VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM (lactante... preescolar)
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FACULTAD DE ENFERMERÍA VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM (lactante y preescolar) FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS: Antecedentes personales: Nombre: _______________________________________________ Edad: _____________ RUT: __________________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Sexo: __Mujer __Hombre Historia de salud: antecedentes mórbidos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirúrgicos y anestésicos, medicamentos utilizados en el pasado, antecedentes de uso de terapias complementarias. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Alergias: _________________________________________________________________________________ Consumo de sustancias: ( padres) Alcohol: Tabaco: Drogas: Antecedentes mórbidos familiares (relevantes): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Tratamiento farmacológico: Medicamento/Dosis Vía Frecuencia VALORACION FISICA EXAMEN FÍSICO GENERAL -Estado de conciencia: __ Consciente __ Somnoliento __ Inconsciente -Actitud: __ Cooperador __ Indiferente __ Negativo ___ Irritable -Animo: __ Activo __ Decaído __ Desanimado -Conversación: __ Clara __ Confusa __ Incoherente Horario FACULTAD DE ENFERMERÍA Antropometría: Peso: ______________ Talla: ________________ Circunferencia Craneana: __________________ Clasificacion:____________________ Otro: _________________________ Parámetros Vitales: Horario Frec. cardiaca: Frec. respiratoria: Presión arterial: Temperatura: EXAMEN FISICO SEGMENTARIO PIEL: Higiene: ____________ Temperatura: ____________ Color: _____________ Hidratación: ___________ Turgencia: __________ Lesiones (localización):__________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ MUCOSAS: Color: ___________ Hidratación: ______________ Lesiones (localización): _________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ CABEZA: Pelo: __Limpio __Sucio __Fino __Grueso __Seco __Graso __Con parásitos __Distribución uniforme __Pérdida de cabello. ¿Dónde?: ______________________________________________________________ Cráneo (características): ____________________________________________________________________ Cara: __Simétrica __Parálisis (localización): ____________________________________________________ __ Lesiones (tipo y localización): _____________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ OJOS: Higiene: _________________ Secreciones: ____________________ Conjuntivas: _________________ Agudeza Visual: ___________________________________________________________________________ Párpados: ________________________ Pupilas: ____________________ RFM: _______________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ OIDO: Higiene: _____________ Secreciones: ________________ Lesiones: ___________________________ Agudeza Auditiva: _________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ NARIZ: Permeabilidad: ______ Alineación: ______ Secreción: _______ Lesiones: _______________________ Senos frontal y maxilar: _____________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ BOCA Y FARINGE: Modulación de palabras: _____________________________________________________ Masticación: _____________________________________________________________________________ Deglución: _______________________________________________________________________________ Detección de sabores: ______________________________________________________________________ Simetría línea labial: ___________________________ Dentadura (completa/parcial): __________________ __ Prótesis __Caries (localización): ___________________________________________________________ Paladar: _________________________________________________________________________________ Mucosa bucal: Color: _______________ Humedad: _____________________ Higiene: __________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA Encías: ______________ Lengua: ____________________Lesiones: _________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ CUELLO: Movilidad: ___________ Presencia de masas: _____________ Dolor a la palpación: _____________ Pulso carotideo (características): _____________________________________________________________ Palpación de ganglios: _____________________________________________________________________ Tiroides: _________________________________________________________________________________ Tráquea: _________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ TORAX: Forma: ___________________________ Simetría Mov. Resp.: _____________________________ Ruidos respiratorios adventicios: ____________________________________________________________ Tipos de respiración: _________________ Ritmo: ___________________ Tos: ________________________ Corazón: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ MAMAS: Simetría: ____________ Presencia de masas: _____________ Dolor a la palpación: _____________ Cicatrices: _________________ Exudado: _______ Palpación ganglios axilares: _______________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ COLUMNA: Movilidad: ______________ Simetría: _______________ Dolor a la palpación: _______________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ ABDOMEN: Blando: ____ Tenso: ____Depresible: ____ Distendido: ____ Globuloso: ____ Masas: _________ Ruidos intestinales: _____ Cicatrices: ____________________ Ganglios inguinales: _____________________ Dolor: ___________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ EXTREMIDADES SUPERIORES: Color: _______ Temperatura: __________ Llene capilar: _________________ Pulsos (características): ____________________________________________________________________ Movilidad: _______________________________________________________________________________ Sensibilidad: _____________________________________________________________________________ Tono: ________________ Dolor: _____________________________________________________________ Edema: _________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ EXTREMIDADES INFERIORES: Color: _______ Temperatura: __________ Llene capilar: _________________ Pulsos (características): ____________________________________________________________________ Movilidad: _______________________________________________________________________________ Sensibilidad: _____________________________________________________________________________ Tono: ________________ Dolor: _____________________________________________________________ Edema: _________________________________________________________________________________ Lesiones: ________________________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ GENITALES MASCULINOS: Higiene: ___________ Secreciones: ________________ Hernia: _______________ Dolor: ______________ Lesiones: _________________________ Edema: ____________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA GENITALES FEMENINOS: Higiene: ___________ Secreciones: _________________ Dolor: ________________ Lesiones: _________________________ Edema: ________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ REGION ANAL: Control esfínter: _____________________ Dolor: __________________________________ Hemorroides: ________________________ Fisura: _________________________ Sangramiento: ________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ Resumen de valoración física (visita de enfermería). Ver Anexo 1 e incluir: aspecto general; estado mental; piel y mucosas; lo referido por el usuario; tipo de reposo; tipo de régimen; interpretación de los signos vitales; lo alterado del examen físico segmentario (céfalo a caudal); diuresis; deposiciones; exámenes, procedimientos y evaluaciones pendientes. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL Mantención de un ingreso suficiente de aire. Sistema respiratorio Sistema circulatorio __ Sin alteración observada __ Sin alteración observada __ Tos __ Palidez __ Disnea. Grado __ Edema __ Oxigenoterapia __ Cianosis __ Ayudas técnicas para respirar. ¿Cuáles? ________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ Mantención de una ingesta suficiente de líquido. __ Sin alteración observada Cantidad de líquido que consume al día: ______________ cc __ Hidratado Líquidos preferidos: ____________________________________ __ Deshidratado __Ayuda técnica para beber líquidos. ¿Cuál?: ________________ __ Problemas de deglución de líquidos __ Requiere asistencia para beber líquidos Observaciones: ___________________________________________________________________________ Mantención de una ingesta suficiente de alimento. __ Sin alteración observada Tipo de alimentación: __ por boca __ por SNG __ Falta de piezas dentales __ por SNY __ por GTT __ alimentación parenteral __ Nauseas Tipo de Régimen: _______________________ __ Vómitos Nº de comidas al día: _____ __ Disminución del sentido del gusto __ Usa prótesis. ¿De qué tipo?: ________________ __ Problemas de masticación __ Ayuda técnica para comer ¿Cuál?: ________________ __ Problemas de deglución de alimentos __ Problemas de apetito: __ Aumentado __ Disminuido __ Variación de peso: __ Aumento __ Disminución ¿Desde cuándo? ___________ __ Alimentos no tolerados. ¿Cuáles? _________________________________________________________ __ Requiere asistencia para comer Observaciones: ___________________________________________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA Aseguramiento de los cuidados asociados con los procesos de eliminación. Urinaria Nº de micciones al día: ______ __ Sin alteración observada Tipo de micción: __ espontanea en WC __ en pañal __ Incontinencia __ Retención __ por CUP __ por cateterismo intermitente __ Poliuria __ Poliaquiuria __ por vesicostomía Otro: ____________________ __ Disuria __ Nicturia __ diálisis __ Hematuria __ Coluria __ Requiere asistencia para orinar Otros: ___________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ Intestinal Frecuencia: __________________________________ __ Sin alteración observada Consistencia de las heces: ______________________ __ Incontinencia __ Estreñimiento Tipo de evacuación: __ espontanea en WC __ Diarrea __ Rectorragia __ en pañal __ por estimulación anal __ Melena Otros: ____________ __ por colostomía __ Requiere asistencia para obrar Observaciones: ___________________________________________________________________________ Menstruación __ Menarquia. Edad: __________ Patrón de menstruación: __ Menopausia. Edad: _________ __ Regular __ Dismenorrea __ Irregular __ Amenorrea Observaciones: ___________________________________________________________________________ Mantención de un balance entre la actividad y el descanso. Mano dominante: __ derecha __ izquierda Movilización Uso de ayudas técnicas: __ Sin alteración observada __ Bastón. EESS: __ derecha __ izquierda __ Requiere asistencia de cuidador __ Muleta. EESS: __ derecha __ izquierda __ Limitaciones (especificar): __________________ __ Andador __ Silla de Ruedas. Tipo: ___________ __________________________________________ Uso de órtesis o prótesis: __________________________________________ ¿Cuál/es? _____________________________ Reposo habitual en: __ cama __ silla o sillón _____________________________________ __ silla de ruedas __ deambula __ cuna (niños) Observaciones: ___________________________________________________________________________ Reposo/sueño Nº de horas de sueño: __________ __ Sin alteración observada Percepción de la calidad de sueño: Reparador: __ Si __ No __ Disconfort __ Duerme siesta __ Somnolencia diurna __ Requiere posición especial para dormir. ¿Cuál?: ___________ __ Insomnio __ Requiere ayudas técnicas para dormir. ¿Cuál o cuáles?: __ Pesadillas ____________________________________________________ __ Déficit de actividades recreativas Observaciones: ___________________________________________________________________________ Vestido y arreglo personal __ Sin alteración observada __ Requiere ayuda técnica para vestirse. ¿Cuál? ____________ __ Requiere ayuda técnica para desvestirse. ¿Cuál? _________ __ Utiliza prótesis. ¿Cuál? ______________________________ __ Utiliza órtesis. ¿Cuál? _______________________________ __ Requiere ayuda de cuidador para vestirse. ¿Qué tipo de ayuda? _____________________________________________ ___________________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA __ Incapacidad para elegir la ropa __ Incapacidad para ponerse alguna prenda ¿Cuál?: _____________________________ __ Deterioro de la capacidad para quitarse alguna prenda. ¿Cuál?: _____________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ Dolor __ Dolor agudo __ Dolor crónico Tipo de dolor: _________________________________________ _____________________________________________________ Mantención de un balance entre la soledad y la interacción social. __ Sin alteración observada __ Alteración en la visión: __ disminuida: __ Dª __ Iª __ Barrera idiomática __ ceguera __ uso de lentes. Tipo: ___________ __ Aislamiento geográfico Otros trastornos de la visión: _______________________ __ Hospitalización __ Alteración de la audición: __ Hipoacusia: __ Dª __ Iª __ Lejanía del lugar de residencia habitual __ tinitus __ vértigo __ Uso de audífono: __ Dª __ Iª __ Vive solo/a Otros trastornos de la audición: _____________________ __ Familia disfuncional __ Otros trastornos de la percepción sensorial. ¿Cuáles?: __ Sobreprotección ________________________________________________ __ Violencia intrafamiliar __ Uso de ayudas técnicas para comunicarse: ¿Cuáles?: __ Riesgo de violencia dirigida a otros _______________________________________________ __ Demanda permanente de atención de otros. __ Verbalización de disfunción sexual __ Dificultad de comprensión. Especificar: ______________________________________________________ __ Dificultad de expresión. Especificar: ________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ Prevención de accidentes/daño. __ Sin alteración observada __ Automedicación __ Alteración de la termorregulación __ Polimedicación __ Riesgo de asfixia __ Riesgo de intoxicación __ Riesgo de infección __ Riesgo de respuesta alérgica al látex __ Riesgo de golpes y caídas __ Uso de medidas de contención física. ¿Cuáles?: _____ __ Riesgo de autolesión ______________________________________________ __ Riesgo de UPP __ Uso de ayudas técnicas para la prevención de __ Riesgo de deformaciones y accidentes/daño. ¿Cuáles?: ________________________ contracturas Observaciones: ___________________________________________________________________________ Promoción de la normalidad. __ Sin alteración observada __ Retraso en el desarrollo psicomotor __ Dificultad para el cumplimiento del rol en su familia __ Déficit de autocuidado de la salud __ Trastorno de la identidad personal __ Sufrimiento moral __ Sufrimiento espiritual __ Conflicto de decisiones __ Deterioro generalizado del adulto Modificación del autoconcepto: SI: __ NO: __ __ Trastornos genéticos. ¿Cuáles?: ____________ _________________________________________ __ Condiciones crónicas. ¿Cuáles?: ____________ _________________________________________ __ Condiciones de discapacidad. ¿Cuáles?: ______ _________________________________________ Medidas de afrontamiento ante situaciones de estrés: ___________________________________ _________________________________________ _________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA Percepción de autoestima: Alta: __ Normal: __ Baja: __ Percepción de rechazo o exclusión: Familiar: __ Grupo social íntimo: __ Sociedad: __ Preocupaciones respecto a su situación de salud actual: __________________________________________ Preocupaciones respecto a otras personas significativas: _________________________________________ Otras preocupaciones: _____________________________________________________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO Etapa del ciclo vital según Erikson: ____________________________________________________________ Tarea del desarrollo según Erikson: ___________________________________________________________ Situación del usuario en relación con la tarea del desarrollo: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Desarrollo físico: a). Características del desarrollo físico propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo físico presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Desarrollo cognitivo: a). Características del desarrollo cognitivo propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo cognitivo presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Desarrollo afectivo y psicosocial a). Características del desarrollo afectivo y psicosocial propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo afectivo y psicosocial presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Desarrollo moral a). Características del desarrollo moral propias de la etapa presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b). Requisitos de autocuidado del desarrollo moral presentes en el usuario ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN DESVIACIONES DE LA SALUD Demanda de autocuidado Si No Busca y asegura atención de salud apropiada Esta consciente y atento a los efectos de condiciones patológicas, incluyendo sus efectos sobre el desarrollo Lleva a cabo eficazmente las medidas diagnósticas prescritas y las medidas terapéuticas o de rehabilitación Está alerta y se preocupa de los efectos secundarios derivados del tratamiento Acepta el estado de salud y la necesidad de cuidado Ha aprendido a vivir con los efectos de las condiciones patológicas y del tratamiento, en un estilo de vida que promueve el desarrollo personal Observación AGENCIA DE AUTOCUIDADO Capacidades y disposiciones fundacionales Capacidad para: Sentir Poner atención Percibir Memorizar Aprender Regular los procesos emocionales Regular los procesos motivacionales Conocer Razonar Realizar juicios correctos Tomar decisiones Investigar Trabajar Leer y escribir Disposición para desarrollar: Autocomprensión Si No Observación Si No Observación FACULTAD DE ENFERMERÍA Autoconcepto Autoconciencia Autoimagen Autoaceptación Aceptación de las funciones corporales Deseo de satisfacer las propias necesidades Orientación hacia el futuro Componentes de poder Componente de Poder Habilidad para mantenerse atento y vigilante en relación a: el yo como agente de autocuidado Habilidad para mantenerse atento y vigilante en relación a: las condiciones internas y externas, y factores significativos para el autocuidado Uso controlado de energía física disponible necesaria para iniciar y continuar con las operaciones de autocuidado Habilidad para controlar la posición del cuerpo y de sus partes en la ejecución de los movimientos requeridos para iniciar y completar las operaciones de autocuidado Habilidad para razonar dentro de un marco de referencia de autocuidado Motivación a metas orientadas al autocuidado coherentes con la vida, la salud y el bienestar Habilidad para tomar decisiones acerca del autocuidado y de llevar a cabo las acciones Habilidad para adquirir conocimiento técnico acerca de autocuidado desde fuentes autorizadas, de retenerlo y operacionalizarlo Poseer un repertorio de destrezas cognitivas, perceptuales, manuales, comunicacionales e interpersonales, apropiadas para llevar a cabo las operaciones de autocuidado Habilidad para ordenar separadamente las acciones de autocuidado o en sistemas de acciones en acciones previas y siguientes para alcanzar las metas reguladoras del autocuidado Presente Ausente Observación FACULTAD DE ENFERMERÍA Habilidad para llevar a cabo las operaciones de autocuidado en forma consistente, integrándolas con aspectos relevantes de la vida personal, familiar y comunitaria Operaciones de autocuidado: mencione aquellas actividades del usuario en las cuales se haya observado que: tome conciencia de la necesidad de autocuidado, luego emita un juicio respecto a las acciones a ejecutar para satisfacer esa necesidad y finalmente realice la acción. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________ FACULTAD DE ENFERMERÍA ANEXO 1 Resumen de valoración física: Visita de Enfermería. 1. Aspecto general: contextura corporal, higiene, fascie, olor corporal, aliento, postura, marcha. 2. Estado mental: -Estado de conciencia: conciente, somnoliento, inconciente. -Actitud: cooperador, indiferente, negativo. -Animo: activo, decaído, desanimado, tranquilo, ansioso, depresivo, agresivo, eufórico, asustado. -Pensamientos: coherencia pensamiento/respuesta, confusión, incoherencia. -Conversación: clara, confusa, incoherente. 3. Piel y mucosas: color, hidratación. 4. Lo referido por el usuario: escribir entre comillas. 5. Tipo de reposo y tolerancia a éste. 6. Tipo de régimen y tolerancia a éste. 7. Interpretación de los signos vitales: si alguno está alterado escribir también el valor y la unidad. 8. Lo alterado del examen físico segmentario (céfalo a caudal). 9. Diuresis: en 24 horas, consignar características. Si no se está midiendo diuresis indicar si la orina es “+ o –“. 10. Deposiciones: en 24 horas, consignar características. Si no se está midiendo deposiciones indicar si las deposiciones son “+ o –“. 11. Exámenes, procedimientos y evaluaciones pendientes. ANEXO 2 Glosario -Contextura corporal: -Disconfort: percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social. -Fascie: -Jefe de Hogar: -Hacinamiento: -Promoción de la normalidad es la “promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas, y el deseo de ser normal”. Orem, citada por Pickens (1999). Orem no menciona la espiritualidad como un requisito para el desarrollo humano (Martsolf & Mickley, 1998). Sin embargo, puede considerarse incluida en la promoción de la normalidad -Tipos de Hogares: Nuclear monoparental sin hijos/as: Unipersonal, corresponde al hogar constituido por una sola persona que es jefe(a) de éste. FACULTAD DE ENFERMERÍA Nuclear monoparental con hijos/as: Constituido por el/la jefa(e) de hogar y al menos un hijo(a) o hijastro(a). Nuclear biparental con hijos/as: Compuesto por un(a) jefe(a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con presencia de hijos(as) o hijastros(as). Nuclear biparental sin hijos/as: compuesto por dos personas: un(a) jefe(a) de hogar y su cónyuge o conviviente, sin presencia de hijos. Extenso biparental: Compuesto por un(a) jefe(a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con o sin presencia de hijos o hijastros, y al menos otro pariente. Extenso monoparental: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar, con o sin presencia de hijos o hijastros y al menos con otro pariente. Compuesto: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar con o sin cónyuge o conviviente, con o sin hijos y con la presencia de al menos una persona que no sea pariente. Sin núcleo familiar: Constituido por un(a) jefe(a) de hogar y una persona pariente o no pariente, vinculada a él/ella por relación distinta a la alianza o filiación. http://estudios.sernam.cl/documentos/?eMTU1MDkzNA==-La_Familia_Chilena_en_el_Tiempo ANEXO 3 Documentos sugeridos Para Examen Físico General: -Equipo Docente Ciclo Vital I. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de Estudio: Valoración de la Salud Física. Para Examen Físico Segmentario: Equipo Docente Ciclo Vital II. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de Autoaprendizaje: Examen Físico Segmentario. Para registro de “Visita de Enfermería”: Equipo Docente Ciclo Vital II. Escuela de Enfermería Sede Santiago. (2012). Guía de Autoaprendizaje: Registro de Visita de Enfermería.