Cuestionario para la familia sobre el síndrome de Usher
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DISTRICTO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH EDUCACIÓN PARA ESTUDIANTES EXCEPCIONALES (ESE) Usher Syndrome Family Questionnaire - Spanish version NÚMERO DEL ESTUDIANTE Cuestionario para la familia sobre el síndrome de Usher La información que usted provea en este formulario será utilizada por la escuela en los exámenes de la vista de su hijo(a). Complétela lo mejor que usted pueda y devuélvala a la escuela. Cuando este cuestionario completado sea devuelto, se le adjuntará un Reporte del sumario de la evaluación del síndrome de Usher (PBSD 1943) y se archivará en el expediente de ESE del estudiante o si el estudiante no está activo en el programa ESE, éstos se archivarán en el expediente acumulativo. NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido) (nombre) (inicial del 2do nombre) FECHA DE NACIMIENTO / ESCUELA GRADO SEXO / FECHA ACTUAL / / FORMULARIO LLENADO POR PRIMERA PARTE Si usted selecciona(marca) CUALQUIERA de las casillas de la pregunta 1 de la PRIMERA PARTE, NO COMPLETE LA SEGUNDA PARTE de este cuestionario. Si usted marca una de las preguntas 2, 3 ó 4, entonces usted sí DEBE COMPLETAR LA SEGUNDA PARTE de este cuestionario. 1) Si la perdida de la audición es el resultado de alguna de las condiciones listadas a continuación, entonces existe un bajo riesgo del síndrome de Usher. Marque si la perdida de la audición de su hijo(a) fue causada por una de las siguientes. Otitis media (infecciones de oídos) Sordera genética Pérdida conductiva Infecciones de enfermedades virales (meningitis, Diabetes Enfermedad de los riñones sarampión, escarlatina) Terapia con medicamentos ototóxicos Trauma o accidente Otros síndromes conocidos (nombre) Pérdida del sonido inducido Rubéola (German measles) 2) Marque aquí si la causa de la pérdida de la audición de su hijo(a) no está en la lista mencionada y explique a continuación. 3) Marque aquí si usted no conoce la causa de la pérdida de la audición de su hijo(a). 4) Marque aquí si existe algún caso conocido en su familia consanguínea que tenga problemas con la visión nocturna y explique. SEGUNDA PARTE- Observaciones del comportamiento Si se marcan 3 INCISOS a través de toda la lista de la SEGUNDA PARTE o si se ha marcado alguno en la pregunta 1 (Ceguera nocturna) o en la 2 (Campo visual restringido), el individuo debe recibir evaluaciones más profundas utilizando los exámenes de la adaptación a la oscuridad y del campo visual. Cualquier sospecha debe ser médicamente evaluada por un oftalmólogo o un optometrista. 1) Ceguera nocturna No puede ver cuando regresa después de estar expuesto a la luz brillante del sol Tropieza con los obstáculos cuando la luz cambia o se opaca Permanece cerca de la luz en un cuarto oscuro o en la noche Se posiciona de manera tal que la luz dé sobre el rostro del hablante Puede expresar el deseo de entrar a una habitación antes que sea oscurecida (por Ej. cine) Evita conversaciones en áreas oscuras Puede que se tambalee o pierda el equilibrio cuando de noche se cruza con un vehículo que viene en sentido contrario Tiene problemas leyendo con la iluminación de ciertas luces o en áreas poco alumbradas PBSD 1942 SP (Rev. 02/02/2011) ORIGINAL - Expediente de ESE o acumulativo de acuerdo al caso Página 1 de 2 The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document - April 2002 - (561) 434-8620 - SY 02-1889 FECHA ACTUAL Continuación del / / cuestionario para la familia sobre el síndrome de Usher NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido) (nombre) (inicial del 2do nombre) NÚMERO DEL STUDIANTE SEGUNDA PARTE - Observaciones de comportamiento (continuación) 2) Campo Visual Restringido Tropieza en las escaleras y las curvas Choca con la gente, las mesas y las sillas Puede tener accidentes durante las comidas con objetos que se encuentran al lado Se sobresalta fácilmente Parece mirar en diferentes direcciones cuando observa algo Gira la cabeza mientras lee una página Usa los dedos para marcar el lugar mientras lee No puede encontrar objetos pequeños que se han caído Su vista periférica no consigue ver el movimiento de la mano de otra persona Permanece en silencio o apartado cuando está en un grupo de muchas personas Frecuentemente no capta o no consigue entender instrucciones para grupos 3) Sensibilidad al resplandor de la luz Entrecierra y protege los ojos ante la luz brillante o fluorescente Le gusta usar espejuelos para el sol hasta dentro de un edificio, pero especialmente en la luz brillante del sol Puede parecer torpe cuando sale de un edificio (cuando enfrenta luces brillantes) 4) Necesita Contraste Tiene dificultad leyendo copias claras o fotocopias No puede ver las estrellas en la noche A menudo derrama líquidos al verterlos 5) Problema con la agudeza visual Pone el libro cerca de los ojos o se inclina para leer Se sienta cerca al pizarrón o al tablero de marcadores 6) Problemas de equilibrio Atraso al aprender a caminar (después de los 15 meses) Es considerado torpe Pierde el equilibrio fácilmente en la oscuridad No puede montar bicicleta o le tomó mucho tiempo para aprender 7) Otro Es frecuentemente el último en completar actividades en grupo Muestra ansiedad en áreas nuevas A menudo es la última persona en entrar a una habitación Puede mostrar comportamiento o hábitos repetitivos en momentos determinados Puede que no participe completamente en actividades de grupos asociadas a nuevas situaciones en la oscuridad Frecuentemente vacila en la parte alta o baja de la escalera Evita caminar o correr en áreas no familiares, especialmente cuando hay luz solar brillante o en áreas oscuras Constantemente parece estar escrutando un grupo PBSD 1942 SP (Rev. 02/02/2011) ORIGINAL - Expediente de ESE o acumulativo de acuerdo al caso Página 2 de 2 The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document - April 2002 - (561) 434-8620 - SY 02-1889
