GCCC Educational Talent Search 2014-2015
801 Campus Dr., Garden City, KS 67846
620-276-9515 office 620-276-0460 fax
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
1. Guardián / padre con quien el estudiante vive la
mayoría de las veces
1. ___________________________________________
Nombre
MI
_____________________
Número de Seguro Social
Edad: _____
Apellido
Nombre: _____________________________________
______________________
Fecha de Nacimiento
Número Teléfono: __________________________
Empleador / Ocupación:__________________________
Grado:_________
Dirección de envío (PO Box) ________________________________
Teléfono del trabajo #:________________________-
La dirección física________________________________
(Si es diferente al correo)
E-mail: ______________________________________
Garden City ______________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección e-mail del Estudiante: _________________________
Número celular del Estudiante: _____________________
¿Es tu dirección temporal? _______ _____
En caso afirmativo, explique: ____________________
¿Estás actualmente sin hogar? ________
En caso afirmativo, explique: __________________________
¿Estás o has sido un huérfano o pupilo
del Estado? Sí ___ No ____
2. Tutor / Padre con quien el estudiante no vive
principalmente (si es apropiado)
En caso afirmativo:
_______________________
Trabajador Social Nombre
_______________________
Número teléfono:
En caso afirmativo, explique: ____________________
ESTUDIANTE INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
2. ¿Eres un ciudadano de los Estado Unidos? (Por favor marque una)
□ Sí, soy un ciudadano de los Estados Unidos.
□ No, pero soy elegible para ser ciudadano:
Número de Residente Permanente _______________
Veterano (estudiante) □ Si □ No
Sexo □ Masculino □ Femenina
Etnicidad:
□ Hispano/Latino □ Africano-Americano □ Nativo Americano
□ Blanco □ Asiático □ Otro □ Mas de una raza
INFORMACIÓN FINANCIERA DEL ESTUDIANTE
3. ¿Te reclaman tus padres en sus Taxes?
Yes No
Yes
Yes
Hermano(a)s:
Nombre:
Edad:
Escuela
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
¿Cuántas personas fueron reclamadas en los Taxes
del estudiante (si es aplicable)? _______
Firma del Estudiante: _____________________________
Fecha ________________________
Nombre: _______________________________________
Dirección:_____________________________________
¿Tienes una discapacidad documentada? _______________
¿Te reclama tu cónyuge en sus Taxes?
¿Tienes dependientes?
Nivel más alto de educación obtenido?
Escuela primaria
Algunos estudios secundarios
GED
Graduado de escuela secundaria
Alguna universidad o escuela vocacional
Título de
Licenciatura (4 años) grado
Escuela de Posgrado (Máster o Doctorado)
No
No
Empleador / Ocupación: __________________________
Teléfono del trabajo #:_________________________
Número Teléfono _____________________________
Email: ________________________________________
Nivel más alto de educación obtenido?
Escuela primaria
Algunos estudios secundarios
GED
Graduado de escuela secundaria
Alguna universidad o escuela vocacional
Título de
Licenciatura (4 años) grado
Escuela de Posgrado (Máster o Doctorado)
3. OTRA INFORMACION
Idioma (s) hablado en casa ________________
¿Alguien más en su familia ha recibido servicios de
Educational Talent Search?
Sí ____ No ____
En caso afirmativo,
¿Quién?___________________________________
Firma del Estudiante: _____________________________
Fecha ________________________
INFORMACION DE LOS PADRES
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Declaración de Ingresos
ETS Nombre del Participante: _______________________
Seguro Social _____________________
Yo, __________________________________ (padre / tutor), establezco que mi total de
Taxes que pagué (después de los deducciones) en el año de 2013 fue de la cantidad de
$__________________.*
* La información contenida en la declaración de Taxes:
Forma 1040 Línea 43 cantidad
Forma 1040A Línea 27 cantidad
Forma 1040EZ Línea 6 cantidad
Cuantos dependientes tiene en su hogar ___________
Firmando abajo, juro que toda la información que he proporcionado es verdadera y
correcta.
____________________________________________
Firma (padre o tutor)
Fecha
Toda la información se mantendrá en un archivo confidencial de bloqueo.
* Esto no se refiere a los salarios totales y no se puede encontrar en sus formas W2. Por
favor refiérase a la línea específica (que se enumeran más arriba) de la base imponible en
la declaración de impuestos que presentó (1040, 1040A o 1040EZ) para reportar la
cantidad correcta.
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ESTUDIANTE Y PADRE / TUTOR CONTRATO
Porque el apoyo de la familia es muy importante en la educación, ambos los estudiantes y los padres / tutores
necesitan entender que las siguientes metas son una parte esencial del programa.
Como un estudiante entrando en el Programa de Búsqueda de Talento Educativo, entiendo lo siguiente:
1. Voy a completar la escuela secundaria.
2. Voy a continuar mi educación después de escuela secundaria en un colegio o universidad.
Yo entiendo que durante mi participación en el Programa de Búsqueda de Talento Educativo GCCC:
1. Mi propósito será el de prepararse para entrar en un programa de post-secundaria en un colegio,
universidad o institución.
2. Voy a aceptar todas las citas y asistir a todas las reuniones que me comprometo durante mi participación en el
Programa de Búsqueda de Talento Educativo (talleres, tutorías, viajes, etc.).
3. Voy a cumplir con todas las reglas y regulaciones del Programa de Búsqueda de Talento Educativo y
Garden City Community College.
4. La inasistencia o falta de participación serán base para la expulsión del programa.
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES Y FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
Le doy permiso a mi hijo para ir en excursiones supervisadas autorizadas por el programa.
Yo asumo voluntariamente todos los riesgos y responsabilidades que rodean la participación de mi hijo en los
programas pre-universitarios. Por la presente libero y estoy de acuerdo en indemnizar a la Educación Búsqueda de
Talento y Garden City Community College y sus empleados de cualquier responsabilidad o daño a la propiedad
personal o lesiones personales, que puedan resultar de la participación de mi hijo, a menos que dicho daño o lesión
es el resultado de negligencia por parte de la universidad.
Doy mi consentimiento / Autorizo a mi hijo a recibir atención médica de emergencia en el caso de que yo no pueda
ser localizado. Este autoriza al personal universitario para obtener tratamiento de cualquier institución de salud
razonablemente accesibles en caso de necesidad. Entiendo que soy responsable por el costo de todos los servicios
y medicamentos, con exclusión de los que pueden ser responsabilidad de la universidad, como se indica en el
párrafo anterior.
Concedo el Garden City Community College Educational Talent Search Program, el permiso para obtener la
siguiente información de la escuela, tales como transcripciones, aplicaciones de almuerzos escolares, copias de los
logros de ensayo normalizado, la información de la graduación, la información relacionada con la discapacidad y los
resultados de las pruebas disponibles sobre su progreso académico. Entiendo que esta información será utilizada
únicamente por el programa Educational Talent Search y el contenido se mantiene en la más estricta
confidencialidad.
También doy Garden City Community College y ETS permiso para usar el nombre, así como fija y / o imágenes de
video de mi hijo, para publicaciones en línea o impreso y propósitos de relaciones públicas.
Mi firma abajo certifica que he leído, comprendido y aceptado lo anterior. También entiendo que este documento será
válido en toda la participación de mi hijo en el programa de búsqueda de talentos.
Estudiante,
Entiendo los objetivos y los requisitos antes mencionados. Al firmar, me comprometo al Programa Educational Talent
Search. ______ (Iniciales)
Padre / tutor,
Entiendo los requisitos anteriores del Programa de Búsqueda de Talento. Al firmar, me comprometo a apoyar la
educación de mi hijo. ______ (Iniciales)
Firma del Estudiante:________________________________ Fecha:_ __________
Firma del Padre:____________________________________ Fecha:___________
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