Acondicionadores de Tejidos
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Universidad Mayor Facultad de Odontología Odontología Integral del Adulto I ACONDICIONADOR DE TEJIDO Docente Guía : Dr. Rodrigo Quiroga Alumnos : Antonieta Astorga Solange Azcarate Rafael Baena Claudia Baraona Yvonne Blanch Daniela Bravo Cynthia Cantarutti Felipe Claro Catalina Conca Andrés Díaz Introducción La pérdida de piezas dentarias es una realidad muy común, que se debe a diversas causas, tales como caries y enfermedad periodontal, entre otras. Esto lleva a una mutilación por parte del sistema estomatognático y con ello una disminución de un 70 % aproximadamente de la eficiencia masticatoria, dificultad en la fonación, problemas psicológicos, sociales y estéticos. La odontología, a través de los medios que dispone y a los cuales se puede recurrir hoy en día, ha desarrollado los procedimientos de rehabilitación oral, entre los que se incluye la rehabilitación protésica, pretendiendo reemplazar con elementos artificiales la pérdida de tejidos y devolver de ese modo la salud al sistema y por consiguiente volver a integrar al individuo a su medio. La prótesis descansa sobre el tejido blando en un equilibrio biomecánico simultáneo de soporte, retención y estabilidad. Los procedimientos de rehabilitación protésica en la mayor parte de los casos clínicos podrían ser eficaces para lograr lo anteriormente señalado; pero cuando por diferentes causas alguno de estos factores se pierde, obtenemos una desadaptación de la unidad protésica, reabsorción del reborde residual; dolor, incomodidad e inflamación del tejido en relación a la prótesis; ésto sumado al hecho de que el uso de prótesis es contínuo, sin dar la oportunidad de recuperación tisular; y que además exista una higiene deficiente tanto de los rebordes como de la unidad protésica; nos enfrentaremos a una inevitable reacción por parte de los tejidos que la contactan. El uso de una prótesis removible estimula a la mucosa subyacente con una ligera hiperqueratinización y aumento de la actividad enzimática, lo cual es un proceso fisiológico. Después de éste período y si no se efectúan los controles pertinentes en forma periódica, se producirán cambios atróficos en la mucosa subyacente llevando a la inflamación de ésta y, posteriormente, a una estomatitis subprotésica que es una lesión que puede presentarse en forma de simples puntos hiperémicos hasta una inflamación hiperplásica. Muchas de estas reacciones tisulares pueden ser revertidas si es que aliviamos la causa que está provocando el daño. Sin embargo, usualmente es necesario un tratamiento del área con material tisular o acondicionador de tejidos soportado por la prótesis para revertir el proceso, lo que requiere un período de varias semanas. Si la respuesta del tejido no se logra aún después del uso del material, se debe recurrir a la cirugía, pero por regla general, se debe tratar de evitar en lo posible este tipo de cirugías en los tejidos bordeantes, ya que se forma cierto grado de tejido cicatrizal complicando el problema inicial. Acondicionadores de tejidos Un poco de Historia: Los acondicionadores de tejido aparecen en 1961, cuando Chase los introduce como materiales especialmente diseñados para reacondicionar y devolver la salud de los tejidos alterados. Definición: Los acondicionadores de tejidos son materiales de rebasado, blandos, que pueden aplicarse sobre la superficie de adaptación de las prótesis. Se utilizan para proporcionar una almohadilla provisional que distribuye la carga masticatoria a los tejidos blandos y duros subyacentes. Se le atribuyen distintos usos los cuales serán descritos más adelante. Características generales: Es un material de características plásticas, elásticas y blandas, no irritante ni tóxico.El manejo de ciertas variables como los componentes, la mezcla, la manipulacion, etc., otorgan a este material distintos comportamientos y por lo tanto usos clínicos distintos. Formado a base de parículas de polímero (similar al acrílico) que se aplica temporalmente sobre la superficie no pulida de la prótesis, la que puede ser especialmente constituída o modificada para soportar el material o una prótesis ya existente y funcionando en el paciente. La duración de la suavidad y de la elasticidad de la mayoría de los acondicionadores de tejido es aproximadamente de una semana, después de la cual el material empieza a endurecer resultando irritante debiendo ser recambiado cada 4 a 5 días. Mecanismo de acción: Este material al ser blando permite una redistribución más uniforme de las fuerzas ejercidas por la prótesis sobre el tejido subyacente. Mejoran la adaptación de las prótesis a los relieves, disminuyendo su movilidad y evitando roces y compresiones inadecuadas sobre la mucosa, obteniendo un contacto más íntimo con el tejido blando y la acción física de un masaje al tejido durante la compresión del material blando y el consiguiente relajamiento durante la función. Provocando un alivio de las cargas ejercidas sobre los tejidos, aumentando el flujo sanguíneo y linfático que circula por los tejidos maltratados y con ello la disminución y eliminación con más rapidez del edema y los demás síntomas del proceso inflamatorio; logrando finalmente una recuperación de la configuración normal de éstos tejidos. No se ha informado sobre reacciones adversas. In Vitro favorecen el crecimiento de cándida, pero como permanece en la boca del paciente por pocos días, ésto no sucede en los pacientes. Es posible agregar agentes antimicóticos al polvo del acondicionador antes de realizar la mezcla con el líquido. Aplicaciones: a) Como tratamiento de mucosa irritada que soporta una prótesis mal ajustada El dentista quisiera que los tejidos se recuperasen antes de tomar las impresiones para una nueva prótesis, siendo lo ideal que el paciente puediera dejar de usar sus prótesis durante un tiempo, pero como sabemos que ésto no es muy bien aceptado por los pacientes, se pone una capa de acondicionador de tejido almohadillado sobre la superficie de adaptación de la prótesis, permitiendo que los tejidos blandos se recuperen sin privar al paciente del uso de su aparato protésico y con ello de su dignidad. Su uso en el tratamiento de la estomatitis sub prótesis se basa en la eliminación del factor etiológico. El origen de esta inflamación de la mucosa es multifactorial, pero si está relacionada al trauma protésico ocasionado por el desajuste del aparato, el acondicionador de tejido va a eliminar o corregir este factor adaptando el aparato protésico al remanente biológico. b) Rebasado temporal de prótesis Estabilización inicial de prótesis inmediatas Después de cirugía oral para estabilizar prótesis, reducir el dolor y evitar los traumatismos de la herida. Luego de una cirugía oral preprotética, lo ideal es instalar la prótesis en forma inmediata, ya que ésta sirve de vendaje y de guía para el remodelado del hueso; para lo cual puede servir también la prótesis que usa el paciente, si está en buenas condiciones, haciéndole un rebasado con acondicionadores de tejidos los cuales se renovarán frecuentemente hasta la completa cicatrización. c) Material para impresiones funcionales Una capa de acondicionador de tejidos en la superficie no pulida de la prótesis, permite una impresión funcional, tomada entre sesión y sesión durante pocas horas. Cuando se usa como material para impresiones funcionales autogeneradas: se deja que el paciente lleve la prótesis durante varias horas y se hacen los modelos de trabajo. d) En prótesis maxilofaciales para estabilización de bases de registro de las relaciones maxilomandibulares Una deseable estabilización: Para tomar bien las relaciones máxilo-mandibulares conviene contar con una adecuada estabilización de las placas de registro utilizadas. Antonelli JR y Hottel TL [Quintessence Int 2001 May;32(5):361-4] proponen incorporar a esas placas flancos linguales que se introduzcan bien en las retenciones mandibulares, en vez de bloquearlas con cera para no lastimar. Para ello recurren a los acondicionadores de tejidos, bien adheridos a los flancos, e introducidos en los socavados de los rebordes. Con su flexibilidad, las placas podrán ser colocadas y retiradas sin trauma para el paciente. d) Ayuda de diagnóstico para detectar áreas de presión en la prótesis. e) Pueden tener propiedades antifúngicas Según un estudio de la universidad de Toronto, Canadá; al agregarle un antifúngico a un acondionador de tejidos se podria resolver la candidiasis. Este método sería muy útil especialmente en pacientes mayores de edad con problemas de memoria y pérdida de motricidad, debido a que en ellos sería más dificil el cumplimiento de un tratamiento contra la candidiasis. Los antifúngicos que se pueden incorporar son la nistatina, fluconazol e itraconazol, siendo este último el que resultó más efectivo, seguido del fluconazol y la nistatina. Luego de tres días el efecto antifúngico se pierde. Se recomiendan más estudios para investigar más a fondo su capacidad antifúngica. f)Apósitos quirúrgicos en cirugía preprotética y periodontal. Se están realizando estudios para determinar la eficacia de incorporar antibióticos y hormonas de crecimiento al material, para evitar infecciones secundarias a cirugías y mejorar la reparación del tejido. Requisitos de los acondicionadores de tejido: a) Deben permanecer blandos: durante su uso para mantener un efecto de almohadillado correcto sobre los tejidos blandos subyacentes. b) Debe ser resiliente: Es decir debe absorber la carga masticatoria y distribuirlas por él, sin producir deformaciones permanentes del tejido de revestimiento. Este punto se relaciona con la memoria elástica que presenta el material cuando se utiliza como material de impresión autogenerada. c) Paradójicamente deben tener cierto grado de deformación permanente bajo carga: Las cargas funcionales se distribuyen en forma equitativa, permitiendo así la regresión del proceso inflamatorio de los tejidos hasta su estado normal. Cuando se utilizan como materiales de impresión funcional, el material debe ser capaz de desarrollar un modulo de elasticidad y un limite elástico que le permita resistir la deformación permanente que recibe bajo las demandas funcionales, logrando un registro final que se compone de la integración de los parametros de fuerza, tiempo y patrones de actividad. d) Deben ser biocompatibles. Deben ser compatible con los tejidos orales. No deben ser tóxicos ni irritantes. No deben ser dañinos para el medio ambiente. e)No deben absorver demasiada humedad en la cavidad oral. Si absorviera gran cantidad de agua podría producir inclusión de microorganismos y despojos de alimentos en el material, lo que provocaría impurezas en el material, por lo tanto que tenga baja absorción es importante. f) La técnica de manipulación debe ser sencilla. Esto es para que el paciente tenga en pocos minutos alivio de su molestia y para facilitar el trabajo del clínico. Presentación: - Polvo y líquido - Líquido separador o lubricante Composición: Polvo: Partículas de polímero. Formado por: polietilmetacrilato o copolimeros de etil con metil, o isobutilmetacrilato. El polvo no suele estar pigmentado, dando un revestimiento blanco fácilmente distinguible de la base rosa de la prótesis. Líquido: Solvente y plastificante de éster aromático. Formado por: Etanol en una proporción del 6 al 4%, ésteres plastificantes del tipo Dibutil o Butilftalato-Butilglicolato, las cantidades relativas de solvente y plastificante varian de un producto a otro. Uno de los más comunes es el dibutil ftalato y butil ftalil butil glicolato. Algunos también poseen fungicidas como Undecilenato de Zinc, además de algunos agentes saborizantes. Líquido separador o lubricante: Tiene por función facilitar el posterior retiro del material de la prótesis en aquellos sectores en que no se desea la adherencia del material, como son las zonas estéticas: áreas vestibulares, piezas dentarias y área palatina; de modo que cuando este sea aplicado sobre dichas áreas su retiro sea simple. El líquido no contiene monómero ni el polvo iniciador. Mecanismo de polimerización: Cuando el polvo y el líquido se mezclan, el proceso es puramente físico. El solvente interrumpe las fuerzas de Van Der Walls que unen a las partículas de polímero, por lo tanto, disuelve los pequeños gránulos de polímero y los gránulos mayores se hinchan con el solvente que actúa como transportador del plastificante. El material fraguado final es de una masa tipo gel, con esferas hinchadas plastificadas cementadas, junto a una matriz que es una solución saturada de polímero y en una mezcla de solvente\plastificante. El acondicionador de tejidos endurece gradualmente al tiempo que se evapora el solvente volátil. El endurecimiento o pérdida de resiliencia es predominante durante los primeros tres días después de la gelación, es por esto que se cambia cada 4 a 5 días hasta que los tejidos estén saludables. Propiedades: 1. Dureza: Son inicialmente muy blandos, más blando que los materiales para rebasado, sin embargo no persisten blandos de modo permanente dado que el alcohol y el plastificante fluyen rápidamente en la saliva, al cabo de una o dos semanas se vuelven tan rígidos que ya no proporcionan un almohadillado adecuado. En el caso que utilicemos un material muy blando se debe recambiar el acondicionador por uno nuevo cada 2-3 días hasta que los tejidos se hallan recuperado. 2. Pérdida de peso: Se debe a la evaporación del solvente que va en aumento con el tiempo. 3. Reproducción de detalles: Excelente reproducción de detalles al inicio pero después de una hora se empieza a perder, disminuyendo el detalle superficial y perdiéndose la definición. 4. Estabilidad dimensional: Menor al 2%. 5. Deformación a la compresión: Se distorsionan fácilmente bajo una carga y la máxima recuperación se logra al cabo de 20 a 30 minutos después de liberada la carga. Recuperación de deformación baja. 6. Escurrimiento: Fluyen bajo su propio peso. 7. Viscoelasticidad: Lo que le da la propiedad de poder ser utilizado como material de impresión, o como acondicionador, debido a que es tanto plástico como elástico. Bajo influencia de fuerzas dinámicas aplicadas por un segundo o menos, durante la masticación, los materiales son esencialmente elásticos y proporcionan un efecto de almohadillado. Sin embargo, cada aplicación de fuerzas produce una leve deformación permanente que ayuda a tomar la impresión funcional. Bajo la influencia de cargas de reposo más pequeñas se produce una deformación permanente. 8. No son irritantes: debido a la ausencia de monómeros acrílicos en el componente líquido. La pérdida de sus propiedades a través de los días los hacen ser un medio propicio para el desarrollo de hongos; haciéndose necesario cambiar el material cada 4 a 6 días. Comportamiento: El comportamiento de los acondicionadores de tejido en el medio oral se divide en 5 fases: Fase I Física: Mezcla inicial homogénea con formación de una masa de consistencia más bien fluída, de escurrimiento y aplicación fácil. Fase II Química: Viscosidad aumentada, ingresa etanol y plastificante a la mezcla, existe un estado filamentoso y adhesivo, dura 2 a 3 minutos. Fase III plástica o activa: hay aumento del grado de depresibilidad, el material adopta la forma que se le imponga. Duración 15 a 20 minutos, mientras más dure mejores serán los resultados. Fase IV elástica: pérdida de Etanol y absorción de agua, toma una consistencia más firme y tiende a recuperar agua. Duración de 2 a 3 días. Fase V granulosa de secado: Endurecimiento del material por pérdida de sus propiedades iniciales, se torna áspero y sucio de color cafesoso. Ocurre en forma variable y puede presentarse al cabo de una semana o después de varios meses. En general se resume en tres eventos secuenciales: pérdida de etanol, absorción de agua y pérdida de plastificante Tipos de acondicionadores de tejido Estos materiales se pueden encontrar con nombres comerciales tales como lvosel, Hydrocast, Kerr-Fit, ViscoGel, Soft liner, Lynal, Coe soft, Coe comfort; en ellos los tiempos de las tres primeras fases son similares y la gran variación de unos a otros se encuentra en el tiempo de la fase elástica. Coe comfort: presenta una fase elástica más prolongada que Coe soft (1 a 2 días); pero necesita ser cambiado cada 3 a 4 dias. Coe soft: su fase elástica dura 2 a 4 horas, necesita ser cambiado en una semana. Hidrocast: su fase elástica es de 2 a 4 semanas, se mantiene resiliente por 2 a 3 meses. Viscogel: sus características son similares a Hidrocast, excepto en que tiene plastificantes modificados que disminuyen su fase elástica a 3-7 dias y se mantiene resiliente por un mes. Tiene un tiempo de trabajo más corto que Hidrocast y tiene una consistencia levemente menos pegajosa. La fase de trabajo es considerada como la más importante funcionalmente, y depende de la calidad del material y de la cantidad de líquido que se incorpora al polvo. Idealmente, la fase elástica debería ser lo más larga posible y conservar durante todo el tiempo sus propiedades físicas intactas. Podemos evidenciar algunos inconvenientes: Algunos materiales transcurrida solamente una semana pasan a la quinta fase y son irritantes y perjudiciales para la mucosa. Estos son Coe soft e Hidrocast La escasa adherencia del material a la base protésica del acrílico es la causa del despegamiento del material, sobre todo en los márgenes protésicos, disminuyendo notablemente la elasticidad. La porosidad de la superficie es receptáculo de un principio de placa y microorganismos que en el tiempo generan un olor desagradable. La necesidad de contínuos y frecuentes controles del material con numerosas sustituciones. Cambio de color y alteraciones en el sentido del gusto son frecuentemente causa de protesta por parte de los portadores de prótesis rebasados con estos materiales. Según un estudio de N. Riveros, J. Cabargas y F. Flores de la U. De Chile en que se comparan tres acondicionadores de tejidos; el Ivoseal, el Soft liner y el Lynal: el Soft liner fue el acondicionador con mejores propiedades plásticas, tiene un menor límite elástico,que quiere decir que soporta mayor tensión sufriendo menor deformación permanente. La importancia clinica es que sería el acondicionador más apropiado para la recuperación de tejidos inflamados. El Ivoseal es el que tiene mejores propiedades elásticas ya que tiene el mayor límite elástico,por lo tanto sería el más apto para la reproducción de los tejidos orales (impresión autogenerada). También disponemos de un material llamado COE-COMFORT, cuyos usos son los mismos nombrados anteriormente, y la única contraindicación es en caso de presentar alergias. Los fabricantes recomiendan tomar una impresión y confeccionar un modelo de estudio antes de comenzar el tratamiento, para ver el progreso del tratamiento. Si se van a tratar ambos maxilares preparar primero e instalar la superior y luego la inferior. Para prevenir la adhesión del COE-COMFORT, recomiendan el uso de COELUBRICANT, en la base de la prótesis. MANEJO DEL MATERIAL Mezcla: Se realiza con 5 ml de líquido y 6 gr de polvo, agregándolo poco a poco al líquido; mezclar bien durante 30 seg. dejar reposar la mezcla por 1 min. hasta que fluya lentamente de la espátula. Es importante siempre seguir las indicaciones del fabricante; sin embargo algunos fabricantes indican que la relación polvo/ líquido puede ser manejada por el clínico según sus requerimientos. La reducción de la temperatura de la boca (con agua fría)provee un tiempo de trabajo más favorable. Conservar a 15-25ºC, garantía de 3 años de vida útil. El líquido es inflamable. Y en caso de contacto con la piel, lavar bien con agua. En el caso de contacto con los ojos, enjuagar inmediatamente con agua y buscar atención médica. Manipulación: 1. Se eliminan retenciones y zonas de presión dentro de la prótesis. Se pincela con el lubricante las zonas donde no queremos que el material se adhiera, es decir de zonas estéticas. 2. Se agrega polvo al líquido (relación polvo líquido: 1,25:1)y se espatula completamente formándose un gel, se distribuyen en forma pareja en la prótesis y se lleva a la boca, luego el paciente ocluye suavemente durante 10 minutos y pedir al paciente que realice movimientos funcionales en caso de que se utilice como material de impresión. Esta etapa del procedimiento es importante dado que el objetivo es formar un cojín de espesor razonable de modo que sea eficaz, pero que no aumente la dimensión vertical. 3. La prótesis se retira de la boca después de 7 a 10 minutos, el exceso de las zonas estéticas, vestibulares, dientes protésicos y paladar se elimina con un cuchillo o bisturí. 4. Al finalizar el fraguado, el acondicionador de tejido debe formar una capa regular sobre toda la superficie de adaptación de la prótesis. Por lo que se debe comprobar la uniformidad del material verificando que no quede ninguna zona de la superficie interna de la prótesis como de sus bordes sin ser cubiertas por el material. En caso de quedar material acondicionador sin un soporte de acrílico, indica que hay una subextención del aparato protésico, lo que debe corregirse previamente con acrílico de autocurado para darle una superficie adecuada al material acondicionador. 5. Dar indicaciones al paciente de efectuar una higiene prolija, especialmente después de cada comida, debe evitar cepillar el material limpiándolo con algodón y agua, se debe recomendar una dieta blanda. El paciente no puede usar blanqueadores ni limpiadores para prótesis por que degradaran rápidamente el material. 6. A los 2 ó 3 días se debe inspeccionar la prótesis y los tejidos blandos del paciente para comprobar si el acondicionamiento de tejidos ha tenido éxito, o si se ha obtenido una impresión funcional. 7. Efectuar controles periódicos y realizar cambio de material cada 4 a 6 días hasta notar una recuperación de los tejidos. Conclusión Los acondicionadores de tejido son una buena solución cuando se utilizan para lograr salud de los tejidos mucosos subyacentes a la prótesis, permitiendo su recuperación al cabo de 10 a 15 días, dejándolos aptos y sanos para efectuar una nueva rehabilitación protésica. Una de sus principales desventajas es el corto período de efectividad clínica (4 a 6 días por lo que hay que hacer contínuos recambios del material antes de tener una completa rehabilitación lo que es incomodo por parte del paciente y del dentista. Con el tiempo se espera la introducción en el mercado de materiales con períodos de uso más prolongados. Otra característica es que su uso indiscriminado puede producir dependencia sicológica y su uso prolongado la acumulación de placa bacteriana y hongos. Una de sus principales ventajas, además de tener una fácil manipulación, es que puede ser utilizado tanto como material de impresión funcional como acondicionador de tejidos debido a la combinación de dos propiedades paradójicas elasticidad y plasticidad. El acondicionador de tejidos es un material que el odontólogo debe tener presente y debe conocer sus propiedades físicas, usos y manipulación con el fin de poder utilizarlo en su práctica clínica y profesional. Bibliografía Ciencias de los materiales dentales, Phillips 9° edición p: 212 Materiales dentales O’brien- Ryge p: 94, 95 Dental clinics of North America, vol. 28, N°2, abril 1984: Tissue conditioning and functional impression materials and techniques, Justin A. Mc Carthy, p:239-249 www.infomed.es/soproden/viii/artis_html odontología.uchile.cl/revistaFO/v15n1/a4.html www.encolombia.com/prosto_bibliografia10.htm http://www.550m.com/usuarios/universodontologico/practiquisimas/practiquisimas. htm Manual de información de COE-COMFORT.