2.1 ¿Qué efectos tiene la lesión de la neurona motora superior? a

Capítulo 3
2.1
¿Qué efectos tiene la lesión de
la neurona motora superior?
Hay también una afectación de las vías y circuitos
parapiramidales, que son los responsables de las
alteraciones del tono muscular, los reflejos miotáticos y la postura. Por lo tanto, tenga presente este
punto cuando describa las características semiológicas del síndrome piramidal o síndrome de la
neurona motora superior.
a)
Figura 3.73a Vía piramidal.
La fuerza
Dependiendo de la magnitud del daño habrá una
paresia o plejia. Una lesión de un hemisferio cerebral produce una hemiparesia o hemiplejia del
lado opuesto a la lesión. Una lesión medular transversa da una paraplejia, en una lesión de la médula dorsal, y una tetraplejia, en una lesión medular
cervical.
Una hemiparesia o hemiplejia puede ser:
completa, o fascio-braquio-crural; o incompleta,
por ejemplo crural. Esto depende de la distribución
somatotópica de las neuronas motoras superiores
destinadas a cada segmento corporal específico. La
somatotopía parte desde el homúnculo motor del
área 4 de Brodmann (Figura 3.74), donde es llamativa la gran asimetría en las áreas representadas, y
se mantiene a través de la corona radiata, cápsula
interna, tronco del encéfalo y haz corticoespinal
medular. Por ejemplo, una lesión de la cara medial
Figura 3.73b Vía piramidal en la médula espinal.
Lesiones selectivas de las neuronas motoras superiores de las pirámides del bulbo se realizaron en
monos en los años cincuenta. Además, se han descritos raros casos del compromiso de esta estructura en humanos. En estas situaciones no hay una
parálisis absoluta. El tono muscular y los reflejos
miotáticos no son significativamente alterados.
En la práctica, una lesión del encéfalo o la
médula espinal no es selectiva de la vía piramidal.
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Figura 3.74 El homúnculo motor.
El Examen del Sistema Motor
del lóbulo frontal, en estrecha relación a la cisura
interhemisférica, da una hemiparesia incompleta
crural del lado contrario, respetando los segmentos braquiales y faciales; es el caso de un infarto de
la ACA (Figura 3.75).
Una hemiparesia o hemiplejia completa
puede ser armónica o no armónica. Esto significa
que en la armónica hay un déficit motor de magnitud comparable entre cara, extremidad superior
e inferior, mientras que en la no armónica hay un
predominio de la debilidad muscular en uno de los
segmentos. Ya se expondrá la situación particular
del nervio facial (capítulo 4).
Existe una entidad, descrita por Mohr en
1969, denominada síndrome del hombre del barril. Se caracteriza por una diplejia de las extremidades superiores y conservación de la fuerza de la
cara y extremidades inferiores. Su principal causa
son infartos bilaterales de los territorios limítrofes
de las ACM y ACA.
Una de la característica de la debilidad muscular
central es el compromiso de grandes segmentos corporales y que no sigue la distribución de una lesión
periférica. Sin embargo, esto no excluye que haya
ciertos grupos musculares más afectados. Tal es el
caso de los músculos antigravitatorios. A diferencia
del compromiso periférico, en una lesión de la neurona motora superior no es necesario que realice la
exploración de cada grupo muscular.
Figura 3.75a RNM-difusión, corte axial. La flecha
indica un infarto del territorio de la ACA izquierda.
Un paciente con una hemiplejia es tan evidente,
que no tiene que ser médico para darse cuenta de
ello. Usted debe detectar sutiles debilidades.
a.1) Pruebas de mínima paresia de
las extremidades superiores
• Prueba índice-pulgar o
de Fisher
Consiste en colocar el pulgar y el índice haciendo
una pinza. Pida al paciente que mueva su índice
sobre el pulgar lo más rápido posible.
En las siguientes pruebas de mínima paresia, tanto de las extremidades superiores como
inferiores, indique al enfermo que cierre los ojos.
• Prueba de la pronación forzada
Figura 3.75b RNM-difusión, corte axial. Infarto de
la ACA izquierda.
El paciente en decúbito o sentado en la camilla,
eleva sus extremidades superiores con los dedos
completamente extendidos y en máxima supina61
Capítulo 3
ción (Figura 3.76). De existir un daño piramidal
en la extremidad comprometida, paulatinamente
se flexiona el codo, prona la mano y el antebrazo,
los dedos tienden a la flexión-aducción y el pulgar
se flexiona y se incluye en la palma de la mano.
• Prueba de la abducción del meñique o maniobra de Alter
• Prueba de la separación de los
dedos o de Barré
Pida al examinado que separe los dedos al máximo y que aproxime las manos por la cara palmar
(Figura 3.78). En una lesión de la vía piramidal el
pulgar tiende a la flexión y la aducción.
El individuo coloca las extremidades superiores
extendidas con las palmas mirando hacia abajo
y los dedos en aducción, salvo el pulgar (Figura
3.77). En el lado de la lesión piramidal, el meñique
va a la abducción.
Figura 3.78 Prueba de la separación de los dedos o
de Barré.
a.2) Pruebas de mínima paresia de
las extremidades inferiores
Figura 3.76 Prueba de la pronación forzada.
• Prueba de Migazzinni
El paciente debe estar en decúbito supino con los
muslos y rodillas flexionados en 90º y con las piernas en paralelo (Figura 3.79). En el lado comprometido se verifica una progresiva caída de esta y la
inversión del pie.
• Prueba de Barré para las extremidades inferiores
Figura 3.77 Prueba de la abducción del meñique o
maniobra de Alter.
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Es similar a la anterior, pero con el individuo en
decúbito prono (Figura 3.80). En el lado afectado
se produce una caída de la pierna y el pie.
Los nombres propios los menciono como un homenaje histórico. Mi interés es que aprenda a realizar las maniobras que se han enumerado.
El Examen del Sistema Motor
En el síndrome piramidal, consecuencia de la lesión de vías y circuitos parapiramidales, hay una
exaltación de los reflejos miotáticos y un incremento del tono muscular.
Uno de los ejes que sustentan la anormalidad del
examen neurológico es la asimetría entre los segmentos que explore.
Figura 3.79 Prueba de Mingazzinni.
En un síndrome piramidal la debilidad de un lado
del cuerpo o de las extremidades inferiores puede no ser muy evidente, aunque no tenga duda de
que el enfermo es capaz de darse cuenta: “Mi mano
está torpe”, “Noto extrañas mis piernas” o “Tengo
dificultades para caminar y correr”. La exaltación
miotática expresada como una clara y consistente
asimetría es elemento suficiente para plantear un
piramidalismo. Esto tiene especial relevancia en enfermedades de evolución insidiosa, como un tumor
cerebral o una compresión medular, por ejemplo.
c.1) ¿Cuál es la diferencia entre
reflejos vivos fisiológicos y
exaltados?
En ambos casos la amplitud o magnitud de la contracción muscular está aumentada. Sin embargo,
en la hiperreflexia o exaltación de los reflejos miotáticos hay, además:
Figura 3.80 Prueba de Barré para las extremidades
inferiores.
b)
La atrofia y denervación
De existir atrofia es por desuso y no mayor al 30%
de la masa muscular.
A diferencia de la lesión de la neurona motora inferior, en el síndrome piramidal no hay actividad
muscular espontánea, sean fasciculaciones o fibrilaciones. Es decir, no hay actividad por denervación.
c)
Los reflejos miotáticos
• Repuesta polifásica
• Incremento del área de evocación del reflejo
• Difusión
Por ejemplo, al obtener el reflejo bicipital también
evoca los flexores digitales, lo que está estrechamente relacionado a la mayor extensión del área
de evocación refleja.
Hay una situación semiológica de interés
práctico; en una compresión medular con afectación de la raíz C6, al explorar el reflejo bicipital y
consecuencia del fenómeno de difusión, obtiene la
respuesta de extensión del antebrazo. Esta inversión
del reflejo debe ponerlo en alerta para localizar la
lesión. Medite la razón fisiopatológica e irá adquiriendo una real comprensión del sistema nervioso.
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