PROGRAMA DE POSGRADO DE VASCULAR PERIFERICO COORDINADOR NACIONAL

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PROGRAMA DE POSGRADO
DE
VASCULAR PERIFERICO
CAJA COSTARRICENSE
DE SEGURO SOCIAL
COORDINADOR NACIONAL
Dr. Rodolfo Esquivel Ferrer
CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E
INFORMACION EN
SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
INTRODUCCION.
El presente programa pretende ser una guía en el aprendizaje, formación y capacitación de los
estudiantes de Postgrado en la especialidad de Vascular Periférico, con objeto de que obtengan el
título en esta especialidad una vez que hayan concluido y aprobado en forma satisfactoria, la etapa
de residencia hospitalaria y universitaria.
Considero que su aplicación en la enseñanza de esta rama de la cirugía, establecerá las bases
mediante las cuales los estudiantes irán adquiriendo los conocimientos que en el futuro los
transformarán en especialistas capaces en Cirugía Vascular y les permitirán enfrentar y resolver con
éxito los retos que les ofrezcan las enfermedades del sistema circulatorio tanto en el ámbito nacional
como en el exterior.
Se requiere para lograr estos objetivos, un esfuerzo especial del residente, que incluye entre otras
condiciones inteligencia, estudio, trabajo, habilidad, dedicación y responsabilidad. Los profesores por
su lado adquieren un enorme compromiso y deberán ser un ejemplo en el cual se puedan mirar los
estudiantes.
La Cirugía Vascular Periférica es una especialidad joven, ejercida inicialmente por cirujanos
generales, de los cuales aun quedan resabios en las técnicas operatorias. Sin embargo con el
devenir de los años fue adquiriendo personalidad propia, al extremo que se deslindó de la cirugía
general y aparecieron cirujanos con dedicación exclusiva a los problemas vasculares y en algunos
hospitales fueron creados entonces, programas para su aprendizaje.
En los pocos lustros que tiene de existencia ha experimentado un desarrollo vertiginoso en la
creación de técnicas quirúrgicas, instrumental, fabricación de prótesis vasculares y suturas
elaboradas. Los métodos de estudio y diagnóstico no se han quedado atrás y así se inventan
constantemente complejos equipos electrónicos que permiten comprender mejor la fisiología y
fisiopatología vasculares y los cambios morfológicos que la patología produce. Las escasas
publicaciones de los inicios son hoy sustituidas por gruesos libros y revistas con los que se podrían
formar bibliotecas exclusivas.
De esta manera la Cirugía Vascular Periférica adquirió un perfil propio que convirtió su aprendizaje y
enseñanza en un asunto complejo, el cual, desde luego enfrentaremos con este programa.
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA
La enseñanza de las diferentes especialidades médicas en Costa Rica se realiza mediante la
participación de dos instituciones nacionales como son la Caja Costarricense del Seguro Social y la
Universidad de Costa Rica, que interactúan según el siguiente esquema:
1- Sistema de Estudios de Postgrado de la UCR. (SEP)
2- Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISS).
3- Unidades de Postgrado de los Hospitales Nacionales calificados para ello. (de Vascular, Cirugía,
etc).
UNIDAD DE VASCULAR PERIFERICO.
La Unidad de Postgrado en Vascular Periférico está formada por:
El Director Nacional de Postgrado en Vascular Periférico.
El Director del Area Quirúrgica
Los Coordinadores locales de los hospitales.
Los Jefes de Sección de Cirugía y de Servicio Vascular de los hospitales.
Los médicos asistentes de la especialidad que intervienen en la docencia
REQUISITOS DE LOS ESTUDIANTES.
Para estudiantes nacionales:
1- Ser Médico-Cirujano, incorporado al Colegio de Médicos y estar autorizado a ejercer la profesión
en el país.
2- Haber realizado un año de internado rotatorio.
3- Cumplir con los requisitos exigidos por el CENDEISS.
4- Llevar los cursos siguientes, preferiblemente en el primer año de rotaciones:
A - Soporte vital:
- Básico (RCP)
- Soporte Cardiaco avanzado
b- Ventilación Mecánica
c- Bioética-Investigación
Para estudiantes extranjeros:
1- Cumplir con los requisitos del Colegio de Médicos y Cirujanos.
2- Cumplir con los requisitos solicitados por el
(incluyendo los cursos mencionados arriba).
CENDEISS.
REQUISITOS DEL PROGRAMA
1-La duración del entrenamiento será de cuatro años.
2-El programa puede ser desarrollado en hospitales que cuenten con servicios de cirugía vascular
establecidos y con programas de enseñanza impartida por profesores universitarios como son los
hospitales Calderón Guardia, San Juan de Dios y el México.
3- La residencia puede ser realizable en un solo hospital, aunque bajo ciertas condiciones es posible
efectuarla en varios, siempre y cuando ello vaya en beneficio del estudiante.
4- Los diferentes hospitales deberán ofrecer al estudiante facilidades laborales, académicas,
técnicas, administrativas, asistenciales y todas aquellas que contribuyan a la estabilidad del
residente.
ROTACIONES.
El programa comprende un año inicial de rotaciones por diferentes servicios que tengan elementos
que contribuyan en la formación integral del especialista en vascular periférico y tres años en los que
se dedicará exclusivamente a la especialidad.
La distribución de esas rotaciones es la siguiente:
Primer año:
El coordinador local será el encargado de dar seguimiento a esta rotación inicial.
Vascular Periférico (*) 2 meses
Cirugía general
6 meses
Emergencias
2 meses
Cirugía Reconstructiva 2 meses
Segundo, tercero y cuarto años:
Vascular Periférico
34 meses
Cuidados Intensivos
2 meses
(*)Debe procurarse que esta sea la primera rotación.
OBJETIVOS DE LAS ROTACIONES
CIRUGIA GENERAL.
 Es considerada como base fundamental en el aprendizaje de otras especialidades y
subespecialidades.
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Con ella el estudiante adquirirá conocimientos fundamentales en anatomía, clínica, fisiología y
fisiopatología quirúrgicos.
Desarrollará un sentido metodológico en el aborde clínico inicial del paciente, el diagnóstico y
manejo ulterior del caso.
Adquirirá destreza en el manejo del instrumental quirúrgico.
Será capaz de abordar la cavidad peritoneal por diversas vías y cerrarla apropiadamente.
Desarrollará destreza en el manejo de las diferentes técnicas operatorias, nudos y de los tejidos.
Podrá identificar, nombrar y emplear los instrumentos quirúrgicos.
Podrá identificar, nombrar y emplear los diferentes hilos de sutura quirúrgicos.
Desarrollará un sentido crítico en el rol que le corresponde al actuar como cirujano o asistente en
las operaciones.
Aprenderá los fundamentos del manejo pre, trans y postoperatorio, así como en el ámbito de la
sala de recuperación y del salón.
Aprenderá el manejo de pacientes con sondas nasogástricas, vesicales, drenajes de cavidad,
disecciones de vena, catéteres i.v., arteriales, traqueostomías, etc.
EMERGENCIAS.
 Enfrentará y clasificará en esta etapa emergencias de las diferentes especialidades.
 Será capaz de ofrecer la evaluación inicial de los casos, solicitar e interpretar los exámenes
pertinentes y encausar los enfermos para su atención final.
 adquirirá conocimientos de cirugía menor.
 Desarrollará un sentido crítico en la atención de pacientes traumatizados.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA.
 Aprender y valorar el manejo cuidadoso de los tejidos.
 Conocimientos sobre la cicatrización
 Aprender sobre neurorrafias, tenorrafias
 Principios de la cirugía de la mano
 Injertos cutáneos libres y colgajos vascularizados
 Tratamiento de úlceras no vasculares.
CUIDADOS INTENSIVOS.
 Valoración y manejo del paciente en estado crítico
 Manejo adecuado de gases arteriales, electrolitos, etc.
 Empleo de respiradores, monitores, soporte cardiovascular, etc.
 Cursos de Resucitación cardiopulmonar básica y avanzada.
OBJETIVOS GENERALES.
A- OBJETIVOS TEÓRICO-PRÁCTICOS.
 El propósito de este programa es formar Especialistas en Vascular Periférico, con conocimientos
teóricos y prácticos que les permitan desempeñarse en forma muy satisfactoria dentro del campo
de la medicina nacional y fuera de ella.
 Esto se logrará mediante el conocimiento de las bases anatómicas, fisiológicas, fisiopatológicas,
clínicas, patológicas, diagnósticas, terapéuticas y pronosticas de las enfermedades vasculares.
 También se logrará con el adiestramiento quirúrgico necesario para resolver en forma adecuada
los diferentes problemas vasculares.
 Es necesario inculcar en el estudiante el interés permanente por la investigación, tan venida a
menos en nuestro territorio
B- OBJETIVOS PERSONALES.
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Fomentar el desarrollo en el estudiante de una mentalidad organizada y lógica que le permita
enfrentar y resolver con éxito la problemática del paciente con enfermedad vascular.
Inculcar en el educando un sentido de responsabilidad máxima en el desarrollo de todas las
actividades que realice ya sea a nivel de consulta externa, salón, quirófano y cualquier otra
situación que involucre la relación médico-paciente.
Fomentar la excelencia académica mediante el estudio, investigación, participación en sesiones,
cursos, congresos y elaboración de publicaciones científicas.
SISTEMA DE APRENDIZAJE.
El aprendizaje a nivel de la medicina deriva de la formación académica y humanística así como de la
práctica. La Escuela de Medicina de la Universiad de Costa Rica fue concebida de una manera
especial de modo que en su edificio hay pocas aulas y muchos laboratorios. Esto implicaba que
había pocas conferencias de los profesores y mucho esfuerzo de los estudiantes en el proceso de
aprendizaje así como el aprender haciendo. La labor de los primeros era orientar y guiar a los
segundos en sus estudios dentro de parámetros previamente establecidos. Este concepto de
enseñanza es el que se va aplicar en este programa. El residente debe conocer que es su obligación
procurarse los elementos requeridos para su formación integral.
El profesor actuará a manera de guía y desde luego tendrá una gran responsabilidad dentro de este
proceso.
Lógicamente en muchas ocasiones participará activamente ofreciendo charlas y
conferencias que orienten al educando. También seguirá de cerca su aprendizaje y progreso, lo
guiará dentro de los diversos temas, le ayudará en charlas y seminarios, pero la responsabilidad
correrá mayormente por cuenta del residente en formación.
ELEMENTOS DEL APRENDIZAJE.
1- Autoaprendizaje. En este punto se requiere un gran esfuerzo e interés del estudiante, que le
permitirán obtener los conocimientos necesarios en su capacitación.
Tiene acceso a ellos mediante el estudio de libros que encontrará en las diferentes bibliotecas
hospitalarias, personales, revistas y otros materiales didácticos. Es aconsejable que se suscriba a
alguna revista científica.
2- Charlas y Conferencias. En algunas oportunidades los profesores brindarán este tipo de
actividades sobre temas diversos y en otras muchas, serán los mismos residentes asesorados por
especialistas en el tema a tratar, los encargados de hacerlo.
3- Sesiones bibliográficas. Cada servicio de cirugía debe tener asignada al menos una hora
semanal para la revisión de artículos interesantes que enriquezcan su labor diaria.
4- Sesiones de morbimortalidad. Elaboradas por el o los residentes. Es conveniente que se
revisen estos temas en la última semana de cada mes
5-Sesiones radiológicas y de laboratorio. Donde se revisarán los estudios angiográficos y los
exámenes no invasivos. Lo ideal es que sea a fines de la semana.
6- Sesiones clínicas, donde se revisarán casos interesantes del servicio.
7- Práctica clínica. Ejercida a nivel de consulta externa y salones, asesorado por los miembros del
servicio. Es deseable que de al menos dos horas semanales de consulta externa, pero no estaría
bien que la haga toda.
8- Práctica en el quirófano. Asistir en las diferentes operaciones, conociendo bien el caso y las
diferentes técnicas quirúrgicas que se utilizan en resolverlo. Gradualmente pasará de segundo a
primer asistente y luego en el momento oportuno actuará como cirujano, asistido por un profesor.
9- Cirugía experimental. Es necesario hacer un esfuerzo para que existan programas de esta
materia en los diferentes hospitales.
10- Asistencia a congresos.
PERSONAL DOCENTE.
El personal que tendrá a su cargo la formación de los especialistas tendrá las siguientes
obligaciones:
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Coordinar las lecciones, seminarios, charlas, mesas redondas y cualquier otra actividad docente
requerida así como impartir algunas clases durante el desarrollo del programa
Dar el ejemplo a los estudiantes en cuanto a puntualidad, disciplina, responsabilidad, estudio y
preparación, respeto, cultura, presentación personal, relaciones humanas, etc.
Asistir a congresos nacionales y si es posible fuera del país.
Preocuparse por la formación del resto del personal médico y paramédico que integra el servicio.
Calificación oportuna y justa del residente.
LISTA DE TEMAS
La siguiente es la lista de temas de cirugía vascular que el residente deberá cubrir durante sus
últimos dos años de residencia, es decir a nivel de III y IV años. Desde luego en las rotaciones de sus
dos primeros años deberá cumplir con los temas que les asignen sus profesores.
El presente temario es básicamente el mismo que se empleó anteriormente, pero con algunas
modificaciones que se creen pertinentes.
TEMAS INCIALES.
Segundo año
1. Historia de la cirugía vascular.
2. Detalles anatómicos arteriales, venosos y linfáticos.
3. Principios fisiológicos de la circulación
4. Fisiopatología arterial, venosa y linfática.
5. La historia clínica en el paciente vascular.
6. Valoración preoperatoria.
7. Manejo transoperatorio del paciente vascular.
(anestesia, monitoreo, fluidos, medicamentos, etc.
8. Cuidado postoperatorio inmediato y tardío.
9. Prótesis y suturas (hilos) vasculares.
10. Instrumental quirúrgico.
11. Técnicas y tipos de anastomosis vascular.
ESTUDIO DEL PACIENTE VASCULAR
1. Métodos no invasivos: doppler, ultrasonido, duplex, presión segmentaria, digital, reflujo venoso,
Tac, resonancia magnética, sustracción digital computarizada, etc.
2. Radiología vascular: arteriografía, preparación, técnicas, medios de contraste, flebografía,
riesgos, complicaciones, etc.
3. Endoscopía vascular.
Tercer año
TECNICAS DE ACCESO VASCULAR.
1. Vasos del cuello.
2. Vasos de la extremidad superior
3. Vasos de la extremidad inferior
4. Aorta abdominal, arterias viscerales
5. Aorta torácica.
PATOLOGIA VENOSA.
1. Anatomía y fisiología venosas.
2. Venas varicosas primarias y secundarias
3. Safenectomía y varicectomía, técnica y complicaciones.
4. Síndrome de la pierna inquieta
5. Esclerosis venosa. Conceptos actuales.
6. Flebitis y trombosis venosa profunda. Coagulación, trombosis y anticoagulación.
trombofílicos.
7. Embolia pulmonar. Interrupción de vena cava inferior, filtros, etc.
8. Sindrome postromboflebítico. Reconstrucción venosa.
9. Ulceras de las piernas
Estados
PATOLOGIA LINFATICA.
1. Anatomía, fisiología y fisiopatología.
2. Enfermedades linfáticas de interés.
3. Tratamiento.
Cuarto año
PATOLOGIA ARTERIAL.
1. Enfermedades arteriales en general. Clasificación.
2. Arterioesclerosis, ateromatosis y factores riesgo.
3. Arterioesclerosis obliterante. Síndrome de obstrucción arterial crónico: aortoiliaco, fémoropopliteo
e infrapopliteo.
4. Reconstrucción arterial aórtica, femoral y popliteo tibial. Uso de la safena y prótesis. Prótesis
intravasculares (estent).
5. Oclusión arterial aguda. Embolia y trombosis
Embolectomía.
6. La pierna en peligro o amenazada.
7. Aneurisma aórtico y periférico. Aneurismectomía.
8. Complicaciones en cirugía arterial y su manejo.
9. Fístula arteriovenosa.
10. Trauma vascular
11. Hematoma disecante
12. Enfermedades inflamatorias arteriales
13. Enfermedades vasomotoras. Simpatectomía.
14. Estenosis carotídea. Endarterectomía.
15. Isquemia intestinal aguda y crónica
16. Enfermedades de arteria y vena renales.
17. Transplante renal.
SINDROMES DE COMPRESION NEUROVASCULAR
1. A nivel del cuello y hombro
2. A nivel de la poplitea
3. Tratamiento. Resección primera costilla.
TEMAS MISCELANEOS.
1. Amputaciones y rehabilitación
2. Endarterectomía
3. Fasciotomías.
4. Pie diabético y cuido de los pies.
5. Implante de miembros y microcirugía.
6. Medicación de la enfermedad vascular.
7. Otros
En total se han incluido 58 temas teóricos que serán cubiertos en los dos últimos años de la
residencia.
Esto puede lograrse por medio de sesiones semanales de una hora de duración o más por lo que es
recomendable establecer un día fijo y una hora exacta cada semana para revisarlos.
Algunos de ellos tomarán lógicamente más de una sesión para su revisión, análisis y discusión.
Con objeto de lograr un abordaje lógico y ordenado es recomendable que los temas sean preparados
de la siguiente manera:
- Breve reseña histórica
- Definición
- Aspectos anatómicos y fisiológicos.
- Etiología
- Clasificación
- Fisiopatología
- Patología clínica
- Anatomía patológica
- Clínica
- Estudio de laboratorio y gabinete
- Diagnóstico
- Diagnóstico diferencial
- Tratamiento
- Pronóstico
- Otros
Es necesario recalcar que los residentes deberán tener un deseo permanente de superación y no
sólo conformarse con cumplir el programa teórico de entrenamiento. Se requiere analizar y estudiar
cuanta literatura tengan a mano con el objeto de adquirir la gama más amplia de conocimientos
durante su entrenamiento. También es necesario que aprovechen en lo que puedan la experiencia y
conocimientos de sus profesores y el contacto personal con los enfermos.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS REQUERIDAS.
Es recomendable que efectúe durante sus dos últimos años de residencia un mínimo de 20
operaciones de cirugía arterial mayor, que pueden ser casos electivos o de urgencia. Es claro que
tendrá que participar como primero o segundo asistente en la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas del servicio.
EVALUACION DEL RESIDENTE
La calificación de la promoción esta formada de la siguiente manera:
Aprovechamiento. (60%). Constituido por:
1. Exámenes parciales, semestrales o de rotación, cursos si hubiere y un trabajo anual. (30%)
2. Concepto integral (30%), constituido por:
 Conocimientos médicos
 Destreza y aptitud
 Participación en actividades docentes
 Comportamiento integral
Examen final acumulativo. (40%). Puede ser escrito u oral o ambas modalidades con un valor de
20% cada una.
Concepto integral.
La nota de concepto de los residentes que siguen este programa de entrenamiento vale el 30% de la
valoración anual. Para obtenerla hay que evaluar los parámetros que se mencionaron anteriormente.
La evaluación de conocimientos se obtiene durante el entrenamiento por medio de pruebas rápidas
(quises) que serán escritas. También mediante la formulación de preguntas durante las visitas o los
comentarios sobre los casos clínicos que se presenten. Se observará la calidad de los comentarios,
la presentación de casos clínicos, la participación en la enseñanza de otros residentes, internos y
estudiantes.
La destreza se valorará mediante la observación de las habilidades que el residente tiene para
realizar sus labores quirúrgicas y como las desarrolla posteriormente. Es importante observar la
facilidad o el grado de dificultad que tiene en la ejecución de labores manuales, su organización
mental, metodología que emplea para resolver los diferentes problemas que enfrenta, los
conocimientos relacionados con el procedimiento y su aplicación en él, la técnica operatoria, manejo
de los tejidos, etc. La aptitud es valorada por la observación del la capacidad que denota en la
ejecución de sus labores y en la disposición que tiene hacia la especialidad, si realmente le gusta, su
cooperación en las actividades del servicio, trato hacia los enfermos, entrega al trabajo, calidad, etc
La esfera afectiva es calificada mediante la observación de la actitud del residente y sus relaciones
personales.
EXAMENES PARCIALES Y EXAMEN FINAL.
Se harán además dos exámenes parciales que tendrán un valor del 20% y un examen final oral y
práctico que vale 40%
TRABAJO DE INVESTIGACION.
Los residentes harán un trabajo de investigación cada año de la residencia. Este trabajo vale un 10%
de la nota anual. El trabajo del residente de cuarto año que va a obtener el título de especialista, se
considerará tesis de graduación y será de alta calidad.
CALIFICACIONES.
Los docentes que participan en la formación de especialistas, tienen la obligación de calificar los
residentes al terminar las rotaciones en los servicios.
Estas notas serán enviadas puntualmente por los coordinadores locales a la Secretaria del
Postgrado.
Los coordinadores locales deben procurar que los residentes sean calificados a tiempo y llevarán un
control de esas calificaciones.
NOTA DE PROMOCION.
La nota de promoción para el año siguiente será como mínimo un 80%.
NOTA ANUAL.
Resumiendo, la nota anual se obtiene de la siguiente manera:
Nota de concepto
Exámenes parciales
Trabajo de investigación
Examen final
30%
20%
10%
40%
Los trabajos de investigación anual deben entregarse
en el CENDEISS antes del .. de..........
RESIDENTES QUE SIGUEN ACTUALMENTE ESTE PROGRAMA
Primer año:
Dra. Miriam Matamoros C.
Dr.Joaquín Urbina L.
Hospital San Juan de Dios
Hospital Calderón Guardia
Segundo año:
Dr. Ignacio Camacho L.
Hospital Calderón Guardia
Tercer año:
Dr. Marco V. Zamora M.
Dr. Rubén Zeledón Ch.
Hospital Calderón Guardia
Hospital San Juan de Dios
Cuarto año:
Dr. John Meléndez C
Dr. Ramón Reyes C.
Hospital Calderón Guardia
Hospital San Juan de Dios
FECHA DE EXAMENES PARCIALES Y EL FINAL
Poner aquí la fecha de los exámenes.
Cirujanos vasculares que participan como coordinadores en el entrenamiento de los
residentes:
Director Nacional
Dr. Rodolfo Esquivel Ferrero
Director Area Quirúrgica Dr. Edgar Cabezas
Coordinador HCG
Dr. Víctor Monge
Coordinador H. M.
Dr. Antonio Houed
Coordinador HSJD
Dr. Enrique Morúa
Todos estos profesores integran el Comité Director.