Afasia infantil adquirida Intervención logopédica
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Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Afasia infantil adquirida Intervención logopédica ROSARIO PARRILLA SIERRA Logopeda AFNIDIS - Granada I. INTRODUCCIÓN Con esta exposición pretendo ofrecer una visión global de la intervención logopédica de la afasia adquirida y explicar mi metodología de trabajo, es decir, qué me planteo, qué utilizo y para qué. Mi intervención tratará sobre la afasia adquirida, llamada así para diferenciarla de la afasia congénita. Cuando hablamos de afasia adquirida en el niño, nos estamos refiriendo a la pérdida o alteración del lenguaje del niño que ya hablaba (incluso antes de los 3 años), producido por una disfunción o lesión cerebral en el lado dominante. La incidencia de casos de afasia adquirida infantil es baja. Y el cuadro afásico del niño es muy parecido al del adulto, pero hay que destacar sus particularidades con respecto a la edad de la lesión y diferenciar su buena evolución, en la mayoría de los casos, debido a la mayor plasticidad cerebral. No obstante, la evolución no se puede predecir a priori. Dependerá de muchos factores (etiología, magnitud de la lesión, motivación...) ya que en cada niño es diferente. PARTICULARIDADES DE LA AFASIA ADQUIRIDA, EN EL NIÑO - Inferior a 3 años: recuperación - 3-4 años: Afasia de corta duración - 4-10 años: S. Afásicos semejantes adulto - Pubertad: secuelas semejantes adulto Tomado del artículo “afasia epiléptica adquirida”, Hospital Sant Joan de Déu. Con respecto a la clasificación de las afasias no existe un acuerdo completo. Y en la clínica no nos encontramos con cuadros perfectamente delimitados y clasificables en la clasificación clásica (Afasia de Broca, A. de Wernicke.....) Hay tantos tipos de afasia como niños con afasia. Intervención en Afasias 1 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Aunque en general, las lesiones frontales tienden a alterar la producción del habla (codificación) y las temporales su recepción (decodificación). Y las temporoparietales posteriores alteran la lectura, escritura y la habilidad para calcular. De todas formas, lo que nos interesa obtener es una descripción cualitativa de las habilidades lingüísticas (alteradas - conservadas) del niño y el funcionamiento actual (dañado) del procesamiento del lenguaje y la comunicación. No obstante, englobar el cuadro afásico del niño dentro de un determinado tipo, tiene sus ventajas, como es el entendimiento entre profesionales. En el cuadro afásico del niño nos encontramos en la mayoría de los casos con una afasia de expresión (lesión cerebral anterior) con reducción del lenguaje mejorado por las solicitudes y el esbozo oral, simplificación de la sintaxis, desintegración fonética y dificultades de la comprensión relativamente discretas, junto con alteraciones en la lectura y escritura. También existen afasias sensorial o receptiva que se manifiestan con graves problemas de la comprensión, parafasias verbales o fonémicas, perseveraciones y estereotipias. Aunque la evolución de los niños pequeños es favorable en el plano lingüístico, en la mayoría de los casos, persiste una insuficiencia en el rendimiento escolar. Por lo tanto, en la escuela, nos encontramos con niños con bajo rendimiento escolar, con problemas de memoria, atención, aprendizaje y problemas de conducta. La decisión sobre el tipo de intervención logopédica dependerá de la capacidad actual del niño y su entorno para mantener una comunicación eficaz, que a su vez depende del tipo y gravedad de la afasia. Si ésta se ve comprometida por la pérdida de lenguaje, hay que empezar con una intervención sociocomunicativa al mismo tiempo de la reeducación del lenguaje. Y será la evolución del cuadro (recuperación espontánea e intervención) la que vaya planteando modificaciones en nuestra decisión. Intervención en Afasias 2 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares II. RECOGIDA DE INFORMACIÓN ¿Qué nos interesa saber? La primera información que recogemos es la del diagnóstico médico: tipo de afasia (afasia motora vs. afasia sensorial vs. afasia mixta), etiología (ACV, TCE, Infección...) localización y trastornos asociados. Luego recogemos información sobre la historia clínica y personal del niño: desarrollo del lenguaje, nivel premórbido del lenguaje, rendimiento escolar, situación familiar, profesiones de los padres o nivel académico, aficiones del niño (juegos, dibujos animados favoritos...) y actividades diarias (casa, colegio, amigos, fisioterapia, terapia ocupacional…) III. EXPLORACIÓN LOGOPÉDICA ¿Cómo evaluamos? ¿Qué? Como en todas las intervenciones logopédicas hay que realizar una primera exploración del lenguaje para poder determinar nuestros objetivos del programa de intervención. El objetivo de la exploración del lenguaje y la comunicación es conocer los procesos psicolingüísticos dañados y comprender el disfuncionamiento cerebral del lenguaje del niño. Para llevar a cabo una buena valoración es necesario conocer el desarrollo normal del lenguaje en el niño y el funcionamiento neuropsicológico del lenguaje. Las áreas a explorar son, generalmente: expresión oral (lenguaje espontáneo, denominación, repetición), comprensión verbal, comprensión escrita y expresión escrita. Estas áreas se exploran con la realización de una serie de tareas y análisis de la muestra de lenguaje en juego y conversación. Las tareas pueden pertenecer a un test estandarizado o elaborarlas tú mismo. Algunos ejemplos de test estandarizados que se pueden utilizar son: - para una primera aproximación: Prueba de Lenguaje Oral de Navarra. PLON (4 a 6 años) - Exploración de la comprensión: Token Test para niños. - comprensión de vocabulario: Test de vocabulario por imágenes Peabody (2 a 16 años). - Tareas de denominación: Test de vocabulario de Boston (Kaplan y cols. 1986, Goodglass y Kaplan 1993) (a partir de 5 años) Intervención en Afasias 3 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares ¿Cómo evalúo yo? Protocolo de exploración de elaboración propia (anexo 1) A groso modo, lo primero que me interesa saber y comprobar es si el niño atiende, está pendiente de lo que hacemos, me comprende e intenta comunicarse (pedir, rechazar, informar, preguntar..) y cómo lo hace : utiliza la mirada, señala, usa gestos, vocaliza algunas palabras. Todos estos datos se recogen en una primera conversación y juego con el niño. En este primer contacto ya nos podemos hacer una idea de la expresión verbal del niño y analizar la fluidez, la capacidad articulatoria, la prosodia, la construcción gramatical, la LME y la dificultad para encontrar las palabras. Luego continuamos con la siguiente tarea de descripción de una lámina, observando la capacidad para estructurar el discurso, la denominación por confrontación visual y fluidez verbal. Seguimos con una tarea de secuencias automatizadas donde le animamos a cantar, contar los números, días de la semana; tareas de repetición de palabras y frases. La capacidad para repetir guiará nuestra decisión diagnóstica (afasias transcorticales, afasia de conducción…) y tarea de denominación. En expresión, si existe mutismo inicial, comprobamos si expresa signos gestuales. El niño tendrá que representar gestualmente lo que hacen otros niños en imágenes o respondernos a alguna pregunta con gestos (imitación a los nuestros). Una vez explorada la expresión pasamos a valorar la comprensión verbal. Comenzamos con la identificación de objetos, imágenes, acciones, colores, partes del cuerpo y realización de órdenes. En la exploración de la lectura deberemos informarnos del nivel lector del niño. La comprensión lectora de palabras y frases la comprobamos mediante tareas de emparejamiento palabra-dibujo, frase-dibujo. Examinamos también la mecánica lectora de palabras. Y si procede, la comprensión lectora de textos a través de tareas de completar frases escritas o responder a preguntas. Por último, le pedimos al niño que escriba su nombre, una frase que quiera; le dictamos (letras, números, palabras y frases); copia (de letras, frases) y evaluamos la capacidad para elaborar frases. En la exploración no sólo apuntamos lo que está conservado y alterado, sino las estrategias de facilitación que ayudan al niño a conseguir la emisión oral y a mejorar la comprensión: ayuda fonética, semántica, esbozo oral, signos gestuales, imágenes, material escrito. Intervención en Afasias 4 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares La mayoría de las veces, tendremos que profundizar sobre las dificultades encontradas y elaborar nuevas tareas o utilizar pruebas objetivas: no comprende, pero… ¿porque no discrimina fonéticamente?, ¿no accede al almacén léxico? o ¿no accede al significado?; ¿la dificultad de evocación es debida a la falta de vocablo? o ¿a la pérdida del significado? (ver Fig.16) Como la afasia no es un fenómeno aislado, sino que va acompañado de otros trastornos asociados, también realizaremos una pequeña exploración miofuncional (anexo 3). Exploramos la tonicidad, sensibilidad, movilidad de la musculatura orofacial y funciones orofaciales (fonación, masticación y deglución) Una vez terminada la exploración elaboramos un informe describiendo el cuadro afásico del niño (Por ejemplo “niño con afasia de predominio motor, orientado y atento, con comprensión conservada. Habla no fluente, con presencia de parafasias fonémicas…) ¿Con qué déficit lingüístico nos podemos encontrar? Semiología de la afasia - Mutismo inicial - Dificultades articulatorias, distorsiones de fonemas. - Estereotipias: sonidos o palabras emitidas involuntariamente ante cualquier intento de verbalización ( “oooo” “tuyo”) - Desintegración fonética: dificultad de emisión y encadenamiento de los fonemas. El habla es reducida, lenta, silábica, entrecortada. Intervención en Afasias 5 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares - Dificultad para evocar (anomia): o Anomia en la producción de las palabras Parafasias fonémicas o literales: aparecen distorsiones de palabras por alteraciones de la disposición fonémica por omisión, añadiduras, desplazamientos (lápiz---ládiz, plátiz) Neologismo: cuando la palabra se descompone demasiado y su valor informativo se pierde (/picu/ como paraguas) o Anomia en la selección Parafasias verbales: designan la sustitución de una palabra por otra palabra del léxico. Pueden ser Morfológicas, cuando la palabra emitida es fonéticamente próxima a la palabra clave (goma: gota) y Semánticas cuando la palabra emitida tiene una relación conceptual con la palabra buscada (mesa: silla; nube: cielo) o Circunloquios Anomia semántica: la palabra ha perdido su valor de signo. Aparecen problemas de comprensión. o - Anomia específica para categorías Agramatismo: Se caracteriza por la reducción de los monemas gramaticales y el empleo de verbos en infinitivo que ofrecen al lenguaje un estilo telegráfico. - Dificultades de comprensión IV. REHABILITACIÓN LOGOPÉDICA Terminada la evaluación inicial nos planteamos los objetivos de intervención y elaboramos un programa. Ante cada niño nos planteamos cuáles son sus necesidades comunicativas más apremiantes. Qué palabras, sonidos, estructuras gramaticales son necesarias para él. Teniendo en cuenta su edad evolutiva, intereses y limitaciones lingüísticas (Begoña Barceló, 2003) “una intervención funcional del lenguaje y comunicación”) Es aconsejable acabar siempre la sesión con una tarea que el niño domine para motivarlo. Una de las diferencias con respecto a otras patologías evolutivas del lenguaje, es que nos encontramos ante niños que hablaban y ahora saben que no pueden. A la familia hay que mantenerles informados del vocabulario que se está trabajando para que lo utilicen en contexto natural. Y a su vez nos informarán a nosotros de nuevas palabras emitidas por el niño y necesidades que ha querido comunicar. Se puede utilizar una libreta (para que quede por escrito) para el intercambio de informaciones. Intervención en Afasias 6 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Dentro de la intervención logopédica en afasia existen 2 grandes métodos: o Uno, es la reeducación logopédica clásica, que intenta reestablecer lo perdido. o El otro la rehabilitación sociocomunicativa o pragmática: Sistemas aumentativos/alternativos de Comunicación (SAAC); su objetivo es desarrollar en el niño otras formas de comunicación capaces de completar o sustituir el habla. Aparte, se usan como técnica de facilitación para la adquisición del lenguaje. Se emplean entonces durante las sesiones de ejercicios dirigidos, fundamentalmente para los aspectos sintácticos, lexicales y comprensivos. Y como conexión asociativa que permite el desarrollo y la producción de habilidades lingüísticas (Kraat, 1999) 1. INTERVENCIÓN SOCIOCOMUNICATIVA: SAAC EN AFASIA INFANTIL "Es importante romper el silencio de las personas que hablan más allá del habla" (Ángel Riviere, en Sotillo et al. 1993) No debemos olvidar que existen diferentes formas de representar un concepto. Y debemos tener claro que cualquier sistema que favorezca la comunicación, ya sea a nivel expresivo, por ejemplo en caso de afasia motora o apraxia verbal, o con niños con problemas de comprensión del lenguaje oral (agnosia verbal) es imprescindible en la intervención. Intervención en Afasias 7 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Sistemas de comunicación sin ayuda gráfica - Gestos de uso común - Códigos gestuales no lingüísticos - Lengua de signos - Idioma signado: se realizan los signos de la lengua de signos en el orden de las frases del idioma oral del entorno, incluyendo signos suplementarios para nexos, morfemas… - Lenguajes codificados manuales; visualización manual del idioma: dactilología, palabra complementada… Sistemas de comunicación con ayuda gráfica Se trata de sistemas donde el sujeto comunica a través de la designación (directa, codificada o gracias a la exploración realizada por su interlocutor) de objetos, fotografías, dibujos, letras, sílabas o símbolos gráficos. - Elementos muy representativos (objetos, fotos) - Pictogramas (dibujos realistas): PIC, SPC. - Combinación de símbolos pictográficos, ideográficos (sólo tienen una relación conceptual con el referente) y arbitrario (fruto de una convección establecida): Rebus, Bliss. - Utilización de formas de plástico que corresponden a distintas palabras para formar frases (inventadas por Premark) - Utilización de lenguaje escrito a nivel de letras, sílabas, palabras o frases previamente escritas en un tablero de comunicación. Clasificación tomada de C. Basil (1988) en “Estimulación del lenguaje oral” (Juárez y Monfort, 2001) Todo niño con afasia puede beneficiarse, cualquiera que sea el grado de afectación, de este tipo de intervención. El niño puede ser usuario al inicio de la intervención y dejar de necesitarlos en la medida que se produzca una mejora del lenguaje oral. El SAAC elegido es preciso introducirlo a partir de las necesidades del niño y en los entornos naturales de interacción. Y la elección del sistema dependerá de las características del niño. A continuación, desarrollo 2 tipos de SACC a utilizar en mi intervención en la afasia del niño: el uso de sistemas gráficos. Elaboración de una libreta de comunicación y Comunicación bimodal Intervención en Afasias 8 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares a) Libreta de comunicación Con la libreta de comunicación pretendemos favorecer que el niño se pueda comunicar con su familia en la primera etapa, y disminuir así, la ansiedad del niño y sus padres. Al mismo tiempo nos servirá como material de trabajo para la recuperación del lenguaje oral. En casos graves, funcionará como sistema alternativo de comunicación. Previamente a la intervención propiamente dicha, hemos explorado la comprensión del lenguaje visual (conceptos en imágenes). Al principio, en una libreta iremos pegando el vocabulario de mayor uso funcional para el niño. Por ejemplo, fotos de su familia, acciones cotidianas, agua y juguetes preferidos. Serán los padres los que nos indiquen qué vocabulario añadir, según las necesidades que vayan surgiendo. Cuando juntemos varias imágenes, habrá que organizarlas por apartados: familia, lugares (hospital, casa, colegio, parque), comida, juguetes. Este vocabulario lo aprovecharemos para trabajar el lenguaje oral, con tareas que en el segundo apartado describiré (denominación y comprensión oral). Al mismo tiempo iremos añadiendo dibujos de palabras que el niño emita oralmente en sesión o en casa. Al principio, este nuevo sistema de comunicación, les choca un poco a los padres y al niño. Hay que enseñarles a utilizarlo. Primero se usará en contexto muy estructurado en sesión, y cuando el niño conozca el potencial de este, se hará una demostración a los padres y se les enseñará. En los casos que sean necesarios se trabajarán habilidades comunicativas. Esta libreta es útil en casos de mutismo inicial, en casos de afasias motoras con apraxia verbal o déficit de comprensión severos. Por su puesto, su desuso irá en función de los progresos del lenguaje oral del niño. b) Comunicación Bimodal A continuación, tomado del libro “estimulación del lenguaje oral” quedan recogidos los pasos para instaurar la comunicación bimodal, en nuestro caso, en niños con afectación grave del lenguaje, y sin posibilidad de recuperación de la comunicación oral eficaz, como puede ser en un caso grave de Landau- Kleffner. Como mencionamos antes, en casos menos graves se utilizará como sistema de facilitación, signando sólo determinadas estructuras de difícil comprensión, palabras función o como instrumento activador de palabras de difícil evocación para el niño. Poco a poco, se va elaborando una libreta con actividades llenas de dibujos, signos dibujados y escritura, donde queda todo el vocabulario y expresiones trabajadas. Algunos ejemplos de actividades se expondrán en el apartado de reeducación. Intervención en Afasias 9 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Plan de implementación de Comunicación Bimodal 1) Se realiza un registro exhaustivo de: - centros de interés, deseos, necesidades… - iniciativas comunicativas - comunicación no verbal - intentos de comunicación verbal 2) A esta lista se añaden (si no han salido en los registros): - nombres de personas familiares - lugares más comunes (colegio, parque…) - acciones más comunes: comer, jugar, dormir, pintar… - términos que reflejen sentimientos, intenciones, emociones, opiniones…como quiero-me gusta feo-guapo malo-bueno-tonto-frío-calor enfadado-triste-cansado - los colores básicos y adjetivos/adverbios de tamaño y cantidad pequeño, grande, largo, corto, más, mucho, poco, nada - adverbios de tiempo: ahora, luego/después, mañana - términos que se refieren a actividades del aula. 3) Fase de aprendizaje del entorno del conjunto de signos que correspondan a contenidos anteriores. 4) Fase de presentación al niño o la niña: los alumnos van acompañando sistemáticamente sus expresiones orales de signos, en las situaciones naturales de interacción, cada vez que se presentan. 5) Fase de entrenamiento: en situaciones funcionales de juego con juguetes o dibujos, se le entrena a imitar los signos que surgen durante esas interacciones (si hace falta se modela dentro de juegos de turno, sobre todo en funciones de petición y mando) Las fases 4 y 5 son simultáneas. 6) Fase de estructuración: el logopeda entrena de forma específica el uso de signos y su combinación en pequeños enunciados (del estilo papá está en casa, mamá llora…), normalmente signando únicamente las palabras de contenido semántico propio. 7) Registro del uso espontáneo de los signos por parte del niño en casa y en el centro educativo y adaptación o modificación del programa inicial Tomado de “estimulación del lenguaje oral” Juárez y Monfort, 2001 Intervención en Afasias 10 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares 2. REEDUCACIÓN LOGOPÉDICA Desmutización Para la desmutización se utiliza material lingüístico automático, repetitivo, como son las canciones aprendidas de más pequeños, onomatopeyas, series automáticas. Al principio el terapeuta cantará, o contará al mismo tiempo que el niño y luego le irá retirando la ayuda, hasta que sólo el inicio provoque en el niño toda la emisión. Para estas actividades es útil tener grabaciones de las canciones cantadas por sus padres, visualizarlas con dibujos o escritura. Más tarde las palabras que se consiguen emitir se trabajan en otras tareas, como es la evocación inducida por preguntas, completar frases y denominar, aunque esta última tarea es poco funcional y de dificultad máxima, y trataremos de evitarla en lo posible. Para lo que podemos diseñar actividades lúdicas, más funcionales, donde se tengan que decir esas palabras (un loto, un bingo, un supermercado, adivinanzas…) Si los problemas son de realización ártrica (apraxia bucofonatoria), antes de iniciar el trabajo anterior se comienza con imitación de gestos: soplar, elevación de la lengua, oclusión de los labios. Se expresan estados de ánimo por medio de la mímica. El material utilizado son guantes de látex, depresores, piruletas, espejo, velas, pomperos… Reeducación de los trastornos fonéticos y fonológicos En la reeducación de los trastornos fonéticos primero trabajamos la dificultad en la realización ártrica. Son niños con dificultades para pronunciar y coarticular la cadena de sonidos. Se comienza con tareas de imitación de vocales (manteniendo el tono, subiendo y bajando la intensidad y haciendo diptongación en una sola emisión). Luego se pasa a las consonantes con punto de articulación externo (mayor visibilidad), consonantes de menor visibilidad, palabras monosilábicas (no, si, pan, sol, luz), bisilábicas (mamá, papá, agua, pipí). En los trastornos fonológicos ayudamos al niño a recuperar la estructura fonológica de la palabra. Aquí se corrigen parafasias fonémicas y los neologismos (no son frecuentes en niños). La explicación neurolingüística de este trastorno es que los fonemas han perdido su función de elementos distintivos para la diferenciación de monemas. Hay que restablecer la correspondencia entre sonidos emitidos sin dificultad por los pacientes y las formas verbales correspondientes, con sus respectivos símbolos gráficos (en los niños que ya los tuviesen) Se trabaja con palabras y ejercicios de selección y discriminación auditiva (repetición, deletreo) para afianzar las oposiciones fonológicas entre fonemas. Se ha de comenzar a trabajar con palabras conocidas y muy diferenciadas, llegando al final a discriminar otras muy similares entre sí. Intervención en Afasias 11 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Es muy útil ayudarse con gestos manuales de apoyo, dibujos que representen un sonido (el fonema /p/ una máquina de palomitas) o dibujos esquemáticos de las posiciones bucolinguales, y en los casos donde la lectura no se haya perdido, utilizarla. Reeducación de las alteraciones lexicales La reeducación de las alteraciones lexicales dificultades (problema de evocación, pérdida del dependerá del análisis realizado de las significado, presencia de parafasias semánticas…). Sin embargo, hay una serie de técnicas generales que ayudan a recuperar las palabras. En la afasia de broca facilita la activación el esbozo oral; en la anomia la ayuda fonológica u oracional. A continuación se detallan a algunas técnicas. Técnicas de facilitación - Esbozo oral: consiste en vocalizar la palabra o parte de la palabra sin sonido. El niño se apoya en la lectura labial, y le ayuda a encontrar el punto de articulación. - Ayuda fonológica: consiste en emitir la primera silaba de la palabra. - Gestos de apoyo: consiste en acompañar los fonemas de la palabra con un gesto manual. - Ayuda semántica: consiste en decir características conceptuales de la palabra (para qué sirve, categoría semántica a la que pertenece…) - Ayuda oracional: consiste en emitir una oración incompleta, a completar con esa palabra (“olemos con la…”” no veo, enciende la….”) - Ayuda gramatical: consiste en emitir el artículo que le corresponde a la palabra [“ una...(niña)”; “el…(sillón)”] - Entonación melódica: entonar musicalmente la palabra. Primero hay que recuperar una dotación léxica básica (vocabulario funcional). Y se realizan tareas de completar frases (“me sueno la…”; “recorto con las….”), denominación y respuesta a preguntas (¿por dónde comemos?; ¿dónde dormimos?). Las palabras son presentadas a través de diversas modalidades sensoriales (dibujo, emisión por el terapeuta, palabra escrita) para estimular su respuesta; progresivamente se va retirando la ayuda, hasta que el niño pueda utilizarlas en su lenguaje espontáneo. En algunos casos (el significante (sonido) haya perdido su significado) habrá que trabajar el léxico a nivel receptivo. Intervención en Afasias 12 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Una vez que se ha recuperado un repertorio básico se realizan tareas de términos relacionados: - Evocación de términos de una categoría (animales, prendas de vestir…) Al principio pueden reforzarse determinadas asociaciones emparejando dibujos (bañador-piscina; llave-puerta) y realizando a continuación, ejercicios en los que se exige uno de los elementos tras dar el otro (me pongo el bañador para ir a la…; abro la puerta con la…) - Clasificación de palabras (por su uso, material, forma) - Contrarios: Trabajar los adjetivos y verbos en oposición facilita su evocación (“esta casa es grande, pero esta es…””este niño duerme, pero este…”) - Sinónimos - Derivados: a nivel morfológico (carnicero, carnicería..) o conceptual (colegio-maestralibreta- dibujar) - Paradigmas: se presenta al niño una frase incompleta y tiene que elegir la palabra que falta entre varias opciones. - Tareas de definir palabras. - Tareas de síntesis: adivinar la palabra (“mueble de cuatro patas” “cosa para comer la sopa”” ¿quién utiliza un casco y una manguera?) Reeducación de las alteraciones en la realización morfosintáctica. Agramatismo Se comienza completando oraciones simples (“yo quiero…”; “voy al …”). Luego tratamos de formar frases con el vocabulario que ha recuperado el niño. Primero frases simples de tipo sujeto-verbo o combinación de dos sustantivos (“perro malo”, “perro grande”, “mamá come”) que se van ampliando progresivamente añadiendo elementos y/o ampliando cada uno de los subgrupos. Se parte de muñecos que realizan acciones, fotografías o dibujos hechos por el terapeuta. Recurrimos a material pictográfico para representar gráficamente la estructura de la oración. En el mercado existe material de este tipo. Utilizamos los sistemas alternativos gestuales como sistemas de apoyo en estos ejercicios. En concreto nos ayudarán ha resaltar palabras función (determinantes, nexos, verbos auxiliares…) omitidas en las afasias con agramatismo y ha mejorar su asimilación. Una actividad de menor dificultad, son los juegos de mesa, que dan lugar a frases repetitivas (ahora tú, tira el dado, me toca a mí, estoy aquí…) Intervención en Afasias 13 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares Reeducación del discurso Se trabaja con descripciones de dibujos, narraciones de historietas, hechos cotidianos, explicación de las reglas de un juego, de películas. Reeducación de las alteraciones en la comprensión del lenguaje oral Es muy importante modificar el imput lingüístico que dirigimos al niño. Aunque dé la impresión de que comprende todo, y así nos lo hagan saber los padres, en muchas ocasiones las dificultades comprensivas son muy sutiles. Y se hacen visibles en la comprensión de oraciones fuera de contexto situacional y oracional, por ejemplo en órdenes del tipo del token test. La facilitación por el contexto hace que sean mejor comprendidas las frases sencillas que las palabras aisladas. Es necesario enlentecer un poco el habla, no hablarle dos personas al mismo tiempo, hacer frases más simples y asegurarnos de su comprensión. Acompañar el lenguaje de signos manuales, expresiones faciales. En resumen, toda la información sensorial necesaria para que nos comprenda. Y toda esta información hay que explicársela a los padres. Al igual que con los problemas de expresión, en las alteraciones de comprensión hay que conocer dónde está el problema ¿ha perdido las palabra (significante) oral su significado? ¿Es un problema de retención de la oración? ¿Es un problema de comprensión de la estructura lógico gramatical? La reeducación ha de hacerse por medio de la asociación de determinados fragmentos verbales a situaciones comprendidas a nivel inicialmente no verbal. Acompañarse de gestos, expresión escrita, dibujos que muestren claramente los elementos semánticos. En una primera fase se trabaja con preguntas sencillas relacionadas con la vida del niño o con la situación presente (¿has ido al colegio?, ¿te gustan las muñecas, no? (la niña lleva una)). Luego ejercicios de designación de objetos. Se trabaja inicialmente con conceptos muy alejados (señalar “vaso” ante vaso-gato), pasando luego a discriminaciones dentro de un mismo campo semántico (“manzana” ante manzana, uva, pera). Identificar o designar el objeto adecuado tras oír una corta descripción o definición. A continuación, trabajamos la designación de acciones. Más tarde empezamos a trabajar la comprensión de frases sencillas (“dame el lápiz” “dame el lápiz con punta”) y preguntas Q. (¿qué?, ¿quién? ¿con qué?, ¿para qué?) ante material gráfico. Por último decir que me he limitado a exponer sólo algunas actividades de las que se pueden realizar. Pero que sabiendo cuales son nuestros objetivos, comprendiendo el disfuncionamiento del lenguaje del niño y las técnicas o estrategias de facilitación que le son útiles, podemos utilizar actividades descritas en libros para el desarrollo o estimulación del Intervención en Afasias 14 Curso de Trastorno específico del lenguaje CEP- Linares lenguaje oral, por ejemplo citar el libro “estimulación del lenguaje oral” (A. Juárez y M. Monfort) y “actividades para el desarrollo del lenguaje” (M. Clemente). V. CONCLUSIONES En resumen, la intervención logopédica en afasia infantil consiste en utilizar todos los sistemas, recursos, técnicas y actividades que sean necesarios para recuperar la comunicación del niño con su entorno y el nivel de lenguaje que tenía. Para lo que necesitaremos utilizar sistemas aumentativos y alternativos de comunicación, en algunos casos como alternativa de comunicación y en otros como técnicas de facilitación. También es necesario realizar una buena exploración del lenguaje para entender el nuevo comportamiento psicolingüístico del niño. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS MONFORT, M., y JUAREZ, A. (2001) Estimulación del lenguaje oral. Madrid: Entha ediciones. PEÑA CASANOVA, J. y PEREZ PAMIES, M. (1984) Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Barcelona: Masson. TORRES MONREAL, S. (2001) Sistemas alternativos de comunicación. Málaga: aljibe. BASIL ALMIRALL, C.; SORO-CAMATS, E.; ROSELL BULTÓ, C. (2001) Sistemas de signos y ayudas técnicas para la comunicación aumentativa y la escritura: Barcelona: Masson. GALLARDO RUIZ, J.R., Y GALLEGO ORTEGA, L. (2003) Manual de logopedia escolar. Málaga: aljibe. CUETA VEGA, F. (1994) Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Panamericana. LOVE, R.J., y WEBB, W.G. (1998) Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Madrid: Panamericana. LAUNAY, C.L., y BOREL-MAISONNY, S. 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