DICTAMEN Nº: 78/2009 TÍTULO: Consulta nº 51/2009 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por los hermanos don E., doña M.N. y don J.A.G.C.O. como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza a don V.G.C.G. ANTECEDENTES 1. Por oficio de 20 de febrero de 2009, de la Directora General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 10 de marzo, se somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don E., doña M.N. y don J.A.G.C.O. por la asistencia prestada a don V.G.C.G. 2. Los reclamantes basan su reclamación en la deficiente atención recibida por su padre, sin que le fueran detectadas las fracturas costales que padecía, que facilitaron la infección respiratoria y provocaron su fallecimiento por bronconeumonía. 3. La indemnización solicitada asciende a ciento veinte mil euros (120.000 €), por el fallecimiento de su padre, correspondiendo a cada uno de los tres hijos del fallecido la cantidad de cuarenta mil euros. 4. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante: a) Reclamación presentada el 24 de octubre de 2007, a la que adjunta informe médico pericial emitido por don J.M.L.T.C., de 16 de febrero de 2007. b) En el citado informe pericial de parte, además de consignarse las razones por las que se considera que la atención recibida por el paciente fue deficiente ─resumidamente, al no diagnosticarse las fracturas costales a su ingreso en urgencias del Hospital de … tras la caída y al no controlarse su evolución─, establece la siguiente relación causa-efecto: “La bronconeumonia es una complicación frecuente de los pacientes ancianos con patología vascular cerebral, por lo que exige extremar el cuidado para prevenirla y estar alerta para detectarla. En este caso, la bronconeumonía fue favorecida por la inmovilidad que condicionaba su estado, la hipoventilación secundaria a las fracturas costales, la contusión pulmonar y la ausencia de diagnóstico. Existe pues una clara relación causa efecto entre la deficiente atención recibida y el mantenimiento de lesiones costales y pulmonares que favorecieron la infección respiratoria, causando el fallecimiento por bronconeumonía”. c) Resolución de 5 de noviembre de 2007, de la de la Directora General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, por la que se acuerda iniciar el expediente de responsabilidad patrimonial y nombrar instructora y secretaria del mismo. d) Acuerdos de 5 de noviembre de 2007, de la Instructora, por los que se comunica al Gerente del Hospital de … la interposición de la reclamación, y se solicita del Director Médico la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la reclamación. e) Acuerdos de 5 de noviembre de 2007, de la Instructora, por los que se comunica al Gerente del Hospital … la interposición de la reclamación, y se solicita del Director Médico la historia clínica e informes médicos de los servicios afectados por la reclamación. f) Informe del Jefe del Servicio de Neurología del Hospital … de 17 de enero de 2006 (folios 50 a 53), donde se señala: “en ningún punto de la historia consta que presentara ningún traumatismo torácico y si se apuntaba su llegada a urgencias con collarín cervical, que presentaba una herida superficial en cuero cabelludo y que la exploración cervical era difícil de realizar por el estado de desorientación y disminución de nivel de conciencia del paciente. La palpación cervical y la movilidad pasiva era normal y no se observaba signos de dolor. Se realizó también una analítica completa, se hizo sondaje de orina y se hicieron urocultivos. Como repetidamente he indicado antes se le explicó a la familia la gravedad del proceso y por tanto, deberían ser conscientes que por las lesiones cerebrales sufridas, por su hemiplejia izquierda a consecuencia de las lesiones, por la propia edad del paciente y la dificultad en la alimentación (se le indico sonda nasogástrica) era un paciente de riesgo que podía presentar problemas posteriores. De hecho se les indico la administración de Augmentine y Fluymucil si observaban problema. …. Debo señalar una vez más que en el ingreso del 18 de Noviembre tanto en el informe de la ambulancia que realiza el traslado no se señala en ningún momento ningún traumatismo torácico y se dice expresamente que el paciente no presenta dolor precordial presenta una herida contusa en cuero cabelludo que presenta una hemiparesia izda. y que el paciente no colabora. Dictamen 78/2009 Página 2 de 18 En el informe del Servicio de Urgencias del día 18 tampoco consta ningún traumatismo torácico y en todas las anotaciones de la historia clínica tanto de enfermería como de los facultativos de Neurología y de Urgencias durante su estancia en el Hospital desde el día 18 hasta el día 5, no se refiere ni traumatismo torácico, ni dolor en hemitórax derecho ni nada que haga sospechar las fracturas costales que se diagnosticaron el día 22 de Diciembre. Insisto en que el alta dada al paciente el día 5 de diciembre fue adecuada y con un enfermo en condiciones de ser dado de alta hospitalaria con los riesgos que también he señalado con anterioridad.” g) Historia clínica del paciente del Hospital de… (folios 54 a 112). h) Historia clínica del paciente del Hospital de … (folios 113 a 142). i) Documentación correspondiente a las Diligencias Previas … instruidas por el Juzgado de Instrucción nº … de Bilbao, entre las que se incluye: (i) Acta de denuncia verbal, de 26 de diciembre de 2005; (ii) Informe de autopsia del Servicio de Patología Forense, de 27 de diciembre de 2005; (iii) Auto de incoación de las Diligencias previas, de 9 de enero de 2006; (iv) Informe complementario de Autopsia del Servicio de Patología Forense, de 26 de enero de 2006; (v) Dictamen nº …, de 29 de mayo de 2006, del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses; (vi) informe definitivo de autopsia del Servicio de Patología Forense, de 13 de junio de 2006; (vii) Declaración del testigo don E.G.C.O., de 20 de julio de 2006; (viii) Acta de información de derechos y de primera declaración del imputado, don J.L.Z., medico del servicio de urgencias del Hospital de …, de 19 de octubre de 2006; (ix) Acta de información de derechos y de primera declaración del imputado, don J.S.H., Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de …, de 31 de octubre de 2006; (x) Auto de 4 de diciembre de 2006, por el que se acuerda el sobreseimiento libre de las diligencias previas. j) En el informe definitivo de Autopsia del Servicio de Patología forense, de 13 de junio de 2006, se formulan las siguientes consideraciones: “6.- DIAGNÓSTICOS FINALES Contusión hemorrágica parietal dcha y frontal izda. (evolucionadas). Focos de infarto lacunar en cerebro. Lesiones residuales de craneotomía biparietal. Dictamen 78/2009 Página 3 de 18 Arterosclerosis severa de carótida interna derecha con trombosis intraluminal oclusiva. Bronconeumonía / Neumonía aguda necrotizante de distribución bilateral. Hallazgos compatibles con neumonía por aspiración Enfisema pulmonar leve. Hípertrofia ventricular izda de grado patológico, compatible con cardiopatía hipertensiva. Nefroangioesclerosis benigna de grado leve. Esteatosis hepática. Fracturas costales en hemitorax derecho (en proceso de reparación) 7.- CONSIDERACIONES MÉDICO – FORENSES DEFINITIVAS Se trata de una muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18-1 105) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales; arterioesclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc) La causa fundamental de la muerte es una bronconeumonía aguda necrotizante bilateral.” k) En el razonamiento jurídico segundo del Auto de 4 de diciembre de 2006, por el que se acuerda el sobreseimiento libre de las diligencias previas, se expresa lo siguiente: “En el presente caso los hechos relatados en los antecedentes de esta resolución no son constitutivos de infracción penal, por haber quedado acreditado que no ha existido negligencia alguna en el tratamiento dado al paciente D. V.G.C.O., anciano de … años de edad, que ingresa en el Hospital de ... tras sufrir caída en la calle, el día 18 de noviembre de 2005, que le origina una contusión hemorrágica localizada a nivel parietal izquierdo de gran tamaño con edema perilesional y con efecto masa, que es tratada, falleciendo el día 25XII-05 por las siguientes causas, a tenor del informe forense: se trata de de una muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18-1 1-05) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales; arterioesclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc) por lo que de acuerdo con lo establecido en el artículo 637.2ª de la LECr, procede acordar el sobreseimiento libre de las diligencias”. Dictamen 78/2009 Página 4 de 18 l) Acuerdo de 8 de enero de 2008 por el que se traslada lo instruido a la Inspección Médica, a fin de que elabore informe pericial sobre la asistencia médica prestada al reclamante (folio 190). m) Informe pericial emitido por la Inspección relativo al expediente de responsabilidad patrimonial, de 15 de diciembre de 2008 (folios 194 a 202). En dicho informe se hacen las siguientes consideraciones: «A la vista del contenido de la reclamación, es preciso analizar si como dicen los demandantes: “Hubo deciente atención médica o mala praxis por parte del Servicio Público de Salud Osakidetza para lo que hay que tener en cuenta varios datos: los demandantes basan su reclamación en el hecho de la no realización de RX de tórax a su llegada a Urgencias una persona con TCE consciente pero disártrico (que no podía explicar cómo había sido la caída, ni dónde sentía dolor) que había sido recogido en la calle por una ambulancia y sin testigos de la caída; en la no realización de pruebas analíticas ni radiológicas durante su estancia en el Servicio de Neurocirugía que hubieran puesto en evidencia la fractura de las costillas y posteriormente la respiratoria y la posibilidad de instaurar un tratamiento con mayor prontitud sin esperar que evolucionara y achacan a la fractura costal la posterior neumonía y el deceso del paciente y al Servicio de Neurocirugía de dar el alta hospitalaria a un paciente de forma prematura y sin un estudio completo del enfermo". Al ingreso del paciente en Neurocirugía nadie había informado de contusión costal alguna (en el parte de la ambulancia consta expresamente: no dolor precordial y en la exploración en Urgencias el 18 de noviembre de 2005 hace referencia al murmullo vesicular conservado), no observándose hematomas ni contusiones en otras partes del cuerpo. Se priorizó el estudio craneal dada la sintomatología del paciente y su estado general, no habiendo sintomatología específica de fractura costal; aun en el supuesto de que efectivamente el paciente hubiese tenido fracturas costales durante este ingreso la actitud terapéutica que habría que haber tomado fue recibida por el paciente ya que se pautó como consta en las hojas de evolución la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una vía venosa con sueroglucosalino a dosis 2000cc/24h y se pautó analgesia si dolor, aspiración de secreciones, y cambios posturales, cuando hizo pico febril se pautó la administración de Augmentine i.e. y posteriormente por sonda nasogástrica. En la bibliografía revisada TRAUMATISMOS TORÁCICOS. CIRUGIA. FUNDAMENTOS, INDICACIONES Y OPCIONES TÉCNICAS. CRISTOBAL PERA. 1996, sobre fracturas costales se recoge que en general puede Dictamen 78/2009 Página 5 de 18 diagnosticarse la fractura costal por la clínica. Hay dolor torácico (de tipo parietal) espontáneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpación y presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. También hay áreas de equimosis o hematomas que señalan la lesión. A veces crepitación ósea y enfisema subcutáneo (si hay neumotórax). El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante para descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para confirmar el diagnóstico de las propias fracturas. Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos costales puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotórax, e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón dando un desgarro pulmonar y neumotórax. El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una correcta ventilación pulmonar, evitando la acumulación de secreciones en el árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa. Según el certificado médico de defunción y el boletín estadístico de defunción rellenado por el personal médico del Hospital de … las causas de la defunción fueron: Causa inmediata: Parada cardiorrespiratoria Causa fundamental: Demencia senil multiinfarto. Caquexia Causa intermedia: Infección bronquial. Fracturas costales En el informe definitivo de autopsia en las conclusiones médico-forenses definitivas: "Se trata de una muerte de origen mixto, en la que han intervenido factores de tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18 de noviembre de 2005) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales, arteriosclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc)." "La causa fundamental de la muerte es una bronconeumonía aguda necrotizante bilateral." Compatible con neumonía por aspiración como consta en el análisis microscópico de los pulmones: "Enfisema caracterizado por pérdida de septos alveolares y septos delgados con espacios alveolares dilatados. Bronconeumonía Neumonía/ Neumonía por aspiración. Áreas extensas con infiltrado inflamatorio leucocitario en espacios alveolares y luces bronquiolares Dictamen 78/2009 Página 6 de 18 en ambos lóbulos inferiores, que llegan a formar microabscesos. En el centro de la reacción inflamatoria se observan en ocasiones restos de material de aspiración (parénquima vegetal, acompañado de fibras musculares esqueléticas). En el resto de los lóbulos son de distribución focal. Dicho tipo de neumonía por aspiración no guarda relación con patología de fracturas costales y sí con los problemas de deglución del paciente que son ocasionados por la patología neurológica del paciente por lo que durante su estancia en el Servicio de Neurocirugía se pautó dieta absoluta en un principio y cuando mejoró el estado del paciente se indicó alimentación a través de sonda nasogástrica para evitar problemas de aspiración. Los diagnósticos finales de la autopsia son: Contusión hemorrágica parietal derecha y frontal izquierda (evolucionadas). Focos de infarto lacunar en cerebro. Lesiones residuales de craneotomía biparietal. Arterioesclerosis generalizada. Arterioesclerosis severa de carótida interna derecha con trombosis intraluminal oclusiva. Bronconeumonía/Neumonía aguda necrotizante de distribución bilateral. Hallazgos compatibles con neumonía por aspiración. Enfisema pulmonar leve. Hipertrofia ventricular izda de grado patológico, compatible con cardiopatía hipertensiva. Nefroangioesclerosis benigna de grado leve. Esteatosis hepática. Fracturas costales en hemitorax derecho (en proceso de reparación) No se confirma el diagnóstico de contusión pulmonar. Fases de la reparación ósea: a) Fase inflamatoria. Dictamen 78/2009 Página 7 de 18 b) Fase de reparación. c) Fase de remodelación. a) Fase inflamatoria: Primeras 48 horas. Hay daño del periostio, necrosis ósea en la zona de fractura y hemorragia que formará el coágulo, donde se iniciará la reparación. La infiltración leucocitaria ayuda a remover el tejido necrótico que impide una buena reparación. Al cabo de una semana el coágulo ha sido reabsorbido en su mayor parte y reemplazado por tejido de granulación rico en vasos sanguíneos, y con componente cartilaginoso que será el punto de partida de la osificación posterior (callo). Este proceso de reparación comienza tanto del lado de la médula como del periostio, avanzando en forma paralela. b) Fase de reparación: Demora meses, dependiendo del grado de fijación de la fractura. El tejido de granulación es reemplazado por tejido osteoide, por lo que va cambiando la composición del hueso, en un principio rico en colágeno y proteoglicanos, y posteriormente en tejido óseo propiamente tal. No hay presencia de células inflamatorias agudas, sino de macrófagos, fibroblastos y condrocitos c) Fase de remodelación: Esta está dada por un proceso de apoptosis en el tejido óseo, sin respuesta inflamatoria. Esta comienza luego que los extremos óseos se han unido. En la autopsia, en el estudio histopatológico de las costillas, consta: "Se observa microscópicamente hueso cortical de disposición laminar, con hueso intramembranoso de disposición trabecular. También se aprecia imagen sugestiva de remodelación ósea avanzada. Ausencia de actividad inflamatoria o de otros indicadores de reparación precoz de fractura ósea". Dictamen 78/2009 Página 8 de 18 Teniendo en cuenta estos datos y de acuerdo con la revisión bibliográfica sobre duración de las fases de recuperación de una fractura ósea podemos deducir que la fracturas costales tuvieron lugar antes del día 18 de noviembre de 2005 ya que entre ese día y el fallecimiento del paciente habían trascurrido 37 días y como la Fase de Reparación dura meses y según la autopsia la fractura estaba en Fase de Remodelación Avanzada que es posterior a la de reparación. CONCLUSIONES: Que, a la vista de la información obrante en el expediente y a juicio del inspector firmante, del estudio del presente se desprende que la atención fue ajustada a la lex artis ad hoc, habiéndose realizado una correcta atención sanitaria. Dado: Que en la valoración sanitaria realizada durante todo su ingreso no había sintomatología específica de fractura costal; y aun en el supuesto de que efectivamente el paciente hubiese tenido fracturas costales durante este ingreso la actitud terapéutica que habría que haber tomado fue recibida por el paciente. Ya que se pautó como consta en las hojas de evolución la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una vía venosa con sueroglucosalino a dosis 2000cc/24h y se pautó analgesia si dolor, aspiración de secreciones, y cambios posturales, cuando hizo pico febril se pautó la administración de Augmentine i.e. y posteriormente por sonda nasogástrica. De acuerdo con la revisión bibliográfica sobre duración de las fases de recuperación de una fractura ósea podemos deducir que la fracturas costales tuvieron lugar antes del día 18 de noviembre de 2005 ya que entre ese día y el fallecimiento del paciente habían trascurrido 77 días y como la Fase de Reparación dura meses y según la autopsia la fractura estaba en Fase de Remodelación Avanzada que es posterior a la de reparación. Que la causa fundamental de la muerte conforme al informe de autopsia es: por una bronconeumonía aguda necrotizante bilateral." Compatible con neumonía por aspiración. Sin ninguna relación con las fracturas costales.» n) Acuerdo de la Instructora, de 13 de enero de 2009, por el que se declara instruido el procedimiento y se concede a los reclamantes un plazo de diez días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que se consideren oportunos (folio 204). o) Alegaciones de los reclamantes de 30 de enero de 2008 (folios 208 a 213). p) Propuesta de Resolución desestimatoria (folios 582 a 588). Dictamen 78/2009 Página 9 de 18 CONSIDERACIONES I 5. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN. De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros. II RELATO DE HECHOS 6. Los hechos relevantes para la resolución del supuesto planteado son los recogidos como tales en el informe de Autopsia y del Inspector Médico, que los extractan de la historia clínica del paciente de los hospitales de … y …, y del informe de la Residencia …. 7. El 18 de noviembre de 2005 don V. G.-C. O., paciente de … años de edad, fue atendido a las 12:35 horas por el Servicio de Emergencias. Motivo de la atención: caída en vía pública con posible pérdida de conciencia. 8. Es traslado por una ambulancia de la .. al servicio de Urgencias del Hospital de … y a su ingreso se encontraba: consciente, disártrico con desviación conjugada de la mirada a la derecha, hemiparesia izquierda con predominio braquial, eupneico y normocoloreado. Cráneo: contusión frontoparietal derecha con cicatrices postquirúrgicas varias; tórax: auscultación cardiaca arrítmica, auscultación pulmonar murrnullo vesicular conservado; abdomen: normal; extremidades inferiores: edemas pretibiales con fóveas. 9. Le fue realizado un TAC de cráneo de urgencia donde se aprecian cambios postcranectomia temporal derecha y frontal izquierda. Hematoma intraparenquimatoso parietal derecho y frontal izdo, con área de edema alrededor del hematoma parietal. Hemorragia subaracnoidea. No desplazamiento de la línea media. 10. En la hoja de registro de enfermería del Servicio de Urgencias, a las 13:40 horas, se le realiza sondaje vesical con sonda Foley nº 14. 11. Durante su estancia en Urgencias fue valorado por el Servicio de Traumatología: sin que observaran gestos de dolor y pautaron curar la herida con suero y betadine. Dictamen 78/2009 Página 10 de 18 12. Al no haber evolución, salvo quizás mayor desorientación, se decide ese mismo día el ingreso en el Servicio de Neurocirugía. Según consta en la hoja de evolución de enfermería, a su llegada a planta el día 18 de Noviembre, a las 21h30m, porta vía venosa, está con sonda vesical y con oxigeno por gafas nasales presentando un Glasgow E4V3M5 (12). 13. Tratamiento pautado al ingreso en planta tal y como consta en la hoja de órdenes médicas: suero glucosalino 2000cc/24h, dieta absoluta, si dolor Perfalgan (paracetamol) lgr IV, control de constantes y diuresis, si disminuye nivel de conciencia avisar al médico de guardia. 14. El día 19 de noviembre de 2005, por la mañana, febrícula, vía venosa permeable Glasgow E4V3M5 (12). Por la tarde afebril; según la familia el paciente se lleva la mano a la cabeza; se pone Perfalgan IV como estaba pautado. No precisa aspirar secreciones. No respuesta verbal. Por la noche, sin cambios en la situación del paciente, aspiran secreciones aunque cuesta y el paciente no deja. 15. El día 20 de noviembre de 2005 el paciente está con fiebre y muchas secreciones. Se le realizan aspiraciones de las secreciones y se inicia tratamiento con Augmentine 1gr iv cada 8 horas y sigue con oxigenoterapia, se pone antitérmico. Mal estado del paciente. Es visto por la tarde por el médico de guardia: diagnostica de paciente agónico y se lo explica a la familia. 16. El 21 de noviembre de 2005 se anota en la hoja de evolución: secreciones respiratorias abundantes, se aspiran secreciones, opone resistencia. Glasgow E1 V 1 M5 (7) Mal pronóstico. 17. El día 22 de noviembre de 2005, paciente consciente con mal estado general; no precisa aspirar secreciones; se objetiva ruido de secreciones bajas. Se canaliza nueva vía en brazo derecho. Buena permeabilidad sonda uretral. Por la tarde más reactivo, intentan aspirar secreciones pero el paciente no deja. Por la noche paciente reactivo y más alerta. 18. El día 23 de noviembre de 2005, mejoría y colocación de sonda nasogástrica. 19. El día 24 de noviembre de 2005 pasa buena mañana, se coloca nueva sonda nasogástrica por arrancamiento de la anterior, se ata mano izquierda con consentimiento familiar para evitar que se quite la sonda; afebril. En la hoja de ordenes médicas en ese día consta: fluimucil/8h, Augmentine 875/cada 8h por sonda nasogástrica, Perfalgan 1 gr si dolor por sonda, incorporación en cama y cambios posturales. Dictamen 78/2009 Página 11 de 18 20. Los días siguientes (25 al 30 de noviembre de 2005) clara mejoría, afebril, se retira la onda urinaria, se pasa volante a la asistente social pensando en el alta hospitalaria. 21. El 1 de diciembre de 2005, neurológicamente mejor, desde el Servicio de Neurología se recomienda domicilio o residencia (porque por la situación del paciente no era susceptible de rehabilitación por el momento). 22. Continúa el proceso de mejoría y es dado de alta el 5 de diciembre de 2005 con valoración de: 15 en la escala de Glasgow, hemiplejia de predominio braquial izdo y disartria que dificultaba la comunicación con él. Porta sonda nasogástrica por ser insuficiente la ingesta por vía oral. 23. En el informe de alta se apuntaba que en caso de presentar flemas o fiebre se iniciara tratamiento con Augmentine y Fluimucil. 24. Es ingresado en la Residencia …, donde se le aplica protocolo de paciente encamado con sonda nasogástrica y prevención de escaras. A la auscultación se le aprecia aumento de secreción bronquial, temperatura 36,1º C y se le pauta con fármaco levofloxacino. A las 48 horas evolución favorable y comienza a hacer vida cama-sillón. Al 8º día se le retira antibiótico. El día 15 comienza deambulación. 25. El 22 de diciembre de 2005 acude de nuevo a Urgencias del Hospital de … por presentar disnea de varios días de evolución, con tos y expectoración oscura que mejoró con la toma de Tavanic, pero este mismo día sufre empeoramiento general. 26. A la exploración de tórax en Urgencias, auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni extratonos; auscultación pulmonar: hipoventilación con roncus generalizados. 27. Analítica: Insuficiencia respiratoria. Leucocitosis. RX de tórax: Fracturas costales en hemitorax derecho con contusión pulmonar. Evolución en urgencias: Se inicia tratamiento antibiótico antitérmico. Se sacan hemocultivos. Traslado al Hospital de …. 28. Juicios diagnósticos: Infección del tracto respiratorio inferior. Contusión pulmonar LID. Fractura abierta de cuatro costillas. 29. Se trasladó al Hospital de …, falleciendo el 25 de diciembre de 2005. Dictamen 78/2009 Página 12 de 18 III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL A) Análisis del procedimiento: 30. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento). 31. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas, hijos e hija del fallecido, y dentro del plazo legal establecido. 32. Es doctrina jurisprudencial reiterada que la pendencia de un proceso penal encaminado a la fijación de los hechos o del alcance de la responsabilidad subsidiaria de la Administración comporta la eficacia interruptiva del plazo de prescripción de un año establecido por el artículo 142.5 LRJPAC. 33. El plazo para reclamar se abre, en este caso, desde el sobreseimiento libre de los médicos encausados, lo que se produce mediante Auto de 4 de diciembre de 2006, y, aunque no consta cuándo fue notificado a los reclamantes, el plazo de un año no había vencido cuando presentan su reclamación el 24 de octubre de 2007. 34. Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento la historia clínica del paciente con todos los datos relativos a la asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad patrimonial. 35. Obran, asimismo, el informe del jefe del servicio implicado y del inspector médico en los que se analiza la citada asistencia sanitaria. 36. Cobran especial valor asimismo los informes de autopsia emitidos por el Servicio de Patología Forense, en los que tras los correspondientes estudios (externo, interno, histopatológico y químico-toxicológico) se determina la causa de la muerte. 37. En cuanto a la prueba, los reclamantes han aportado un informe médico pericial junto a su reclamación inicial. Asimismo se ha acreditado la puesta a su disposición de todo lo instruido antes de elaborar la propuesta de resolución, para que en el plazo de diez días alegasen lo que a su derecho estimaran conveniente. Dictamen 78/2009 Página 13 de 18 38. Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a aquél. B) Análisis del fondo 39. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero). 40. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante terceros por el funcionamiento de sus servicios.” 41. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 42. Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios públicos de carácter prestacional. 43. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007) la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen), pero también el Dictamen 78/2009 Página 14 de 18 deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente establecidos respecto de dicho servicio. 44. La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo. 45. Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal. 46. Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso. 47. Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que, atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio. 48. Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “….las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.” 49. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio. 50. En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─ el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el Dictamen 78/2009 Página 15 de 18 desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma. 51. Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar el alcance de la relación, en su caso, existente. 52. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación. 53. La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la lex artis ad hoc. 54. Los reclamantes fundan su pretensión indemnizatoria ─apoyándose en un dictamen de parte─ en que la falta de diagnóstico y control de la fractura costal redujo la ventilación del hemotórax, favoreciendo la infección pulmonar y su mantenimiento. 55. Sin embargo, el informe de inspección médica niega que la fractura costal tuviera ninguna incidencia, primero porque la bronconeumonía aguda necrotizante bilateral no se ha asociado con aquélla, sino con una neumonía por aspiración como consta en el análisis microscópico de los pulmones, causada por la patología neurológica del paciente. 56. Las alteraciones de la deglución son habituales en los casos de enfermedades neurológicas y traen consigo la aparición de fenómenos de aspiración con paso de material alimenticio a la vía aérea. 57. En segundo lugar, porque el tratamiento recibido desde su ingreso fue el debido, con la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales, se tomó una vía venosa con sueroglucosalino a dosis 2000cc/24 h y se pautó analgesia si dolor, aspiración de secreciones y cambios posturales, cuando hizo pico febril se pautó administración de Augmentine i.e, y, posteriormente, por sonda nasogástrica. 58. Esto es, ante el riesgo de una posible infección, consecuencia de la sintomatología del paciente y de su estado general, se tomaron las medidas de soporte vital necesarias, se le dispensó un tratamiento antibiótico y se emplearon las técnicas adecuadas para la eliminación de las secreciones. Dictamen 78/2009 Página 16 de 18 59. En ese sentido, es evidente que no bastaba con diagnosticar la fractura ni tratarla para evitar la neumonía, porque fue debida al precario estado neurológico del paciente, y en el dictamen de parte no se llega a precisar, una vez producida ésta, cuál habría sido el tratamiento aplicado que ─tomando en cuenta la fractura─ hubiera permitido al paciente ─si la causa del fallecimiento es debida a su falta de diagnóstico─ remontarla. 60. Es más, estando la fractura en una fase de remodelación ósea avanzada, no resulta verosímil que se produjera el día de la caída, sino con anterioridad, y como reconocen los propios reclamantes, hasta entonces, su padre llevaba una vida autónoma sin complicaciones reseñables. 61. De otra parte, el informe de la Inspección médica se fundamenta en los datos de la autopsia elaborada por el Servicio de Patología Forense. 62. Está, pues, avalado por los conocimientos de un especialista en medicina legal, como es el médico forense, a cuya valoración damos plena credibilidad, atendiendo a la objetividad e independencia que se le presume en cuanto profesional al servicio de la Administración de Justicia, desvinculado de cualquier relación económica que pueda proporcionar sospechas sobre su parcialidad, ello unido a que no se advierte en dicho informe error u omisión que pueda ser tenida en cuenta. 63. En sus conclusiones médico-forenses, como ya hemos dejado relacionado anteriormente, atribuye la causa de la muerte a un origen mixto, al intervenir factores de tipo traumático (complicaciones secundarias al traumatismo craneal del 18-1 1-05) y factores de tipo natural (senilidad, infartos lacunares cerebrales; arterioesclerosis, enfisema, hipertrofia cardiaca patológica, etc), sin que considere que la fractura costal tuviera incidencia alguna en la misma. 64. Si bien, éstas pueden ser rebatidas y desvirtuadas por otros informes médicos o pruebas periciales, en este caso, eso no ha sucedido. El informe pericial de parte aportado por los reclamantes no sólo no las contradice, sino que ni tan siquiera hace referencia al doble tipo de factores que, a juicio del médico forense, son los desencadenantes del fallecimiento. 65. De la misma forma en que la titular del Juzgado de Instrucción nº … de Bilbao no apreció negligencia alguna en la actuación profesional de los médicos imputados, la Comisión estima, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se recogen en el expediente, que no ha quedado acreditada la tesis de la mala praxis. Dictamen 78/2009 Página 17 de 18 66. Por todo lo anterior, en virtud de lo razonado, se estima que no hay responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, porque el daño alegado no puede imputarse a la asistencia sanitaria proporcionada a don V.G.C.G. CONCLUSIÓN No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la reclamación presentada por don E., doña M.N. y don J.A.G.C.O., por la asistencia prestada a don V.G.C.G. Dictamen 78/2009 Página 18 de 18