Apunte 25

Apunte 25
Dr. Rodrigo Moreno B.
Departamento de Enfermedades Respiratorias
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Debido al fenómeno de la ventilación, el pulmón y las vías aéreas están continuamente
expuestos a microorganismos ambientales, los que causan con frecuencia infecciones. En
la mayoría de los casos estas son banales, como el resfrío común, no comprometiendo la
vida. No obstante, por su elevada frecuencia éstas son la primera causa de consulta médica,
produciendo pérdidas económicas importantes por ausencias laborales. Por otra parte, en
algunos casos las infecciones llegan ser muy graves, como lo demuestra el hecho de que
las infecciones respiratorias son la primera causa de muerte entre las enfermedades
infecciosas. A continuación analizaremos los mecanismos que dispone el aparato
respiratorio para defenderse de estas agresiones y los mecanismos que explican las
infecciones respiratorias más importantes.
MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR
Un sujeto con un VC de 500 y una f de 12 respira 8640 litros diarios. En una vida de 70
años el volumen de aire inspirado es de más de 220 millones de litros. Este aire tiene
partículas orgánicas e inorgánicas en suspensión, que quedan depositadas en la vía aérea.
No obstante, en una autopsia sólo encontramos mínimas cantidades de estos compuestos,
lo que demuestra que el aparato respiratorio posee un eficiente sistema de limpieza que permite mantener el pulmón libre de contaminantes ambientales. Los principales
mecanismos de protección del pulmón y vías aéreas son:
Nariz: por su intrincada estructura, en la nariz se forman corrientes de aire que favorecen el
depósito de partículas en la mucosa nasal, lo que permite su eliminación antes de entrar a
las vías inferiores. Es muy eficiente para partículas de tamaño relativamente grande.
Acondicionamiento del aire inspirado: además de eliminar partículas, las vías aéreas
superiores calientan y humidifican el aire inspirado, lo que permite que las vías aéreas
inferiores no sufran resecamiento y enfriamiento.
Tos: es un acto reflejo que requiere de la participación de receptores de irritación, vías
nerviosas, músculos inspiratorios y espiratorios y glotis. Permite eliminar partículas relativamente grandes de la vía aérea y secreciones anormales.
Aparato mucociliar: el mucus producido por glándulas mucosas y células caliciformes se
dispone en dos capas. Una líquida en contacto con el epitelio y otra gelatinosa en la
superficie. Esta última capa es transportada por el movimiento ciliar hacia la laringe y la
boca, donde es expectorada o deglutida. Permite eliminar de la vía aérea algunas de las
partículas más pequeñas que se adhieren al mucus bronquial.
Mucus: el mucus tiene sustancias de acción antimicrobiana como lisozima, complemento,
interferón e inmunoglobulinas, que inactivan microorganismos e impiden su adherencia a
las células respiratorias.
Macrófagos alveolares: son células especializadas que recorren los alvéolos del pulmón,
detectan partículas extrañas (por ejemplo bacterias), las fagocitan y eliminan. Son capaces
de iniciar un proceso inflamatorio.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Dependiendo de la localización y de la etiología, las infecciones respiratorias se dividen
corrientemente en infecciones de vía aérea superior, infecciones del pulmón o neumonías y
enfermedades infecciosas crónicas, la más importante de las cuales es la tuberculosis. A
continuación analizaremos la fisiopatología de algunos ejemplos de estas condiciones.
Infecciones respiratorias de vía aérea superior
Las infecciones respiratorias agudas de vías aéreas superiores, del tipo resfrío común o
gripe, afectan a individuos de todas las edades, aunque son más frecuentes en niños. En su
mayoría, ellas son de origen viral. Si bien tienen escasa gravedad, ellas son extraordinariamente frecuentes, lo que esta relacionado a la facilidad con que se produce el
contagio, al gran número de microorganismos que pueden causarlas y a que la inmunidad
lograda es ineficaz, debido a que estos microorganismos son genéticamente inestables, lo
que determina que los mutantes sean resistentes ala respuesta inmune montada contra los
gérmenes similares.
Estas enfermedades se transmiten a través de las secreciones respiratorias de los enfermos,
que pueden llegar a los susceptibles a través de aerosoles generados al toser o estornudar o,
indirectamente, a través de un contagio por las manos contaminadas por secreciones.
Los virus afectan generalmente todo el árbol respiratorio, pero sus manifestaciones clínicas
están originadas en la mayorías de los casos sólo en las vías aéreas superiores (nariz,
faringe, laringe), bronquios y conjuntivas. No obstante, en algunos casos el compromiso de
vías aéreas inferiores y pulmón puede evidenciarse como una neumonía, generalmente de
leve intensidad.
Estas infecciones tienen mayor trascendencia en los pacientes con enfermedades
pulmonares crónicas (asma, LCFA) en quienes puede causar descompensaciones.
Ocasionalmente las infecciones virales, especialmente la influenza, pueden alterar los
mecanismos defensivos del pulmón por compromiso del transporte mucociliar y facilitando
la adherencia de bacterias, lo que promueve la génesis de neumonías bacterianas, como
infecciones secundarias.
A excepción de las infecciones por virus influenza A, no existe actualmente un tratamiento
causal eficaz contra estos virus, por lo que sólo se debe usar un tratamiento sintomático, ya
que las enfermedades son autolimitadas.
Otras infecciones de vía aérea superior de gran trascendencia son la difteria, causada por el
Corynebacterium diphteria, coqueluche o tos convulsiva, producida por la Bordetella
pertusis y la faringoamigdalitis estreptocócica. Estas enfermedades son importantes debido
a que pueden dejar secuelas, como consecuencia de una exo-toxina en la difteria, al daño
pulmonar residual en latos convulsiva y a un fenómeno inmune en la enfermedad
reumática post estreptocócica.
Neumonías
En condiciones normales algunas bacterias llegan hasta el pulmón, la mayoría por
aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño. Generalmente estos
microorganismos son rápidamente eliminados por los mecanismos defensivos, no causando
por lo tanto enfermedad. Las infecciones pulmonares o neumonías se producen cuando:
a) hay una llegada masiva de microorganismos, como por ejemplo en la aspiración masiva
de vómitos,
b) el microorganismo no puede ser destruido rápidamente por ausencia de inmunidad
(enfermedades virales)
c) fallan los mecanismos defensivos. Esto último puede suceder por:
1) Resecamiento de secreciones en vías aéreas artificiales.
2) Alteración del epitelio de la vía aérea (enfermedades virales, como influenza).
3) Alteración del mucus en fumadores y otras enfermedades respiratorias
4) Alteración de la inmunidad celular o humoral en neoplasias, uso de medicamentos
antineoplásicos o esteroides, enfermedades crónicas como diabetes e insuficiencia renal,
enfermedades virales como SIDA, etc.
Las neumonías se caracterizan por fiebre, tos, expectoración generalmente purulenta,
disnea y dolor pleural. Funcionalmente se observa alteraciones por relleno alveolar y puede
haber derrame pleural por aumento de la permeabilidad. La inflamación puede
comprometer extensas zonas del pulmón, lo que se denomina corrientemente neumonía, o
afectar múltiples focos pequeños constituyendo una bronconeumonía.
Los gérmenes más frecuentemente involucrados en neumonías y bronconeumonías de
adultos mayores son el neumococo, los microorganismos anaerobios y el Haemophilus
influenzae. En enfermos inmunodeprimidos, en cambio, puede haber infecciones oportunistas por gérmenes inhabituales, poco patógenos.
En sujetos jóvenes, en cambio, los gérmenes mas frecuentemente involucrados son el
neumococo, el micoplasma y los virus, que afectan preferentemente el intersticio,
enfermedad frecuentemente denominada neumonitis.
El pronóstico de las neumonías sin tratamiento adecuado es malo, con una letalidad de 60 a
80%. Con un tratamiento antibiótico apropiado y el de la insuficiencia respiratoria la
letalidad disminuye a cifras de 5% a 10%.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis fue hasta hace pocos años una enfermedad extremadamente frecuente y
temida, ya que causaba la muerte de los afectados en aproximadamente la mitad de los
casos, mientras que los sobrevivientes quedaban con graves secuelas pulmonares Aun
cuando con el tratamiento moderno su frecuencia ha disminuido considerablemente, en la
actualidad la tuberculosis sigue siendo un problema importante, temiéndose un aumento de
su incidencia debido al mayor número de pacientes inmunodeprimidos con SIDA, lo que
facilita su diseminación en la comunidad.
El bacilo de Koch es un germen con escasos mecanismos patogénicos. No obstante, debido
a que es capaz de inducir una reacción inmune de tipo celular muy intensa, puede causar
una grave enfermedad pulmonar crónica en los pacientes en que la multiplicación del
microorganismo no es frenada oportunamente.
La enfermedad se adquiere por inhalación de bacilos eliminados al ambiente por un
enfermo. En la mayoría de los sujetos, el primer contacto con el bacilo de Koch
(primoinfección) no determina enfermedad, ya que se monta una respuesta inmune celular
eficaz antes que el número de bacilos de Koch haya aumentado excesivamente, lo que
permite la eliminación de la gran mayoría de los microorganismos. No obstante, algunos
bacilos permanecen en mínima actividad dentro de los macrófagos que los han fagocitado,
lo que hace posible que, ante una eventual depresión inmunitaria, ellos puedan volver a
multiplicarse y causar una enfermedad pulmonar.
Las lesiones de la tuberculosis pulmonar se explican por una reacción de hipersensibilidad
del organismo, de tipo celular o tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs, contra los
componentes del bacilo. Si la reacción es muy intensa, se produce necrosis caseosa de los
tejidos, formándose cavidades o cavernas. Si no se trata, el pulmón se destruye
progresivamente, causando la muerte por insuficiencia respiratoria o por hemorragia por compromiso vascular (hemoptisis). En los casos en que la enfermedad logra ser detenida,
ya sea por las defensas naturales o por efecto del tratamiento, se produce una cicatriz
fibrosa, de cuya extensión depende la magnitud de las secuelas.
El tratamiento quimioterápico es altamente eficaz para eliminar el germen, pero es
obviamente incapaz de eliminar las secuelas producidas por la destrucción pulmonar. Por
este motivo es importante efectuar un diagnóstico precoz, lo que se logra con un simple
examen de expectoración, llamado baciloscopia, consistente en observar los bacilos teñidos
con el método de Ziehl Nielsen. Por otra parte, la presencia de una reacción inmune celular
contra el bacilo de Koch puede ponerse en evidencia mediante una intradermo-reacción
llamada PPD (derivado proteico purificado).También es posible prevenir la enfermedad
mediante una vacuna llamada BCG (Bacilo de Calmett y Guerin), la que se aplica en el
recién nacido y en escolares.
Los bacilos pueden diseminarse por vía hematógena o linfática y producir tuberculosis en
diferentes órganos, como ganglios, pleura, riñón, genitales, suprarrenales, meninges,
etcétera. La forma más grave de diseminación es la tuberculosis miliar, en la cual todo el
pulmón y muchos órganos están afectados por la enfermedad.
A. Bases del tratamiento.
1. Pronóstico: la TBC es totalmente curable, salvo casos terminales. Un buen
tratamiento cura el 99% de las TBC con 1% de recaídas. El fracaso la mayoría de
las veces es por falta de adherencia al tratamiento.
2. Características del tratamiento:
a. Prolongado: evita recaídas que se producen por largo tiempo de reproducción
del BK y por períodos prolongados de inactividad metabólica.
b. Asociado: evita la aparición de resistencia bacteriana.
c. Supervisado: asegura correcta administración de medicamentos.
3. Fases del tratamiento:
a. Intensiva: inicial, diaria. Elimina la mayor cantidad posible de BK (3/4 son
eliminados en 2 primeros días). El paciente deja de contagiar a los 10 días.
b. Menos intensiva: menos drogas, intermitente (bisemanal). Elimina gérmenes
resistentes.
4. Resistencia bacteriana: en poblaciones bacilares numerosas existe una
determinada proporción de BK mutantes resistentes a una determinada droga. La
proporción de mutantes resistentes es variable para los distintos medicamentos. La
resistencia aumenta en monoterapia (por mala indicación, mal cumplimiento, etc.)
5. Esquema estandarizado: Programa Nacional Control de TBC. Depende de
población bacilar: Si hay escasa población bacilar (no bacilíferos) se usan 3 drogas,
si es alta (bacilíferos) se usan 4 drogas.
Revisado por Ruben Gennero Riganti, 01/09/2004
Revisado por Angie Vergara Rivera, 04/09/2004
Revisado AD, 14-09-2004