Welcome to the - Texas State Optical
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Bienvenido a SPENCER TEXAS STATE OPTICAL James Mikkelsen, O.D Tanaka Taylor, O.D. Médicos especialistas en Optometría Información del nuevo paciente Gracias por elegir a nuestros médicos para que se ocupen del cuidado de sus ojos. Por favor, complete el anverso y reverso de este formulario con tinta. Si tiene preguntas, inquietudes o comentarios, por favor no vacile en solicitar ayuda. Nos complacerá poder asistirle de todos los modos posibles. (Por favor, escriba claramente en letra de molde.) Nombre ______________________________________________________________ Fecha ________________ 1er Nombre 2do Nombre Apellido(s) Dirección _________________________ Ciudad ____________ Estado ___________ Código postal _________ No. de teléfono de la casa _____________________________ No. de teléfono del trabajo ____________________ No. de teléfono celular __________________________ Dirección de correo electrónico ______________________ Fecha de nacimiento ____________________________ Seguro social No. ________________________________ Sexo / Estado civil: M F Menor de edad Soltero Casado Otro______________________ Si es menor de edad, entonces indique el nombre de la persona responsable de su cuenta: ______________________ Empleador _______________________________________ Ocupación _________________________________ Persona de contacto en caso de emergencia ________________________________ Teléfono: ________________ ¿A quién debemos agradecerle por habernos recomendado? ____________________________________________ Su dirección_______________________________ Ciudad y estado_____________________________________ Persona responsable de su cuenta Nombre de la persona responsable de su cuenta ______________________________________________________ Relación con el paciente ______________________________ No. de teléfono _____________________________ Dirección _________________________ Ciudad ____________ Estado __________ Código postal __________ Nombre del empleador _________________________________No. de teléfono del trabajo____________________ Información del seguro Nombre del asegurado _______________________________________ Relación con el paciente ______________ 1er Nombre 2do Nombre Apellido(s) Fecha de nacimiento _______________ Seguro social No. ___________________ Fecha de contratación ________ Nombre del empleador __________________________________ No. de teléfono del trabajo __________________ Dirección___________________________ Ciudad_______________ Estado________ Código postal_________ Aseguradora __________________________ Grupo No. __________________ Miembro No. ________________ No. de teléfono de contacto de la aseguradora _______________________________ ¿Tiene un deducible? No Sí ¿Cuánto es el deducible? __________________________ ¿Cuánto ha utilizado este año?_____________________ ¿TIENE SEGURO ADICIONAL ? No Sí EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR COMPLETE LO SIGUIENTE: Nombre del asegurado_________________________________________Relación con el paciente _____________ 1er Nombre 2do Nombre Apellido(s) Fecha de contratación ___________ Nombre del empleador ______________________ No. de teléfono del trabajo _____________________________ Dirección_________________________ Ciudad_______________ Estado ________ Código postal_________ Aseguradora __________________________ Grupo No. __________________ Miembro No. ________________ No. de teléfono de contacto de la aseguradora _______________________________ ¿Tiene un deducible? No Sí ¿Cuánto es el deducible? _________________ ¿Cuánto ha utilizado este año?______________________________ CONFIDENCIAL Antecedentes médicos de sus ojos Nombre del oculista anterior __________________ Nombre y dirección del consultorio ____________________ Fecha del último examen ocular _____________ ¿Usa anteojos? Sí No Todo el tiempo A veces Para leer Para conducir Para mirar TV ¿Está interesado en una cirugía refractiva (LASIK, PRK, CK)? Sí No ¿Está interesado en que se le haga un examen hoy para lentes de contacto? Sí No ¿Usa lentes de contacto? Sí No ¿Qué tipo? Blandos Rígidos / duros ¿Cuántas horas por día los usa? ____ Describa los problemas que puede haber tenido con sus lentes de contacto _________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Tilde “S” o “N” para indicar si tuvo o no cualquiera de las siguientes condiciones. También coloque una tilde para indicar si un pariente consanguíneo tuvo o no cualquiera de los siguientes problemas. Usted Usted mismo Familiares mismo Familiares Ceguera SN SN Picazón de los ojos SN SN Enrojecimiento de los ojos S N S N Ambliopía SN SN Visión borrosa (de lejos) S N S N Sensibilidad a la luz SN SN Visión borrosa (de cerca) S N S N Pérdida de visión SN SN Ardor de ojos SN SN Pérdida súbita de la visión SN SN Cataratas SN SN Mala visión nocturna SN SN Diabetes SN SN ¿Distingue mal los colores? SN SN Descarga de los ojos SN SN Glaucoma SN SN Visión doble SN SN Enfermedad de la retina SN SN Sequedad de los ojos SN SN ¿Ve halos alrededor Infección ocular SN SN de las luces? SN SN Infección ocular SN SN ¿Ve ráfagas de luz (“ve las estrellas”)? SN SN Cirugía ocular SN SN Pérdida temp. de la visión SN SN Traumatismo ocular SN SN Ojos llorosos SN SN ¿Ve manchas enfrente de los ojos? SN SN Estrabismo SN SN Otras molestias _________________________________________________________________ Antecedentes médicos Nombre y dirección del médico ______________________________________ Fecha de la última visita _______ Usted mismo Familiares Usted mismo Familiares SIDA/ VIH SN SN Hepatitis (tipo __) SN SN Artritis SN SN Presión sanguínea alta SN SN Válvula cardiaca artificial SN SN Lupus SN SN Articulaciones artificiales SN SN Jaquecas SN SN Asma SN SN Marcapasos SN SN Sangrado SN SN Fiebre reumática SN SN Cáncer SN SN Herpes zóster SN SN Drogadicción/ alcoholismo SN SN Problemas de piel SN SN Alto colesterol SN SN Alergias estacionales SN SN Diabetes SN SN Embolia cerebral SN SN Sensibilidad a medicamentos SN SN Problemas de la tiroides S N S N Enfisema SN SN Tuberculosis SN SN Epilepsia SN SN ¿Está encinta? S N ¿Semanas? ___ Problemas de aprendizaje SN SN ¿Está amamantando? SN Desmayos SN SN Número de hijos ________ Fiebre del heno SN SN Consumo de tabaco_____ Consumo de alcohol ____ Problemas cardiacos SN SN Antecedentes de consumo de drogas:_____________ Otros problemas _________________________________________________________________ Enumere TODAS las medicinas que está tomando, incluso gotas para los ojos, e indique para qué problemas: _____ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Enumere TODAS sus alergias a medicamentos u otras sustancias _________________________________________ ______________________________________________________________________________ X _______________________________________________ _____________________ FIRMA DEL PACIENTE (O progenitor de un menor) FECHA
