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* Debe llenar el formulario escribiendo dentro del cuadro grueso y presentar a la escuela.
FORMULARIO DEL EXAMEN PRELIMINAR DE BCG(Para los alumnos)
Temp.del cuerpo de la mañana
Dirección
Curso
clase
Tutor
Nombre:
sello
Temp. antes de la consulta
Teléfono :
Fecha de
Año
mes
nacimiento
(
años y
grados
grados
día
meses)
Si es negativa el resultado de la reacción tuberculínica, debe vacunarse la BCG. Marcar con + en lo
correspondiente, y si ha marcado en el 2, debe anotar la razón.
1
2
No hay ningún inconveniente en vacunar.
Hoy, no quiero que tome la vacuna
La razón:
La persona que va a vacunarse, conteste lo siguiente.
Preguntas
Respuesta Anotación del médico
¿Se siente mal de salud hoy?
Sí
No
Síntomas(
)
¿Se ha enfermado durante este último mes?
Sí
No
Enfermedad(
)
¿Ha tenido tuberculosis durante este último mes su familia o amigo? Sí
No
¿Se ha vacunado durante este último mes?
Sí
No
Nombre de la vacuna(
)
¿Ha tenido hasta ahora enfermedades especiales y está consultando Sí
No
al médico?(anormalidad congénita, corazón, riñón, hígado, nervio
cerebral, y otras)
¿Ha tenido convulsión(espasmo)?
Sí
No
¿Le ha dado fiebre?
Sí
No
¿Tiene hijo que fue diagnosticado de tener Inmunidad Imperfecta?
Sí
No
¿Alguien de su familia se ha sentido mal después de vacunarse la Sí
No
BCG?
Anotación del médico
Conforme al resultado de la consulta, la vacunación de hoy es:
( posible _ imposible )
Firma del médico
Número del lote de la vacuna
Lot No.
Vacuna BCG
Lugar de vacunación _ Nombre del médico
Lugar de vacunación:
Nombre del médico:
Fecha de vacunación:
30
año..........mes.......día.....