PRESENTACION - Radiología Intervencionista

PRESENTACION
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Buenos días mi nombre es Javier Laspra y me acompañan en la
mesa Angeles Rouco, Jose Torrecillas y Santiago da Costa,
trabajamos en el área de radiología intervencionista.
Además de nosotros trabajan otros 3 enfermeros más que son
Carmen González, Antonio García y Florentino García. Habiendo
colaborado toda la Unidad en esta presentación.
En primer lugar dar las gracias a la dirección de este centro, en
especial al departamento de formación, por permitirnos dar a
conocer el trabajo que se realiza en nuestra área.
Asimismo queremos agradeceros
demuestra el
vuestra asistencia, lo que
interés de la enfermería por ampliar
conocimientos.
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Con esta sesión pretendemos dos objetivos:
 Mostrar el trabajo que realizamos diariamente porque,
como ocurre con otras unidades de este centro, creemos
que existe un gran desconocimiento tanto de su existencia
como de los procedimientos que realizamos, sobre todo
por parte de aquellos servicios que NO nos remiten
pacientes.
 El segundo objetivo, centrándonos en el paciente, persigue
recordar los protocolos de enfermería en cuanto a la
preparación del paciente antes de la realización del
procedimiento y una vez finalizado este, los cuidados y
complicaciones postintervención.
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DIAPOSITIVA 2
QUE ES
La radiología intervencionista es la parte de la Radiología en la
que se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos en
el árbol vascular y otros conductos mediante punciones y
cateterizaciones dirigidas por control de imagen (Radioscopia,
radiografía, ecografía, TAC).
Presenta una serie de características:
 Son procedimientos mínimamente invasivos. Pero no os
llevéis a engaño. Que la vía de acceso sea solamente una
incisión de unos milímetros no significa que las posibles
complicaciones sean menores que las de una alta cirugía.
 Siguiendo con las características:
 Utilizamos medios de contraste.
 Se realiza por punción percutánea.
 El seguimiento y control se realiza a través de
visualización de imágenes.
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Aquí vemos la primera angiografía que se realizó en el mundo, es
de un miembro amputado que inmediatamente se llevó a una
sala de Rx y se le introdujo contraste yodado a través de las
arterias.
Actualmente no somos tan agresivos para la realización de estos
procedimientos
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En 1953, el radiólogo sueco I. Seldinger, ideó un sistema
consistente en introducir un catéter a través de una arteria y
controlar sus movimientos en una pantalla de Rx.
Como veis se trata de realizar una punción, en este caso de una
arteria, con una aguja rígida (actualmente se utiliza un cateter
abbocatt), a través de el se pasa una guía y se canaliza la arteria
o el conducto correspondiente.
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A comienzos de los años 70 se introdujo el balón de Gruntzig,
realizándose la primera dilatación vascular percutánea e
iniciándose una nueva era en la historia de la Radiología: los
radiólogos podían no sólo diagnosticar, sino también tratar
enfermedades; así nació la rama de la Radiología llamada
“Radiología Intervencionista” (RI).
Este centro aportó a la historia de la radiología vascular
intervencionista
la realización de la primera angioplastia en
España en el año 1980 dilatando una estenosis a nivel de la
arteria femoro-poplítea (Dr. Mainar)
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QUIENES SOMOS
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En estas diapositivas ni somos todos los que estamos, ni estamos
todos los que somos y como trabajamos con imágenes veréis que
son las peores fotografías que hayáis visto. En casa del herrero….
En las dos salas de radiología intervencionista trabajamos:
4 radiólogos intervencionistas vasculares
2 neurorradiólogos intervencionistas
7 enfermeros que cubrimos la jornada laboral de mañanas y los
turnos de guardia localizadas las 24 h. para radiología vascular.
1 técnico de rayos
2 auxiliares de enfermería
Debido al aumento de la complejidad de los procedimientos que
realizamos, o cuando la situación clínica del paciente lo requiera
se hace imprescindible la participación de otros profesionales,
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fundamentalmente del servicio de anestesia, con el que
trabajamos muy estrechamente.
DONDE ESTAMOS
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DIAPOSITIVA 8
Existen dos salas de radiología intervencionista una ubicada en
la primera planta del HGA dedicada a la radiología vascular
intervencionista y otra en la planta baja del centro general
compartida por radiología vascular y neurorradiología.
QUE HACEMOS
Realizamos un gran número de procedimientos, y mi compañero
Santiago da Costa va a pasar a explicaros un poco los
pormenores de los procedimientos que en nuestra sala se
realizan.
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 Arteriografías diagnósticas. Procedimiento que fundamentalmente
busca lesiones vasculares:
 Estenosis
 Obstrucciónes
 Aneurismas
 Disecciónes
 Extravasaciónes
 Fístula arteriovenosa
 Vascularización tumoral
 Arteriografías terapéuticas:
Podemos clasificarlas en procedimientos para aumentar el flujo o para
disminuirlo
 Entre los Procedimientos para aumentar el flujo se realizan
 Angioplastia transluminal percutánea con balón.
Consiste en dilatar una lesión con un catéter balón.
 Colocación de stent. Son resortes metálicos que
refuerzan la acción de la angioplastia.
 Fibrinolisis. Es la Inyección o perfusión continua de un
medicamento trombolítico en el interior de un vaso
trombosado para deshacer el coágulo. El medicamento
más utilizado es la Uroquinasa. Se realiza en el
tratamiento de trombosis tanto de arterias nativas
como de bypass.
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 Procedimientos para disminuir el flujo
 Embolizaciones. La embolización se define como el
bloqueo de un vaso mediante partículas, espirales
metálicas o líquidos. Sus indicaciones son:
 Hemorragias las más frecuentes son las
hemorragias bronquiales, digestivas,
postquirúrgicas y traumáticas
 Preoperatorio de tumores. Consiste en tapar las
arterias que irrigan un tumor para que la cirugía
sea más limpia
 Asociada a fármacos en el tratamiento paliativo
de tumores. Actualmente se realiza
quimioembolización en los hepatocarcinomas.
Las microesferas utilizadas como agente
embolígeno se cargan con un citostático,
generalmente adriamicina, consiguiendo una
doble finalidad: Cortar el aporte sanguíneo
tumoral y administrar un citostático que se va
liberando lentamente sólo en la zona tumoral.
 Estudios venosos diagnósticos:
 Flebografía. Actualmente en desuso reemplazado por
la ecografía. Fundamentalmente se realizan
fistulografías diagnósticas y terapéuticas
 Estudios venosos terapéuticos:
 Colocación de filtros de cava. Consiste en la colocación
de un filtro en la vena cava inferior para impedir el
paso de coágulos de sangre al pulmón. Desde el
descubrimiento de las heparinas de bajo peso
molecular su utilización es mucho menor.
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 TIPPS (Shunt portocava transyugular). Es una
derivación de la porta a la cava con la finalidad de
disminuir la hipertensión portal
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La Radiología intervencionista no vascular:
 Abarca muchos campos, especialmente la vía urinaria y biliar
 Estos procedimientos están indicados en caso de
 Obstrucción y/o infección de un conducto de drenaje y en
 Fístulas biliares o urinarias
 Técnica:
 Punción dirigida por imagen de la vía por encima de la
obstrucción
 Colocación de un catéter de drenaje
 En determinados casos, colocación de stent
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En las salas de radiología vascular también se realiza la colocación de
Accesos vasculares
 Shaldon
 Hickman.
 Reservorio
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Aquí tenemos la imagen de una arteriografía diagnóstica de miembro
inferior.
Podemos aprovechar esta diapositiva para ver el punto de acceso de la
vía femoral como veis se realiza en la femoral común por encima de la
bifurcación y debajo del ligamento inguinal.
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En la primera imagen se ve una obstrucción en la arteria femoral
superficial y en la segunda imagen se ve el restablecimiento completo del
flujo una vez realizada la angioplastia con balón.
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En la primera imagen se ve un estrechamiento de la arteria iliaca derecha
y en la segunda el restablecimiento del flujo una vez colocado el stent.
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Completar
Varicocele dilatación de las venas del cordón espermático que drenan los
testículos
Miomas son masas anormales de tejido muscular liso que se localizan en y
alrededor del útero.
En múltiples casos como alternativa al tratamiento quirúrgico se realiza la
embolización de las arterias uterinas, que conduce a la necrosis del mioma
por falta de irrigación.
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En esta imagen vemos un catéter de drenaje biliar y distintas fases de la
realización de una nefrostomía externa.
El catéter de nefrostomía, es muy similar al de drenaje biliar. Como veis
tiene un hilo que una vez colocado el catéter en su ubicación definitiva se
tensa para facilitar el cierre de su extremo distal e impedir que se salga. Si
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se produce un tirón del catéter puede dañar todas las estructuras que
atraviese. Es por esto que es importantísima la correcta sujeción de estos
catéteres, fijándolos en su recorrido externo en dos o tres puntos con la
finalidad de evitar que un tirón produzca el arrancamiento del catéter.
Si tenéis que retirar un catéter primeramente se debe aflojar ese hilo
levantando esta pestañita y procediendo a su aflojado, aunque es más
rápido y práctico cortar el catéter y proceder a su retirada. Si os encontráis
con la mínima resistencia paráis y se pide una consulta a radiología
vascular para proceder a su retirada en la sala de radiología.
Si se consigue sacar todo el catéter sin resistencia, asegurarse que
también ha salido el hilo.
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Dentro de los dispositivos de acceso vascular nos encontramos con 3
tipos:
El Shaldon es un catéter de acceso temporal. No está tunelizado, suele
colocarse en la vena femoral y se utiliza fundamentalmente como solución
temporal de diálisis o para el trasplante de células madre.
El Hickman es un catéter tunelizado, es decir, parte del catéter se sitúa
entre la vena canalizada (generalmente la cava superior) y la salida
subcutánea.
Puede tener una o varias luces.
Se utiliza fundamentalmente para diálisis y para alimentación parenteral.
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El reservorio es un catéter central que consta de un portal o cámara con
una membrana de silicona autosellante unido a un catéter tunelizado bajo
la piel que se extiende hasta la vena cava superior.
Se utiliza fundamentalmente para tratamientos prolongados,
fundamentalmente oncológicos.
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 Neurorradiología: Se utilizan las mismas áreas de abordaje y
materiales muy similares aunque de menor calibre
o Arteriografía cerebral diagnóstica. Es una exploración que
sirve para estudiar los vasos sanguíneos de cuellos, cara,
cerebro y médula permitiendo obtener información útil para
su diagnóstico y/o tratamiento.
Se realizan arteriografías diagnosticas fundamentalmente
por hemorragias cerebrales producidas por aneurismas,
malformaciones, y otras alteraciones neurológicas que hacen
sospechar alteraciones vasculares. Estos estudios se
complementan con angiotac y angioresonancia.
o Embolización de aneurismas cerebrales.
o Tratamiento de Ictus
o MAV
o Dilatación y/o colocación de stents intra y extracraneales
o Embolización prequirúrgica de tumores cerebrales
o Tratamiento de la patología venosa cerebral
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Aquí vemos la imagen de una arteriografía lateral del árbol arterial
cerebral.
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En esta diapositiva vemos el esquema de un cierre de un aneurisma con
Coils.
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En el primer dibujo vemos como se introduce el microcateter dentro del
aneurisma para, como vemos en la segunda imagen ir soltando los Coils
que van a permitir el cierre de dicho aneurisma y permitir el
restablecimiento del flujo sanguíneo normal
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Esta diapositiva la presentamos por un poco por vanidad.
Es un poster que realizamos en nuestra unidad y fue presentada y
defendido por Angeles Rouco en el IX Congreso Nacional de enfermería en
radiología intervencionista, celebrado el año pasado en Sevilla, obtuvo el
primer premio.
Se trata de un protocolo de actuación ante un código ictus en nuestra
unidad.
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Aquí vemos la circulación arterial cerebral interrumpida por un trombo
que se extrajo con un mecanismo extractor y se consiguió restablecer
completamente la circulación.
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Las malformaciones arteriovenosas son comunicaciones anormales entre
las arterias y venas en el cerebro conectándose las arterias con las venas
cercanas sin tener los vasos normales (capilares) entre ellas.
Existen varios tratamientos complementarios como son el quirúrgico, la
radiocirugía estereotáxica y el tratamiento endovascular que consiste en
la inyección de una sustancia embolígena, generalmente Onix dentro de
los vasos anormales para deterner el flujo sanguíneo dentro de la
malformación y reducir el riesgo de sangrado
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Aquí vemos una obstrucción en la arteria carótida y el restablecimiento
del flujo una vez colocado el stent.
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PREPARACION DEL PACIENTE
Existe una preparación general muy similar a la preparación de un
paciente que va a realizarse un procedimiento quirúrgico
Preparación previa pacientes
 Paciente en Ayunas al que se le han
 Retirado prótesis y joyas y se le ha colocado un
 Camisón
 En la historia están recogidas las Alergias, muy importante a
contraste yodado
 Está registrada la Analítica reciente:
o Fundamentalmente bioquímica (función renal), hemograma y
coagulación.
 Se procedió a la Revisión de medicación:
o Metformina. El contraste yodado es nefrotóxico y la
metformina potencia esta acción. En pacientes con la función
renal alterada debe suspenderse 48 h. antes del
procedimiento y no reiniciarla hasta pasadas 48 h. o hayan
mejorado las cifras de función renal.
o Anticoagulantes. Suspender anticoagulantes una semana
antes y sustitución por heparinas de bajo peso molecular.
 Vía venosa permeable
 Rasurado de la zona de punción
 Asegurarse que el Consentimiento informado este firmado.
 En algunos casos premedicación programada
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Preparación del paciente en la sala de radiología intervencionista:
 Identificación del paciente
 Informar del procedimiento a realizar o aclarar dudas
 Revisión de Historia
 Colocar al paciente en la posición adecuada para la realización del
procedimiento
 Comprobar vía venosa permeable
 Rasurado de la zona
 Monitorización
 Colaboración en la sedación o anestesia si se realiza
 Sondaje vesical cuando proceda
 Preparación del campo y la mesa con el material necesario para la
intervención
Las funciones a realizar en una sala de radiología intervencionista se
asemejan a las realizadas en un quirófano, una enfermera realiza
funciones de instrumentación, colaborando en la realización del
procedimiento, otra realiza las funciones de circulante y otra colabora con
el servicio de anestesia en la realización de la anestesia general o en la
estabilización de pacientes inestables hemodinámicamente o
neurocríticos.
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CUIDADOS POSTPROCEDIMIENTO
Una vez finalizado el procedimiento, si ha consistido en la colocación de
un catéter de nefrostomía o de drenaje biliar procedemos a conectar el
catéter a una bolsa de drenaje, colocar un apósito y fijar el catéter para
evitar su extracción accidental.
Si el procedimiento ha consistido en la realización de un acceso vascular
nos aseguramos de la permeabilidad de ese catéter procediendo a su
lavado, rellenamos su luz con la cantidad de heparina estipulada por el
fabricante y colocamos un apósito.
En los procedimientos que requieren un acceso arterial, aunque existen
zonas de punción alternativas como pueden ser la arteria braquial o radial
la más utilizada es la femoral común y si es posible la derecha por razones
de comodidad en el trabajo.
Una vez concluido el procedimiento retiraremos el catéter y si el paciente
no está anticoagulado y no tiene alterada la coagulación o existe algún
problema que lo contraindique, procederemos a la compresión manual de
la zona de punción.
La compresión manual de la zona de punción se realiza unos 2 cm por
encima de la punción, localizando el pulso femoral y aplicando compresión
firme con 2 ó 3 dedos, fijando e inmovilizando la arteria sobre la base ósea
y aplicando al mismo tiempo una torunda de gasas estériles sobre el
orificio de la punción, durante unos 10-15 minutos hasta obtener la
hemostasia por formación del coágulo.
Como normas generales:
o La compresión ha de realizarse en dos fases, una inicial fuerte
que bloqueará el paso de la sangre a través de la arteria.
Debe de durar 3-4 minutos y luego realizar una compresión
más suave.
o Si sigue sangrando ha de repetirse la compresión hasta que
cese.
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o NO COLOCAR PESOS (enmascaran posibles complicaciones
como hematomas.
o Al finalizar comparar, temperatura, color y pulsos distales con
los previos al procedimiento.
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Antiguamente, cuando el paciente estaba anticoagulado, se mantenía un
introductor en la zona de punción hasta que se normalizaran las cifras de
coagulación, nos avisaban y subíamos a retirar el introductor.
Actualmente utilizamos unos dispositivos mecánicos de cierre percutáneo
que colocan un ancla en el interior de la arteria y un tapón de colágeno en
el exterior permitiendo el cierre de la punción percutánea y acortando los
tiempo de reposo e inmovilidad.
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Cuando el paciente retorna a su unidad después de haber realizado una
angiografía debemos vigilar la aparición de posibles complicaciones como
son:
• Hemorragia por el lugar de punción
• Pseudoaneurisma
• Trombosis
– Del vaso de acceso o
– Del vaso en el que se trabaja
• Embolización de coágulo, placa o colesterol. Al deslizar guías y
catéteres por la luz vascular podemos levantar alguna placa y
lanzarla al torrente circulatorio
• Reacciones al contraste yodado
• Nefropatía inducida por contraste
Los cuidados a realizar son:
 Constantes vitales C/ 30 min durante 4 horas
 Vigilancia de:
o Zona de punción
o Pulsos distales
o Temperatura y color del miembro puncionado
 Administración abundante de líquidos: 2500 cc. en las próximas 24
horas si no hay contraindicación.
 Reposo absoluto hasta el día siguiente.
 No movilizar miembro donde se realizó la punción hasta 8 h.
posteriores
 Reanudar dieta, salvo contraindicación
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Drenaje biliar
Complicaciones:
 Hemorragia
 Sepsis
 Problemas relacionados con el catéter:
o Desalojamiento
o Oclusión
o Infección
Los cuidados a realizar son:








C/ ctes. Vitales cada 30 min. Al menos 6 horas
Reposo absoluto 24 h.
Mantener dieta absoluta las primeras 12 h.
C/ drenaje biliar: cantidad y aspecto.
Sueroterapia con reposición electrolítica
Sujeción adecuada del catéter
Analgesia
sangre: bioquímica (F. hepática, Iones,…) a las 24 h. del
procedimiento
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