Tratamiento rehabilitador postoperatorio de un caso avanzado de

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Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):60---63
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Tratamiento rehabilitador postoperatorio de un caso avanzado de
rizartrosis del pulgar
I. Herráiz-Gastesi a,∗ , I. Villarreal-Salcedo b y A.M. Vidal-Abós c
a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c
Unidad de Fisioterapia, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España
b
Recibido el 9 de abril de 2011; aceptado el 24 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE
Rizartrosis;
Pulgar;
Mano;
Artroplastia;
Rehabilitación
KEYWORDS
Osteoarthritis;
Thumb;
Hand;
Arthroplasty;
Rehabilitation
∗
Resumen Se presenta el caso clínico de una mujer de 58 años, con una rizartrosis del pulgar
de grado III en la escala de Eaton. Tras el fracaso del tratamiento conservador, se procedió a
la artroplastia de resección-suspensión-interposición. En estos casos la rehabilitación postoperatoria es fundamental para consolidar los mecanismos quirúrgicos correctores y conseguir el
máximo rendimiento funcional. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación seguida tras este
tipo de cirugía no han sido descritos con detalle. El objetivo de nuestro trabajo es exponer el programa terapéutico postoperatorio llevado a cabo por nosotros, que difiere del seguido por otros
autores, así como los resultados funcionales alcanzados en esta patología, que habitualmente
no pasa por la consulta del médico rehabilitador.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Postoperative rehabilitation treatment in an advanced case of osteoarthritis of the
base of the thumb
Abstract We present the clinical case of a 58-year old woman suffering osteoarthritis of the
base of the thumb with grade III on the Eaton classification. After failure of conservative
treatment, surgical treatment based on a trapeziectomy, with ligament reconstruction and
tendon interposition arthroplasty, was performed. In these cases, postoperative rehabilitation
is important to consolidate surgical correction mechanisms and achieve maximum functional
performance. However, rehabilitation protocols following this type of surgery have not been
described in depth. The purpose of this article is to explain our postoperative rehabilitation
program which differs from that followed by other authors and to explain the functional results
achieved in this condition, which is generally not treated by the rehabilitation physician.
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Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (I. Herráiz-Gastesi).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.05.007
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Tratamiento rehabilitador postoperatorio de un caso avanzado de rizartrosis del pulgar
Introducción
El concepto de rizartrosis del pulgar hace referencia al
fenómeno degenerativo que implica la articulación trapeciometacarpiana (TMC), aunque pueden estar también
comprometidas la trapecioescafoidea, la trapeciotrapezoidea y la escafotrapezoidea.
El análisis epidemiológico de la rizartrosis parece vincularla a factores anatómicos y biomecánicos, genéticos, de
sexo y, tal vez de raza, sin que existan estudios concluyentes
que los asocien al desarrollo de la enfermedad1 .
La rizartrosis puede motivar un elevado grado de discapacidad por el dolor y la deformidad.
Con objeto de establecer los criterios terapéuticos,
se han elaborado diferentes clasificaciones. La más utilizada es la Eaton y Littler2,3 , que describen hasta cuatro
estadios radiológicos. El tratamiento de los estadios I y
II es conservador y está basado en medidas farmacológicas y de rehabilitación, incluyendo educación funcional e
higiene articular, cinesiterapia, electroterapia, infiltraciones intraarticulares y uso de ortesis. La finalidad que se
persigue con las ortesis en esta fase es eliminar el dolor
y la inflamación, así como reducir la subluxación. Conviene recordar que dicha subluxación se debe a cambios
estructurales y que reaparecerá cuando se retire el dispositivo ortésico. En los estadios III y IV el tratamiento es
fundamentalmente quirúrgico, con un amplio abanico de
técnicas propuestas, siendo la artroplastia de resecciónsuspensión-interposición la más utilizada. En estos casos la
rehabilitación postoperatoria continúa siendo un pilar fundamental en la reincorporación social y laboral de este tipo
de pacientes.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 58 años, en período
menopáusico desde los 47 años de edad. Diestra, ama de
casa y aficionada a la costura. La paciente acudió a nuestra
Figura 1
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consulta de rehabilitación con dolor de tipo mecánico en la
base del pulgar de la mano derecha dominante, de instauración lenta en el último año. Refería además sensación de
pérdida de fuerza y dificultad para coger objetos, así como
exacerbación del dolor y la deformidad con los movimientos de pinza forzada. Así mismo describía gran limitación
funcional en las actividades de la vida diaria.
En la exploración física apreciamos dolor en la base del
pulgar de 9 puntos en la escala visual analógica (EVA).
Intensa crepitación en la articulación TMC con las maniobras de compresión axial y circunducción. Subluxación de la
base del primer metacarpiano (MC1) asociada a hiperextensión de la metacarpofalángica y flexión de la interfalángica
del pulgar. La maniobra de Filkenstein fue negativa, descartando tendinosis del primer compartimento. La fuerza para
la presa de puño medida con dinamómetro Jamar® fue de
11,5 kg, por 3 kg de fuerza para la pinza de «llave», estimada con dinamómetro Baseline® . La extensión activa de
la metacarpofalángica alcanzó -20◦ . La oposición del pulgar
con el test de Kapandji4 fue de 8 puntos en una escala de
10. La valoración funcional global preoperatoria en la escala
DASH5,6 fue de 60 puntos.
Se realizaron radiografías en proyección posteroanterior
de la muñeca y propias para la TMC (proyección de Robert),
confirmándose la presencia de una rizartrosis del pulgar en
un grado III de la clasificación de Eaton-Littler (fig. 1A y B).
Ante esta situación se optó en un primer momento por
tratamiento rehabilitador, evitando la ejecución de la pinza
forzada entre el pulgar y los dedos largos y modificando el
tipo de actividades manuales. Se instruyeron ejercicios de
potenciación de la musculatura de la eminencia tenar, y se
indicó el uso de ortesis rígida en los períodos con dolor,
asociado a electroterapia con ultrasonidos. Como medida
farmacológica complementaria se efectuaron tres infiltraciones con betametasona y mepivacaína en la articulación
TMC.
Después de tres meses de tratamiento conservador sin
mejoría significativa, y apoyados en el avanzado proceso
Proyección dorsopalmar (A) y oblícua (B), en una rizartrosis grado III de Eaton.
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Figura 2 Test de oposición de Kapandji, con un valor de
8 puntos, tres meses después de la intervención quirúrgica.
Obsérvense las incisiones en el antebrazo distal para la obtención de la plastia del FCR.
degenerativo radiológico y la discapacidad manifestada por
la paciente, optamos por el tratamiento quirúrgico. Esta
intervención se basó en la realización de una artroplastia
de resección del trapecio, suspensión de la base del MC1 e
interposición de un segmento tendinoso tomado del flexor
carpi radialis (FCR).
Tras la intervención, la mano fue inmovilizada con una
manopla de escayola incluyendo la columna del pulgar hasta
la interfalángica, dejando libres las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos y la muñeca, para realizar
una movilización precoz. A los 15 días de la intervención
esta manopla fue sustituida por otra de material resinado
durante dos semanas más. Al mes de la operación se suprimió
la inmovilización definitivamente y la paciente fue instruida
para iniciar la rehabilitación domiciliaria, que consistió en
ejercitar de manera activa y progresiva los movimientos de
oposición del test de Kapandji4 entre el pulgar y cada uno
de los dedos largos, y el pulgar y la palma de la mano. De la
misma forma, se instruyeron los movimientos de abducción
y adducción del primer dedo.
A los 8 meses de la intervención el dolor había descendido
a 1 punto en la escala EVA, la fuerza para la presa de puño era
de 13,5 kg y la de pinza de llave de 4 kg. El test de oposición
de Kapandji se mantuvo en 8 puntos (fig. 2). La puntuación
del cuestionario DASH se redujo a 20 puntos.
Discusión
La rizartrosis del pulgar constituye la segunda artropatía más
frecuente de la mano7 , y la primera causa de cirugía por
artrosis del miembro superior. Afecta fundamentalmente a
mujeres en período postmenopáusico8 , aunque no siempre
existe relación directa entre el deterioro articular radiológico, el dolor y el grado de función2,3 .
Cuando la artropatía es avanzada y el tratamiento conservador no ha dado resultados, la cirugía es la única
alternativa con perspectivas favorables, siendo numerosas las técnicas quirúrgicas propuestas. La artroplastia de
resección-suspensión-interposición, es una de las más utilizadas, proporcionando alivio o desaparición del dolor,
I. Herráiz-Gastesi et al
Figura 3 Espacio residual entre escafoides y base del primer
metacarpiano después de la extirpación quirúrgica del trapecio,
mostrando mínimo colapso.
estabilidad a la base del pulgar y una función de la mano normalizada. Entre las secuelas más destacables después de la
cirugía está la pérdida de fuerza para la pinza entre el pulgar
y los dedos largos, si se compara con la de una mano normal,
pero generalmente mejorada en relación al estado preoperatorio de la mano afectada9,10 . Esta pérdida de fuerza
podría estar relacionada con el acortamiento de la columna
del primer dedo al extirpar el trapecio11 (fig. 3), aunque no
es un criterio compartido por todos los autores12,13 .
En el caso que presentamos, la rehabilitación después
de la cirugía ha contribuido a consolidar los mecanismos
quirúrgicos correctores y obtener el máximo rendimiento
funcional. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación tras
la cirugía mediante artroplastia de resección-suspensióninterposición, no han sido descritos profusamente. El más
ampliamente desarrollado es el propuesto por Pellegrini14 ,
que a las cuatro semanas de la intervención reemplaza la
escayola por una férula de reposo de material termoplástico, que retira para la higiene personal y la cinesiterapia, a
base de movimientos pasivos de la interfalángica del pulgar y
de la metacarpofalángica. Hasta las 8 semanas del postoperatorio no indica la movilización activa de la base del pulgar
mediante abducción palmar, circunducción y oposición. A
partir de los tres meses permite los ejercicios resistidos para
la potenciación de la pinza y de la presa, así como el retorno
a las actividades cotidianas.
En nuestro caso, la movilización activa de la base del
pulgar se inició a las 4 semanas del postoperatorio, y no a las
8, siguiendo el protocolo de ejercicios que hemos indicado
al exponer el caso. Entre las sesiones de rehabilitación no
colocamos ortesis de reposo. A partir de los dos meses de
la intervención quirúrgica, se le permitió a la paciente la
reincorporación progresiva a las actividades cotidianas.
A pesar de que nuestra paciente realizó la rehabilitación
de forma domiciliaria, guiada y supervisada por nosotros, y
siendo más precoz que la propuesta por otros autores, creemos que no ha sido contraproducente sobre la intervención
quirúrgica y ha permitido alcanzar unos rangos de movilidad y una fuerza para la presa y para la pinza de manera
temprana.
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Tratamiento rehabilitador postoperatorio de un caso avanzado de rizartrosis del pulgar
No obstante, la experiencia de un solo caso no es suficiente para concluir que la rehabilitación llevada a cabo por
nosotros es mejor que la propuesta por otros autores.
Por este motivo, estamos avanzando en esta línea de investigación, con el fin de obtener un tamaño muestral mayor, que
nos permita establecer conclusiones sobre qué programa
terapéutico es más seguro y proporciona mejores resultados.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente y
han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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