10 - criterios de neumonía atípica - unidad clinica medicina interna
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MANEJO HOSPITALARIO DE LAS NEUMONÍAS Distinguiremos la neumonía de adquisición comunitaria (NAC) y la neumonía nosocomial (NN) A.- NEUMONÍA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA (NAC) “Infección del parénquima pulmonar que se asocia a algún síntoma de infección aguda y se acompaña de la presencia de un infiltrado agudo en la Rx de tórax o hallazgos auscultatorios compatibles con neumonía (alts. de los sonidos respiratorios y/o crepitantes localizados) y ocurre en un paciente que no está hospitalizado o en una residencia en los 14 días previos al comienzo de los síntomas” (IDSA.1998) Síntomas de infección respiratoria aguda: - fiebre o hipotermia - escalofríos - sudoración - aparición de tos con/sin expectoración o cambio en el color de las secreciones respiratorias en un paciente con tos crónica - disconfort torácico - inicio de disnea - síntomas inespecíficos: fatiga, mialgias, dolor abdominal, anorexia, cefalea. ds 1 - ESTRATEGIA CLÍNICA DE ESTUDIO 1.1- Diagnóstico - Historia clínica - Exploración física - Radiografía de tórax (proyecciones PA y L; ocasionalmente decúbito lateral con rayo horizontal si sospecha derrame) - Tinción de Gram / Cultivo de esputo - Otras técnicas: serología, hemocultivos, etc... 1.2.- Identificación del patógeno responsable - Edad - Ambiente laboral - Inmunodepresión - Viajes, hoteles, hospitales - Enfermedad previa (comorbilidad) - Aficiones - Valoración epidémica 1.3.- Valoración de la gravedad - Tratamiento domiciliario - Ingreso hospitalario - Ingreso en UCI 1.4.- Elección del antibiótico (casi siempre inicialmente empírico) - Posible germen* - Sensibilidad* - Efectos secundarios - Espectro de acción - Coste * se deben tener en cuenta las características microbiológicas y patrones de sensibilidad del área geográfica--- Espectro de acc 2 - ETIOLOGÍA DE LA NAC Patógenos “comunes” Patógenos “no habituales” . Streptococcus pneumoniae . Mycoplasma pneumoniae . Chlamydia pneumoniae . Coxiella burnetii . Chlamydia psittaci . Virus respiratorios . Legionella pneumophila . Haemophillus influenzae . Enterobacterias . Flora saprofita bucal . Moraxella catarrhalis . Staphylococcus aureus . Mycobacterium tuberculosis . Algunos oportunistas 3 - FALSOS NEGATIVOS DE LA RX DE TÓRAX EN LA NAC · · · · · Pacientes neutropénicos Deshidratación severa Ancianos Realización muy precoz de la Rx (en las primeras 24 horas) Neumonía debida a P. carinii (10 - 30 % casos) 2 4 - GRADO DE CERTEZA DE LOS TESTS DIAGNÓSTICOS: 4.1.-Diagnóstico etiológico definitivo Síndrome clínico compatible + recuperación de un agente etiológico en un espécimen no contaminado: - sangre - líquido pleural - aspirado transtraqueal - punción transtorácica o bien, recuperación en secreciones respiratorias de un patógeno que no coloniza las vías aéreas superiores: - Mycobacterium tuberculosis - Legionella species - Virus: influenza, VRS, hantavirus, parainfluenza, coxsackie, adenovirus - Parásitos: Pneumocystis carinii, Strongyloides stercolaris, Toxoplasma gondii - Hongos: Histoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis, Blastomyces dermatitidis 4.2 .-Diagnóstico etiológico probable Síndrome clínico compatible + detección (por tinción o cultivo) de un posible patógeno pulmonar en secreciones respiratorias: - esputo - aspirado bronquial - lavado broncoalveolar - cepillo/catéter protegido telescopado 5 - RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS DE NEUMOCOCOS EN ESPAÑA: -Penicilina: * Intermedia (CIM: 0.1 - 1 mg/ml) 42 % * Alta (CIM > 2 mg/ml) 11 % - Macrólidos: 20 - 30 % - Tetraciclina: 20 - 40 % - Cotrimoxazol: 40 % - No se han descrito casos de resistencia a vancomicina ni teicoplanina, y sólo algunos aislamientos son resistentes a rifampicina Los neumococos resistentes a penicilina presentan resistencia cruzada con el resto de betalactámicos (aunque con variaciones) También son con mayor frecuencia resistentes a antibióticos de otros grupos como eritromicina, clindamicina, cloranfenicol, tetraciclinas y cotrimoxazol (cepas multirresistentes) 6 - FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR NEUMOCOCO RESISTENTE: · Edades extremas (especialmente < 6 años) · Tratamiento antibiótico reciente · Comorbilidad · Infección VIH · Inmunodeficiencia · Asistencia a Unidades de Día · Familiares de niños que acuden a Unidades de Día · Ingreso hospitalario reciente o reiterado · Pacientes institucionalizados (ej: residencias o cárceles) · Militares? 2 3 7 - DIAGNÓSTICO · Orientación diagnóstica: clínica compatible y datos radiológicos · Orientación etiológica: Presentación clinicorradiológica: - Síndrome típico (neumonía neumocócica) - Síndrome atípico (M. pneumoniae, C. Psitacci, C. Pneumoniae, C. Burnetti, virus) - Cuadro indeterminado Factores de riesgo para etiología no habitual 8 - CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON NAC Grupo 1.- Pacientes con criterios de “gravedad inmediata” Ingreso en una UCI Grupo 2.- Pacientes con indicación de ingreso hospitalario Ingreso en unidad de hospitalización convencional Grupo 3.- Pacientes sin indicación de ingreso hospitalario Tratamiento en régimen domiciliario a) con criterios de neumonía típica (neumocócica) b)- sin criterios de neumonía típica 9 - CRITERIOS DE NEUMONÍA TÍPICA (neumocócica) · Fiebre de comienzo súbito con escalofríos · Dolor torácico de características pleurales (dolor en punta costado) · Semiología de condensación (auscultación de soplo tubárico) · Expectoración purulenta o herrumbrosa · Presencia de herpes labial · Imágen radiográfica de condensación lobar con broncograma · Cifra de leucocitos > 10.000 ó < 4.000 / ml. La presencia de 3 o más criterios justifica un tto. antibiótico frente a neumococo. Si el paciente cumple menos de 3 criterios el tto. elegido debe ser activo tanto frente a neumococo como a microorganismos causales de neumonía atípica (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia). 10 - CRITERIOS DE NEUMONÍA ATÍPICA La presencia de 2 ó más de los siguientes criterios · Edad < 40 años · Tos seca · Cefalea · Artromialgias · Cifra de leucocitos < 12.000 / ml. 3 4 11 - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA NAC CON HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL (Grupo 2) * De uso habitual: 11.1.- Radiografía de tórax en proyecciones PA y L, decúbito lateral con rayo horizontal si derrame pequeño 11.2.- Hemograma completo. VSG. Coagulación 11.3.- Bioquímica que incluya: glucosa, urea, creatinina, iones, AST, ALT y CPK 11.4.- Saturación de O2 con pulsioximetría o gasometría arterial si FR > 20 r/m 11.5.- Serología VIH si linfocitos < 1000/mm3, neumonía recurrente o neumonía neumocócica o por H. Influenzae bacteriémica. 11.6.- Hemocultivos seriados (poco sensibles: 10-30%, pero específicos): 2 muestras obtenidas en lugares diferentes antes de inicio de antibióticos (aunque no tenga pico febril) y otra tanda si pico febril y los primeros han sido negativos. 11.7.- Esputo: - Tinción de Gram (en pacientes con n. neumocócica sensibilidad 50-60%, especificidad > 80% - Cultivo (si la muestra es de calidad y antes de antibióticos) el transporte debe ser inmediato y procesarlo antes de 2 horas. - Inmunofluorescencia directa a Legionella (si sospecha de implicación de este patógeno) - Tinción de Ziehl y cultivo de Löwestein: si cavitación o sospecha de TBC. - Esputo inducido: para obtener muestra en caso de no expectoración en pacientes con sospecha de TBC o Pn. Carinii 11.8.- Serología para Legionella, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus respiratorios (sensible y específica pero tardía, necesita seroconversión a las 3 semanas con elevación 4 veces del título inicial de anticuerpos) 11.9.- Detección de antígenos en orina: antígeno de Legionella serotipo I (especificidad 100%) y antígeno neumocócico (sensibilidad 80% y especificidad 95%) 11.10- Toracocentesis y obtención de líquido pleural: si existe > 1 cm de líquido pleural en la Rx en decúbito lateral determinando: recuento celular diferencial, pH, glucosa, LDH, proteinas, colesterol, ADA, cultivo de aerobios y anaerobios, virus, hongos, baciloscopia y cultivo de micobacterias. También se puede detectar antígenos de neumococo con el mismo kit que en orina (Binax-now). * De uso no habitual: 11.11.- Punción aspirativa percutánea (PAP): sensibilidad 40-80%, especificidad 100%. Sencilla, barata, rápida y bien tolerada. Complicaciones: neumotórax (1-10%) y hemoptisis. 11.12.- Fibrobroncoscopia: más sensible pero menos específica. Molesta. Cepillo protegido con punto de corte 103 UFC/ml, sensibilidad 70%. Lavado broncoalveolar con punto de corte 104 UFC/ml, sensibilidad 78% 11.13.- Biopsia pulmonar abierta: indicación excepcional, si no se ha obtenido un diagnóstico con los métodos anteriores o se sospecha un cuadro no infeccioso valorando el riesgo/beneficio de la exploración 11.14.- Técnicas de amplificación de DNA y reacción en cadena de la polimerasa en secreciones en determinadas situaciones 11.15.- TAC torácico: ocasionalmente para detectar patología pleuropulmonar (colecciones pleurales localizadas, sospecha de neoplasia subyacente, bronquiectasias, etc..) 4 5 FIGURA 1.- ALGORITMO DE MANEJO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS. DIAGNOSTICO CLÍNICO: - Fiebre - Síntomas respiratorios variables - RX de torax con patrón alveolar o intersticial COMPLETAR o<<<<<<<<<<<< intersticial VALORACION: - Hemograma - Bioquímica - Gasometria ? FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL Si No CRITERIOS DE “GRAVEDAD INMEDIATA” Si Grupo Destino No GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 UCI PLANTA DOMICILIO 1) EDAD > 65 AÑOS. Sepsis grave: sepsis asociada a hipotensión 2) ENFERMEDAD DE BASE o INMUNODEPRESIÓN (TAs < 90 mmHg o TAd < 60 mmHg), QUE PUEDA DESCOMPENSARSE: “shock” o signos de disfunción de un 1. EPOC, bronquiectasias, Fibrosis quística órgano (desorientación, oliguria). 2. Insuficiencia cardiaca congestiva 3. Hepatopatia crónica (cualquier etiología) Insuficiencia respiratoria grave: PO2/FiO2 < 250 ( < 200 en EPOC) al 4. Etilismo crónico / malnutrición ingreso o en cualquier momento de la 5. Esplenectomizados evolución. 6. Insuficiencia renal crónica 7. Diabetes Mellitus Progresión de los infiltrados 8. Alteración del estado mental radiológicos: > 50 % durante las primeras 9. Expectoración maloliente o sospecha de aspiración 24-48 horas. 10. Hospitalización previa (< 1 año) 3) HALLAZGOS CLINICOS: 1. Tª > 38,3 ºC 2. FR > 30 por minuto. 4. TAs 90 mmHg o TAd 60 mmHg. 5. Confusión y/o disminución del nivel de conciencia. 5. Afectación extrapulmonar (artritis, meningitis, ...) 4) LABORATORIO: 1. Leucocitos < 4.000 ó > 30.000 2. Hto < 30 % ó Hb < 9 g. 3. Alteración de la función renal (creat > 1,2 mg/dl) 4. PO2 < 60 mmHg con FiO2 del 21 % 5. Otras evidencias de sepsis: acidosis metabólica, TP, TPTA, trombopenia, consumo de fibrinógeno. 5) RX con cavitación , afectación multilobar o derrame pl 1. 2. 3. Ninguno de los criterios mencionados. Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Bacilos gramnegativos Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Enterobacterias Staphylococcus aureus Microorganismos anaerobios Legionella pneumophila Chlamydia spp. Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp. Coxiella burnetii Legionella pneumophila - Cefa 3ª/4ª - Cefa 3ª - Amoxicilina (si criterios de neumonía típica) macrólido oral, o (ceftriaxona, cefotaxima /cefepima) + - Macrólido IV (eritro o Clari), o quinolona 3ª (levofloxacino) o Amoxiclavulánico - Macrólido (Azi, clari o eritro), o ------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- - Quinolona 3ª/4ª (levofloxacino i.v./moxifloxacino vo) - Quinolona 3ª/4ª (levofloxacino/moxifloxacino), o Telitroicina oral ------------------------------------------------------------------------- - Macrólido (azi-, claritromicina) 5 6 12 MODIFICACIONES EN LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO: sospecha de anaerobios o Ps. Aeruginosa Si aspiración, expectoración maloliente, periodontitis o la Rx muestra necrosis o cavitación: muy probable participación de anaerobios Grupo 1: - Añadir clindamicina a una de las pautas - Sustituir la cefalosporina de 3ª por un carbapenémico o por piperacililna/tazobactam Grupo 2: - Amoxicilina/ác clavulánico - Añadir clindamicina a una cefalosporina de 3ª Riesgo aumentado de infección por Pseudomona aeruginosa u otros bacilos gramnegativos: - pacientes con broncopatía crónica (bronquitis crónica, bronquiectasias, fibrosis quística) - SIDA (CD4+ < 100/ml) - neutropenia (< 1000/ml) - otras causas de inmunodepresión grave - en tto. con corticoides (> 10 mg/día de prednisona) - hayan recibido antibióticos sistémicos durante > 72 h en el mes previo a la neumonía El tto. empítico inicial debe incluir un betalactámico activo (cefepima, carbapenémico o piperacilina/tazobactam) asociado o no a aminoglucósido. No usar ceftazidima: escasa actividad frente a neumococo resistente a penicilina 13 - TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LA NAC · Reposo, mientras persistan fiebre y malestar general · Ingesta de líquidos abundantes (el paciente deshidratado puede tener secreciones menos fluidas y más difíciles de expectorar) · Aspirina o paracetamol a dosis de 500 mg V.O. cada 4 - 8 h. para el control de la fiebre y el dolor torácico (la fiebre es el mejor índice de respuesta al tto; el empleo de AAS o paracetamol está indicado cuando la fiebre es muy alta o compromete la función cardíaca o respiratoria a consecuencia de la taquicardia y/o la demanda metabólica). · A veces el control del dolor pleurítico exige de AINEs e incluso de mórficos · Si existe tos seca, pertinaz, que molesta al paciente: codeina a dosis 15 - 30 mg. V.O. / 6 - 8 h. Si no es posible la vía oral: Clobutinol (Lomisat)1 amp. I.V. o subcutánea cada 8 h. · Si las secreciones bronquiales son abundantes o difíciles de eliminar: aerosoles con suero salino (administrar previa o conjuntamente un broncodilatador para evitar broncospasmo), estimular la tos y fisioterapia respiratoria (drenaje postural y “clapping” torácico) · Si hay insuficiencia respiratoria, definida por una PaO2 < 60 mmHg, instaurar oxigenoterapia con el fin de elevar la oxemia al menos hasta 60 - 80 mmHg, mediante “gafas nasales “o mascarilla tipo Venturi. Si no se corrige la hipoxemia puede mplearse, si el paciente no era broncópata previo, FiO2 de hasta 0.8 con mascarillas tipo Monaghan. Si pese a ello persiste la hipoxemia, puede intentarse su corrección con VMNI. Si esto falla o el paciente presenta signos de fatiga muscular respiratoria o si se trataba de un broncópata previo con hipercapnia crónica (el estado de consciencia se deteriora con la oxigenoterapia a altas concentraciones), puede ser necesaria la derivación a UCI para intubación y ventilación mecánica. · Si hay signos de inestabilidad hemodinámica, no debida a hipovolemia real (medir PVC) o signos de shock séptico: iniciar tto. con fluidoterapia y fármacos inotropos (Dopamina y/o Dobutamina) y derivar a UCI · Si el paciente inicia insuficiencia renal o ingresa con ella: administrar fármacos simpaticomiméticos, como Dopamina a dosis diuréticas,y Furosemida (dosis máxima de 1.5 gr/día): plantear UCI · Si el paciente inicia una CID: transfundir plasma fresco o factores de la coagulación junto a concentrado de plaquetas, cuando el recuento de éstas es < 50.000/ml. Plantear derivación a UCI. · Otras posibles complicaciones a tratar: - Broncospasmo: usar broncodilatadores inhalados, orales o parenterales - Insuficiencia cardíaca: diuréticos y digitálicos - Dilatación gástrica o íleo paralítico: sonda nasogástrica en aspiración . Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa: HBPM profiláctica. 6 7 14 - VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL La mejoría clínica suele ocurrir a las 48 – 72 horas. La fiebre suele disminuir a los 2 – 4 días (varía según el germen) La cifra de leucocitos se normaliza a los 4 días Los crepitantes tardan 7 – 10 días hasta en el 40% de los pacientes En los pacientes inmunocompetentes con presentación clásica de NAC (fiebre, escalofríos, presencia de tos, aprición de nuevos infiltrados) la respuesta clínica al tto es el factor más importante que determina la necesidad de nuevos estudios. La desaparición de la fiebre, la disminución de los síntomas y desaparición de la leucocitosis apoya fuertemente la respuesta a los antibióticos, incluso si persisten los infiltrados: observación clínica con Rx seriadas y se pueden demorar las técnicas agresivas. Por el contrario, si no ocurre mejoría clínica y la Rx no cambia o empeora se precisa un abordaje más agresivo Factores que se asocian a un retraso en la resolución clínica: edad avanzada, múltiples enfermedades concomitantes, gravedad de la neumonía, afectación multilobar, alcoholismo, bacteriemia. Las alteraciones radiológicas se resuelven más tardíamente (4 – 6 semanas) que la mejoría clínica. En los primeros días es frecuente una ligera progresión del infiltrado y/o derrame pleural. El 40% de los pacientes < 50 años, sin comorbilidad y neumonía neumocócica presentan alteraciones a las 4 semanas; en los pacientes mayores o con enfs. crónicas la resolución puede ser más lenta, y sólo el 25% tiene la Rx normal a las 4 semanas. La falta de al menos resolución parcial del infiltrado a las 6 semanas, incluso en pacientes asintomáticos, precisa descartar otras causas. Neumonía progresiva (6%): empeoramiento clínico en las primeras 24 h. de tratamiento con un aumento del 50% de los infiltrados pulmonares, lo que se puede considerar una emergencia médica con implicaciones vitales y requiere cambios rápidos en la estrategia diagnóstica y terapéutica. Neumonía que no responde al tratamiento (10%): cuando la evolución clínica del paciente (sin factores que puedan retrasar su curso clínico) no es la adecuada al 3º día. Cuando existe alguno de los factores mencionados que retrasan la evolución se considera como neumonía que no responde a partir del 5º día. * no hay descenso de la fiebre * ni mejoría del estado general * ni de los síntomas locales La mortalidad de ambos grupos (progresiva y que no responde) puede llegar a triplicar la mortalidad global de las NAC hospitalizadas. Se debe realizar una reevaluación meticulosa para identificar las posibles causas de mala respuesta: 1.- Elección inadecuada del tto. antibiótico: - germen resistente al antibiótico inicial o desarrollo de resistencia en el curso del tto. - agente no sensible a los antimicrobianos (virus) 2.- Patógenos inusuales: TBC, hongos (especialmente en pacientes en tto crónico con esteroides), Pneumocystis carinii, nocardia, actinomyces, etc.. 3.- Complicaciones de la neumonía: el 10% cursan con bacteriemia => infecciones metastásicas: meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis, cavitación y empiema 4.- Existencia de patología localizada broncopulmonar (bullas, bronquiectasias), que dificulten el acceso del antibiótico al foco, o de obstrucción bronquial (tumor, cuerpo extraño) que dificulte el drenaje de secreciones infectadas. En estos casos solicitar fibrobroncoscopia. 5.- Existencia de foco infeccioso extrarrespiratorio: infección urinaria, flebitis, foco supurado en cualquier localización 6.- Enfermedades no infecciosas: TEP, insuficiencia cardíaca, hemorragia pulmonar, hematoma postraumático, neoplasia (primitiva, metastásica, linfoma), neumonitis (por irradiación, fármacos, inhalación de tóxicos), BONO, sarcoidosis, alveolitis alérgica extrínseca y neumonía eosinofila, vasculitis 7.- Fiebre tumoral: a considerar, sobretodo en pacientes ya diagnosticados y que mantienen un relativo buen estado general. 8.- Fiebre ficticia o por antibióticos: si se descartan otras opciones y la persistencia de la fiebre es el único dato de evolución desfavorable. 9.- Error en la dosis de antibiótico o via de administración 10- Sobreinfección nosocomial 11- Incumplimiento terapéutico 7 8 Siempre que la evolución clínica no sea la esperada: - historia clínica exhaustiva - reevaluación microbiológica nuevos cultivos, PAAF, FB con CTO, etc... - Toma de muestras y cultivos de cualquier foco supurativo - TAC - biopsia pulmonar abierta si es preciso Las causas más frecuentes de neumonía progresiva y de neumonía que no responde al tto con las infecciosas, por lo que tras una reevaluación microbiológica es necesario un cambio del tto antibiótico empírico inicial que cubra: - patógenos usuales como Streptococcus penumoniae y Legionella - anaerobios - Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus Se aconseja usar un betalactámico antipseudomónico (piperacilina/tazobactam, meropenem, imipenem o cefepima) asociado a una quinolona antineumocócica I.V. (ej. Levofloxacino) o un macrólido I.V. Si existe sospecha fundada de infección por Ps. Aeruginosa 2 antibióticos antipseudomónicos (betalactámico antipseudomónio + ciprofloxacino o un aminoglucósido) + macrólido I.V. 15 - PASO A LA VÍA ORAL Cuando el paciente esté afebril más de 24 horas, clínicamente estable y tolere la via oral, lo que generalmente ocurre en las primeras 72 horas. 16 - AL ALTA HOSPITALARIA * Control radiológico previo al alta * Recomendar vacuna antigripal anual * Valorar administrar vacuna antineumocócica polivalente durante el ingreso (previo a su alta) o recomendar su administración ambulatoriamente en los casos indicados. * Remitir a su Médico de A. Primaria con informe completo y pauta de tto a seguir con indicación de control radiológico a las 4 – 6 semanas, o bien solicitar cita para C. Externa de Neumología para revisión en 4 –6 semanas (facilitar solicitud de Rx de tórax PA y L al paciente asi como petición de 2º suero para “serología de neumonía atípica” para realizarse al menos con una semana de antelación al día de la cita en la consulta. * En los casos en que se precise un control más estrecho o se sospeche una patología añadida (ej: una neoplasia subyacente) se puede continuar el estudio remitiendo al paciente a la Consulta Rápida de Intervención Neumológica (CRIN) localizada en la Consulta nº 1 del área de Consultas Externas, donde será atendido en el plazo de pocos días (remitir el Historial Clínico completo junto a la petición de Consulta en P-10 o en el mismo informe de alta). 17 – DECLARACIÓN OBLIGATORIA Las neumonías cuya etiología sean el M. Tuberculosis y Legionella son de declaración obligatoria (en este último caso ponerse en contacto a la mayor brevedad posible con el Servicio de M. Preventiva), existiendo en el caso de la TBC un modelo oficial de declaración para rellenar y entregar en M. Preventiva. También hay que poner en su conocimiento otras infecciones como las producidas por gérmenes tales como Acinetobacter y otros gérmenes multirresistentes asi como todas aquellas situaciones que hagan sospechar la existencia de un brote epidémico intrahospitalario para que se adopten las medidas oportunas. 18 – AISLAMIENTO RESPIRATORIO Y OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS En el caso de enfermedad contagiosa, como la TBC, indicar en la hoja de tto: “aislamiento respiratorio” y firmar P-10 con la misma indicación Insistir en el “lavado de manos” entre exploraciones a distintos pacientes, sobretodo si tienen factores de inmunodepresión. Manejo aséptico de los dispositivos de aspiración y aerosolización de la vía aérea. 8 9 CLAVES EPIDEMIOLÓGICAS DE INTERÉS EN LAS NEUMONÍAS * Residencia o viajes recientes - al área mediterránea (Cataluña y Valencia) .............. - Cornisa Cantábrica, norte de Aragón y norte de Castilla y León ............................. * Contacto con aves (pájaros, patos, pollos, pavos) ............... * Contacto con conejos ........................................... * Contacto con animales de granja, productos de animales o gatas parturientas ............................. * Brote familiar, cuarteles, colegio ............................. * Brote en hotel ......................................................... * Enfermedad periodontal Legionella Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Pasteurella tularensis Coxiella burnetii Micoplasma, adenovirus Legionella ....................................... * Gripe previa .......................................................... * Alcohólico * Diabéticos * EPOC .......................................................... .......................................................... ......................................................... * Residencias ......................................................... Anaerobios S. Aureus, Neumococo, H. Influenzae, Streptococo pyogenes, virus influenza Neumococo, BGN, anaerobios, Chlamydia pneumoniae Neumococo, S. aureus Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catharralis, Legionella, C. pneumoniae Neumococo, BGN, H. Influenzae, S. Aureus, anaerobios Chlamydia pneumoniae Neumococo, H. Influenzae, S. aureus Igual + Pn. Carinii, Rhodococcus equi, Ps. aeruginosa S. Aureus, anaerobios, M. tuberculosis Anaerobios, neumonitis química Ps. Aeruginosa, Burkholderia (pseudomona) cepacia, S. aureus. Anaerobios M. Tuberculosis Neumococo, H. influenzae * VIH + (infección precoz) ........................................... * VIH + y CD4 < 200/mm3 ........................................... * ADVP * Sospecha de aspiración de gran volumen ............................ * Bronquiectasias, Fibrosis quística ............................. * Obstrucción de la vía aérea ........................................... * Cuidadores de pacientes con VIH ............................. * Receptores de trasplante de órgano sólido ............... * Ausencia de reflejo nauseoso, alteración nivel de conciencia o convulsiones recientes ............................. * Vivienda cerca de obras o excavaciones ............................. * Déficit de inmunidad humoral ........................................... Aerobios y anaerobios de la cavidad bucal Legionella Neumococo, H. influenzae 9 10 B.- NEUMONÍA NOSOCOMIAL (NN) Aquélla que se presenta a partir de las 48 –72 h. del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmonar estuviera presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso, o en los 14 días tras el alta hospitalaria. Se consideran así tambien las que se presentan en ancianos que vive en asilos y las que se presentan tras maniobras instrumentales del aparato respiratorio. (No se incluyen los pacientes inmunodeprimidos en estas pautas). 1 - CRITERIOS CLÍNICIOS DE NN Presencia de un infiltrado de nueva aparición en la Rx de tórax junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. El siguiente paso consiste en clasificar al paciente en base a la gravedad del cuadro (no grave o grave) y a sus factores predisponentes para ciertos patógenos específicos asi como el momento de inicio de la neumonía con respecto al momento de ingreso (precoz: < 5 días de hospitalización; tardío: > 5 días de hospitalización). 2 - CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NN (si está presente uno de ellos se considera como “grave”) 1.- Necesidad de ingreso en una UCI 2.- Fallo respiratorio definido como la necesidad de ventilación mecánica o de la administración de O2 a una FiO2 > 35% para mantener una saturación arterial de O2 > 90% 3.- Progresión radiológica rápida, neumonía multilobular o cavitación de un infiltrado pulmonar 4.- Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de algún órgano: 4.1 Shock (PA sistólica < 90 ó PA diastólica < 60 mmHg) 4.2 Necesidad de drogas vasopresoras durante más de 4 horas 4.3 Diuresis inferior a 20 ml/hora, o < a 80 ml en 4 horas (excepto si existe otra explicación que lo justifique) 4.4 Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis. 3 - FACTORES DE RIESGO PARA CIERTOS PATÓGENOS ESPECÍFICOS * Cirugía abdominal reciente o aspiración masiva .................................. * Coma, TCE, diabetes mellitus, insuf renal crónica, gripe reciente ........ * Hospitalización prolongada, dosis altas corticoides ..................... * Estancia prolongada en UCI, tratamientos prolongados con corticoides o antibióticos ........................................................................ Anaerobios Staphylococcus aureus Legionella Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp. Teniendo en cuenta lo anterior se pueden formar 3 grupos con vistas a los posibles patógenos implicados (centrales o centrales + específicos) y antibioterapia empírica: 10 11 Grupo I 11 12 Grupo II Grupo III La duración del tto antibiótico deberá individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clínica y el microorganismo causal. Si el agente es S. aureus meticilin-sensible o H influenzae bastará con 7 – 10 días de tto. Si la neumoía es multilobar, coexiste malnutrición, mal estado general o neumonía necrotizante por BGN o cavitación radiológica y en aquéllos casos en que se aisle Ps aeruginosa o Acinetobacter spp se aconseja un mínimo de 14 – 21 días de tto. 12 13 ANEXO 1 ANTIBIÓTICOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN. GRUPO ANTIBIÓTICO DOSIS / VIAS DE ADMINISTRACIÓN Macrólidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina Telitromicina Amoxicilina Amoxi/Clavula Ketólidos Amino Penicilinas 500 mg-1g / 6 h / oral o IV 250-500 mg / 12 h / oral o IV 500 mg / 24 h / oral (3 días) 800 mg / 24 h / oral 1 g / 8 h / oral 2/0,2 g / 8 h / IV, o 875/125 mg / 8 h / oral, o 1000/125 mg / 8 h / oral 1 g /12-24 h / IM 1,5 g / 8 h / IV 500 mg / 8 h / oral, ó 1000 mg / 12 h / oral Cefas 2ª Cefonicid Cefuroxima Cefas 3ª Cefotaxima Ceftriaxona 1-2 g / 8 h / IV 1-2 g / 24 h / IV Cefas 4ª Cefepima 2 g / 12 h / IV Penicilina anti pseudomona Piperacilina /Tazobactan 4/0,5 g / 8 h / IV Carbapenem Imipenem 1 g / 6-8 h / IV Quinolonas Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Clindamicina 400 mg / 8-12 h. IV ó 500 – 750 mg / 12 h. oral 400 mg / 12 h / oral o IV 500 mg / 24 h / oral o IV 400 mg / 24 h / oral. 600 mg / 8 h / IV 300 mg / 8 h / oral Lincosamina BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.2.3.4.- ATS guidelines: initial management of adults with community-acquired pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426 The Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Can J Infect Dis 1993; 4: 25 Guidelines from de Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26: 811 Grupo Multidisciplinar (Sociedad Esp. Quimioterapia - SEPAR) de Estudio de la Neumonía Comunitaria. Rev Esp Quimioterapia 1998; 11: 255-261 5.- Recomendaciones SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. 1997 6.- ATS consensus: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. 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