others: Moraxella, streptococci, viruses, anaerobes, other bacteria. Sus síntomas son: o Dolor Facial y Cefalea o Descarga nasal purulenta o Tos prolongada, congestión nasal o Deterioro del sentido del olfato o Algunas veces asintomática El Ultrasonido constituye el mejor método diagnostico especialmente en niños menores de 7 años., su exactitud en la detección de retención de líquidos es al menos del 80-95% DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Rinitis. Rino faringitis aguda. Faringo amigdalitis aguda. Pólipos. Cuerpos extraños. Cefaleas. Traumas de la cara. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Información para la salud. o Normas higiénicas personales. o Respirar en medio ambiente húmedo. o Ingesta importante de líquidos. o Evitar el enfriamiento. Medidas farmacológicas: El tratamiento antibiótico únicamente se debe prescribir en los casos severos con sospecha de Sinusitis frontal o Pansinusitis, con el fin de evitar complicaciones. Los antibióticos constituyen la terapia de elección cuando los síntomas han durado por más de 1 semana. o AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO como (clavulanato de potasio) Base 875 mg + 125 mg respectivamente tableta Dosis: 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10 dias Tratamiento: AMOXICILINA ( anhidra o trihidrato) Base 500 mg capsula o tableta Dosis: 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 días Cantidad a prescribir: 21-30 cápsulas o tabletas o En caso de alergia a la penicilina Tratamiento: Azitromicina Dosis: 500 mg cada día 5 dias Cantidad a prescribir: 5 tabletas Guías Clinicas Medicina General Página 135 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o Analgésicos Tratamiento: Acetaminofén 500 mg Dosis: 500 mg cada 6 horas por 3-5 días Cantidad a prescribir: 12- 20 tabletas o Descongestionante respiratorio Tratamiento: CLORFENIRAMINA (maleato) 4 mg. Tableta Dosis: 4 mg v.o. c/ 12 hrs x 5 días Cantidad a prescribir: 10 tabletas o Alternativa Loratadina 10 mg 1 tableta dia por 10 Cantidad 10 tabletas PREDNISONA 50 mg. Tableta ranurada Dosis 1 diaria por 5 dias Cantidad: 5 tabletas XII. COMPLICACIONES: Celulitis Orbitaria. Absceso sub periostico frontal. Proceso Intra craneal: Absceso epidural. Empiema sub dural. Meningitis. Trombo flebitis séptica de las venas dúrales. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Al presentarse una complicación. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en 10 días para observar su evolución. XV. REFERENCIA Referir al no haber mejoría luego de terapia antibiótico y a todos los pacientes con Sinusitis Crónica XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los signos y síntomas clínicos. XVII. INCAPACIDAD De 1 a 3 días según criterio médico. XVIII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XIX. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Guías Clinicas Medicina General Español, Pierney JR. Página 136 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Leo G, Mori F, Incorvaia C, Barni S, Novembre E. Diagnosis and management of acute rhinosinusitis in children. Curr Allergy Asthma Rep 2009 May;9(3):232-7. «PMID: 19348724»PubMed Kristo A, Uhari M, Kontiokari T et al. Nasal middle meatal specimen bacteriology as a predictor of the course of acute respiratory infection in children. Infect Dis J 2006;25(2):108-12 Helena Liira. Diagnosis of sinusitis EBM Guidelines 14.9.2009 Jouko Suonpää. Chronic sinusitis. EBM Guidelines. 14.5.2010 Suonpää J, Revonta M. Diagnosis of frontal sinusitis: one-dimensional ultrasonography versus radiography. J Laryngol Otol 1989 Aug;103(8):765-7. Jouko Suonpää. Acute maxillary sinusitis. EBM Guidelines. 4.5.2009 Guías Clinicas Medicina General Página 137 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL PSIQUIATRIA Guías Clinicas Medicina General Página 138 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DEPRESIÓN I. NOMBRE DE LA GUIA CLINICA Depresión. II. CÓDIGO F32. III. DEFINICIÓN Es un trastorno del humor cuya evolución puede ser única o recidivante, caracterizado por alteraciones en la esfera de los sentimientos o emociones, manifestadas por tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar, e impotencia frente a las exigencias de la vida diaria; En mayor o menor grado están presentes síntomas de tipo cognitivo, evolutivo o incluso somático, así mismo la afectación del desempeño laboral. En factores de temporalidad para su diagnostico se requiere de que la presencia de los síntomas sea al menos durante dos semanas. En esta guía clínica no se considera la depresión en el contexto de un trastorno bipolar o trastorno mixto ansioso depresivo. IV. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Leve Moderada Grave V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas: o Intrínsecas: Orgánicas. o Extrínsecas: Ambientales. o Genéticas: Herencia. Factores Relacionados: o Estilos de vida: Alcoholismo, Drogadicción, etc. o Auto estima. o Condición socio económica: Pobreza. o Estado de salud. o Estrés psíquico. o Medio Ambiente: Familiar y laboral. o Herencia. VI. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Es un importante problema de Salud Pública, y su prevalencia en la asistencia primaria varia de 4.8 a 9.2%, con predominio en mujeres versus hombres en una relación de 2 a 1. Se ha relacionado con la crisis existencial moderna, producto de la escasez de valores, afecta principalmente a la población adulta de las áreas urbanas con cierto grado de desarrollo económico y social. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Modificación de los factores de riesgo. o Actividades recreacionales que fortalecen la salud física y mental. o Promoción de la auto estima. o Cultura de valores. o Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. Guías Clinicas Medicina General Página 139 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Humor triste Anhedonia Fatigabilidad Ideas de minusvalía Síntomas somáticos (insomnio terminal, disminución o pérdida del apetito, pérdida de peso por el orden del 5% o más en el último mes y perdida marcada del libido) IX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. Importante: Investigar riesgo suicida (presencia de ideación suicida, consideración del suicido como alternativa de alivio) X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Reacción a estrés agudo Estados depresivos debidos a enfermedad medica (cardiacas, hepáticas, renales, neurológicas y metabólicas) Estados depresivos inducidos por sustancias (medicamentos drogas de uso legal o ilegal) Demencia Trastorno bipolar (fase depresiva) XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Información para la salud. o Actividades recreacionales orientadas a estilos de vida saludables. o Control de factores de riesgo. (disminución del consumo de alcohol u otras drogas, orientación en cultura de valores, apoyo familiar.) o Psicoeducación o Psicoterapia de apoyo. o Psicoterapias psicodinámicas breves. o Psicoterapia grupal. o Terapia cognitiva y cognitivo conductual. Farmacológicas Pacientes con cuadro clínico de depresión leve, que no ameritan incapacidad y que pueden realizar sus actividades. Antidepresivos triciclos: o Imipramina 25-50 mg BID durante 1 mes Presentación: Imipramina 25 mg tableta recubierta. Cantidad a prescribir por receta: 30-60 tabletas. Contraindicaciones: Ingesta de alcohol, embarazos. En pacientes deprimidos y angustiados: Antidepresivo tricíclico: o Amitriptilina 25-50 mg después de cena, durante 1 mes. Presentación: Amitriptilina (clorhidrato) 25 mg tableta recubierta Cantidad a prescribir por receta: 30-60 tabletas. Si no hay mejoría en 1 mes y ante la sospecha de trastorno bipolar o intentos suicidas debe referirse al Segundo Nivel de Atención Los pacientes compensados y en tratamiento en el Segundo Nivel de Atención, seguirán el esquema indicado por el médico especialista, XII. Indicaciones dietéticas Omitir toda bebida con cafeína (café, té, bebidas carbonatadas, chocolate) y alcohol. COMPLICACIONES POSIBLES Recaídas. Depresión resistente. Intentos suicidas u homicidas. Guías Clinicas Medicina General Página 140 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Al mes la primera cita con ínter consulta al nivel II Luego cada mes XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Después de 6 meses de remisión de los signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES En la descompensación aguda de 1 a 15 días según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual Medico de Harrison. 2003. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. CIE 10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Pautas Diagnósticas y de Actuación en atención, primaria, Capítulo V, 1992. CIE10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Capítulo V, OMS, 1992. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. Asociación americana de Psiquiatría,1996. DSM-IV. Tratado de Psiquiatría, Prensa Psiquiatrita Americana, Robert E. hales, Stuart C. Yudotky, John A. Talbot, 3° Edición, MASSON, 2001. Manual Médico de Harrison 2003. Guías Médicas Fisterra. Manual de Diagnostico Diferencial y Tratamiento en Psiquiatría. Cristóbal Gastó Ferrer, Julio Vallejo Ruiloba 2° Edición, MASSON, 2001. Erkki Isometsä. Depression. EBM Guideline. 4.10.2009 Guías Clinicas Medicina General Página 141 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Trastorno de ansiedad generalizada. II. CODIGO F 41.1 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Es un estado de ansiedad y preocupación crónica, que está acompañado de multitud de síntomas somáticos, provocando un intenso malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral. IV. V. VI. VIII. IX. Factores relacionados o Rasgos de personalidad dependiente o Condición socioeconómica (pobreza) o Estados de salud patológicamente crónicos o Medio ambiente familiar o laboral insatisfactorio o Herencia SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La prevalencia varia en una tasa de 4.1 a 6.6% siendo el género femenino el más afectado. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas o Intrínsecas o Extrínsecas MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Control de los factores desencadenantes. o Evitar las bebidas alcohólicas y el fumar. o Actividad física. o Salud mental. o Limitar las situaciones de estrés. o Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades. o Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Preocupación excesiva y persistente Tensión muscular e incapacidad para relajarse Hiperactividad neurovegetativa (sudoración, temblores, taquipnea, taquicardia, mareos, molestias gastrointestinales, sensación de choke, voz temblorosa) Miedo, dificultad para concentrarse, dificultad para dormirse, intranquilidad motora METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Agorafobia Fobia social Fobias especificas Trastorno de pánico: execiva ansiedad y depresión, tendencia a cronicidad. Usualmente asociada con depresión, riesgo de suicidio y abuso de alcohol. Estados ansiosos debido a enfermedad médica (diábetes, epilepsia, embolia pulmonar, feocromocitoma, hipertiroidismo, síndrome postcontusional, anemia, taquiarritmias, Asma, Edema Pulmonar) Estados ansiosos inducidos por sustancias (cafeína, alcohol, opiáceos, anfetaminas, etc.,) Guías Clinicas Medicina General Página 142 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: o Información para la salud. o Control de factores de riesgo. (abandonar el cigarrillo y las bebidas alcohólicas). o Actividades recreacionales orientadas a estilo de vida saludable o Psicoeducación o Psicoterapia de apoyo o Psicoterapia psicodinámicas breves o Psicoterapia grupal o Terapia cognitiva-conductual Medidas farmacológicas Alprazolam 0.25-0.5 mg /día, dosis escalonada durante 30 días Presentación: alprazolam 500 µg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 15-30 tabletas Indicaciones dietéticas. Omitir toda bebida con cafeína (café, té, colas, chocolate) y alcohol. XI. COMPLICACIONES POSIBLES: Crisis de pánico Agitación psicomotriz XII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica en un mes. Dependiendo de la evolución interconsultar segundo nivel. XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Después de tres meses de remisión de signos y síntomas. XV. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criterio médico. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVII. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual Medico de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español,Pierney JR. CIE 10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Pautas diagnósticas Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Bandelow B, Bond A, Davidson JR, den Boer JA, Fineberg NA, Knapp M, Scott J, Wittchen HU, British Association for Psychopharmacology. Evidencebased guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2005 Nov;19(6):567-96. Guías Clinicas Medicina General Página 143 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL PARASITOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 144 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA AMEBIASIS INTESTINAL. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD AMEBIASIS INTESTINAL. II. CODIGO A06.0 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Infección del colon causado por la Entamoeba histolytica. 90% son asintomáticas. IV. CLASIFICACION Intestinal: Asintomático. Colitis no disentérica. Colitis disentérica. Lesiones ulcerosas del colon. Lesiones granulomatosas del colon. Extra intestinal: Hepática. Cerebral. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La enfermedad es causada por un protozoo, la Entamoeba histolytica. Los Factores relacionados son: Las malas condiciones sanitarias del agua y de los alimentos (frutas y verduras). El mal manejo sanitario en la disposición de excretas. La baja Educación para la Salud: Medidas higiénicas deficientes (lavado de manos). La presencia de criaderos y vectores (cucarachas, moscas, etc.) de enfermedades. La alta incidencia de portadores asintomáticos. El hacinamiento. La desnutrición. Prácticas sexuales orales y anales V. VI. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA El 10% de la población mundial está infectada, la mayoría por Entamoeba Dispar no invasora. La amebiasis se produce como consecuencia de la infección de Entamoeba Histolytica ya que es la que origina enfermedad invasora y puede desencadenar positividad serológica para amebas (morfológicamente ambas especies son indistinguibles). En las regiones con malas condiciones sanitarias se observan tasas de portadores de un 50 % debido a las precarias condiciones higiénicas que prevalecen en el medio ambiente y en el manejo de los alimentos. La tasa de mortalidad es de 0.1-0.2% VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: Higiene personal. Abastecimiento higiénico del agua. Hervir el agua. Disposición sanitaria de las excretas. Manejo higiénico de los alimentos. Lavado de manos al preparar alimentos. Eliminación de criaderos y vectores de enfermedades. Control de expendios y de manipuladores de alimentos. Promoción y Educación para la Salud. Prevencion secundaria: Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico. Guías Clinicas Medicina General Página 145 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. IX. X. XI. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: El Periodo de incubación es desde 1 semana hasta 4 meses Diarrea y estreñimiento de carácter intermitente. Flatulencias. Dolor abdominal (predomina en Hipogastrio) de tipo espasmódico. Pérdida de peso Moco y sangre en las heces. Dolor sobre el hígado y colon ascendente. Pujo y tenesmo al defecar Menos del 40% presentan Fiebre METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen físico Laboratorio clinico: Demostración de trofozoitos de E. Histolytica en el examen seriado de heces. (al menos tres muestras de heces frescas) confirma el diagnostico en un 75-95% de los casos. Demostración de la sangre oculta en heces. ELISA (positivo en más del 90% de los casos). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La infección intestinal intensa puede confundirse con colitis ulcerosa o con otros síndromes de enterocolitis infecciosas como los causados por Shiguella, Campilobacter o Escherichia Coli invasiva Las pruebas serológicas deben ser valoradas en los pacientes con Colitis Ulcerosa, antes de la instauración de tratamiento con glucocorticoides ya que de ser positiva para amebas puede desencadenar Colitis grave o Megacolon tóxico. En pacientes adultos mayores la isquemia mesentérica puede producir un cuadro similar. Diarreas bacterianas producidas por Campylobacter, Escherichia Coli enteroinvasora, y Shiguella, Salmonella, y especies de Vibrio. Síndrome de Colon Irritable MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas: Educación Para la salud. Normas higiénicas personales. Ingesta hídrica abundante. Lavado de manos con agua y jabón después de la defecación. El congelamiento (-20oC) o calentamiento (50 oC durante 5 minutos) destruye los Quistes de E. Histolytica. Medidas farmacológicas Amebiasis intestinal asintomática no se da tratamiento a menos que haya seguridad que los quistes encontrados sean patógenos, pasar a nivel III Colitis disentérica o lesiones ulcerosas de colon y lesiones granulomatosas de Colon: Tratamiento: Metronidazol 500 mg tableta Dosis: 500 mg cada 8 horas por 10 días Cantidad a prescribir: 30 tabletas Tratamiento: HIOSCINA (butilbromuro) 10 mg. Tableta Dosis: 10 mg TID por 2-3 días Cantidad a prescribir: 6-9 tabletas Amebiasis extra intestinal (hepática, cerebral, otras) se remite al Segundo Nivel de Atención. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Amebiasis Extra Intestinal: Absceso hepático. DHE. Peritonitis Guías Clinicas Medicina General Página 146 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica 3 semanas después de haber iniciado el tratamiento con nuevos exámenes seriados de heces. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas. XVI. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA López Alonso Beatriz, Beltrán Rosel Antonio. Guías Clínicas Parasitosis. Fisterra 2005; 5 (44). Último acceso Junio 2010. Harrison. Amebosis. Principios de Medicina Interna XVI edición en Español. Capitulo 194. 2006. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Jokiranta Sakari. Amoebiasis. EBM Guideline. 2010. Accedido en Junio 2010 Guías Clinicas Medicina General Página 147 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCION POR BLASTOCYSTIS HOMINIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Infeccion por blastocystis hominis. II. CODIGO B82.9 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Blastocystis hominis es un protozoo de la orden Amoebida, asociado a cuadros diarreicos. Aunque se presenta como un organismo normal en la mayoria de las personas, se incrimina como causante de diarrea en aquellos casos clínicos que presentan diarrea aguda o crónica con grandes cantidades de Blastocystis hominis en heces y en ausencia de otros agentes virales, bacterianos o parasitarios. IV. CLASIFICACION Formas: vacuolar (también denominada de cuerpo central), granular, ameboide V. ETIOLOGIA Es un protozoario que puede localizarse en el intestino del hombre y otros animales. Se caracteriza por tener una amplia variación en su tamaño y morfología. Existe la forma vacuolar (la mas frecuente), granulosa y ameboide. La infección se produce por contagio oral-fecal a través de quistes. No se conoce su período de incubación. VI. VII. VIII. IX. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Ingesta de alimentos mal preparados. Lavado de manos inadecuado después de ir a defecar. No usar agua potable. Mala disposición de excretas. Hacinamiento. SITUACION EPIDEMIOLOGICA De acuerdo con recientes investigaciones el Blastocystis se transmite entre animales y humanos por la ingestión de quistes presentes en aguas o alimentos contaminados con materia fecal procedente de un portador. El parásito puede proliferar en el organismo humano por años sin causar síntomas, pero debido a que segrega proteasas, puede provocar como reacción, la producción de anticuerpos y el consecuente desencadenamiento de diarreas, náuseas, anorexia y espasmos abdominales. No es capaz de invadir la mucosa intestinal. MEDIDAS PREVENTIVAS Y PROMOCION Ingesta de alimentos lavados y cocidos (alimentos vegetales 80 °C, lavados con detergentes fuertes). Lavado de manos. Buena nutrición. Agua potable. Buena disposición de excretas. Mejor condicionamiento de hacinamiento. Educación sanitaria. Saneamiento ambiental. Tratamiento de afectados. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Diarrea Dolor abdominal Distensión abdominal Nauseas Vomitos Flatulencia Deshidratación Guías Clinicas Medicina General Página 148 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. XI. Algunos pacientes son asintomáticos METODOS DIAGNOSTICOS Se ha sugerido que el diagnóstico laboratorial de B. hominis se realiza mediante el examen directo que consiste en el estudio microscópico de las heces frescas en solución salina y coloración de lugol, identificando la forma vacuolar por su tamaño y apariencia característica. Esta fase puede estar presente hasta en el 97% de los casos en las heces, constituyendo la principal fase diagnóstica. Sin embargo, se requiere tener conocimientos para no confundir al parásito con leucocitos u otros protozoarios. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Amebiasis intestinal diarreas bacterianas producidas por Campylobacter, Escherichia Coli enteroinvasora, y Shiguella, Salmonella, y especies de Vibrio. Síndrome de Colon Irritable XII. TRATAMIENTO Metronidazol 750 mg TID después de cada comida por 5 dias. Cantidad de tabletas a prescribir: 22 tabletas. XIII. COMPLICACIONES POSIBLES Pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones y por los vómitos, Disminución de la ingesta XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Y DE REFERENCIA Las Complicaciones posibles. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica 3 semanas después de haber iniciado el tratamiento con nuevos exámenes seriados de heces. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de los Signos y Síntomas. XVII. INCAPACIDADES De 1 a 3 días según criterio médico. XVIII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XIX. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS Dra. Yessica Ordoñez (Responsable) y Médicos Generales Periférica # 1 XX. FECHA DE ELABORACION Marzo 2011. XXI. BIBLIOGRAFÍA: Kevin S. W. Tan. New Insights on Classification, Identification, and Clinical Relevance of Blastocystis spp. Clinical Microbiology Reviews, October 2008, p. 639-665, Vol. 21, No. 4 Javed Yakoob, Wasim Jafri, Nadim Jafri, Et Al. Irritable Bowel Syndrome: In Search Of An Etiology: Role Of Blastocystis Hominis. Am J Trop Med Hyg April 2004 vol. 70 no. 4 383-385. Guías Clinicas Medicina General Página 149 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Boeke, C. E., Mora-Plazas, M., Forero, Y., Villamor, E.. Intestinal Protozoan Infections in Relation to Nutritional Status and Gastrointestinal Morbidity in Colombian School Children. J Trop Pediatr. 2010 56: 299-306. Guías Clinicas Medicina General Página 150 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL VARIAS Guías Clinicas Medicina General Página 151 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA FATIGA O AGOTAMIENTO CRÓNICO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Fatiga o agotamiento crónico. II. CÓDIGO: R53 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD El síndrome de fatiga crónica (SFC) es un trastorno de etiología desconocida, que probablemente tiene una base infecciosa, se caracteriza por un estado de fatiga crónica que persiste durante más de 6 meses, no tiene una causa clara, y va acompañada de dificultades cognitivas. IV. CLASIFICACIÓN No aplica V. VI. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGÍCA El Estrés laboral, las malas condiciones y relaciones laborales, así como la insatisfacción en el trabajo son factores relacionados con la fatiga crónica. Acontece más en las áreas urbanas, en la población de trabajadores masculina, propensa al alcoholismo. VIII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS De causa desconocida. Virus de Epstein-Barr (VEB) Herpes humano tipo 6 (HHV-6) Virus Coxsackie B Cepas de virus de leucemia de células T humanas Edad Enfermedad previa (infecciosa) Estrés Sin embargo, ninguna relación causal definitiva ha sido determinada. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria. o Mejorar las condiciones laborales. o Disminuir el estrés laboral. o Mejorar la auto estima. o Promoción y educación para la salud. Prevencion secundaria. o Diagnostico oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Fatiga o cansancio, nunca experimentado hasta tal grado antes (inicio reciente), que dura al menos seis meses y que no se alivia con el reposo en cama Fatiga tan intensa que limita las actividades (la fatiga seria se desarrolla con menos de la mitad del esfuerzo comparado con antes de la enfermedad) Debilidad muscular. Cefalea. Trastornos del sueño. Estrés. Escasa condición física. Problemas emocionales. Dolores musculares. Dolores articulares múltiples. Deterioro de memoria. Hiporexia. Guia Clinica Medicina General Página 152 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. X. XI. XII. METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y examen fisico. Laboratorio clinico. o Hemograma. o Glicemia. o Colesterol. o Triglicéridos. o HDL y LDL. o General de orina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trastornos Endócrinos (Hipotiroidismo) Cardiopatías. (Insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión). Infecciones (Endocarditis, hepatitis). Trastornos respiratorios (EPOC, Apnea del sueño). Anemia. Artritis. Cáncer. Alcoholismo. Efectos adversos a fármacos como sedantes, bloqueadores beta adrenérgicos, antialérgicos. Trastornos psicológicos como insomnio, depresión, trastornos de somatización. Fibromialgia Enfermedad de Lyme MEDIDAS TERAPEUTICAS: Medidas no farmacológicas. o Información para la salud. o Psicoterapia. o Promoción de la autoestima. o Mejorar la alimentación. o Ejercicio gradual. o Promover la abstinencia de alcohol y drogas. o Mejorar las condiciones y las relaciones laborales. Medidas farmacológicas: o Dependiendo de la etiología y de los factores asociados a la enfermedad. o Para satisfacción del paciente y mientras se determina la etiología: Multivitaminas y minerales 1 capsula diaria durante 30 días Presentación: capsulas (véase anexo 1 del CBM) Cantidad a prescribir: 30 tabletas COMPLICACIONES POSIBLES: La Depresión. El ausentismo laboral. La inanición. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica en 7 a 10 días para evaluar resultados de los exámenes practicados, para establecer las posibles causas, y decidir si es necesario hacer una Ínter consulta o Referir al Segundo Nivel de Atención. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Una vez remitidos los signos y síntomas de la enfermedad. XVI. INCAPACIDAD De 1 a 3 días dependiendo del criterio Médico. Guia Clinica Medicina General Página 153 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual Medico de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Medicamentos Esenciales. OMS. 2002. CIE 10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Pautas Diagnósticas y de Actuación en atención Primaria, Capítulo V, 1992. CIE10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Capítulo V, OMS, 1992. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. Asociación americana de Psiquiatría, 1996. DSM-IV. Tratado de Psiquiatría, Prensa Psiquiatrita Americana, Robert E. hales, Stuart C. Yudotky, John A. Talbot, 3° Edición, MASSON, 2001. Manual Médico de Harrison 2003. Guías Médicas Fisterra. Manual de Diagnostico Diferencial y Tratamiento en Psiquiatría. Cristóbal Gastó Ferrer, Julio Vallejo Ruiloba 2° Edición, MASSON, 2001. Guia Clinica Medicina General Página 154 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL MANEJO DE LA REACCION ANAFILACTICA I. DEFINICION La anafilaxia es una reacción sistémica, multiorganica aguda, potencialmente mortal, causada por la liberación de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos. Los sistemas de órganos más comúnmente involucrados son los sistemas cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal La anafilaxia es una reacción inmunitaria generalizada del organismo, una de las más graves complicaciones y potencialmente mortales, ante el contacto con un alérgeno con el que anteriormente ya había tenido contacto II. CAUSAS La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alergeno y sus causas más comunes son: Picadura de insecto Suero equino utilizado en algunas vacunas Alergia a los medicamentos El polen y otros alergenos que se inhalan Alergia a los alimentos Muy rara vez producen anafilaxia, sin embargo algunas personas tienen una reacción anafiláctica sin que se pueda identificar la causa. III. SINTOMAS Urticaria y prurito generalizado Dificultad para respirar Cianosis que incluye los labios o el lecho ungueal Desmayo, mareo, vértigo Ansiedad Confusión mental Lenguaje incoherente Pulso rápido y débil Sensación táctil de los latidos cardiacos Nausea y vómitos Diarrea Dolor abdominal o cólicos Tos Congestión nasal Enrojecimiento de la piel (urticaria) Nota: los síntomas se desarrollan rápidamente, por lo general en unos segundos o minutos IV. V. SIGNOS Y EXAMENES El examen de la piel puede indicar urticaria, angioedema angioedema (edema en dermis profunda e hipodermis, más persistente que el habón) La piel puede estar azul (cianosis) por la falta de oxígeno o puede esta pálida debido al choque. . El angioedema en la garganta puede ser lo suficientemente grave como para obstruir las vías respiratorias (edema de la glotis). Sibilancias y esto puede indicar la presencia de líquido o edema pulrnonar El pulso es rápido y la presión arterial puede estar baja, mientras que la debilidad, palidez de la piel, arritmias cardiacas, la confusión mental y otros síntomas pueden indicar choque LINEAMIENTOS DEL TRATAMIENTO La anafilaxia es una situación de emergencia que necesita atención profesional médica inmediata. Se debe efectuar la evaluación de la vía aérea, la respiración y brindar soporte vital en todos los casos de sospecha de reacción anafiláctica. Se debe iniciar resucitación cardiorrespiratoria si se indica. Las intervenciones de emergencia por paramédicos o médicos pueden incluir la colocación de un tubo, por la nariz o la boca, en las vías respiratorias (intubación endotraqueal). Se debe suministrar epinefrina en inyección sin retardo para abrir las vías aéreas y elevar la presión sanguínea por vaso constricción (véase adelante). El tratamiento para el choque requiere líquidos intravenosos y medicamentos que ayuden al corazón y al sistema circulatorio a realizar su trabajo. Guia Clinica Medicina General Página 155 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VI. VII. Se pueden suministrar antihistamínicos, como la difenhidramina, y corticosteroides como la hidrocortisona para reducir los síntomas posteriores (después de que se hayan administrado las medidas de salvamento y la epinefrina). TRATAMIENTO DE URGENCIA Aplicar de inmediato adrenalina 0.5 mg SC o IM para elevar la presión arterial y contrarrestar el broncoespasmo. La adrenalina se puede administrar IV pero diluida en: 10 ml de solución salina fisiológica y pasar lentamente en 2-3 minutos. La adrenalina es el medicamento que puede salvar la vida. Seguidamente aplicar hidrocortisona 500 mg IM o IV con el objetivo de bloquear la reacción antígeno anticuerpo y prevenir la liberación de autacoides (histamina entre otros) por las células cebadas o mastocitos y además por la acción inmunosupresora se detiene la: reacción antígeno-anticuerpo, con ello se evita la recurrencia de los signos y síntomas y sobre todo para evitar el estado de choque. Se prefiere hidrocortisona a otros esteroides por tener un inicio de acción rápido. Una vez administrados la adrenalina y la hidrocortisona se puede aplicar el antihistamínico difenhidramina a dosis de 10-20 mg IM o IV. El antihistamínico es un fármaco de segunda elección porque no es un antagonista eficaz de la histamina debido a su poca afinidad por los receptores H1. El uso de antihistamínico solo, no asegura un tratamiento eficaz. Canalizar una vena para administración de fármacos y en caso de recurrencia de la reacción se debe aplicar nuevamente adrenalina e hidrocortisona a la dosis arriba indicada. En todo caso se puede administrar solución de cloruro de sodio al 0.9 % para mantener permeable la vía endovenosa y para reponer los líquidos sanguíneos necesarios. Si a pesar del tratamiento persisten los signos y los síntomas de anafilaxia por 15 minutos, el paciente debe remitirse de inmediato a un centro hospitalario. Dejar el paciente en observación durante por lo menos 3 horas vigilando por síntomas peligrosos y la toma de los signos vitales por lo menos cada 15 minutos. MEDICAMENTOS DEL BOTIQUIN Tratamiento de urgencia Tratamiento: ADRENALINA O EPINEFRINA (como tartrato o clorhidrato) 1:1000 (1mg/ml) solucion inyectable Amp. 1 ml. Dosis: 0.2-0.5 ml SC o IM, IV diluida en: 1:1000 de solución salina fisiológica y pasar lentamente en 2-3 minutos Tratamiento: HIDROCORTISONA (como succinato sodico) Base 500mg. Polvo para inyeccion Fco. 4 ml. Dosis: 500 mg IM o IV Tratamiento: DIFENHIDRAMINA (clorhidrato) Base 1% (10 mg/ml.) solucion inyectable Fco. 10 ml. Dosis: 10-50 mg IM o IV Cloruro de sodio al 0.9 % para mantener permeable la vía endovenosa Guia Clinica Medicina General Página 156 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL COMITÉ DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (CPCIIH) NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS AUTORES: DR. DENIS PADGETT M ONCADA DR. M ARCO TULIO LUQUE DRA. DORIS M ARIBEL RIVERA NORMAS PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS INTRODUCCIÓN La mayoría de los pacientes hospitalizados reciben antibióticos por terapia o profilaxis durante su estadía. Se hace necesario el uso racional de antibióticos, lo que se puede obtener a través de programas de educación, vigilancia de la sensibilidad bacteriana del hospital y la normalización institucional. El inadecuado uso de antibióticos incluye: inapropiada prescripción de profilaxis, indicación de antibióticos sin tomar en cuenta antibióticos sin tomar en cuenta los agentes más comunes de acuerdo al diagnóstico, no tomar en cuenta los patrones de susceptibilidad de los patógenos comunes, continuar con terapias empíricas a pesar de resultado de antibiograma o cultivos negativos en pacientes estables; la prescripción inadecuada no solo aumenta los costos del manejo de paciente, sino que puede dar como resultado súper-infecciones producidas por bacterias resistentes a los antibióticos usados; así también la aparición de hongos oportunistas que pueden aumentar el riesgo del paciente. RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACION DE ANTIBIÓTICOS TIEMPO DE INFUSIÓN DE ANTIBIÓTICOS Vancomicina Infusión en 1 hora y que la concentración no exceda a 5 mg/ml Clindamicina Infusión en 10-60 min y que la concentración no exceda a 18 mg/ml Metronidazol Infusión en 30-60 minutos y que la concentración no exceda a 8 mg/ml AJUSTE DE DOSIS DE ATIBIOTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL dosis función Ajuste de dosis en falla Renal según clearence renal normal Antibiotico (adultos) > 50 a 90 10 a 50 < 10 7.5 mg / kg /c Amikacina 12h 100% 7.5mg/kg/ c 12h 7.5mg/kg/ c 48h 1.7mg/kg/c 12 a Gentamicina 1.7mg/kg/c 8h 100% 24h 1.7mg/kg/c 48h Ertapenem 1g c 24h 100% 50% c/ 24h 50% c/ 24h Meropenem 1g c 8h 100% c /8h 100% c/12h 50% c/ 24h Imipenem Cefepime 0.5g c/6h 2g c/8h Cefotaxime 2g c/8h Ceftazidime 2g c/8h 100%c /6h 100% c/8h 100% c/8 a 12h 100% c/8 a 12h Guia Clinica Medicina General Aminoglucósidos Infusión en 30 min y que la concentración no exceda a 10 mg/ml Hemodiálisis 1/2 dosis normal D.H. 1/2 dosis normal D.H. 1 dosis D.H. 50% c/ 6 a 12h 2g c/12 a 24h 25 a 50% c/ 12h 1g c/24h 1g D.H. 100% c/12 a 24h 100%c/24h 1g D.H. 100% c/12 a 24h 100% c/24 a 48h 1g D.H. Página 157 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Ciprofloxacina Levofloxacina Claritromicina Metronidazol TMP-SMX Vancomicina 400mg iv c/12h 100% dosis 750mg c/24h 750mg c/24h 0.5 a 1g c/12h 100% 7.5mg/kg c/6h 100% 5-20mg/kg/dia 1g c/12h 100% 100% 50 a 75% c/24h 50% 750 c/48h > 20: 500mg c/48h 75% 50 a 75% 100% 100% 30-50: 5 a 10-29: 5 a 10mg/kg 7.5mg/kg c/8h c/12h 100% c/24 a 96h 100% c/4 a 7 dias Linezolid 600mg c/12h 100% 100% Piperacilina/tazobacta m 4.5g c/6 a 8h 100% 50% c/6h 0.5 a 4 millon UI Penicilina G c/4 100% 75% D.H.: Despues de Hemodialisis (%): porcentaje de cada dosis. 100% dosis D.H. dosis D.H. dosis D.H. si Cl < 10 >20: 50% c/8h 20 a 50% dosis D.H. FÓRMULA PARA ESTIMAR EL ACLARAMIENTO DE CREATININA La fórmula debe usarse para calcular las dosis de antibióticos neurotóxicos, para su cálculo en adultos puede emplearse la siguiente fórmula: (140-EDAD EN AÑOS) X (PESO IDEAL EN KG.) 72 X CREATININA SERICA En niños puede usarse el método de Schwartz: Clcr= (Talla en cms * k)/Creatinina sérica. Edad Recién nacido pretérmino Recién nacido a término Niños y adolescentes femeninas Adolescente masculino Valor de k 0.33 0.45 0.55 0.70 El aclaramiento de creatinina se obtiene en ml/minuto y se asume equivalente al porcentaje de función renal. USO DE DOSIS ÚNICA DIARIA DE AMINOGLUCÓSIDOS En los últimos años se ha investigado exhaustivamente la dosis única diaria de los aminoglucósidos, al tomar en cuenta factores farmacológicos y clínicos así como ventajas económicas y de administración de los medicamentos. En general se acepta la uni dosis diaria en todos los pacientes, porque se obtienen los mismos efectos terapéuticos que con las dosis fraccionadas con mucho menor toxicidad tanto ótica como renal. No se recomienda en pacientes con infecciones graves como endocarditis infecciosa, choque séptico o neutropénicos febriles. DOSIS DE ANTIBIOTICOS INTRATECALES Dosis y diluciones de antimicrabianos de uso intraventricular paciente adulto Compuesto Gentamicina Amikacina Vancomicina Indicaciones Potenciales Infecciones por bacilos Gram negativos resistentes Infecciones por bacilos Gram negativos resistentes Infecciones por estafilococo resistente a meticilina * Dosis habitual 2-5 mg c/24 h Dilución 2mg/ ml 30mg c/24 h 10 mg/ml 20 mg c/24 h 10 mg/ml * Las diluciones en solución salina al 0.9% deben prepararse para un volumen final a instilar de 2 a 5ml Tomado de: Rev Chil Infec (2003); 20: 89 Guia Clinica Medicina General Página 158 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO Antibiótico Restringido su uso a : PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA PIPERACILINA + TAZOBACTAM Base 4 g + 500 mg respectivamente, polvo para inyección Fco. 50ml Uso exclusivo de Infectología y UCI CEFALOSPORINAS Y BETA LACTAMICOS RELACIONADOS IMIPENEM + CILASTATINA base 500 mg + 500 mg respectivamente, polvo para inyección uso I.V fco 100ml. Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, medicina interna y UCIA) MEROPENEM Uso exclusivo en Infectología, UCI 1g polvo para inyección uso IV fco 50 ml ERTAPENEM 1g polvo para inyección uso IV o IM fco 10 ml (Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, medicina interna, urología, cirugía) MACROLIDOS Y ANÁLOGOS CLARITROMICINA 500 mg. tableta recubierta Uso exclusivo en Infectología, MI Gastroenterología, Neumología, y ORL OTROS ANTIBIÓTICOS SIN ESPECIFICAR VANCOMICINA Base 500 mg. Polvo para inyección Fco 10ml (Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, y UCIA) QUINOLONAS LEVOFLOXACINA 750 mg solución inyectable, bolsa 100ml LEVOFLOXACINA 500 mg tableta Uso Intrahospitalario exclusivo en Infectología, UCI, MI y Neumología Uso: Infectología, MI, Gastroenterología, Endocrinología y Neumología ANTIFUNGICOS DE ACCIÓN SISTÉMICA KETOCONAZOL 200 mg. tableta ranurada FLUCONAZOL 150 mg Capsula Uso exclusivo en Infectología, Dermatología Uso exclusivo en infectología. Dermatología y Ginecología (restringida a 7 capsulas) FLUCONAZOL 200mg (2mg/ml solución inyectable para infusión, fco100ml Uso exclusivo en Infectología CASPOFUNGINA Base 50 mg polvo para inyección Fco.10ml. Uso exclusivo en Infectología ANFOTERICINA B 50 mg polvo liofilizado uso IV. Fco 10 ml Uso exclusivo en Infectología MI: Medicina Interna GUÍA PARA USO DE ANFOTERICINA B. Dosis: Se utiliza una dosis de prueba de 1 mg el primer día, luego la dosis por kg. de peso: 0.1- 1 mg. por kg. de peso por día, dependiendo de la micosis a tratar. La dosis total es de 300 - 400 mg. en casos de candidiasis y de 600 a 1400 mg. en histoplasmosis y en criptococosis. RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EFECTOS TÓXICOS DE ANFOTERICINA, 1. Usar una vía central. 2. Asociar hidrocortisona y heparina para evitar fiebre, escalofríos y tromboflebitis (adultos). 3. Realizar determinaciones de potasio, sodio, nitrógeno ureico, creatinina y magnesio, dos veces por semana. 4. Reponer potasio y magnesio cuando sea necesario. 5. Usar bomba de infusión. Guia Clinica Medicina General Página 159 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL 6. Dar 1g de acetaminofen (adultos) o 15 mg/kg dosis (niños) por vía oral 1 hora antes de pasar la anfotericina. 7. Pasar 500 ml. de solución fisiológica posterior a la infusión. Preparación de la solución. 1. . Prueba de la anfotericina B: 1mg. de anfotericina B en 50ml.de solución glucosada al 5 % + 100 U de heparina + 25 mg. de hidrocortisona a pasar en 1 hora. Debe anotarse la presencia de fiebre, exantema, escalofríos. 2. Anfotericina B 50 mg. + 1000 U de heparina + 50 mg. de hidrocortisona en solución glucosada al 5 %, asegurando una solución que contenga 0.1 mg de anfotericina B por cada ml de suero glucosado (para vía periférica), ó 0.2 mg por ml de solución para administración central, a pasar en 2 – 4 hrs. EFECTOS SECUNDARIOS MAS FRECUENTES ANTIBIÓTICO Penicilinas EFECTO SECUNDARIO Reacciones alérgicas (Exantema pruriginoso) Choque anafiláctico Anemia hemolítica Tromboflebitis Cefalosporinas Reacciones alérgicas Insuficiencia renal Flebitis Tromboflebitis Flebitis xantema Convulsiones (si se pasa rápidamente) Tromboflebitis Fiebre, exantema Síndrome del hombre rojo Hipotensión, paro cardiorrespiratoria Ototoxicidad (si hay insuf. renal) Insuficiencia renal aguda Hipocalemia Hipomagnesemia Tromboflebitis Exantema Fiebre escalofríos Flebitis Vómitos Imipenem Vancomicina Anfotericina B Imidazoles Ketoconazol Fluconazol Aminoglucósidos Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Guia Clinica Medicina General Náuseas, vómitos Hipogonadismo en el hombre Oligoespermia Exantema Cefalea Náuseas Vómitos Diarrea Hepatitis Síndrome de Steven Johnson Insuficiencia renal Ototóxicidad: vestibular o auditiva Bloqueo neuromuscular Polineuropatía. Náuseas Vómito Página 160 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dolor abdominal Exantema Diarrea Pancitopenia Convulsiones Exacerbación miastenia gravis Náuseas Sabor metálico Vómitos Diarrea Debilidad Flebitis. Metronidazol ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS SEGÚN SUSCEPTIBILIDAD BACTERIANA GRAM POSITIVOS Bacteria Antibióticos Comentarios a Staphylococcus aureus Cefalosporina de 1 generac Cepas comunitarias sensibles Oxacilina Cepas sensibles Clindamicina Staphylococcus aureus Meticilino-resistente Para infecciones hospitalarias o de la comunidad con cultivo positivo que indica la resistencia o pacientes sepsis grave Vancomicina Clindamicina Los aminoglucócidos, la rifampicina y las quinolonas son sinérgicos con los anteriores En infecciones severas solicitar valoración por I o MI Usar si cultivo es “S” Staphylococcus epidermidis Oxacilina Cefalosporina 1a generac. Estafilococos coagulasa negativa Vancomicina Solicitar valoración por I o M.I. si infección es moderada o severa Streptococcus sp (Incluye S. pneumoniae) Penicilina G Es poco frecuente la resistencia a penicilina que es de 1ª elección Nuevas fluoroquinolonas son activas Enterococcus sp (fecalis, faecium) Penicilina + Aminoglucósido Primera elección. Muy resistentes y en aumento por uso Cefalosporinas-3a G. -Vancomicina + Aminoglucósido - Imipenem-cilastatina Primera elección en caso de R a penicilina valoración por I o M.I. Listeria monocytogenes TMP SMX 1ª elección a a Cefalosporina 1 y 3 gener. Macrólidos a Cefalosporina 3 generac. . I: Infectología MI: Medicina Interna Guia Clinica Medicina General Página 161 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Enterobacterias E. coli K. pneumoniae Proteus sp Morganella sp Serratia marcenses Providencia sp Pseudomonas aeruginosa GRAM NEGATIVOS Cefalosporinas 1a generación Aminoglucósidos a Cefalosporinas 3 generación Fluoroquinolonas Imipenem-cilastatina Pipera Tazobactan Primera elección -Segunda elección: La escogencia dependerá de: - Edad del paciente - Tipo infección - Sitio infección - Severidad de infección - Enferm. concomitantes - Función renal - Patrones de sensibilidad antibiótica Primera elección Amikacina Imipenem – Cilastatina+ Meropenem Fluoroquinolonas a Cefalosporinas de 3 Generación Según sensibilidad del antibiograma Salmonella sp. Fluoroquinolonas Cefalosporina de 3a Generación Usar TMP-SMX solo si “S” Hemophilus influenzae TMP-SMX ó Cefalosporina 3a Generación o Azitromicina y claritromicina Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250 mg. I.M. Dosis única Neisseria meningitidis Cefalosporina de 3 Generac. Vibrio cholerae TMP-SMX Tetraciclinas Fluoroquinolonas Imipenem-Cilastatina +oaminoglucósido Si R : Meropenem Shigella sp. Acinetobacter complejo calcoaceticus - baumanii La mayoría de las cepas son “R” a Ampicilina y a TMP-SMX; no usarlos de primera elección Alta resistencia a penicilinas. Fluoroquinolonas y nuevos macrólidos como 2ª elección a TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol Tetraciclinas y Fluoroquinolonas como profilaxis Si R o no respuesta clínica,valoración por Infectología-M. o I. I: Infectología MI: Medicina Interna ANAEROBIOS Anaerobias(Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Clostridium sp, Fusobacterias) Clindamicina Metronidazol 1. Imipenem-cilastatina . Bacteroides fragilis y los Bacteroides sp. son resistentes a la penicilina G. ESPIROQUETAS Espiroquetas (T. pallidum Leptospira ) Penicilina G Tetraciclinas a Cefalosporinas 3 Generac. Macrólidos Mycoplasma pneumoniae Tetraciclinas Macrólidos Fluoroquinolonas Guia Clinica Medicina General No usar Fluoroquinolonas Página 162 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL I: Infectología MI: Medicina Interna ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN ADULTOS TIPO DE INFECCION ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ELECCION TRACTO RESPIRATORIO ALTO Faringoamigdalitis Streptococcus pyogenes Penicilina Benzatinica 1, 200,000 UI IM dosis única. Alternativa: amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias. Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias. Absceso peri amigdalino o Aerobios: Streptococcus Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia Absceso retrofaríngeo pyogenes (grupo A) Streptococcus Alternativa: β hemolítico grupo C Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia S. aureus Anaerobios: Streptococcus, Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium necrophorum Sinusitis aguda Streptococcus pneumoniae, Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 días. Moraxella catarrhalis, H. Alternativa: influenzae no tipificable Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia Otitis Media aguda Streptococcus pneumoniae, Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 dias. Moraxella catarrhalis, H. Alternativa: influenzae no tipificable Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia Otitis externa Pseudomonas, Gotas óticas: (polimixina B, neomicina Enterobacterias, Estafilococos, + hidrocortisona) Candida. Gotas óticas: ciprofloxacina Fúngica: fluconazol Mastoiditis aguda S. pneumoniae, S. aureus Oxacilina 200mg/kg/dia +ceftriaxone Mastoiditis crónica Polimicrobiana: Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o S. aureus, Pseudomonas ceftazidime TRACTO RESPIRATORIO BAJO Neumonía extrahospitalaria Neumonía intrahospitalaria ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ELECCION S. pneumoniae, K. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Levofloxacina En personas >60 años: adicionar azitromicina o claritromicina a 1 Elección: Piperacilina Tazobactan 4.5 g c/8 horas IV por 2 semanas ± Amikacina 1g c/24h por 7 días. a 2 elección: Imipenem 500 mg c/6 horas IV por 10 – 14 días. Meropenem 1g c/8 horas si se demuestra R a Imipenem. CORAZON Endocarditis a Staphylococcus aureus 1 Elección: Vancomicina 1 g c/12 hrs por 21 días + Aminoglucósido 1 g c/24 hrs por 7 días Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa neg. Gérmen Desconocido Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 1g /día por 2 semanas Guia Clinica Medicina General Página 163 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL a Streptococcus viridans S. bovis, E. faecium, E. faecalis 1 elección: Penicilina G 4 millones c/6hrs IV x 4 a 6 semanas + Gentamicina 80 mg c/8 hrs x 2 semanas da 2 elección Cefalotina 2 g c/4 hrs IV por 4 semanas + Gentamicina 80 mg c/8 hrs IV x 2 semanas da SISTEMA NERVIOSO *Meningitis bacteriana aguda (extrahospitalaria) Meningitis bacteriana aguda (intrahospitalaria) ETIOLOGIA S. pneumoniae, N. meningitidis Staphylococcus aureus MS Staphylococcus aureus MR Enterobacterias Absceso cerebral OJO Conjuntivitis: Polibacteriana 3 eleccion R a penicilina: Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 1g /día por 2 semanas TRATAMIENTO DE ELECCION Ceftriaxone 2 g c/ 12 hrs. IV por 10 14 días Oxacilina 1-2 g c / 4 hrs. IV Vancomicina 1g c/ 12 horas IV por 2-3 semanas o Ceftazidima 2 g c/8 h IV por 2- 3 semanas o Carbapenem Metronidazol + cefepime o ceftazidime Alternativa: Meropenem Bacterias: H. influenzae, Neumococo, Moraxella catarrhalis, Streptococcus sp, S. aureus. Bacterias: antibiótico tópico: sulfacetamida, o tetracilclina mas polimixina b, en caso de enterobacterias Gram negativas: gentamicina o tobramicina mas dexametasona oftálmica. Virus: adenovirus, virus del herpes simple Herpes simple: Tópico: Aciclovir Sistemica en casos severos o recurrentes aciclovir VO Clindamicina 600 mg IV C/8h + ceftriaxone 2g IV /dia Celulitis orbitaria Streptococus sp. Neumococo, S. aureus, anaerobios, H.influenzae, M. catarrhalis Celulitis Periorbitaria S. aureus, Neumococo, H. Oxacilina 100mg/kg/dia influenzae *Realizar : Rx senos paranasales, Rx de mastoides, determinación de complemento y de inmunoglobulinas séricas, TAC y EEG. Repetir PL sólo si no hay respuesta clínica. Debe notificarse a Epidemiológía. GENITOURINARIO ITU ETIOLOGIA E. coli (80%) I.T.U. intrahospitalaria: Guia Clinica Medicina General TRATAMIENTO DE ELECCION ITU Primer episodio TMP-SMX 1 tab bid por 7 días ITU Recurrente:Manejar segun sensibilidad de cultivo: Fluoroquinolonas Cefalosporinas de 3a Generac. Aminoglucósido Nitrofuranos Ertapenem Manejo de sonda Foley y otros factores de riesgo para I.T.U Urocultivo Tratamientos según Sensibilidad del Página 164 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL antibiograma INFECCIONES INTRAABDOMINALES Sepsis intraabdominal Peritonitis secundaria Abscesos pélvicos PIEL Y TEJIDOS BLANDOS **Celulitis Celulitis moderada y severa flictenular, adquirida en la comunidad Erisipela Bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis) + enterobacterias. Ocasionalmente estafilococos. 1ª elección: Metronidazol 500 mg c/8 hrs IV + Aminoglucosidos. Igual que en sepsis intraabdominal. NO usar Penicilina G.(alta incidencia de bacteroides R a penicilina G) Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus ± anaerobios Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs Streptococcus pyogenes (β hemolítico del grupo A) Abscesos Staphylococcus aureus TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol HUESO Osteomielitis Staphylococcus aureus MSSA Staphylococcus aureus MRSA Bacterias Gram negativas Artritis séptica Staphylococcus aureus MSSA Staphylococcus aureus MRSA Neisseria gonorrhoeae E.coli, Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa FIEBRE + NEUTROPENIA 1.- Sin existencia de foco bacteriano 2.- Persiste Febril al 3er día 3.- Persiste febril por 5-7 días. 2ª elección: Clindamicina 600 mg IV C/6h + Ceftriaxone 1g c/12 hrs IV 3ª elección: Ertapenem 1 g IV c/24 por 5 días Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. Si hay pobre respuesta cambiar a Vancomicina 1 g c/12 hrs 1. Penicilina G 1 millón UI c/4 hrs ó Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs Oxacilina 1 g c/ 4 – 6 horas Clindamicina 600 mg IV cada 6 hrs. X 2 sem luego VO Vancomicina 1g c/12 hrs x 2 sem luego TMP-SMX 1 Tab TID + rifampicina 600mg BID Levofloxacina 750 mg día por 2 sem luego VO Proteína C Reactiva debe retornar a lo normal antes de descontinuar la terapia Oxacilina 2 g c/ 6 hrs por 3 sem Vancomicina 1g c/12 hrs x 3 sem Ceftriaxone 1 g IV c/12 hrs 3 sem Ceftriaxone igual Pierazilina + tazobactan 4.5g c/8 hrs x 3 sem Cefalotina 1 g E.V. c/6 horas + Amikacina500 mg IV c/ 12 horas Afebril al 3er día: Mantener por 7 días: si no hay fiebre y si neutrófilos aumentan a > 500 y si no hay evidencia de infección Reevaluación y cambio de esquema. Reevaluación clínica, por laboratorio y gabinete. Agregar Fluconazol 200 mg **Tomar siempre hemocultivo y cultivos de las lesiones. TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol TAC o Ultrasonido para descartar compromiso de la fascia y músculo Guia Clinica Medicina General Página 165 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE INFECCION Epiglotitis Traqueitis bacteriana aguda TRACTO RESPIRATORIO BAJO Bronquiolitis Neumonía ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ELECCION Streptococcus del grupo A, B o C St. pneumoniae S. aureus H. influenzae b S. aureus Streptococcus del grupo A, B o C St. pneumoniae Moraxella catharralis Haemophilus influenzae Oxacilina 100mg/kg/dia + ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 días Virus: VSR, Parainfluenza, Metapneumovirus RN: enterobacterias Sintomático, agonistas β2 1-6 meses: Virus, St. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza tipo b > 6 meses: Virus Strept. Pneumoniae > 5 años: pneumoniae Strept. Oxacilina 100mg/kg/dia + ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 días RN: ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia + amikacina 15 mg/kg/dia EV por 14 días 1-6 meses: Ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/dia. > 6 meses: Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia. > De 5 años: Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia. (Neumonía atípica): claritromicina 15 – 20 mg/kg/día por 14 días o Azitromicina 10 mg/kg/día Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumoniae Guia Clinica Medicina General Página 166 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN PEDIATRIA TIPO DE INFECCION TRACTO RESPIRATORIO ALTO Resfrio Común Virus: rinovirus Faringitis Faringoamigdalitis Virus Streptococcus pyogenes Absceso periamigdalino o Absceso retrofaringeo Aerobios: Streptococcus pyogenes Streptococcus β hemolítico del grupo C S. aureus Anaerobios: Prevotella Bacteroides Peptostreptococcus Fusobacterium necrophorum Strept. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza no tipificable Sinusitis aguda ETIOLOGIA Otitis Media aguda St. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza no tipificable Otitis externa Pseudomonas Enterobacterias S. aureus Candida Mastoiditis aguda St. pneumoniae S. aureus Polimicrobiana: S. aureus, Pseudomonas Mastoiditis cronica CORAZON Endocarditis SISTEMA NERVIOSO Meningitis bacteriana aguda Absceso cerebral TRATAMIENTO DE ELECCION Sintomático Penicilina Benzatinica 600,000 UI IM dosis única Alternativa: amoxicilina 50 mg/kg/ dia por 10 dias. Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias. Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia IV Alternativa: Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia IV Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 días. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia por 14 días Amoxicilina 80mg/kg/dia por 10 dias. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia por 10 días Gotas oticas: (polimixina B, neomicina + hidrocortisona) Gotas oticas: ciprofloxacina Fungica: fluconazol Oxacilina 200mg/kg/dia + ceftriaxone Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o ceftazidime ETIOLOGIA Streptococcus grupo D Staphylococcus aureus Enterococos. TRATAMIENTO DE ELECCION Penicilina cristalina + gentamicina. Sospecha S. aureus: oxacilina + gentamicina. RN: Enterobacterias, Streptococcus grupo B Lysteria monocytogenes > 1 mes Strept. pneumoniae H. influenzae b Neisseria meningitidis > 5 años: Strept. pneumoniae Neisseria meningitidis Polibacteriana RN: cefotaxime + amikacina. Nosocomial: meropenem 120mg/kg/dia > 1 mes: Ceftriaxone 100mg/kg/dia IV o Vancomicina + ceftriaxone si se sospecha neumococo resistente a ceftriaxona Guia Clinica Medicina General Metronidazol + cefepime o ceftazidime Alternativa: Meropenem Si se sospecha S. aureus MR Vancomicina 60 mg/kg/día Página 167 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL OJO Conjuntivitis: Celulitis orbitaria Celulitis Periorbitaria Conjuntivitis neonatal: as 1 24 horas: química 48 hrs a 5 dias de vida: Neisseria gonorrhoeae. De 5 a 14 dias de vida: Chlamydia trachomatis Conjuntivitis después del periodo neonatal: Bacterias: H. influenzae no tipificable Neumococo, Moraxella catarrhalis, S. aureus Streptococcus sp. Virus: adenovirus, virus del herpes simple. Streptococcus sp Neumococo, S. aureus H.influenzae tipo b M. catarrhalis Anaerobios S. aureus, Neumococo, H. influenzae tipo b Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxone 50mg/kg/ dosis única (max. 125mg) Chlamydia trachomatis: Azitromicina 10-mg/kg/dia por 5 días Bacterias: antibiótico tópico: tetracilclina mas polimixina b, en caso de enterobacterias Gram negativas: gentamicina o tobramicina mas dexametasona oftálmica. Herpes simple: Tópico: aciclovir Sistemico en casos severos o recurrentes Aciclovir vía oral. Clindamicina + ceftriaxone Oxacilina 100mg/kg/dia IV Hib: ceftriaxona Si se sospecha TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol GENITOURINARIO ITU ETIOLOGIA E. coli (80%) Otra enterobacterias TRATAMIENTO DE ELECCION Cistitis: TMP SMX 8 a 10 mg/kg/dia Pielonefritis: ceftriaxone 75 a 100 mg/kg/dia. Enterobacterias productoras de betalactamasas: Ertapenem 30 mg/kg/día. INFECCIONES INTRAABDOMINALES Peritonitis secundaria Enterobacterias Enterococos Anaerobios Ampicilina sulbactam + metronidazol + amikacina Alternativa: metronidaziol + ceftriaxone Intrahospitalaria: Piperacilina/tazobactam + amikacina. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Celulitis Erisipela abscesos HUESO Osteomielitis Artritis séptica S. aureus Streptococcus pyogenes S. aureus Oxacilina 100mg/kg/dia Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia Oxacilina 100mg/kg/dia S. aureus S. aureus Oxacilina 200mg/kg/dia Oxacilina 200mg/kg/dia Guia Clinica Medicina General Página 168 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cirugía Cardiovascular Procedimiento Profilaxis recomendada Implantación de Cefalotina 2 gm IV dosis marcapasos o única pre-operatorio material prostético valvular Operaciones vasculares Recambio valvular Cefalotina 2 gm IV en la inducción de la anestesia luego 1g c/6horas por 3 días Profilaxis alternativa Alergia a penicilina : Vancomicina 1gm IV dosis única pre-operatorio Observaciones Alergia a penicilina : Vancomicina 1 g IV en la inducción de la anestesia luego 1g c/12horas por 3 días Cirugía Digestiva Esofágica Gastroduodenal Apendicetomía Cefalotina 1gm IV dosis única pre-operatorio Colecistectomía por laparotomia o laparoscopica Cefalotina 1 gm IV preoperatorio, luego 1 gm IV cada 6 horas por 24 horas Alergia a penicilina : Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio ± Gentamicina 2 mg/kg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre-operatorio + Gentamicina 2 mg/kg IV en pre-operatorio y luego cada 6 horas por 24 horas Si apéndice esta perforada dar tratamiento por peritonitis Especialmente indicada en pacientes de alto riesgo > 60 años, cirugía biliar primaria, colecistitis aguda, litiasis colédoco, ictericia. Si hay colangitis, dar tratamiento PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Guia Clinica Medicina General Página 169 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Oftalmología Procedimiento Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Observaciones PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Cirugía General Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Procedimiento Observaciones Mastectomía, herniorrafia, reintervención sobre herida quirúrgica previa Cefalotina 2 gm IV dosis única pre-operatorio Cirugía Ginecológica Cesárea Cefalotina 2 gm IV después del pinzamiento del cordón Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única en pre – operatorio. Histerectomía (abdominal o vaginal). Reparación de cistocele o rectocele Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Aborto en trimestre 1er Penicilina G 2 millones de unidades IV dosis única en el preoperatorio Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg después del pinzamiento del cordón Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina Doxiciclina 300 mg VO dosis única del Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio de y Cefalotina 2 gm IV en la inducción de la anestesia y 2 g c/6 hrs intra operatorios Clindamicina 600 mg IV en la pre operatorio y luego cada 8 horas durante 24 horas Alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre-operatorio y otra dosis 6 después. Cefalotina 2 Gm IV en la inducción de la anestesia y 2 g c/4h intra operatorios el 2° trimestre embarazo Neurocirugía Colocación válvulas craneotomía Cirugía transesfenoidal y otras cirugía que atraviesan mucosa sinusal u oral Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Algunos estudios no muestran beneficio de la profilaxis antibiótica en la herniorrafia electiva Cirugía Ciprofloxacina 500 mg intraocular, VO c/12 horas por 24 glaucoma, horas. catarata con o sin Quinolona en colirio c/2 colocación de hrs por 24 horas lente protésica ORL y Máximo facial Toda cirugía que Clindamicina 600 mg IV involucre incisión pre-operatorio ± de la mucosa oral Gentamicina 2 mg/kg IV o faríngea pre-operatorio Guia Clinica Medicina General Página 170 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cirugía Ortopédica Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Fracturas expuestas grado I y II Cefalotina 1- 2 gm IV en pre operatorio y luego 1 g c/6hrs por 24 horas Fractura expuesta grado III Amputación Tratamiento precoz: Oxacilina + gentamicina. Clindamicina 600 mg IV en pre operatorio y luego c/6 hrs por 24 hrs + gentamicina 3 mg/kg una sola dosis Cefalotina 1- 2 gm IV pre operatorio y luego 1g c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre operatorio y luego 600 mg c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre operatorio y luego 600 mg c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Cirugía Urológica. Procedimiento Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Observaciones Prostatectomía No se recomienda en Si hay bacteriuria: Urocultivo 5 días antes de la pacientes con orina Cefalotina 2 gm IV en la cirugía. estéril. inducción de la anestesia y 1g cada 6 y 12 horas después de la primera dosis. Luego tratamiento de acuerdo a susceptibilidad Biopsia trans Ciprofloxacina 500mg VO rectal 12 horas previo a la biopsia y repetir 12 hrs después de la primera dosis Antibióticos deben ser aplicados 1 hora antes de la incisión PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN SITUACIONES ESPECIALES Condición Endocarditis Infecciosa Cardiopatía congénita Lesión valvular Procedimiento Manipulación oral con alta posibilidad de bacteremia Profilaxis recomendada Amoxicilina: 2 gm VO una hora antes de procedimiento Si alergia a Penicilina: Cefalexina 2 gm antes de procedimiento o Claritromicina 500 mg antes de procedimiento Meningitis por Meningococo Contacto de personal con exposición directa a secreciones orales del paciente Contacto intra-domiciliario Contacto en ambiente cerrado por más de 8 horas Guia Clinica Medicina General RN Rifampicina 5mg/kg c/12 h por 2 días >1 mes Rifampicina 10 mg/kg c/12 h por 2 días. <15 años ceftriaxone 125 mg IM una dosis >15 años ceftriaxone 250 mg IM una dosis >18 años ciprofloxacina 500 mg VO una dosis. Página 171 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Fiebre Reumática (Debe cumplir los criterios para diagnóstico) ASO Positivo no es criterio suficiente para la profilaxis Profilaxis secundaria: Penicilina benzatínica IM c/4 semanas, en los niños que poseen antecedentes corroborados de fiebre reumática aguda y los pacientes con cardiopatía reumática. La duración de la profilaxis secundaria en niños y adolescentes debe ser de 5 años como mínimo o hasta que la persona tenga 21 años de vida. En los pacientes con cardiopatía reumática (incluso después de la colocación de una prótesis) la profilaxis secundaria debe mantenerse de forma permanente. BIBLIOGRAFÍA a 1. Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de las enfermedades infecciosas”. 4 Edición. Washinton, D.C 2009. 2. Meyers Burt R. “Antimicrobial Terapy Guide”. 16 Edition Pennsylvania 2005. 3. Gilbert David N, et al. “The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 38 th Edition 2008 4. Mensa J., Gatel JM., Azanza JR y cols. 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Sáenz, J.R.; Elguea, E.; Villate, J.I.; Beguiristain, A.; García-Arenzana, J.M.,; Iturburu, I.; Larrinaga, J.R.; Escobar, A.; Martínez, M.; Aldamiz-Echeverría, G.; Rodríguez, C.; López, G. Análisis de la Profilaxis Antibiótica Quirúrgica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D01-02. 11. 8. Patchen Dellinger E, Gross P.A, Barrett T L. Krause PJ, Martone WJ, McGowan, Jr J E and . Sweet R. Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. CID 38:1555; 2004. 12. Academic American of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Lon SS, Mc Millan JA, Eds. Red Book: 2006 Report of the Committe on Infecctious Diseace 27th Elk Grove Village Guia Clinica Medicina General Página 172 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA VARICES DE MIEMBROS INFERIORES. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Varices de miembros inferiores. II. CODIGO I83.9 III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Son las venas de los miembros inferiores que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y flexuosidades, producto del daño permanente de las válvulas venosas. Es la insuficiencia venosa, en que el retorno venoso se haya dificultado especialmente en bipedestación en el que la sangre puede fluir en sentido opuesto ó, al menos quedarse detenida. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Desde punto de vista anatómico: Teleangiectasias o arañas vasculares. Varices reticulares. Varices Tronculares. Con relación a la Clínica existe la clasificación recomendada por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. La letra C evalúa los hallazgos clínicos: o Co: No hay signos visibles. o C1: La presencia de Teleangiectasias. o C2: Varices. o C3: Edema. o C4: Cambios cutáneos con la patología venosa (sin ulceración). o C5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada. o C6: Cambios cutáneos con úlcera activa. Después del numero se escribe “A” sí el paciente está asintomático y “S” si presenta síntomas. o La letra “E”se refiere a la Etiología: o Ec: Enfermedad congénita. o Ep: Enfermedad primaria o sin causa conocida. o Es: Enfermedad secundaria o con causa conocida. (Enfermedad postraumatismo, o Síndrome post trombótico). La letra “H” describe hallazgos anatómicos encontrados con el Eco-Doppler. o Venas superficiales (As)* o Venas profundas (Ap)* o Venas perforants * Se añade un número en función de la vena afectada. V. La “P” hace referencia a la Fisiopatología: o Pr: Reflujo. o Po: Obstrucción. o Pro: Ambos. Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la Insuficiencia venosa crónica (IVC): o Paciente Sintomático. o Paciente con síntomas que no precisan medidas de compresión. o Paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de comprensión. o Paciente incapaz de trabajar, incluso con medidas de compresión. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Edad, a más edad mayor riesgo. Multiparidad Bipedestacción prolongada. Obesidad: solo en mujeres, en hombres no es factor de riesgo. Guia Clinica Medicina General Página 173 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VI. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La insuficiencia venosa crónica es la enfermedad vascular más frecuente, afecta al 20 – 30 % de la población adulta, y el 50% de los mayores de 50 años. Es 5 veces más frecuente en la mujer. VIII. IX. X. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencion primaria: o Reducción de peso en caso de obesidad. o Evitar períodos prolongados en bipedestación o sedestación. o Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones. o Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos. o Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15 a 30 minutos varias veces al día para reducir la sintomatología y el edema. o Dormir con los pies de la cama elevados unos 15 cm. o Evitar el calor. o Promoción y Educación para la salud. o Compresión en las piernas: Medias elásticas de compresión. Prevencion secundaria: o Diagnostico Oportuno. o Tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Prurito. Pesadez y dolor en los Miembros inferiores que empeora a lo largo del día en particular al sentado durante periodos muy prolongados. Cansancio y tumefacción de la pierna Calambres musculares. Edema en Miembros Inferiores que empeora con el Ortostatismo o calor y mejora con el Frío en los Miembros Inferiores. Pigmentación local permanecer parado o decúbito. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisico. Comprobación de las varices y de sus manifestaciones clínicas en los Miembros Inferiores. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tromboflebitis. Neuropatías periféricas. Dermatosis. MEDIDAS TERAPEUTICAS Tratamiento Conservativo Clasificación e Indicaciones de Medias Elásticas Tipo de Compresión Compresión (mmHg) De Soporte < 15 Clase 1 15-20 Clase 2 20-30 Indicación Profilaxis, Varices Leves Varices leves a Moderadas Varices Moderadas a Severas, después de Cirugía Vascular Clase 3 30-40 Venas Varicosas Severas, Insuficiencia Venosa Profunda En la práctica clínica la compresión clase 1 es suficiente para el tratamiento de venas varicosas moderada y durante los cuidados postoperativos. Medidas no farmacológicas: o Ver Medidas Preventivas: Prevención Primaria. o Reposo metódico: por cada hora de trabajo en posición de pié siéntese y repose con los miembros inferiores en posición horizontal sobre un mueble. o Cuando se siente no deje colgando los miembros inferiores para no comprimir la circulación del dorso de los miembros inferiores. Guia Clinica Medicina General Página 174 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XII. Criterios cirugía (derivar a II nivel) o Clasificación C4, C5 y C6 o Varice Sangrante o Tromboflebitis extensa o En C2 y C3 podría considerarse si la condición provoca significativa discapacidad funcional. Indicaciones dietéticas: o Si hay sobre peso reducirlo. COMPLICACIONES POSIBLES Cutáneas: o Pigmentación (Dermatitis ocre). o Eccema varicoso. o Hipodérmitis. o Celulitis. o Ulcera Flebostática. Vasculares: o Hemorragia. o Trombo flebitis superficial. o Trombosis venosa profunda. o Linfangitis. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita Médica cada 2 o 3 meses dependiendo de la evolución de la enfermedad. Criterios para la derivación al segundo Nivel de Atención: Pacientes con Sintomatología que no mejoran con el tratamiento. Pacientes con alguna de las complicaciones posibles. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Curación con más de 6 meses de silencio clínico. XVI. INCAPACIDADES De 1-5 días durante las crisis según criterio médico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrison. 2003. Diagnostico Clínico y Tratamiento. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en Español, Pierney JR. Cuadro Básico de Medicamentos. IHSS. 2002. Virpi Honkala. Venous insufficiency of the lower limbs. EBM Guidelines 3.3.2010 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of venous leg ulcers: guideline supplement. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2007 Mar. 21 p Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of venous leg ulcers. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2004 Mar. 112 p. Guia Clinica Medicina General Página 175 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, Weil LS Sr, Zlotoff HJ, Bouche R, Baker J, American College of Foot and Ankle Surgeons heel pain committee. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg 2010 May-Jun;49(3 Suppl):S1-19. Guia Clinica Medicina General Página 176 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA VIOLENCIA DOMESTICA I. NOMBRE DE LA GUIA Violencia Domestica II. CODIGO Y04 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Según la OMS “El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte. IV. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Violencia familiar: los malos tratos o agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar y dirigida generalmente a los miembros más vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos. Violencia de género: violencia específica contra las mujeres, utilizada como instrumento para mantener la discriminación, la desigualdad y las relaciones de poder de Los hombres sobre las mujeres. Comprende: Violencia física: Lesiones corporales infligidas de forma Intencional: golpes, quemaduras, agresiones con armas, etc. Violencia sexual: Actos que atentan contra la libertad sexual de la persona y lesionan su dignidad: relaciones sexuales forzadas, abuso, violación. Violencia psicológica: Humillaciones, desvalorizaciones, críticas exageradas y públicas, lenguaje soez y humillante, insultos, amenazas, culpabilizaciones, aislamiento social, control del dinero, no permitir tomar decisiones. Violencia en la pareja: agresiones que se producen en el ámbito privado en el que el agresor, generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima. Dos elementos deben tenerse en cuenta en la definición: la reiteración o habitualidad de los actos violentos y la situación de dominio del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas: o las actitudes socioculturales (desigualdades de género) o conflictos familiares y los aspectos biográficos como personalidad o historia de abusos y de violencia en la familia de origen o las relaciones de sumisión y dependencia de la mujer respecto al hombre o la justificación de la violencia masculina y su tolerancia por la sociedad e incluso por la mujer o estereotipos sexuales y el rol limitado asignado a la mujer a nivel social o existencia de una “cultura de la violencia” Factores Relacionados de riesgo de ser mujer maltratada o Bajo nivel cultural o Bajo nivel socioeconómico o Aislamiento psicológico y social o Baja autoestima o Sumisión y dependencia o Embarazo o Desequilibrio de poder en la pareja o Consumo de alcohol o drogas Probablemente muchas mujeres que no responden a este perfil son también víctimas de maltrato. Guia Clinica Medicina General Página 177 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VI. Factores de riesgo de ser hombre mal tratador o Experiencia de violencia en su familia de origen* o Alcoholismo* o Desempleo o empleo intermitente* o Pobreza, dificultades económicas o Hombres violentos, controladores y posesivos o Baja autoestima o Concepción rígida y estereotipada del papel del hombre y la mujer o Aislamiento social (sin amigos ni confidentes) o Vida centrada exclusivamente en la familia Hombres que arreglan o Sus dificultades con violencia y culpan a otros de la pérdida de control Trastornos psicopatológicos (celotipia) Estos tres factores son los más claramente relacionados con conductas Maltratantes en algunos estudios VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Es difícil conocer con exactitud la incidencia de la violencia doméstica, ya que frecuentemente las personas no la denuncian. No existe una víctima típica. Ocurre entre personas de todas las edades. Afecta todos los niveles de ingresos y de educación. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Prevención Primaria: o Actuaciones educativas orientadas al respeto, la igualdad, la tolerancia y la no-violencia en el seno de la familia o la promoción de una cultura igualitaria entre géneros y clases. o la sociedad deben jugar un papel orientado a crear un clima de no-tolerancia hacia los agresores o mejorar el status de la mujer en la sociedad y a exigir cambios en las normas o sociales. o educación para la salud, respecto a las relaciones interpersonales, la comunicación y la convivencia. Prevención secundaria: o Diagnostico Oportuno actitud receptiva del profesional sanitario (médicos, enfermeras, trabajadores sociales y psicólogos) en función de nuestra respuesta, expondrá o no su problema la persona. Prevención terciaria: o valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones, riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio. o VIII. establecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la mujer, la situación de los hijos, los apoyos con los que cuenta) SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Físicos: o Heridas o Huellas de golpes o Hematomas o Discrepancia entre características y descripción del accidente, o Localización o Demora en la solicitud de atención. Psíquicos: o Ansiedad o Depresión o Confusión o Agitación o Síndrome de estrés postraumático o Intentos de suicidio. Guia Clinica Medicina General Página 178 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Actitudes: o Actitudes de la víctima temor o Nerviosismo o Ausencia de contacto visual o Inquietud o Sobresalto al menor ruido o Miradas inquietas a la puerta o Pasividad o Ensimismamiento o Tendencia a culpabilizarse y a exculpar a su pareja o Teticencia a responder preguntas, o a dejarse explorar o Incapacidad para tomar decisiones. Estado emocional: o Tristeza o Miedo a morir o Ideas suicidas o Ansiedad extrema. Si acude el cónyuge debemos explorar también su actitud: o Excesiva preocupación y control, o bien excesivo desapego y despreocupación intentando banalizar los hechos; o Debe entrevistarse a los elementos de la pareja por separado. Otros síntomas: o Quejas crónicas de mala salud o insomnio o cefaleas o abdominalgias o disfunciones sexuales o consumo abusivo de medicamentos o hiperfrecuentación o absentismo laboral o abortos provocados o espontáneos, etc. o Los trastornos por somatización son una posible consecuencia de la violencia mantenida. IX. METODOS DIAGNOSTICOS Un examen físico: Identificar las lesiones corporales evaluar la magnitud del maltrato, valorando gravedad de las lesiones. En todas las agresiones sexuales debemos enviar al hospital para valoración ginecológica y forense. Una valoración psicológica: Identificar trastornos psicopatológicos de la víctima y el agresor. Imágenes. Depende de la agresión física Laboratorio clinico. Depende de la agresión física Patologia X. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos Depresivos Trastorno Histriónico de la personalidad MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas. o Su abordaje deberá de realizarse en forma individualizada según las características propias de cada paciente, mediante apoyo psicológico primario. o Contactar con el Trabajador Social y servicios sociales: Informar de los pasos legales cuando se haya de formalizar una denuncia Informar / buscar estrategia de protección y un plan de salida cuando exista riesgo físico Guia Clinica Medicina General Página 179 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Medidas farmacológicas. Depende de la agresión física XII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Si los signos físicos presentados muestran complicaciones. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Según la evolución clínica. Psicoterapia individual y grupal una vez a la semana En el primer mes, después quincenal al segundo lapso, en el tercer periodo Una vez al mes y control en un año. XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Al superar el cuadro clínico XV. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Diagnostico Precoz Tratamiento oportuno y eficaz Seguimiento del paciente Cumplimiento de las normas XVI. INCAPACIDADES Depende de la agresión física XVII. RESPONSABLES DE LA GUIAS CLINICAS Nixa Verónica Irías Gómez. Medica General Yesi Iveth González. Psicóloga XVIII. FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Agosto 2010 XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. AAFP Home Study Self Assessment. La Violencia en la Familia. Barcelona. Ed. Española 1996; 13-46. Stringham P. Domestic Violence. Primary Care 1999; 26 (2):373-384. Bassett. M.R. Domestic Violence. Primary Care1993; 20 (2):289-305. Campbell J, Snow Jones A, Dienemann J et al. Intimate Partner Violence and Physical Health Consequeces.Arch Intern Med.2002;162: 1157-1163. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. 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