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Rev Cubana Oncol 1999;15(3):152-5
ARTÍCULOS ORIGINALES
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas
COLOSTOMÍA PERINEAL CONTINENTE. ALTERNATIVA
EN LOS TUMORES DE RECTO BAJO
Dr. Juan Carlos Collado Otero,1 Dr. Emigdio Collado Canto,2 Dr. Eliott Martínez Pérez,3 Dr. Hilario Martínez Noda3
y Dr. Gilberto Fleites González1
RES U MEN
Se realizó una variante o alternativa técnica en 19 pacientes con tumores de
recto bajo a los que se le realizó una amputación abdominoperineal que consistió en una colostomía perineal que logra su continencia mediante la realización
de 3 seromiotomías. Se presentaron 4 complicaciones y se logró buena continencia en el resto de los pacientes con buen estado de satisfacción. Las complicaciones se debieron a deficiencias técnicas al no respetar adecuadamente la
circulación. Se prolonga el tiempo quirúrgico 1 hora.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL RECTO/cirugía; COLOSTOMIA/
/métodos; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.
Hasta hace algunos años, el tratamiento
básico de los tumores de recto bajo y medio era la amputación abdominoperineal con
colostomía definitiva.1 Hoy se han producido una serie de avances que si bien no resuelven el problema particular de esta región, si dan una serie de alternativas2,3 con
las cuales se reduce en gran número la necesidad de una cirugía mutilante.
Hoy se puede hablar de tratamientos
locales,4 encabezados por la exéresis local
1
2
3
de tumores localizados por debajo de 8 cm
del borde anal y reúnen los criterios para
tal efecto; incluso se habla de exéresis local con intención curativa.
Existe otro grupo de pacientes portadores de tumores de recto bajo y medio que
también se benefician con las diversas técnicas conservadoras de esfínter, siendo encabezadas por la anastomosis coloanal y sus
variantes.5 No se puede dejar de mencionar
el impacto que ha tenido el uso de las altas
Especialista de I Grado en Cirugía General. INOR.
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Cirugía. CIMEQ.
Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Cirugía. CIMEQ.
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dosis de radioterapia preoperatoria en la
reducción de las recaídas locales,6 así como
su papel en el pronóstico de estos pacientes.
El número de amputaciones abdómino
perineales se ha reducido grandemente, pero
todavía existe un gran número de pacientes
a los que no queda más remedio que hacerles esta técnica, que conlleva a tener que
convivir con una colostomía permanente y
sus consiguientes malestares. Durante más
de 80 años se ha intentado buscar formas de
atenuar estos malestares, se ha intentado
de buscar una forma de colostomía que produzca cierta mejoría en el bienestar de estos pacientes, siendo todos estos intentos
infructuosos. Se propone con este trabajo
mostrar una técnica alternativa de colostomía con la cual se ha obtenido buenos
resultados y alta satisfacción por los pacientes.
OBJETIVOS
- Evaluar este método de colostomía así
como sus efectos en los pacientes y la posibilidad de usarla como método alternativo.
- Evaluar sus posibilidades técnicas y posibles dificultades y/o complicaciones.
- Tratar de evitar la colocación de una
colostomía abdominal y la necesidad del
empleo de bolsas de colostomía.
- Tratar de evitar las molestias y daños
que produce una colostomía habitual.
- Evaluar el estado de satisfacción.
MÉTODOS
Se le comunica a todo paciente tributario de una amputación abdominoperineal
la posibilidad de esta alternativa, sus cualidades o beneficios, cuidados o posibles complicaciones o inconvenientes, así como la
solución de estos inconvenientes. Se le intenta realizar a todo paciente que acepte el
método.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Se realiza una amputación abdominoperineal habitual.
- Con el extremo distal del colon, una vez
resecado el segmento necesario, se procede a marcar 10 cm a partir de los cuales se realizan 3 seromiotomías circulares a una distancia entre ellas de 4 a 5 cm.
Cada seromiotomía debe dejar expuesta
sólo la mucosa intestinal con lo que se
garantiza la denervación del segmento.
Luego se repara con una sutura seromuscular en un plano. Por lo general se prefiere la sutura continua con vicryl 3-0.
- Se procede a extraer a través del orificio hecho con el tiempo perineal los 10
cm de colon que se marcaron y se logra
de esta forma adherencias en la región y
fijación del intestino a la piel perineal.
- Se coloca una sonda rectal y se fija. Ésta
estará de 24 a 48 horas, luego de este tiempo, coincidiendo con el inicio del peristaltismo, se procede a un enema amplio
y se retira la sonda.
- En los próximos minutos el paciente debe
defecar favorecido por el contenido del
enema. Luego de la evacuación total del
intestino, debe producirse una continencia absoluta hasta dentro de 24 ó 48 horas en que se volverá a colocar un enema con un litro y medio de solución salina y repetirse el ciclo.
- A los 7 ó 10 días se recorta el muñón quedando la región perineal en su forma definitiva.
- Durante el primer mes, el paciente se
hará baños de asiento y dilatación bisemanal.
- Cada paciente fijará la frecuencia de los
enemas.
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RESULTADOS
Se ha realizado la técnica en 19 pacientes.
En 4 de ellos se presentaron complicaciones que correspondieron a necrosis del
colon distal, lo que motivó una reintervención y realización de colostomía abdominal.
La otra complicación consistió en la
sepsis del muñón, se pudo constatar continencia en todos los pacientes y se presentó
cierta dificultad en algunos pacientes para
practicarse el enema ellos mismos.
DISCUSIÓN
En los 2 últimos pacientes se practicó
una modificación, es decir, no se realizó,
el muñón de 10 cm, sino que la primera seromiotomía se hizo a nivel de la piel perineal
y se fijó el intestino en el propio salón y se
le introdujo una cuarta seromiotomía.
El objetivo del muñón era tener un segmento del intestino fuera del periné para
poder evaluar vascularización del segmento exteriorizado con vistas a una conducta
adecuada.
En cuanto a las complicaciones se estima que todas pueden ser evitables y se
debieron a deficiencias técnicas, probablemente debido al cuidado incorrecto de la
vascularización a la hora de bajar el muñón
intestinal hacia el periné. La cuarta complicación, es decir, la sepsis del muñón se
atribuye a un cuidado inadecuado del mismo. No obstante esto no repercutió sobre
la técnica.
Este método alternativo logra la continencia mediante la interrupción de los plexos
mioentéricos con la consiguiente denervación de un segmento dado. Este segmento
adquiere prácticamente el aspecto de reservorio. No obstante queda mucho por aclarar, a pesar de los importantes estudios
anatomofisiológicos a la luz de los conocimientos actuales. Todavía se cree que se
necesitan más elementos para poder explicar adecuadamente los fenómenos que se
producen en el segmento anorrectal.
No creemos que esta alternativa sea
todo lo que esperamos, pero sí es cierto
que atenúa los efectos desagradables de tener una colostomía definitiva desde el punto de vista físico y psíquico.
Estos pacientes no tienen necesidad de
usar bolsas de colostomía ni otro material,
este método tiene un importante impacto
económico-social y se piensa que se debe
aumentar la casuística para poder evaluar
adecuadamente.
SUMMARY
An alternative technique was used in 19 patients with low rectal tumors who were performed an abdominoperineal
amputation based on a continent perineal colostomy by means of 3 seromyotomies. 4 patients had complications
but the rest of them showed good continence and good level of satisfaction. The complications were due to technical faults when blood circulation was not adequately taken into account. Surgical time increased by one hour.
Subject headings: RECTAL NEOPLASMS/surgery; COLOSTOMY/methods; INTRAOPERATIVE
COMPLICATIONS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . Billinghan R. Conservative treatment of rectal cancer. Cancer 1992;70(5):1355.
2 . Localio S. Abdomino sacral resection for midrectal cancer. Ann Surg 1983;198:320-4.
3 . Leo E et al. Total rectal resection, mesorrection excision and coloendoanal anastomosis: a terapeutic option
for the treatment of low rectal cancer. Ann Surg Oncol 1996;3(4):336-43.
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4 . Shafik A. Local excision of rectal cancer: report of a technique and result. Eur J Surg Oncol 1992;18:362-7.
5 . Hallbook O et al. Randomized comparison of straight and colonic J Pouch anastomosis after low anterior
resection. Ann Surg 1996;224(1):58-65.
6 . Bernini A et al. Preoperative adyuvant radiation with chemotherapy for rectal cancer. Its impact on stage of
disease and the role of endorrectal ultrasound. Ann Surg Oncol 1996;3(2):131-5.
Recibido: 22 de marzo de 1999. Aprobado: 20 de abril de 1999.
Dra. Juan Carlos Collado Otero. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El
Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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