Manejo Inicial del Enfermo Politraumatizado

Manejo Inicial del Enfermo
Politraumatizado
Dra. Patricia Ortiz
Adjunto Medicina Intensiva
Introducción
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Trauma origen del griego ( Hipócrates, s. V a.C)
Desde las guerras napoleónicas.
ACS COT (committee on trauma) desde 1922 .
ACS COT 1976 crea la primera guia de
manejo.1978 Cursos ATLS
• Fases ATLS: -Reconocimiento primario
- Resucitación inmediata
- Reconocimiento secundario
- Cuidados definitivos
Descripción
• Trauma penetrante: arma blanca, arma fuego
• Trauma no penetrante: coche, moto, precipitado,
atropello
• Severidad. ISS. Score anatómico, indicador de
gravedad del paciente.
• Mortalidad:
- >50% en el accidente. Prevención 1ª
-20-30% 2 1eras horas. Evacuación rápida y manejo
inicial
-20-30% en UCI. FMO centro especializado
Objetivos en el manejo inicial
• Evaluar el estado del paciente rápida y precisa
• Reanimar y estabilizar, resolver problemas
prioritarios
• Valorar los recursos del hospital para ese
paciente
• Facilitar traslado interhospitalario ( que quien
como cuando)
• Asegurar la atención óptima del paciente en cada
momento
Revisión primaria
• Primero tratar el riesgo vital
• Tratar a pesar de no tener todo el diagnóstico
• La historia clínica no es el requisito inicial para
el tratamiento
Claves del manejo inicial
Vía Aérea
• Descartar obstrucción ( lengua, sangre,
vómito, pieza dentaria, fractura facial…)
• Protección columna cervical y médula
espinal. Tracción mandíbula
• TECNICAS CONTROL VIA AÉREA
-Cánulas orofaringeas, nasofaringeas
-Intubación traqueal
-Mascarilla laringea
-Cricotiroidotomia
Vía Aérea
Peligros posibles en via aérea
• Foco del laringo no funcione, globo con fuga por
lesión con los dientes del paciente
• Paciente no intubable y ya relajado o muy obeso
• Fractura de laringe no diagnosticada o ruptura
incompleta de la via aerea superior.
anticiparse
Ventilación
• Inspección torax, palpación crepitación, fracturas, percusión
y auscultación
• Problemas posibles por
-trauma craneal o cervical
-neumotorax abierto, a tensión, torax inestable
-Hemotorax masivo
-parénquima pulmonar ( contusión, edema, broncoaspiración,
atelectasias)
-taponamiento cardiaco
Si ventilación correcta
ventilación alterada
oxigenoterapia con mascarilla
intubación, cricotiroidotomia
Peligros posibles en la ventilación
• Disnea y taquipnea que simulen problema en via
aérea y tras la intubación o la ventilación puede
que empeore el problema. Neumotorax
• Paciente inconsciente que se intuba se
enmascare o agrave un neumotorax. Rx control
Circulación
• Valoración de la perfusión periférica
-nivel consciencia
-color
-temperatura
-repleción capilar cutánea
• Valoración de la volemia
-FC, pulso, IY, repleción ungueal, TA
Circulación
• Compresión directa si sangrado activo
• Dos vías venosas gruesas ( 14-16 G) alternativa la
vía central
• 2L solución cristaloide y si persiste hipovolemia
iniciar hemoderivados.
• Localización sangrado:
Torax , Abdomen, Pelvis y retroperitoneo
Fracturas huesos largos, sangrado externo
Peligros posibles con la circulación
• Ancianos menor capacidad para aumentar la
frecuencia cardiaca.
• Niños pocos signos de hipovolemia aunque
disminuya mucho el volumen. Deterioro brusco
y catastrófico
• Atletas
• Posibles medicaciones bradicardizantes (
betabloqueantes…)
SHOCK
HIPOVOLE
MICO
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Perdida sangre
>750 ml
750-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
% volumen
>15%
15-30%
30-40%
>40%
>100
>120
>140
Normal
Descenso
Descenso
Descenso
Descenso
Descenso
Débito urinario >30
20-30
5-15
<10
Estado mental
Ansiedad
Confusión
Letargia
Cristaloides
Cristaloides y
Sangre
Cristaloides y
Sangre
CLASIFICACIÓN Shock Hipovolemico
<100
Frecuencia
cardiaca
Presión arterial Normal
Relleno capilar
Reposición
fluidos
Normal
Cierta
Ansiedad
Cristaloides
Valoración Neurológica
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Escala Glasgow
Tamaño y reactividad pupilar
Signos de lateralización
Nivel de lesión medular
Disminución consciencia relacionada con
oxigenación y o perfusión cerebral.
• Cráneo y cara para identificar lesiones
extracraneales asociadas
Peligros en la expl. neurologica
• Puede ocurrir un intervalo de lucidez y
posteriormente un deterioro brusco. Hematoma
epidural
• Se debe reevaluar continuamente al paciente
para minimizar el problema.
• Consulta a neurocirugía de forma precoz.
Exposición
• Desvestir completamente al paciente
• Se debe evitar la hipotermia.
• Dispositivos externos. Manta térmica
Peligros latentes
• Importante en las reanimaciones masivas de
volumen, calentar los sueros.
• Control temprano de la hemorragia
Complementos de la revisión primaria
• Monitorización básica;
-Frecuencia cardiaca y registro ECG.
-Presión arterial
-Frecuencia respiratoria
-SatO2
• Sondaje vesical y monitorizar diuresis
• Sonda nasogástrica si paciente intubado,
orogastrica si fractura facial o rinorraquia
Pruebas complementarias
• Analítica: Pruebas cruzadas, GSA, Lactato, hemograma, coagulación,
bioquímica básica, tóxicos en orina, test embarazo
• Rx torax anteroposterior
• Rx pelvis
• Ecografia abdominal. ECO Fast
Revisión Secundaria
• Si completado el ABCDE medidas de
reanimación para recuperar funciones vitales
• Revisión de cabeza a pies. 10 min
• Buscar otras lesiones que no comprometan vida
del paciente
• Evaluación continua del paciente
• Historia “AMPLIA”: Alergias, Medicamentos,
Patología previa, Alimentos, ambiente y circunstancias
del traumatismo.
Revisión Secundaria
• Cabeza: Cuero cabelludo, vista, trauma
maxilofacial.
Atención fracturas nasales, de órbita…
• Cuello: Lesión medular hasta comprobar por
imagen, valorar carótidas, pulsos, atención a la
parálisis aislada de una extremidad
• Torax: valorar cara anterior y posterior, presión en
el esternón si dolor ( fractura) auscultación
Revisión Secundaria
• Abdomen
-descartar si hay una lesión susceptible de
cirugía, CIRUJANO DE FORMA PRECOZ
-fracturas inferiores del torax posible dolor
abdominal.
-lesión víscera hueca, páncreas. Mecanismo de la
lesión
Revisión Secundaria
• Musculoesquelético
-dolor crepitación movimientos anormales,
-pelvis ( equimosis) movilidad anillo pelvico (
espinas anterosuperiores y sínfisis en antero
posterior)
-Muñecas,manos, pies, tejidos blandos.
• Evaluación neurológica.
Funciones sensitivas, motoras
Alteración volver ABCDE
Pruebas complementarias
• Body TC lo más precoz
• Angiografia
• Radiografía fracturas oseas
• Otras: fibrobroncoscopia, ecocardiografía…
Codigo politrauma
• Equipo multidisciplinario
• Cobertura 24 horas
• Miembros que lo componen
-UCI-Anestesia-Cirugia-Traumatologia
-Médico urgencies-Radiologia-Enfermeria
• La activación la realiza el médico de
urgencias cuando el se cumplan los criterios
descritos, cuando reciba al paciente del SEM o al
hacer la valoración primaria
Criterios
de
Activación
código
politrauma
en el
adulto
REVISED TRAUMA SCORE
RTS:(1)+(2)+(3)
Codigo politrauma
• Una vez activado acudirán todos con extrema urgencia
• La atención del paciente estará liderada por
alguien del equipo. Inicialmente será el médico de
urgencias. Si se transfiere se debe aclarar este paso
• Se intentará un sistema de preaviso por parte del
Sistema de Emergencias médicas siempre que se
pueda.
Codigo politrauma
• El grupo de politrauma se reunirá periodicamente para
velar el buen funcionamiento del sistema y
promocionar acciones de mejora. Material...
• Se elaborará un registro de la actividat que permita
revisar las actuaciones y mejorar la asistencia al
paciente politraumatizado.
• El grupo de politrauma estará abierto a otros
profesionales relacionados con este paciente como
neurocirugia, banco de sangre... Para tratar temas
concretos.
• El grupo de politrauma manifiesta su vocación de
realizar actividad docente.
MUCHAS GRACIAS