REVISION DE LA GRIPE A.1 94KB Jul 27 2011 08 - Aula-MIR

Actualización:
VIRUS DE LA GRIPE A (H1NI)
INTRODUCCIÓN:
Entre finales de marzo y principios de abril de 2009 se detectó una infección por
virus de la gripe A H1N1 en Méjico, extendiéndose rápidamente a toda la comunidad
internacional favorecido por los viajes en avión. El 11 de junio de 2009 la Organización
Mundial de la Salud elevó el nivel de alerta pandémica al máximo (nivel 6, ver apéndice
final).
VIROLOGÍA:
El Virus de la gripe A 2009 no se había detectado antes aunque la mayoría de los
segmentos de genes que contiene son similares a previos de virus influenza aislados. Es una
reagrupación de 4 cadenas: 2 provenientes del cerdo, una humana y una aviar (la
procedente del cerdo aporta la mayoría de secuencia genética y uno de los influenza virus
que ha “donado” parte de su carga se piensa que es derivado del virus que causó la
pandemia de 1918). Sin embargo no se ha detectado ningún hallazgo conocido que pueda
explicar la mayor trasmisibilidad del virus.
EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente el 99% de los casos actuales de gripe en Norteamérica y Europa
son producidos por el virus pandémico H1N1. Es también el principal influenza-virus
circulante en norte y este de África y en el oeste de África comparte protagonismo con el
virus estacional H3N2. La actividad del virus está decreciendo en la mayoría de países si
bien sigue habiendo una tasa al alza en países del sudeste y centro de Europa así como en el
sur y centro de Asia. En la mayoría de los países de América del Sur está también
declinando su actividad. Desde Julio de 2009 la OMS dejó de censar los casos ante su
elevado número.
La tasa de infección en EE.UU. ha sido mayor en individuos < 24años (casi la
mitad). La explicación de que las tasas de infección sean inferiores en personas de más
edad posiblemente se debe a la existencia de inmunidad preexistente contra influenza virus
antigénicamente similares que circularon antes de 1957.
Morbilidad y mortalidad:
Aproximadamente ha habido 13000 muertes confirmadas por virus H1N1 si bien
las tasas son mucho mayores en realidad. En EE.UU el porcentaje de casos confirmados
que han sido hospitalizados ha sido entre 2-5%, y contando que la mayoría de casos leves
no se confirman la verdadera tasa está en torno al 0.3% de hospitalización (normalmente
por neumonía o deshidratación) y la mortalidad cercana al 2 por cada 1000 pacientes
aquejados de Gripe A (en nuestro medio).
Por otra parte, es señalable que la mayor tasa de hospitalización se ha dado en niños
menores de 1 año (particularmente menores de 2 meses) mientras que la mayor tasa de
mortalidad se ha dado en mayores de 65 años.
Grupos de riesgo (importante): LOS MISMOS QUE GRIPE
ESTACIONAL. Escribo los más importantes por frecuencia (ver las indicaciones
de tratamiento y vacunación).
-
Enfermedad pulmonar crónica (el más importante con casi el 40%)
Inmunodeprimidos
Enfermedad cardiaca
Embarazo (particularmente en 2 y 3 trimestre)
Diabetes mellitus
Obesidad
Trasmisión:
Similar al influenza virus estacional, a través de secreciones respiratorias es lo más
frecuente o a través de superficies contaminadas con secreciones respiratorias. El período
de incubación es de unos 2 días y el tiempo de infectividad comienza 1 día antes del
comienzo de los síntomas y puede durar hasta 1 semana después (la media es de 3
días)(normalmente hasta la desaparición de la fiebre).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Similares a la de la gripe estacional. Las manifestaciones gastrointestinales son más
frecuentes en la nueva gripe, elemento distintivo. Aparte se ha documentado una severidad
menor que la de 1918 pero en general mayor número de complicaciones respecto a las
habituales estacionales, tales como neumonía, insuficiencia respiratoria, síndrome de
distress respiratorio y shock séptico. Por otra parte la sobreinfección bacteriana, como
complicación frecuente de cualquier gripe, se ha detectado en individuos más jóvenes (20 –
60 años) respecto a la habitual (>65 años).
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La linfopenia (relativa sin leucopenia o no) es el hallazgo más frecuente. Otros, por
orden de frecuencia son: 1) elevación de transaminasas (45%), anemia (37%), leucopenia
(20%) y leucocitosis (18%).
DIAGNÓSTICO
¿A QUIÉN?:
-
A pacientes hospitalizados, incluido embarazadas con sospecha de Gripe A.
Pacientes en los que el diagnóstico puede afectar a decisiones en el cuidado
sanitario, control de la infección o manejo de los casos fuentes.
Autopsias en pacientes con sospecha de Gripe A.
TOMA DE MUESTRAS: Se coge una muestra del aparato respiratorio superior o inferior
tal como: aspirado o lavado nasal, aspirado nasofaríngeo o broncoalveolar en intubados y
lavado broncoalveolar.
TEST: El más sensible y específico es la PCR de RNA viral o el cultivo de virus (este
último mucho más lento). De elección en personas ingresadas, embarazadas e
inmunodeprimidos. Otros como la detección de Ag y la inmufluorescencia tienen menos
sensibilidad y especificidad.
TRATAMIENTO
Los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) han demostrado disminuri la
severidad, mortalidad y duración de la clínica. No deben utilizarse los derivados
amantadínicos por resistencia.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO: En general las personas con sospecha o
confirmación de gripe A predispuestas:
1) Clínica que requiera hospitalización.
2) Factores de riesgo para complicaciones:
a) Niños menos de 5 años (particularmente < 2ª)
b) > 65 años.
c) Embarazadas y en el postparto inmediato.
d) Individuos con factores predisponentes (ver indicaciones de vacunación).
El tratamiento debe iniciarse en las 48 horas iniciales tras el comienzo de los síntomas, con
una duración de 5 días.
INDICACIONES DE LA VACUNACIÓN DEL VIRUS
H1N1 (IMPORTANTE).



Mujeres embarazadas
Trabajadores socio-sanitarios
o Todos los trabajadores de los centros sanitarios, tanto de
atención primaria como hospitalaria, pública y privada.
o Personal empleado en residencias de la tercera edad y en centros
de atención a enfermos crónicos que tengan contacto continúo
con personas vulnerables.
Personas que trabajan en servicios públicos esenciales
o Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia
nacional, autonómica o local.
o Bomberos.
o Servicios de protección civil.
o Personas que trabajan en los teléfonos de los servicios de
emergencias sanitarias.
o Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de
internamiento por resolución judicial.

Personas mayores de 6 meses de edad que, por presentar una
condición clínica especial, tienen un mayor riesgo de
complicaciones derivadas de la infección por el virus pandémico
(H1N1) 2009. Estas condiciones clínicas son:
o Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la
hipertensión).
o Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia
bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma moderada-grave
persistente).
o Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico.
o Insuficiencia renal moderada-grave.
o Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves.
o Falta de bazo.
o Enfermedad hepática crónica avanzada.
o Enfermedades neuromusculares graves.
o Pacientes con inmunosupresión (incluyendo la originada por
infección por VIH, o por fármacos, o en los receptores de
trasplantes).
o Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a
40).
o Personas menores de 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de
desarrollar un síndrome de Reye.
Apéndice: FASES EPIDEMIOLÓGICAS DE ALERTA DE
PANDEMIA
Fase 1 no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.
La fase 2 se caracteriza por la circulación entre los animales domésticos o salvajes de un
virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una
posible amenaza de pandemia.
La fase 3 se caracteriza por la existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado
humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos
humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para
mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada de persona a persona puede
producirse en algunas circunstancias como, por ejemplo, cuando hay un contacto íntimo
entre una persona infectada y un cuidador que carezca de protección. Sin embargo, la
transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya
adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesario para causar una
pandemia.
La fase 4 se caracteriza por la transmisión comprobada de persona a persona de un virus
animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario".
La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento
del riesgo de pandemia. Todo país que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo
debe consultar urgentemente con la OMS a fin de que se pueda realizar una evaluación
conjunta de la situación y el país afectado pueda decidir si se justifica la puesta en marcha
de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 señala un importante
aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir
una pandemia.
La fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos
países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en
esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y
de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de
mitigación planificadas.
La fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5,
acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una
región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia
mundial.