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TRAQUEOTOMIA
Definición
Es importante definir y conocer los términos que a continuación mencionaremos
como lo son Traqueotomía, Cricotiroideostomía, Traqueostomía o Coniostomía.
Términos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que
fue necesario establecer sus diferencias.
Coniotomía, Cricotiroidotomía o Traqueotomía es la simple apertura de la traquea y
colocación de una cánula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y
liberar la vía Aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.
Cricotiroideostomía, Coniostomía o más bien conocida como Traqueostomía se
considera que es toda técnica quirúrgica que comunica a la traquea con el medio
ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del
médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según
sea su necesidad. El termino de Cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de
realizar la traqueostomía, la mencionamos debido a que fue muy popular por
personas no médicas para ser realizada, ya que es muy fácil localizar la membrana
cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se
encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente
de batalla como medida de salvataje o por médicos que no contaban con lo
necesario. Chevalier Jackson condeno a esta técnica como una cualquier técnica de
punción, por el riesgo de estenosis laríngea que producen. Autores seguidores de
Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una
de localización Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron
que la cricotiroideostomía aplicada a un paciente que ha sometido a una entubación
prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la traquea.
Existen alternativas como técnicas para asegurar la vía respiratoria en un momento
determinado como lo es la entubación endotraqueal, que consiste en la colocación
de un tubo de plástico con un globo inflable que permite asegurarlo a la traquea,
que se introduce por la boca o por la nariz, que podría evitar la operación de
urgencia. No sin olvidar que esta técnica altera transitoriamente la fisiología
laríngea y que su complicación mas importante es la estenosis de la traquea,
ocasionada por el balón inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresiona
a la traquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede
permanecer inflado, tanto así que se considera un termino de 3 a 14 días. Entonces
sugirieron que para evitar estas complicaciones debe considerarse ciertos factores
como lo son: a) Maniobras de entubación atraumáticas, b) colocación del tubo de
un diámetro adecuado, c) utilización de tubos con manguitos de baja presión, d)
desinflar el balón cada 3 a 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda
mantener.
Anatomía de la Tráquea
La Tráquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax dando dos
ramas de bifurcación, los bronquios. En el vivo, la tráquea termina más abajo que
en el cadáver, a nivel de la quinta vértebra dorsal, empezando por arriba en el
borde inferior de la sexta vértebra cervical.
Además tiene la forma de un tubo cilíndrico, aplanado hacia atrás. La superficie
plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura
del cilindro traqueal no es regular. La traquea se encuentra ligeramente aplanada y
transversalmente hacia arriba. Además presenta del lado izquierdo dos
depresiones: una en el tercio superior del conducto conocida como impresión
tiroidea y la otra por encima de su bifurcación llamada impresión aórtica.
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La tráquea desciende oblicuamente hacia abajo y atrás; así en su parte cervical se
sitúa a 15 milímetros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3
centímetros a nivel de la horquilla esternal.
La longitud total de la traquea en los adultos es de 12 centímetros en el hombre y
de 11 centímetros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 milímetros de
termino medio, siendo en los cadáveres un poco más ancho.
Relaciones: En el cuello, la traquea se relaciona: 1) Hacia adelante con el itsmo del
cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa
ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroídea
de Neubauer, con las venas tiroídeas inferiores, con el timo o su vestigio
celuloadiposo; más superficialmente con los músculos infrahioideos y con la
aponeurosis superficialmente con los músculos infrahioideos y con la aponeurosis
cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial
y con la piel. 2) Hacia atrás con el esófago, el cual se une a la traquea por un tejido
celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoelásticos
llamados por algunos autores músculos traqueoesofágicos. 3) Lateralmente, con los
lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa
fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroídea
inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial.
A consecuencia de la desviación del esófago hacia la izquierda y de la traquea hacia
la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de
la cara anterior del esófago que sobrepasa la traquea; el nervio recurrente derecho
esta situado en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde
posterolateral derecho de la traquea. La traquea, el esófago, así como los nervios
recurrentes, están situados en la vaina visceral.
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Constitución de la Tráquea: Se encuentra constituida por dos túnicas: a) Una
externa que es fibromusculocartilaginosa y b) una túnica interna que es de mucosa.
Túnica Externa
Cartílagos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por
debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte
posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su
configuración no es uniforme; su altura varia de 2 a 5 milímetros, variando su
distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.
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Membrana fibroelástica: Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre
sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por
láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados
ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre
sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por
láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados
ligamentos interanulares.
Fibras musculares: Conocido como el músculo traqueal, existen sobre la cara
posterior aplanada de la traquea, por delante de la lámina transversa, formando
una lámina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 milímetros de espesor que
forma el músculo traqueal.
Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de
los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroelástica ocupando el
espacio entre los cartílagos.
Túnica Interna
La traquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el
intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celuloadiposo.
Vasos y Nervios
Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de
las arterias bronquiales y de la arteria tiroídea inferior de Neubauer.
Las venas drenan en las venas tiroídes y esofágicas. Los vasos linfáticos nacidos de
las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales
hacia abajo.
Su inervación viene de: 1) Neumogástrico, por medio de los recurrentes y de los
plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios
torácicos del simpático.
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Fisiología de la Tráquea
La función básica de la traquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia
los pulmones. Se puede considerar a la traquea como una prolongación de la
laringe, por lo tanto interviene en la fonación, respiración, protección de las vías
respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementándose el
calentamiento, humidificación y depuración del mismo; además de poseer la
función mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.
Indicaciones en Urgencias
Debe realizarse por obstrucción repentina de la vía aérea superior, para conservar
permeable la respiración. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda
comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extraño que se ha atascado en
la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo glótico, ante la imposibilidad de colocar
un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe
menciona que la Traqueotomía es una técnica quirúrgica tan simple y urgente que
se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido,
puesto que aún en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta
muchas dificultades, más aún en un paciente que se encuentra sediento de aire y
con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el
riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, daño del
cartílago y de infección severa.
Gracias a Dios, la práctica de maniobras de entubación y los usos más frecuentes
del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera
inmediata, por lo que ha transformado esta técnica prácticamente en una cirugía
electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar
entubación naso u orotraqueal, o no se cuente con los medios tecnológicos
necesarios.
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En la Cirugía Electiva
La Traqueotomía como cirugía electiva debe de realizarse antes de que un paciente
la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programación
de una cirugía.
Debiendo ser utilizada para:
a) Para liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente
por:
1) Por lesiones de: Traquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el tórax.
2) Por obstrucción: En forma Extrínseca como lo son los tumores de Orofaringe,
rinofaringe, esófago o de tiroídes. En la forma Intrínseca como lo son los cuerpos
Extraños atascados en la traquea, edema, tumores de laringe y de glotis.
3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la
boca que desplace estructuras.
4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos
pacientes que recibieron cirugías deformantes del tracto respiratorio superior o por
patologías que provocaron alteraciones anatómicas, o simplemente presenta un
cuello de difícil entubación endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se
programó su traqueotomía para realizar su cirugía; también en el edema laríngeo,
estenosis laringotraqueal y parálisis de los recurrentes.
b) Para el manejo de respiración asistida prolongada, en ocasiones es conveniente
primero valorar la verdadera utilidad de este método, sobre todo para aquellos
pacientes que necesitan que sea controlada la ventilación con presión positiva y que
se encuentre con entubación endotraqueal, en donde probablemente será por un
tiempo indeterminado, convirtiéndose en un verdadero dilema el manejo de las
secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es
muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y
las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y traquea se
convierten en difíciles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al
paciente, al usar la traqueotomía se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50
cm3 y además actúa reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las
complicaciones de la ventilación asistida, por eso es indicada en patologías de
encamamiento prolongado como:
1) En lesiones neurológicas del tipo benigna: Como ocurren en la infecciones y
eventos cerebro vasculares, lesiones congénitas y malignas.
2) En el traumatismo extensos de otras áreas como los del tórax, abdomen y de la
Medula espinal, asegurando la vía aérea.
3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, según su necesidad.
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La Liga y Sociedad de Trauma Americana (A.T.L.S.)
Es un organismo de los Estados Unidos de Norteamérica que regula y dicta normas
de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un
trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la
traqueotomía y entubación traqueal.
Como por ejemplo en aquel paciente que ha sufrido una lesión de la medula espinal
sobretodo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de parálisis o
distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13
años de edad. También en donde se presente potencialmente una obstrucción
debido a sus lesiones directamente en su traquea o del tracto respiratorio superior
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en donde el sangrado o sus secreciones puedan ser probablemente aspirado y así
agravar su estado.
Técnica Operatoria
Es una técnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningún
concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en
ocasiones resulta muy complicado la realización de esta operación aún en manos
expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quirófano de preferencia
para así guardar las normas básicas de asepsia, buen instrumental, buena luz,
aspiración y apoyo logístico de personal suficiente.
Instrumental
En el caso que sea de urgencia sera necesario un elemento cortante de preferencia
una hoja de bisturí o un trócar grueso que pueda perforar la piel y la membrana
cricotiroidea o de la traquea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar
una hoja de bisturí, dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemostáticas
pequeñas, una tijera de Metzembaun y un portagujas, como instrumental muy
básico.
Posición del Paciente
Es muy fácil la colocación del paciente si se encuentra con entubación endotraqueal
puesto que se encuentra asegurada la vía respiratoria, se lo puede poner en
decúbito dorsal y también hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un
rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposición de la traquea,
provocando que ascienda y se superficialice.
En el paciente que tenga una obstrucción del tracto respiratorio y sin posibilidades
de entubación, ya sea por nariz o boca, debe de colocárselo en posición
semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el
cuello y la operación sea más incómoda, inclusive cuando el paciente requiera una
apertura urgente de la traquea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de
aire del paciente.
Los límites del campo operatorio superior, se considera desde el borde inferior del
maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. espacio intercostal; y
lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar
también que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente
tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se
trata de un acto quirúrgico debiendo usar ropa estéril y en un quirófano.
Anestesia
Cuando se trata de anestesia general es más fácil realizar la operación por cuanto
no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque
se encuentra asegurada una vía aérea permeable con una entubación endotraqueal.
En los casos de tratarse de una obstrucción severa y sin posibilidades de
entubación previa, debemos colocar al paciente en posición semisentado, hasta
descubrir la traquea y abrirla, para más luego terminar el procedimiento en forma
adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la
línea de la incisión, con infiltración de Lidocaína al 2 % diluida de preferencia con
solución salina isotónica en partes iguales; al actuar sobre la traquea es importante
el uso de Lidocaína al 2 % sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el
reflejo tusígeno.
Incisión
La diéresis o incisión se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la
traqueotomía es la primera etapa de una intervención mayor en el aérea de cabeza
y cuello, es aconsejable planificar la incisión según el abordaje cervical propuesto
para dicha operación. La incisión horizontal es la más adecuada, el borde inferior
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del cartílago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla,
aproximadamente a un centímetro por debajo del mismo, extendiéndola hacia
afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es
más sencillo, permite llegar a la traquea por espacios avasculares, pero no se
puede combinar con otras cervicotomías.
En el caso de abordar a través de una incisión horizontal exige el tallado de los
colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas
yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido
cefalo caudal se secciona por la línea media de unión de los músculos prelaríngeos,
que es un espacio avascular. Una vez expuesta la glándula tiroidea es levantada
por los Farabeauf a nivel del itsmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es
de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la glándula para evitar su
hemorragia. Expuesta la traquea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia
para así asegurar el traqueótomo.
Sitios de Ostomías
Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocación del traqueótomo a
nivel del 2 y 3 anillos traquéales, exceptuando que exista alguna contraindicación
para ello, como lo es en las neoplasias laríngeas con extensión subglótica, en las
que el tratamiento quirúrgico posterior impliquen la necesidad de resecar el
traqueostomo e instalarlo más abajo. La traqueotomía más alta puede provocar
edema de la región subglótica y también condritis del cartílago cricoides,
ocasionando estenosis laríngea e imposibilidad de decanular al paciente.
La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cánula y
poder contribuir con la aparición de un neumotórax o peor aún de un
neumomediatino. La colocación muy baja disminuye el espacio con el tronco
arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresión y consiguiente lesión
de la pared arterial.
La traqueotomía puede realizarce de diferentes diéresis y abordajes como:
1) Incisión vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero
aconsejable en el niño.
2) Incisión circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior
de tráquea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicación
que en el recambio de la cánula se pueda introducir en el espacio pretraqueal.
Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador traqueal por lo que
es menos traumático, simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular.
3) Horizontal: Se abre la traquea entre dos anillos, Conley menciona no tener
estenosis después de haber usado esta incisión por más de treinta años.
4) Con colgajo de traquea: De pedículo inferior, se basa en que la pared anterior de
los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base
del colgajo, por que es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis
tardía. Este puente de traquea facilita luego la recolocación de la cánula al
cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicación sobre
esta técnica que en el momento en que se suelte este puente de traquea esta
queda como una lengüeta que podría obstruir la luz traqueal y además reportaron
estenosis tardía.
5) Incisión en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los borde de la traquea a la
piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior.
6) En Cruz: Es la técnica más rápida de realizar, puesto que sus ángulos son
suturado igualmente a la piel, prácticamente no presenta complicaciones
inmediatas o tardías. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla
abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorvible tardío o de
material no absorvible según sea el caso. Cuando se desea cerrar la traqueotomía,
basta con extraer los puntos del material inabsorvible y retirar la cánula.
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Complicaciones
Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este
capítulo pero que aquí serán clasificadas, explicadas y mencionaremos las
diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la
Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta varía según sea realizada en
condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras
globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con
problemas Neuroquirúrgicos o Cardiovasculares, según Conley varía entre el 20 y
40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %.
En 1975 Salmon, publicó una casuística de 2577 pacientes, con una mortalidad del
42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la técnica de
traqueotomía en una población de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de
Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la población infantil fue más alta. En donde
emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser
realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia.
Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:
1) Complicaciones Intraoperatorias:
1) Localización de la traquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes,
en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que
tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello.
2) También se presentan problemas cuando la glándula tiroidea se encuentra
hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, tornándose muy
dificultosa la operación.
3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con
entubación endotraqueal de antemano.
4) Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue
la lesión inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiroídeos,
inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informó sobre dos casos en
que la arteria carótida primitiva derecha cruzaba transversalmente la traquea,
recomendando primero palpar en la línea media buscando siempre latidos, antes de
efectuar la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aórtico puede alcanzar el
manubrio esternal.
5) Neumotórax, Neumomediastino: Esta última es una complicación observada por
Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la presión
respiratoria a consecuencia de una obstrucción parcial del tracto respiratorio y su
línea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina
un neumomediastino.
6) El Neumotórax se produce cuando se exagera la disección de la traquea, sobre
todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus cúpulas pleurales son
más alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las
clavículas, apesar de ello es una complicación rara en manos de un especialista en
cirugía.
7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el año
de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una
traqueotomía. Debido a que se produce una brusca liberación de la vía respiratoria
en aquellos pacientes de patología crónica. Además mencionaremos que la salida
en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión
arterial y paro respiratorio por el barrido del anhídrido carbónico, debiendo tener en
cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.
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2) Complicaciones Postoperatorias:
Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados
intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos de que
probablemente pueda existir una complicación de importancia, debiendo ser
revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan
complicaciones como:
1) Enfisema subcutáneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomía del
sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicación
que es rara, pero benigna si se puede llamar así, puesto que rara vez llega a ser
mortal.
Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisión muy
larga de la traquea, caída del colgajo superior, cánula obstruida total o
parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cánula; accesos de
tos o simplemente una colocación de los apósitos muy compresiva que provoca un
efecto valvular y difusión del aire espirado por el subcutáneo. En la mayoría de
casos se soluciona revisando periódicamente el traqueostomo que se encuentra en
buena función.
2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesión
inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíneo o por el contacto de la cánula
sobre ello, produciendo erosión del mismo.
3) El Neumotórax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los
respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presión positiva.
4) Infección: Se considera que es una complicación grave y severa, a pesar de que
las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una traqueotomía esta
contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado
de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones generales del
medio, los aparatos para ventilación asistida, entre otras causas, contribuyen
fácilmente a la contaminación.
5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje
adecuado. La contingencia grave es la infección traqueal, pulmonar o del
mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesión muy común de ver,
es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparición del granuloma.
6) Esfacelación o Necrosis: Generalmente se produce por la colocación inadecuada
del calibre de la cánula o que posee una mala curvatura, la lesión que produce la
punta del traqueotomo o a su vez el balón inflable a gran presión puede dar como
resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la
traquea.
7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el
borde traqueal, al igual que un pedículo muy angosto cuando en la traqueotomía se
tallo un colgajo inferior.
8) Una de las complicaciones postoperatorias de más difícil manejo la constituyen
las secreciones bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas
básicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro
de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la
constitución de un tapón mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los
cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidación de este y producir una
obstrucción de la luz de la cánula.
9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma
directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesión de los laríngeos recurrente
en forma inadvertidas, durante una cirugía de emergencia, pero probablemente la
más común es por estenosis cicatrizal, requiriendo cirugía correctiva inmediata.
10) Afonía: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la
traqueotomía, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonación y unas
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cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando
traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte
superior y permita la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser muy
tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.
11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito
inflable del tubo o del traqueótomo. Pero también existen otros factores que
inciden, como lo son: El tipo de incisión en la traquea, incisiones iterativas,
resección de la traquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que
la comprimen externamente.
12) Fístulas Traqueoarteriales: Esta es una complicación fatal, pero que felizmente
según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomías. Se origina por el
contacto y erosión de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.
13) Fístulas traqueoesofágicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicación
de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan
que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesión son muy
difíciles de diagnosticarlas. Podrían originarse por la presión ejercida del balón
inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase
inadvertida, el cual erosiona al esófago y traquea, provocando necrosis de ambas
paredes y comunicarse, además favorecida por la presión positiva de un respirador.
Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la
incubación, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete días y
luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días o más. Su resolución es
quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de difícil diagnóstico y localización.
14) Alteraciones Cosméticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver
con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las
verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas están
relacionadas con el tiempo de incubación y con las complicaciones que sufrió la
traqueotomía.
15) El queloide, umbilicalización de la piel y su fijeza a la traquea, son alteraciones
cosméticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma
sencilla, mediante una cirugía con anestesia local.
Tipos de Traqueostomos
Para colocar un traqueótomo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos
fundamentos como lo son: El diámetro, material de construcción, ángulo de
quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.
Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen
una gran variedad de diseño y calidades en el comercio.
Originalmente se usaron las metálicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo
se indican cuando no se prevén trastornos en deglución que impliquen la necesidad
de aislar el árbol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares.
Las cánulas de material sintético siliconadas pueden ser duras o blandas,
construyéndose las primeras con y sin manguito de baja presión. El balón de baja
presión tiene además mayor superficie de contacto con la traquea, disminuyendo
significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su presión es
controlable a través de un balón externo, misma que revela la presión ejercida por
el balón interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la
vía aérea o someter al enfermo a un respirador con presión positiva.
Todas las cánulas poseen una guía o conocida como mandril, que sirve para que
sea más fácil la colocación y la introducción en la traquea, además posee un
dispositivo conocido como endocánula. Consistente en otro tubo interno de la
cánula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y
esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras cánulas necesitan
ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de obstrucción sea
cambiado de inmediato y así evitar complicaciones mayores.
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También existen otras con fenestración en el tubo, que se encuentra en su
convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y así el paciente pueda
emitir fonación, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo.
Durante la espiración hacia la laringe se la utiliza en: La parálisis de los recurrentes
bilaterales de causa traumática o por cirugía de tiroides, antes de retirarlo para
verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en aquellos pacientes
crónicos con EPOC, que necesitaron su traqueotomía para aspiraciones de sus
secreciones, en la insuficiencia respiratoria laríngea intermitente como lo son los
problemas neurológicos, edemas laríngeos, etcétera. Quedando también como
alternativamente los tubos en T de Montgomery.
Cuidados Postoperatorios
Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las
diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy
en cuenta el rol de enfermería, principalmente el de los residentes de cirugía y de
terapia intensiva, puesto que estos últimos son los primeros en tomar en cuenta las
posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibió esta cirugía y si
está a su alcance el poder corregirlas.
Pero tenemos que cuidar esencialmente:
1) La humidificación: El aparato aerodigestivo superior tiene la función que en
condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente
traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendrán
que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una adaptación de
mascarilla con oxigeno húmedo o en forma indirecta con vaporizadores y
nebulizador de ambiente.
2) Higiene: Para mantener lo más limpio el traqueostomo, por las impurezas del
medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida
en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta última puede cambiar la
temperatura del aire inspirado.
Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partículas
ambientales y de la irritación directa de la traquea, e inclusive pueden formarse
costras. Sin olvidarnos del famoso tapón mucoso, que se encuentra favorecida por
el agregado de sangre.
Si la humidificación es adecuada esta mantendrá tanto al tapón mucoso, como a las
secreciones en forma fluída y podrá ser eliminada mediante el reflejo tusígeno o por
una simple aspiración.
Además considerar otros factores, como lo son la aplicación de oxígeno puro, ya
que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tapón mucoso,
acelerando la obstrucción.
También el uso de sondas de Nelaton para aspiración deben tener punta roma, para
así evitar la erosión de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante
para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3
centímetros de solución salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el
reflejo tusígeno se elimina cualquier material acumulado en el traqueostomo y
adicionar el drenaje postural y de masoterapia o conocida como percusión del
tórax, todo esto hecho por personal especializado.
3) La prevención de la infección severa sera siempre controlada con el uso corriente
de antibióticos, apesar de que podría presentarse o producir resistencia bacteriana
y lo principal que esto no evitara la contaminación del ostoma.
El verdadero éxito se encuentra en la técnica operatoria en global, como por
ejemplo la asepsia y antisepsia transquirúrgica como la que se realiza en los
cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curación y uso de
materiales estériles aplicados sobre el paciente.
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Cuidados Kinésicos
El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstrucción que
frecuentemente presentare el enfermo en la traqueotomía, para disminuir así la
resistencia del flujo de aire inspirado y así disminuir el trabajo de respiración. Y se
le debe ayudar a la movilidad y eliminación de secreciones con maniobras, como la
masoterapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulación de la tos.
Con una buena limpieza y adecuada curación tanto de la herida como del
traqueótomo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de
como manejarse con un traqueótomo y eliminar el miedo a su uso, detallando
cuales son los cuidados personales del enfermo, explicándole los diversos métodos
de ayuda con que cuenta como lo son la humidificación, kinesiterapia, aspiración,
oxigenoterapia húmeda y la limpieza de la cánula. Y que siempre contará con la
ayuda profesional que el requiera
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