GUIA_NacionalAtencionITS_20140914

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Guía Nacional de Atención de las
Infecciones de Transmisión Sexual
2014
MSP/VGC-XXXX-XX
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
.
Guía Nacional de Atención de las
Infecciones de Transmisión Sexual
Santo Domingo, D. N.
2014
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
®Ministerio de Salud Pública
Título original:
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
Coordinación técnica:
Dra. Maira García
Coordinación Editorial:
Dr. Jose A. Ledesma
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Santo Domingo, República Dominicana, 2013
ISBN: 978-9945-436-91-4
Diagramación:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Impresión:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Corrección de estilo:
Lic. Olga Agustín
Primera edición
XXXXX ejemplares
Impreso en República Dominicana
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Guía Nacional de Atención de las
Infecciones de Transmisión Sexual
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Rafael Schiffino
Viceministro de Salud Colectiva
Dr. Nelson Rodríguez Monegro
Viceministro de Dirección de Desarrollo y
Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud
Dra. María Villa de Pina
Viceministra de Salud Pública
Dirección de Garantía de Calidad
Dr. Luis Ernesto Feliz Báez
Director General de la Dirección General de Control
de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
EQUIPO RESPONSABLE
Elaboración:
Dra. Maira García
Equipo técnico:
Dr. Osvaldo Lorenzo
Dr. José Ledesma
Dra. Marisol Jiménez
Dra. Ángela Moreno
Dra. Yeycy Donastorg
Dra. Ana Delia Figueroa
Lic. Noemi Lara
Lic. Arlenys De los Santos
Lic. Luis Henríquez Vallejo
Dr. Ricardo Mercedes
Sr. Jofeisy Susaña
Colaboradores:
Dr. Luis E. Feliz Báez
Lic. Cruvianka Pol
Dra.Olga Espinal
Dra. Lovelys Nina
Dr. Rafael Alcántara
Dra. Micaela Alarcón
Dra. Lina José
Dra. Celia Gómez
Dr. Luis Bonilla
Dr. William Duke
Dra. Arelis Batista
Dra. Martha Rodríguez
Dra. Adela Ramírez
Dra. Mayra Toribio
Lic. Pura Guzman
Dra. Ydelsi Hernández
Dra. Edelmira Espaillat
Dr. José Román
Dr. Erick Rousselin
Lic. Teresa Rodríguez
Lic. Leda Herasme
Lic. Gisela Ventura
Lic. Isidora Zabala
Lic. Xiomara Aquino
Lic. Rachel Adames
Lic. Carlos Peláez
Ing. Humberto López
Dra. Rosa Francia Arístides
Lic. Elpidio Collado
Lic. Ceneyda Brito
Lic.HoisexGómez
Dr.BernardoRegalado
Organismos de cooperación:
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades / División de Salud Global y
SIDA, CDC/ DGHA/RD
Organización Panamericana de la Salud (OPS)Family Health International
(FHI)
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Apoyo técnico:
Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud
(DDF-SRS)
Dirección Nacional de Normas
Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)
Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel ¨Dr. Huberto Bogaert Díaz¨
Apoyo técnico financiero de:
Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades / División de Salud
Global y SIDA, CDC / DGHA / No. 1U2GGH000540-01
Organización de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
Validación:
Dra. Yeycy Donastorg
Lic. Martha Pérez
Ing. Alexander Ortega
Participantes en reuniones de validación:
REGIÓN
0
Dra. Fani Bowman
Área I
Dra. Brígida Rodríguez
Lic. Eunice Moreta
Lic. Miriam Serrano Duarte
Área II
Dra. Isidra Berenice de la Rosa
Dra. Josefina Mercedes Cruz
Aida E. Vásquez Ferreras
Área III
Dra. Yisenia Brito
Dra. Lidia Mercedes De La Cruz
Dra. Ana Miladis Mariano
Área IV
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
Área V
Dra. Deysis Melo
Dr. Francisco Cerón
Dra. Rosa Montero
Área VI
Arely de León.
Dra. Isabel Rodríguez
María Araujo
Arisel suero.
Dr. Claudio A. Vólquez
Área VII
Dra. Rosa Nidia Cuevas
Dra. Maria Lopez
ISBN 978-9945-436-91-4
Dra. Arelis Cayetano Romano
Dra. Beatriz Martínez
Lic. Federico Soto
Dra. Carolina González
REGIÓN I
San Cristóbal
Dra. Dulce Agesta.
María Gertrudis Mejía.
Licda. Olfa de león
Dra. Banahí Rivera
Peravia
Lic. Leónidas Alta. Santana
Dr. Máximo Méndez
Lic. Juana Rosa
Lic. Altagracia Serrano
Lic. Margarita Made Valdez
Dra. Yulisa Campusano
Dra. Agustina Martínez
San José de Ocoa
Dra. Emely Fernández
Dr. Rafael Polanco
Dra. Altagracia Paulino
REGIÓN II
Santiago
Dra. Erica Flores
Dra. Santos Tejada
Lic. Elizabeth González
Lic. Ana Deny Ortega
Dra. Josefina Royal Peguero
Dr. Iván B. Collado
Dra. Avrinet Martínez Tejeda
Dr. Benedicto Kuipping
Dra. Cristina Castellanos
Dra. Jenny Rodríguez
Dra. Yadicel Silverio
Puerto Plata
Dra. Nelly Ramos
Dra. Adriana Cid
Dr. Justino Ulloa
Dra. Alba Hernández
Dr. Berioska Acevedo
Dr. Vicente A. De Peña
Espaillat
Ana María Roque
La Vega
Dr. Carlos Hernández
Dra. Talina Soriano
Dr. Ernesto Ceara
Dr. Ramón Elías Cruz Díaz
Dr. Francisco Viloria
Lic. Teresa Rojas
Dra. María A. Bello
Dra. Diomayris Karina Peralta
Dr. Héctor Javier Contreras
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
ISBN 978-9945-436-91-4
PRESENTACIÓN
La Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA
(DIGECITSS) presenta la Guía de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual
para unificar los criterios de la atención a las infecciones de transmisión sexual(ITS) en
nuestro país. Asimismo, busca frenar el crecimiento de las ITS y mejorar la calidad de
vida de los cientos de dominicanos que cada año son infectados con alguna de estas
infecciones, incluyendo el VIH.
Las infecciones de transmisión sexual siguen siendo un problema importante de salud,
que afecta a los países desarrollados y en vías de desarrollo. En conjunto, las ITS y el
VIH continúan en aumento, constituyendo una causa importante de pérdida de años
dentro de una vida productiva y sana.
El Estado debe garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud que
ofrezcan prevención y tratamiento de las ITS mediante intervenciones eficaces.
Esta guía está diseñada como una herramienta de consulta y práctica diaria para tratar
pacientes con signos y síntomas de infección del tracto reproductor (ITR) y de
transmisión sexual (ITS), ayudando en la toma de decisiones oportunas y precisas tanto
para el diagnóstico y tratamiento, como para el referimiento a un nivel superior de
atención, enfocándose en promover servicios de salud en un ambiente libre de
discriminación y estigma.
La presente guía está dirigida a los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS)
que brindan atención sanitaria a la población de la República Dominicana. Ha sido fruto
de una amplia consulta con técnicos de organismos internacionales, profesionales con
una gran experiencia en el manejo de las ITS y personal de salud del SNS, quienes serán
los usuarios de esta guía, llegando a un producto de gran actualidad técnica y de
consenso entre la comunidad médica de República Dominicana. Confiamos en que se
constituirá en una herramienta usada por estos profesionales para mejorar la calidad de la
atención que brindan a nuestra población.
Dr. Luis Ernesto Feliz Báez
Director de DIGECITSS
GLOSARIO Y ABREVIATURAS
ABC
Abacavir
ADN
Ácido Desoxirribonucleico
ART
Antirretroviral
AZT
Zidovudina
CD4
Antígenos de diferenciación de leucocitos, células
responsables de las respuestas inmunitarias
DAB
Dolor Abdominal Bajo
DIGECITSS
Dirección General de Control de las Infecciones de
Transmisión Sexual y SIDA
DIU
Dispositivo Intrauterino
ELISA
Ensayo de Inmuno-absorción Ligado a Enzimas
EPI
Enfermedad Pélvica Infamatoria
EFV
Efaviren
FTA-ABS
Prueba de Absorción de Anticuerpos Treponémicos
Fluorescentes
HBV-S-Ag
Determinación de Antígeno de Superficie o Antígeno
Australiano
HVS 2
Herpes Virus Simple Tipo 2
HVS 1
Herpes Virus Simple Tipo 1
IEC
Información, Educación y Comunicación
IG
Inmuno Globulina
IGMHBc
Determinación de Anticuerpos para Hepatitis B contraer
Antígeno Core
IM
Intra Muscular
ITR
Infecciones del Tracto Reproductor
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
I.V.P.H.
Infección por el Virus del Papiloma Humano
LGV
Linfo Granuloma Venéreo
LOP
Lopinavir
MG
Miligramos
MHA-TP
Micro Hemaglutinación de Treponema Pallidum
MSP
Ministerio de Salud Pública
N. Gonorrhoeae
Neisseria Gonorrhoeae
NVP
Nevirapina
OMS
Organización Mundial de la Salud
ONG
Organización No Gubernamental
PAP
Prueba de Papanicolaou
PL
Punción Lumbar
PTMI
Prevención de la Transmisión Materno Infantil
RPR
Prueba de Reagina Plasmática Rápida
RIT
Ritonavil
SC
Sífilis Congénita
SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SSR
Salud Sexual y Reproductiva
SFVV
Síndrome de Flujo Vaginal Vaginitis
SUG
Síndrome de Úlcera Genital
TARV
Tratamiento Antirretroviral
TDF
Tenofir
3TC
Lamidovulina
TPE
Terapia Pre-empacada
T. Pallidum
Treponema Pallidum
TP-HA
Hemaglutinación Test para Detección de Treponema
Pallidum
T. Vaginalis
Trichomonas Vaginales
UI
Unidades Internacionales
USR
Prueba No Treponémica que no Requiere Inactivación del
Suero por Calor
VB
Vaginosis Bacteriana
VDRL
Venereal Disease Research Laboratory
VHB
Virus de la Hepatitis B
VHC
Virus de la Hepatitis C
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana
VO
Vía Oral
VPH
Virus del Papiloma Humano
ÍNDICE
Presentación ................................................................................................................................... 13
Glosario y abreviaturas .................................................................................................................. 15
1. Introducción ...................................................................................................................................
2. Alcance y Objetivo ........................................................................................................................
3.
Metododología ...........................................................................................................................
4.
Manejo etiologico de las ITS .....................................................................................................
4.1Sífilis………………………………………………………………………………..
4.2 Chancro blando o Chancroide……………………………………………………..
4.3 Herpes genital…………………………………………………………………
4.4 Gonorrea………………………………………………………………………
4.5 Clamidia ……………………………………………………………………..
4.6Tricomona vaginalis………………………………………………………….
4.7 Vaginosis bacteriana………………………………………………………….
4.8 Candidiasis vaginal……………………………………………………………
4.9Virus del Papiloma Humano (VPH)…………………………………………….
4.10 Hepatitis B
4.11 Hepatitits C ……………………………………………………………………
4.12 Linfogranuloma Venéreo……………………………………………………
4.13Linfogranuloma Inguinal……………………………………………………..
4.14 Molusco Contagioso ……………………………………………………………..
4.15 Citomegalovirus (CMV)…………………………………………………………
4.16Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla)……………………….
4.17 Escabiasis……………………………………………………………………….
4.18 Situaciones relacionadas con las ITR…………………………………………..
4.19 VIH…………………………………………………………………………….
5. Manejo Sindrómico de las ITS……………………………………………………….
5.1 Síndrome de Úlcera Genital (UG)………………………………………………….
5.2 Síndrome de Secreción Uretral (SU)………………………………………………
5.3 Síndrome de Flujo Vaginal- FV-V/ FV-C-……………………………………….
5.4 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB)............................................................
6. Transmisión Materno-infantil……………………………………………………….
6. 1 Sífilis materna…………………………………………………………………….
6. 2 Sífilis congénita…………………………………………………………………..
6. 3 Infección VIH en embarazada……………………………………………………
6. 4 Herpes en el embarazo………………………………………………………..
6. 5 Prevención y manejo de otras ITS
en el recién nacido……………………………………………………………..
7. Prevención de las ITS en víctimas de violencia sexual………………………
7.1 Atención Integral
7.2 Anticoncepción de emergencia…………………………………..
7.3 Profilaxis posexposición de las ITS……………………………….
7.4. Profilaxis posexposición al VIH………………………………….
7.5 Inmunización profiláctica contra la hepatitis B…………………….
7. 6 Toxoide antitetánico……………………………………………….
7.7 Referencia a servicios especiales……………………………………
7.8 Manejo de las ITS en las poblaciones ……………………………..
expuestas a mayor riesgo…………………………………………………
8. Bibliografía……………………………………………………………...
9. Anexos…………………………………………………………………..
1.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual constituyen un conjunto variado de procesos
infecciosos que se transfieren generalmente por el contacto sexual sin protección y con
penetración, ya sea vaginal, anal u oral. También es posible adquirirlas por otras vías
como la sanguínea o la perinatal.
El control de las ITS es fundamental para mejorar la salud reproductiva y sexual de la
población mundial. Por el impacto que tienen estas infecciones, las complicaciones que
pueden presentar y al tornarse como posible puerta de entrada al VIH, representan una
preocupación importante para el Sistema de Salud.
El personal de salud juega un papel importante en la prevención de las ITS y atención de
los pacientes. Es responsable de: evaluar el riesgo de las personas y realizar pruebas
diagnósticas, proporcionar consejería preventiva o de reducción de riesgos, orientar a la
persona con ITS para que refiera a sus parejas sexuales, diagnosticar y tratar a las
personas que presentan signos y síntomas de ITR/ITS. Debe referir, si es necesario, a un
nivel de mayor complejidad, dar seguimiento y recibir datos de contra-referencia del
paciente previamente referido, reportar los casos de ITS de acuerdo a lo establecido por
el Ministerio de Salud y cumplir con criterios éticos de la atención clínica, incluyendo la
confidencialidad, calidad de la atención y respeto a los derechos de los usuarios.
El
diagnóstico oportuno y tratamiento correcto son elementos básicos para el control de las
ITS al cortar la cadena de transmisión.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo se registran 340
millones de nuevos casos de ITS cada año, y que la proporción de casos es mayor entre
personas de 15 a 49 años, siendo similar en ambos sexos.
La prevención y el control efectivo de las ITS son una prioridad para prevenir la
morbimortalidad neonatal, preservar la salud reproductiva, prevenir enfermedades como
el cáncer, trastornos neurológicos y el VIH. Esta guía debe ser una herramienta eficaz
para lograrlo, debiendo ser aplicada por el personal de salud, de forma cotidiana y
práctica, a pacientes que presentan signos y síntomas de infecciones de transmisión
sexual en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.
2.
ALCANCE Y OBJETIVO
2.1 Objetivo
Proveer al personal de salud de lineamientos estandarizados sobre el abordaje de las
infecciones de transmisión sexual, para brindar servicios integrales preventivos y de
atención a las personas, incluyendo sus contactos.
2.2 Alcance
Las recomendaciones de esta Guía sonde aplicación en todo el Sistema Nacional de
Salud, y su uso como primera herramienta para el manejo de las infecciones de
transmisión sexual es obligatorio en los servicios de salud.
3. METODOLOGÍA
De acuerdo con los lineamientos planteados en el Manual de Normas y Documentos
Técnicos del Ministerio de Salud Pública, se realizaron una serie de procesos y reuniones
técnicas a lo interno y externo de la DIGECITSS, con un equipo de técnicos nacionales e
internacionales de agencias cooperantes, para su elaboración y validación.
Para la elaboración de esta guía se procedió a realizar una búsqueda sistemática de Guías
de práctica Clínica (GPC) y guías de atención de ITS, en el ámbito internacional. Estas
guías, especialmente las GPC, basan sus recomendaciones en evidencia científica, a
partir de la búsqueda de revisiones sistemáticas en bases de datos como COCHRANE.
Aunque esta es una guía de atención, las GPC revisadas sirvieron de base científica para
las informaciones que se presentan en este documento. Los criterios seguidos para
seleccionar las GPC fueron los siguientes:
-
Poseen el formato de una GPC
El tema se relaciona directamente con la Guía de ITS
Es un documento de menos de 10 años de elaborado, del 2005 en adelante.
Posee evidencia científica actualizada.
Se realizó también, una búsqueda de artículos científicos, de carácter descriptivo, para
apoyar las informaciones acerca de cada ITS. Para la búsqueda y selección de artículos
se usó la plataforma de GOOGLE: GOOGLE ACADÉMICO y se seleccionaron
artículos del 2005 en adelante, aunque, en algunos temas, hubo que escoger artículos del
2001.
Finalmente, el consenso de expertos, del equipo de trabajo y de los destinatarios finales
de la guía fue determinante para validar los contenidos de la misma.
4. MANEJO ETIOLÓGICO DE LAS ITS
El manejo etiológico de las ITS es un abordaje que se hace a un grupo de infecciones de
transmisión sexual cuyas características particulares no tienen un enfoque grupal sino
etiológico o clínico. Las ITS que se presentan en esta Guía para su manejo etiológico son
las siguientes:
-
Sífilis
Chancro blando o Chancroide
Herpes genital
Gonorrea
Clamidia
Tricomona vaginalis
Vaginosis bacteriana
Candidiasis vaginal
Virus del Papiloma Humano
Hepatitis B
Hepatitis C
Linfogranuloma Venéreo
Linfogranuloma inguinal
Molusco contagioso
Citomegalovirus (CMV)
Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla)
Escabiasis
VIH
4.1 Sífilis(Contreras et al, 2008, Bai et al, 2012, Secretaría de Salud, 2009, Ibarrola,
2009)
a) Definición
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el treponema pallidum. La evolución
de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes y puede presentar varias
etapas, según se presenta en el gráfico 1:
Fuente: Elaboración propia
Gráfico No. 1- Estadios de la sífilis
b) Diagnóstico
El diagnóstico de la sífilis resulta de la correlación entre la clínica, los antecedentes
epidemiológicos y las pruebas de laboratorio.
Exámenes de apoyo diagnostico
Microscopía de campo oscuro: es la visualización del treponema al microscopio de
campo oscuro a partir de una muestra de la secreción de la ulcera que se presenta en el
primer estadio de la Sífilis
Tiene alta sensibilidad y especificidad en la detección de treponemas en lesiones de
sífilis temprana. Disminuye su sensibilidad en lesiones anales y de la boca, por lo que se
emplea la técnica de inmunofluorescencia directa en estas situaciones
Pruebas no Treponémicas:
treponema(VDRL/RPR/USR)
Detectan
una
cardiolipina
liberada
por
el
Se realiza a partir de una muestra de sangre, generalmente se hacen positivas de 2 a 3
semanas después de la infección, cuando por lo general ha desaparecido la lesión
primaria (chancro sifilítico).
Sugieren el diagnóstico de sífilis secundaria.
La cuantificación de los títulos de anticuerpos se correlaciona con la actividad de la
infección, por lo que además se utilizan para el seguimiento. Un cambio de cuatro veces
en el título (el equivalente a dos diluciones) es considerado necesario para demostrar una
diferencia clínica significativa entre dos resultados.
Pruebas treponémicas: Detectan anticuerpos (IGg)
Prueba rápida: inmunoensayo de cromatográfia de flujo lateral para la detección
cualitativa de anticuerpos incluyendo IgG, IgM e IgA contra el Treponema pallidum
(Tp) en suero, plasma humano y sangre total.
FTA-ABS: Prueba de inmunoflorescencia con uso de rayos ultravioleta.
MHATP: Prueba de microhemoaglutinación.
Se realizan a partir de una muestra de sangre y certifican el diagnóstico, ya que las
pruebas no treponémicas pueden tener falsos positivos ante algunas situaciones, como
uso de drogas endovenosas, enfermedades autoinmunes y falla en el desarrollo de la
técnica. Suelen persistir positivas de por vida, por lo que no son pruebas de seguimiento.
Estudio del LCR:
Por punción lumbar debe hacerse en el nivel de atención especializado, puede mostrar
moderada pleocitosis con predominio linfocitario y elevación de las proteínas.
La positividad del VDRL cualitativo en el LCR hace diagnóstico de neurosífilis. Su
negatividad no la descarta. Los pacientes VIH positivos tienen una mayor incidencia de
falsos positivos y negativos.
FTA – ABS no se utiliza habitualmente para el estudio del LCR son frecuentes los falsos
positivos.
Indicaciones de punción lumbar:
-Signos o síntomas de compromiso del SNC u ocular.
-Fallas de tratamiento.
-Pacientes que deben tratarse con terapias alternativas a la penicilina, al menos que la
duración de la infección sea < de 1 año.
-Evidencias de sífilis tardía activa (Goma, aortitis, iritis).
-Títulos > o iguales a 1:32 de VDRL al menos
que la duración de la infección
conocida sea menor de un año screening para VIH.
c) Tratamiento
-El tratamiento recomendado para la sífilis primaria, secundaria y latente menor a un año
es el siguiente:
Penicilina G. benzatínica 2.4 millones de unidades, IM, dosis única.
Alergia a la penicilina:
Doxiciclina 100 mg, 2 veces/día, VO, por 14 días
o
Tetraciclina 500 mg, 4 veces/día, VO, por14 días
o
Ceftriaxona 1gramo por día, IM, de 8 a 10 días.
Latente por más de un año, desconocida o terciaria.
Para esta fase de la sífilis, se recomienda el siguiente tratamiento:
Penicilina G. benzatínica, 7.2 millones de unidades totales, IM(2.4 millones de unidades
por semana, durante 3 semanas).
Si se presenta alergia a la penicilina, se recomienda lo siguiente:
Doxiciclina 100 mg, 2 veces por día, VO, durante 4 semanas
o
Tetraciclina 500 mg, 4 veces por día, VO, durante 4 semanas.
Infección VIH y Sífilis
En pacientescon infección por VIH con manifestaciones neurológicas debe descartarse el
diagnóstico de neurosífilis, antes de instaurar el tratamiento.
Descartada
la
neurosífilis, el tratamiento es igual a una persona sin VIH.
Penicilina G. benzatínica, 7 millones de unidades totales, IM (2.4 millones de unidades
por semana, durante 3 semanas).
Neurosífilis
El tratamiento en caso de neurosífilis será:
Penicilina G. acuosa cristalina, 3 a 4 millones de unidades IV, cada 4 horas, por 10 a 14
días.
Alternativa
Ceftriaxona 1 g, IM cada 24 h, por 14 días
Retratamiento
Está indicado en los siguientes casos:
-
Persistencia o recurrencia de los síntomas y signos.
-
Incremento de cuatro veces en los títulos de VDRL.
-
No descenso de cuatro veces en los títulos de VDRL.
Seguimiento clínico
Indicar pruebas no treponemicas (VDRL/RPR/USR) para el control, de acuerdo al
siguiente esquema:
Sífilis primaria y secundaria
Control a los 6 y 12 meses (a los 3 meses solo si se
sospecha falta de adherencia al tratamiento).
Sífilis latente
Control a los 6,12 y 24 meses
Paciente VIH
Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses
Neurosífilis
Control a los 6, 12 y 24 meses
Control del LCR: Cada 6 meses hasta los 2 años.
Indicar prueba de VIH. Si la prueba es negativa y tiene conducta de riesgo, repetir a los
tres meses; si es positiva, referir al Servicio de Atención Integral.
Manejo de los contactos
Indicar prueba y tratar a todos los contactos sexuales que el paciente haya tenido en los
últimos 90 días.
-
Contacto con sífilis de duración desconocida:
Con títulos 1/32 tratar como sífilis temprana.
- Contacto con sífilis tardía:
Hacer pruebas.
4.2 Chancro blando o Chancroide (Secretaría de Salud, 2009, Ibarrola, 2009, Moreno
et al, 2014)
a) Definición
El chancro blando es una infección por Haemophilus ducreyi, cuyo periodo de
incubación es de una semana. Es una infección propia de países tropicales y
subtropicales. Su clínica se caracteriza por una ulcera única o múltiple, no indurada,
dolorosa, irregular y cubierta de exudado. Linfadenopatía asociada. En casi 50% de los
casos es unilateral, sensible, fluctuante y tiene tendencia a supurar con fístula única.
b) Diagnóstico
El diagnóstico de esta ITS se basa en la clínica:
- Cultivo
- Tinción de Gram, Wright, Giemsa de espécimen obtenido por frotis de la lesión
c) Tratamiento
Las pautas de tratamiento recomendadas incluyen el tratamiento de la pareja:
Ciprofloxacina 500 mg V.O. cada 12 horas por 3 días.
O
Azitromicina 1 gr V.O dosis única.
O
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
En el embarazo se recomienda:
Eritromicina base 500 mg V.O cada 8 horas por 7 días.
En pacientes con infección VIH y Chancro, se recomienda:
Pacientes VIH deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos.
4.3 Herpes genital ( Secretaría de salud, 2009, Ibarrola, 2009, Meylan, 2011, Tuset et al,
2009)
a) Definición
El herpes genital es causado por el virus Herpes simplex Se caracteriza por ardor,
quemazón, dolor, disuria y prurito. A nivel de piel y mucosas, sobre una base
eritematosa, se ubican pequeñas lesiones características: vesículas, pústulas y úlceras
dolorosas, secreción vaginal y/o uretral, cervicitis mucopurulenta y adenopatía inguinal.
b) Diagnóstico
El diagnóstico del herpes genital se basa en la clínica, el aislamiento viral y la
tipificación de muestras.
Elisa y carga viral por PCR: Detecta virus herpes 1 y 2 (raspar la lesión). Su sensibilidad
es de 80%.
Cultivo: Citología
Frotis de Tzank (tinción de Wright). Raspar la lesión. Sensibilidad (60%).
Biopsia, para anatomía patológica.
c) Tratamiento
En el tratamiento en el primer episodio se aconseja la revisión de los
compañeros sexuales y si son asintomáticos deben ser tratados como a
la pareja con:
Acyclovir, 200 mg, 5 v/ día VO
o
Acyclovir 400 mg, 3 v/dia VO
Alternativa: Valacyclovir 1 gramo 2 v/d VO. 7 a 10 días. Prolongarlo si
a los 10 días no hay cicatrización.
Tabla No. 1 Tratamiento para el Herpes genital recurrente
Aciclovir 400 mg, VO, cada 8 horas, durante 5 días o
Aciclovir 800 mg. VO, cada 8 horas, durante 5 días o
Aciclovir 800 mg. VO, cada 8 horas, durante 2 días o
Famciclovir 125 mg VO, cada 12 horas, durante 5 días o
Famciclovir 1gramo VO, cada 12 horas por 1 día o
Famciclovir 500 mg VO, cada 24 horas, seguido de 250 mg cada 12 horas, por 2 días o
Valaciclovir 500 mg VO, cada 12 horas, durante 3 días o
Valaciclovir 1 gramo VO, cada 24 horas, durante 5 días.
Los pacientes se benefician con el tratamiento si lo inician con los pródromos o dentro
del primer día de aparición de las lesiones.
Sobre las formas severas o refractarias:
Aciclovir IV, 15 mg/kg/día
o
Aciclovir 800 mg VO, 5 veces por día, mínimo 7 días.
Alternativa:
Foscarnet 40 mg/kg IV, cada 8 horas o 60 mg/kg cada 12 horas, durante 10 días.
Supresivo:
Acyclovir 400 mg, vía oral 2 a 3 veces al día como tratamiento permanente o hasta
resolución.
Alternativa:
Valacyclovir 500 mg a 1 gramo vía oral, una vez por día.
El tratamiento supresivo se indica en pacientes que presentan seis o más episodios por
año.
Después de un año de terapia supresiva, si persisten los episodios se debe evaluar su
continuación. El tratamiento se realiza hasta la resolución del episodio.
Resistencia a Acyclovir:
Foscarnet 40 mg/kg IV, cada 8 horas hasta resolver los síntomas.
Infección VIH y Herpes Genital
Para los pacientes con VIH y episodio agudo, se recomienda:
Aciclovir 400 mg, 3 veces por día VO
o
Aciclovir 200 mg., 5 veces por día VO
o
Famciclovir 500 mg, 3 veces por día VO
o
Valaciclovir 1gramo, 2 veces por día VO.
Por 5 a 10 días
El tratamiento supresivo en pacientes VIH es el siguiente:
Aciclovir 400 – 800 mg, 2 a 3 veces por día VO
o
Famciclovir 500 mg, 2 veces por día VO
o
Valaciclovir 500 mg, 2 veces por día VO.
Tomar hasta la resolución de los síntomas.
En casos muy severos, se recomienda iniciar la terapia con.
Aciclovir 5 a 10 mg/kg, peso c/ 8 horas, IV.
Resistencia al Aciclovir, Valaciclovir y al Famciclovir, se recomienda Foscarnet 40
mg/kg, cada 8 horas hasta la resolución de los síntomas.
Importante examinar a las parejas sexuales e informar que pueden transmitir la infección
en los períodos asintomáticos (principalmente VHS-2). Este riesgo aumenta cuando las
personas presentan lesiones genitales o cuando manifiestan los pródromos (ardor,
prurito). Informar sobre la modificación de la conducta sexual con utilización de
preservativos.
4.4 Gonorrea (García et al, 2008, Collazo, 2004, Ibarrola, 2009)
a) Definición
La gonorrea es una infección causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, la cual
tiene manifestaciones diferenciadas en hombres y en mujeres.
En hombres:
Secreción purulenta a través de la uretra, abundante o escasa, ardor o disuria y dolor
testicular, o puede presentarse de forma asintomática. Puede presentar infección
faríngea, ocular (más rara) y anal.
En mujeres:
Secreción (flujo) purulenta a través de la uretra o del cérvix. Entre sus síndromes clínicos
están: la uretritis, la bartholinitis y la cervicitis. La mayoría de las infecciones en la
mujer pueden cursar de forma asintomática. Se asocia hasta un 40 % con infección por
clamidia.
b) Diagnóstico
El diagnóstico de la gonorrea se basa en:
- Frotis de secreción uretral teñido con el método de Gram para detectar células
polimorfonucleares con diplococos intracelulares característicos. Si se realiza en forma
correcta, la sensibilidad y especificidad del frotis es superior a 95% en caso de
uretritis gonocócica.
- Cultivo de secreción en medio apropiado (Tayer- Martin, Agar chocolate). Se indica en
casos de duda diagnóstica o sospecha de resistencia bacteriana, en cervicitis y faringitis
gonocócica.
Gonorrea extra– genital
a) Síntomas
Conjuntivitis gonocócica: Secreción purulenta de ambos ojos.
b) Diagnóstico
Cultivo de secreción ocular
c) Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg, dosis única
o
Ceftriaxona 1 gramo IM, dosis única.
Lavar los ojos con solución salina.
Evaluar parejas sexuales.
Gonorrea faríngea
a) Síntomas
Dolor a la deglución, placa purulenta en la faringe y las amígdalas, en ocasiones se
acompaña de proceso febril.
b) Diagnóstico
Cultivo de secreción faríngea.
c) Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg, dosis única
O
Ceftriaxona 250 mg, IM, dosis única + Azitromicina 1 gramo VO, dosis única
o
Doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas durante 7 días.
o
Azitromicina 1 gr VO, en una dosis única.
Tratamiento alternativo
Eritromicina base 500 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días.
Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días.
Levofloxacina 500 mg VO, cada 24 horas, durante 7 días.
Gonocócica diseminada
a) Síntomas
Lesiones cutáneas acral, petequial o pustulosa, artralgia asimétrica, tenosinovitis, artritis
séptica, perihepatitis y raramente endocarditis o meningitis. Se recomienda
hospitalización y tratamiento
presuntivamente para C. Trachomatis. Descartar
endocarditis y meningitis
gonocócica.
b) Tratamiento
Ceftriaxona 1 gramo, IM o IV, cada 24 horas, después que inicie la mejoría continuar
con cefixima 400 mg, VO, dos veces al día hasta completar una semana.
Endocarditis y meningitis gonocócica:
Tratamiento
Ceftriaxona 1 a 2 gramos IV, cada 12 horas. Administrar de acuerdo a instrucciones
durante 10 a 14 días, para endocarditis continuar durante al menos 4 semanas.
Infección VIH y Gonorrea
Pacientes VIH deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos.
4.5 Clamidia(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009)
a) Definición
La clamidia es una de las ITS más frecuentes, causada Chlamydia trachomatis. Se
manifiesta en forma diferenciada en mujeres y en hombres.
En Hombres:
Uretritis de curso insidioso, disuria o prurito con secreción mucosa abundante o escasa,
clara y transparente especialmente en la mañana. En más de 40 % de casos coexisten
con la N. gonorreae. En muchos casos cursa de forma asintomática.
En mujeres
Secreción a través del cérvix y/o uretra, disuria, cérvix eritematoso y friable. Es causa de
bartholinitis, salpingitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda, absceso tubo-ovárico,
esterilidad y perihepatitis (síndrome Kitz- Hugh Curtis).
En la mujer embarazada es causa de pérdida fetal repetida, parto prematuro, retraso de
crecimiento intrauterino, endometritis posparto y perihepatitis.
b) Diagnóstico
El diagnóstico de la clamidia se basa en:
-
Prueba rápida para clamidia: inmunuensayo cromatográfico de uso lateral para la
detección cualitativa de Chlamydia (C trachomatis) en espécimen de muestra de
hisopo
endocervical o endouretral.:
Examen de frotis de secreción con 10 o más polimorfonucleares sin gérmenes
patógenos visibles, al microscopio con lente 100x.
Elisa: prueba inmunoenzimática indirecta para determinar anticuerpos IgG y/o IgM frente
a Chlamydia trachomatis en suero humano.
-
PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Inmunofluorecencia directa.
Exclusión de infección por N. gonorreae (células polimorfonucleares sin
diplococos intracelulares).
c) Tratamiento
El tratamiento de elección para esta ITS es:
Azitromicina 1gr. v.o. dosis única.
O
Doxiciclina 100 mg. Cada 12 horas por 7 días.
O
Eritromicina base 500 mg. v.o. cada 6 horas por 7 días.
O
Levofloxacina 500 mg. v.o. una diaria por 7 días.
Recomendaciones como primera elección para uretritis recurrente y persistente
Metronidazol 2 gramos VO, dosis única
o
Tinidazol 2 gramos VO, dosis única
+
Azitromicina 1 gramo VO, dosis única
(Si no se utiliza para el episodio inicial).
Infecciones VIH y Clamidia
Deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes sin VIH.
4. 6. Tricomona vaginalis (Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004)
a) Definición
El parásito tricomona vaginalis, cuya clínica se caracteriza por la existencia de un flujo
vaginal profuso, espumoso, de olor desagradable y amarillo-verdoso, irritación, paredes
vaginales eritematosas y punteado hemorrágico en cérvix. Muchas mujeres presentan
pocos síntomas o son asintomáticas. Se adquiere a través de las relaciones sexuales.
La tricomona en el embarazo puede causar ruptura de membranas y/o parto prematuro.
Las parejas sexuales deben ser tratadas. La recurrencia de la infección se debe
habitualmente a reinfección con compañeros asintomáticos o a fallas en el tratamiento.
b) Diagnóstico
Para alcanzar el diagnóstico se realiza:
- Fresco: observación directa del protozooflagelado en extendido del flujo vaginal
tomado con hisopo, mezclado con solución salina y observado al microscopio.
- Prueba rápida para tricomona.
c) Tratamiento
Las pautas de tratamiento son las siguientes:
-Metronidazol 2 gr V.O. dosis única
o
-Tinidazol 2 gr V.O. dosis única.
o
-Metronidazol 500 mg V.O. cada 12 horas por 7 días.
Embarazadas:
Metronidazol 2 gr V.O. dosis única, después del primer trimestre y suspender la
lactancia por 24 horas.
Infección VIH y Tricomona:
Metronidazol 500 mg, cada 12 horas, por 7 días
4.7 Vaginosis bacteriana (Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004)
a) Definición
La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico polimicrobiano resultante de la
sustitución del lactobacillus sp., productor del peróxido de hidrógeno normal en la
vagina, por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas. La más frecuente es la
Gardnerella vaginalis. Clínicamente se relaciona con un flujo vaginal acuoso, grisáceo
abundante, olor fétido (pescado podrido), prurito y ardor.
b) Diagnóstico
El diagnostico se basa en:
- Frotis: observación directa de células guías (clue cells) mobiluncus
(bacilos móviles anaeróbicos) en extendido del flujo vaginal tomado con
un hisopo mezclado con solución salina.
- Prueba de aminas positiva (olor a pescado) del flujo vaginal, cuando se
mezcla con una solución de hidróxido de potasio (KOH 10%).
- Coloración de Gram presencia de células guías (clue cells) mobiluncus
(bacilos Gram positivos).
c) Tratamiento
-Metronidazol 2 gr V.O. dosis única
O
-Tinidazol 2 gr V.O. dosis única.
O
-Metronidazol 500 mg V.O. cada 12 horas por 7 días.
O
-Clindamicina 300 mg V.O. cada 12 horas por 7 días.
O
-Clindamicina óvulos 100 mg vaginal antes de acostarse por 3 días.
Embarazadas:
Metronidazol 2 gr V.O. dosis única, después del primer trimestre y suspender la
lactancia por 24 horas.
Infección VIH y Vaginosis bacteriana.
Metronidazol 500 mg, cada 12 horas, por 7 días
4.8 Candidiasis vaginal(Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009,
Collazo, 2004)
a) Definición
Micosis frecuente, en muchos casos se torna recurrente, causada por
un crecimiento
de levaduras de la flora normal del genero Cándida. La candidiasis vaginal puede
coexistir con ITS, tratar las parejas sexuales si son sintomáticas. Su clínica se caracteriza
por un flujo vaginal blanquecino, tipo leche cortada, inodora, prurito vaginal
generalmente muy intenso.
b) Diagnóstico
En el diagnóstico de candidiasis es importante la correlación entre la clínica, la
microscopía y el cultivo.
Fresco: observación directa de levaduras con pseudohifas en extendido de flujo vaginal
tomado en un hisopo y mezclado con solución salina al 0.9 %.
Tratamiento
Fluconazol 500 mg V.O. dosis única.
O
Clotrimazol 1% crema 5 gr, vaginal de 7 a 14 días.
O
Clotrimazol 2% crema 5 gr, vaginal por 7 días
O.
Miconazol 100 mg. Ovulo vaginal cada 24 horas por 7 días.
Embarazadas:
Solo terapia tópica: Azoles aplicados durante 7 días (clotrimazol u otro similar en crema
vaginal).
Infecciones VIH y Cándida
Fluconazol 150 mg VO, semanal por 3 semanas.
Cándida recurrente:
Generalmente se define como cuatro o más episodios sintomáticos en un año.
No hay aparente predisposición, deben realizarse cultivos para confirmar el diagnóstico
e identificar inusuales especies de Cándida.
c) Tratamiento
Fluconazol 150 mg, cada tercer día completando tres dosis
4.9 Virus del Papiloma Humano (VPH) (Ibarrola 2009, secretaría de salud, 2009,
Collazo, 2004, Carvajal et al, 2006)
a) Definición
Los VPH comprenden un conjunto de virus, de ADN pequeño, asociados
preferentemente con una lesión clínica en epitelio escamoso, mucoso o cutáneo. La
mayoría de las infecciones son asintomáticas, no reconocidas o subclínicas. Se adquieren
a través del contacto con una pareja infectada y por autoinoculación
Las infecciones persistentes pueden resultar en cáncer. La mayoría de las infecciones
por VPH desaparecen sin tratamiento en el transcurso de unos años.
b) Diagnóstico
Clínico
La manifestación clínica del VPH es el condiloma acuminado o verrugas genitales.
El diagnóstico se obtiene por inspección visual. Puede confirmarse por biopsia.
Se caracteriza por neoformaciones o “tumoraciones” a expensas de la primera capa de
la piel y la mucosa con una superficie similar a
un “coliflor”, de tamaño variable,
que aparecen en los órganos sexuales, la región perianal, la uretra o la cavidad oral.
Hibridización
Prueba de Captura de Híbridos. Exudado vaginal que permite detectar en forma directa
el material genético (ADN) de los tipos de VPH de alto riesgo que generan displasias y
cáncer de cuello uterino.
Individualiza los serotipos no oncogénicos 6-11 que son los más frecuentes y los
oncogénicos 16, 18,33 y 31.
Colposcopía y penescopía
Estudio con aplicación de ácido acético a 5% y posterior visualización de lesiones
maculares (subclínicas) o papulosas.
Está indicado en pacientes con lesiones visibles, PAP con lesión cervical intraepitelial de
bajo grado (NIC-1) o alto grado (NIC-2),y células atípicas escamosas indeterminadas.
Uretroscopía
Realizarse en caso de lesión meatal y postratamiento............
Citología exfoliativa (con tinción de Papanicolaou) puede detectar cambios en el cuello
uterino. Signos de la presencia de VPH: coilocitos, disqueratosis y acantosis.
Signos que indican VPH asociados a displasias.
El PAP es recomendado anualmente en toda mujer sexualmente activa a fin de descartar
o detectar precozmente el carcinoma de cérvix (90% asociado a HPV).
En mujeres VPH realizar cada seis meses el primer año. Luego si es normal anualmente.
-
La biopsia es indicada en:
-
Lesiones atípicas o dudas diagnósticas.
-
Progresión durante el tratamiento o falta de respuesta al mismo.
-
Verrugas ulceradas, pigmentadas e induradas.
-
NIC de bajo y alto grado en PAP.
-
Pacientes inmunocomprometidas.
c) Tratamiento
La vacuna se aplica en mujeres y hombres de 9 a 26 años aproximadamente. La vacuna
no protege contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer. Al recibir la vacuna
se debe continuar haciendo exámenes de detección de cáncer, y no ayudan a eliminar las
infecciones por VPH ya presente. No se aplican en mujeres embarazadas.
Recomendables en personas no activas sexualmente.
La resina de podofilotoxina al 10 – 25% se aplica en una delgada capa sobre las
verrugas, dejando posteriormente secar el compuesto al aire antes de que el área
tratada entre en contacto con la ropa. Si se aplica en exceso o no se deja secar
adecuadamente puede producir irritación local por la extensión de la resina a áreas
adyacentes. Aplicación semanal. Para evitar la posibilidad de complicaciones
asociadas con la absorción sistémica y toxicidad, se recomienda que la aplicación sea
limitada como máximo a 0,5 ml. de podofilotoxina o un área menor de 10 cm.
cuadrados por sesión.
Lavar la zona de una a cuatro horas después de la aplicación.
Contraindicada en el embarazo.
Ácido tricloroacético de 90% hasta 95% de aplicación semanal
Crioterapia
con
nitrógeno
líquido
Laserterapia.
Escisión quirúrgica para lesiones grandes.
cada
dos
semanas.
Inmunomoduladores
Imiquimod al 5%. Aplicar tres veces por semana, máximo 16 semanas. (Contraindicado
en embarazo).
Tratamiento de lesiones en genitales internos
Podofilina al 25% pequeñas lesiones
Crioterapia con nitrógeno líquido
Ácido tricloroacético del 90 a 95%
Fluorouracilo crema al 5% bisemanal. Aplicar en lesiones pequeñas
(Contraindicado en embarazo).Se prefiere su utilización solo en hombres.
VPH en cérvix
Ácido tricloroacético de 90 a 95%
o
Criocirugía
o
Láser.
Si hay NIC-2 de alto grado, referir para biopsia.
En toda mujer con lesiones en cuello producidas por el VPH se deberán descartar
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (NIC-2) antes de iniciar un tratamiento.
Si hay lesión visible por infección por VPH solo y/o asociada a NIC-1 de bajo grado
utilizar:
Lesiones anales
Crioterapia con nitrógeno líquido.
Ácido tricloroacético de 90 a 95%
Remoción quirúrgica
Lesiones orales
Crioterapia con nitrógeno líquido.
Remoción quirúrgica
Tratamiento supresivo (recurrencia de tres o más episodios en un año).
Fluorouracilo crema al 5% por seis semanas
o
Imiquimod al 5% (máximo 16 semanas)
Se administran semanalmente o bisemanal.
Control de la pareja.
Embarazadas y VPH
Se tratan de acuerdo al tipo y localización de la lesión:..
Ácido tricloroacético de 90 a 95%, remover con agua
Criocirugía
Cirugía convencional
Si las verrugas son muy grandes y friables deben ser removidas durante el embarazo para
viabilizar el canal del parto, los tipos 6 y 11 han sido descritos como causales de las
papilomatosis respiratorias en los niños.
Se realizará control cito-colposcópico cada tres meses y a los tres meses posteriores
parto.
Elección de la vía del parto
al
La cesárea es una indicación relativa y se realiza solo en presencia de lesiones visibles
con riesgo de obstruir el canal de parto o un sangrado importante.
VPH y VIH
Se aplican los mismos esquemas terapéuticos, aunque tienden a ser más resistentes.
Tratamientos tópicos para las lesiones en los genitales externos que pueden ser aplicados
por el paciente:
Podofilox al 0.5% en solución gel
o
Imiquimod crema al 5%.
(Aplicar 3 veces por semana, dejar actuar durante 6 a 10 horas y
luego retirar con abundante agua, recomendable en las noches).
4.10 Hepatitis B (Alegre et al, 2004)
a) Definición
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de la familia de los hepavirus. De inicio
insidioso. Es común la presencia de fiebre, malestar general, nauseas, vómitos, anorexia,
orina colúrica y acolia.
b) Diagnóstico
El diagnóstico de la hepatitis B dependerá del grado de sospecha clínica, siendo los datos
de laboratorio orientadores.
Determinación del antígeno de superficie o antígeno australiano (HBs-Ag):
Indica si una persona ha estado en contacto con el virus, ya sea en el pasado o en el
presente.
Es positiva en los casos de personas vacunadas contrala Hepatitis B. ) La prueba se basa
en la identificación de anticuerpos (Inmunoglobulina G) en contra de un antígeno de la
superficie del virus 4.
Puede resultar positiva unas tres semanas después de la infección, y permanecer positiva
indefinidamente en los casos de infección crónica.
Determinación de anticuerpos para Hepatitis B (IGMHBc) contra el Antígeno Core:
La prueba detecta la presencia de anticuerpos contra una partícula del núcleo del virus
conocida como Antígeno Core y demuestra que la persona ha padecido la infección.
Suele volverse positiva después de los 90 días de evolución de la infección. Después de
6 meses, si esta prueba es positiva determina la condición de portador asintomático.
Anticuerpos contra el Antígeno E
La partícula E del virus denota gran infectabilidad y si es positiva indica actividad de la
enfermedad.
c) Tratamiento
El paciente diagnosticado con hepatitis B en un servicio ITS se referirá al servicio
correspondiente especializado en medicina interna o gastroenterología para su manejo y
seguimiento incluyendo la consejería y educación, promoción de condones y los
contactos.
La Hepatitis B se previene con la aplicación de la vacuna, debe ser recomendada en
forma universal en niños/as y con énfasis para personas con alto riesgo de adquirir
hepatitis B como personas con múltiples parejas sexuales, parejas sexuales de personas
con HB, usuarios de drogas endovenosas y trabajadores de la salud.
Esquema de vacunación.
Se aplica en la región deltoidea. Si se aplica en otra región, puede disminuir su
efectividad, debe mantenerse a una temperatura entre 2 y 8° C.
Debe administrarse una dosis de 1 ml inicial, un refuerzo al mes y otra dosis a los seis
meses. Se puede utilizar el esquema de aplicar los refuerzos a los dos y a los 12 meses de
la dosis inicial.
Paciente VIH
Es más susceptible a quedar en estado de portador y a presentar fallas de la efectividad
de la vacuna.
Dosis de vacuna a recién nacidos de madres portadoras:
Primera dosis: 0.5ml
Segunda dosis: 0.5 ml al mes
Tercera dosis: 0.5 ml a los seis meses
Ajustar la dosis de acuerdo a la edad y tipo de vacuna. Referir para su aplicación al
servicio correspondiente.
Hepatitis B y VIH
La infección por VIH puede afectar la respuesta a la vacuna contra la hepatitis B.
El paciente debe ser evaluado dentro de uno a dos meses después de la tercera dosis de la
vacuna.
4. Hepatitis C (Soza et al, 2006)
a) Definición
La hepatitis C adquirida a través de transfusión sanguínea corresponde a un 30% de los
casos. El paciente puede desarrollar hepatitis crónica activa, con remisión espontánea
y/o cirrosis hepática o hepatocarcinoma.
b)Diagnóstico
Presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti VHC).
Esta prueba se indica además en todos los donantes de sangre, contactos sexuales y del
ambiente inmediato.
d) Tratamiento
El paciente diagnosticado de hepatitis C en un servicio de ITS se referirá al servicio
correspondiente. Se debe tratar las parejas sexuales, recomendar el uso de preservativos,
información sobre las infecciones y consejería.
Hepatitis C y VIH
En estos casos el curso de la infección hepática suele ser más rápido.
4.12 Linfogranuloma Venéreo (Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009)
a) Definición
El linfogranuloma venéreo es una ITS producida por Chlamydia trachomatis (L1, L2 y
L3) que presenta las siguientes fases:
Fase 1
Pápula o úlcera genital auto-limitada y asintomática en el sitio de la inoculación y
posteriormente se acompaña de adenopatías inguinales dolorosas y unilaterales. Cura
espontáneamente.
Fase 2
Aumento doloroso del tamaño de los ganglios inguinales. Ocurre de 10 a 30 días después
de la infección. Si el bubón está fluctuante debe dejarse drenar espontáneamente. No se
recomienda drenaje quirúrgico.
Fase 3
Síndrome ano genital.
Se caracteriza por prostatitis, destrucción del tabique anoperineal, fistulización, uretritis
y linfadenitis regional conocida como ¨Elefantiasis¨.
b) Diagnóstico
El diagnóstico de esta ITS se basa en la clínica, el cultivo celular, la
inmunofluorescencia directa y la biopsia.
Frotis de la secreción teñido con Giemsa, se visualiza la clamidia.
Cultivo para clamidia.
Pruebas serológicas: principalmente fijación de complemento o
anticuerpos monoclonales para clamidia.
c) Tratamiento
Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, durante 21 días
o
Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 21 días
Embarazada
Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 21 días
VIH y Linfogranuloma venéreo
El paciente debe recibir los mismos esquemas de tratamiento que los pacientes VIH
negativos. Podría ser necesaria terapia prolongada. Puede ocurrir demora en la
resolución de los signos y síntomas.
4.13Granuloma inguinal(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009)
a) Definición
Es una infección producida por Calymmatobacterium granulomatis.Inicia con pápulas
que se ulceran, lentamente progresivas e indoloras, con tejido de granulación limpio,
friable, rojo intenso y que puede incluir variantes hipertróficas, necróticas o escleróticas.
Pueden ocurrir lesiones extendidas a pelvis, boca, huesos u órganos intra-abdominales.
b) Diagnóstico
El diagnóstico se basa en:
Frotis: observan los cuerpos de Donovan en extendido de la secreción.
Biopsia de la lesión que excluye otros diagnósticos como: carcinoma, amebiasis y
condiloma lata.
c) Tratamiento
Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, por 3 semanas o hasta la resolución completa de
las lesiones.
Alternativas
Azitromicina 1gramo, VO, una vez por semana por tres semanas o hasta la resolución
completa de las lesiones
o
Ciprofloxacina 750 mg, VO, c/12 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa
de las lesiones
o
Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa
de las lesiones
o
Trimetroprin-sulfametoxazol 160 mg/800 mg, VO, cada 12 por tres semanas o hasta la
resolución completa de las lesiones.
Embarazadas
Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa
de las lesiones.
Considerar la adición de un aminoglucócido parenteral (por ejemplo, gentamicina. La
dosis recomendada de sulfato de gentamicina inyectable es de 3 mg/kg/día).
VIH y Granuloma inguinal
Tratar con los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos.
4.14 Molusco contagioso(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009)
a) Definición
Esta infección es producida por un virus de la familia Poxviridae. Se caracteriza por
múltiples neoformaciones semiesféricas, perladas y con umbilicación central,
asintomáticas a nivel de la piel, en adultos se observan en órganos sexuales, la región
inferior del abdomen, parte interna de los muslos, glúteos y con frecuencia en cara,
guardan relación con el estado inmunológico.
En los niños esta condición no es de trasmisión sexual.
b)
Diagnóstico:
Es clínico.
c) Tratamiento
-
Curetaje local de las lesiones.
Criocirugía.
Control semanal.
Recomendar en adultos el uso de condones y tratar pareja
sintomática.
VIH y Molusco contagioso
Tratar con los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos.
4.15 Citomegalovirus (CMV)(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009)
a) Definición
El CMV pertenece a la familia de los herpesvirus. Puede producir fiebre prolongada y
leve alteración hepática. En la mayoría de los casos estos síntomas pasan desapercibidos
o son confundidos con otras enfermedades. Se transmite a través de los fluidos
corporales al ponerse en contacto con las manos y después con la nariz y la boca.
b) Diagnóstico
Perfil de Torch para IgG e IgM
Cultivo a partir de la orina y de las muestras de tejido, entre otras, para detectar las
infecciones activas.
c) Tratamiento
El paciente diagnosticado con CMV se referirá al servicio correspondiente para manejo y
seguimiento.
4.16 Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla) (Ibarrola, 2009,
Hernández et al, 2001)
La pediculosis pubis es causada por un insecto denominado Phthirus Pubis, conocido
popularmente como ladilla. Son exclusivamente humanos y se alimentan de sangre. El
síntoma más importante es el prurito localizado en el área púbica. Puede haber pápulas
altamente pruriginosas en las áreas afectadas, generalmente en el pubis, se adquiere por
contacto directo.
Diagnóstico:
Clínico, ante la visualización del parásito en la región púbica, inguinal o
axilar.........................
Tratamiento tópico
Permetrina del 1o 5%, aplicar y lavar después de ocho horas
o
Líndano (hexacloruro de gamma benceno) 1%, aplicar y retirar después
de ocho horas.
o
Azufre precipitado aplicar por cuatro horas y retirar con agua(usar en
embarazada).
El líndano está contraindicado en embarazadas y niños menores de dos años, en estos
casos se deben tratar con:
Piretrina
Se presenta en champú con 0.33 % de extracto de piretrina y 4% de pipetonil butóxido
Se aplica de preferencia desde el cuello a los tobillos en capa fina y se deja por 10
minutos, luego, enjuagarse.
La piretrina está contraindicada en hipersensibilidad documentada. No debe aplicarse en
ojos, cara y membranas mucosas.
En todos los casos la ropa y ropa de cama deben lavarse a diario, de preferencia con agua
caliente. Dar seguimiento y tratar contactos.
El líndano y las piretrinas no deben aplicarse en áreas cercanas a la cara.
VIH y Pediculosis púbica
Se pueden aplicar los tratamientos antes descritos.
4.17 Escabiasis (Ibarrola, 2009, Caja Costarricense del seguro social, 2005)
a) Definición
La escabiasis es la infestación cutánea por el ectoparásito Sarcoptes scabiei var hominis.
Se presentanpápulas, pústulas y pequeños surcos en distintas áreas: muñecas, codos,
tobillos, abdomen, pene y la areola. Se distingue por un prurito intenso usualmente
nocturno. La transmisión es por contacto con personas infestadas o por ropas de uso
personal.
b) Diagnóstico:
Clínico
c) Tratamiento
Líndano (1%), loción o crema, aplicado en áreas afectadas del cuello hacia abajo y
lavar cuidadosamente después de 8 horas.........
Está contraindicado en embarazo y en menores de dos años.
O
Piretrina en crema, aplicar en áreas afectadas y lavar a las 4 a 8 horas después, en
niños aplicar por 4 horas
O
Azufre precipitado aplicar en todo el cuerpo del cuello hacia abajo, cada noche por 3
noches consecutivas. Indicado en embarazada y niños, aplicar por 4 horas y retirar
Lavar toda la ropa posiblemente contaminada (personal y cama, entre otras) con agua
hervida.
Alternativas
Permetrina del 1 o 5%, o crotamitón 10% loción o crema. Aplicar en todo el cuerpo
del cuello hacia abajo, cada noche por dos noches consecutivas, y dar un baño
después de 24 horas de aplicación
VIH y Escabiasis
Aplicar los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos.
b) Seguimiento
Tratar los contactos: todas las personas y familiares que hayan tenido un contacto
cercano en los 30 días anteriores.
Embarazadas, lactantes o niños: tratar con crotamitón, piretrinas y azufre precipitado.
4.18 Situaciones relacionadas con las ITS
4.18.1 Vulvovaginitis en niñas.
a) Cuadro clínico
La secreción vaginal en niñas, fuera del período neonatal o púberal, es siempre anormal.
b) Diagnostico:
-Clínico
-Fresco
-Cultivo
Tratamiento
Medidas generales:
a) Uso de ropa interior de algodón.
b) Lavados genitales con jabones neutros.
c) Técnica de limpieza perineal adecuada, lo que evita el arrastre de gérmenes de la zona
anal a la vulvar.
d) No compartir toallas ni ropa interior.
e) Evitar el baño de inmersión y el empleo de esponjas contaminadas.
f) Orientación y educación para la prevención del abuso infantil.
Medidas Locales
a) Episodio agudo, baño de asiento descongestivo durante 5 a 10 minutos con agua de
manzanilla, hidróxido de aluminio o solución de buró.
b) Episodio sub-agudo, si persisten la inflamación y el purito, colocar cremas locales
(con antibióticos y antiinflamatorios durante no más de diez días).
Tratamiento específico
Tratar de acuerdo a los microorganismos aislados en cultivo con
sensibilidad bacteriana y calculada por kilogramos.
Descartar abuso sexual
Interconsulta con los servicios correspondientes.
4.18.2 Inflamación escrotal (Cerantola et al, 2014)
Dolor e inflación testicular unilateral de inicio agudo, frecuentemente acompañada de
dolor con la palpación del epidídimo y, a veces, con eritema del conducto deferente y
edema de la piel del escroto. El testículo adyacente también suele estar inflamado
(orquitis), lo que produce epididimiorquitis.
Cuando se trata de epididimitis relacionada con una ITS, a menudo hay antecedente de
secreción uretral observada durante el examen físico.
Tinción de Gram del exudado uretral
Examen del sedimento urinario de la primera orina matutina para determinar la
presencia de leucocitos y bacterias, que puede ser útil para estudiar la posibilidad de que
exista una causa infecciosa.
c) Tratamiento
Ceftriazona 250 mg, IM, dosis única
+
Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, durante 10 días.
Alternativa
Levofloxacina 500 mg, VO, cada 24 horas, durante 10 días
o
Ofloxacina 400 mg, VO., cada 12 horas, durante 10 días.
3. 19 Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
(Guía para el manejo de VIH/SIDA basada en la evidencia, 2010, Documento de
consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en niños y
adolescentes infectados por el VIH, 2012)
a) Definición
El Virus de Inmuno-deficiencia Humana VIH, es un virus que ataca el sistema de
defensas del cuerpo. Con el tiempo el virus debilita las defensas de la persona
infectada, dejándola débil y vulnerable a muchas infecciones y formas de cáncer
que no se desarrollarían si no está presente el VIH. Las personas que viven con
VIH pueden llegar a estar asintomáticas (es decir sin síntomas, ni enfermedades)
hasta por 10 años, pero pueden transmitir el virus a otras personas durante este
tiempo.
El VIH es transmitido cuando sangre, semen, fluidos vaginales o leche materna de
la persona infectada entra al cuerpo de una persona que no está infectada, a través
de la vagina, el pene, el ano, la boca, cortaduras, ampollas abiertas o lesiones en la
piel.
b )Diagnóstico
La mayoría de las técnicas empleadas se basan en el enzimoinmunoanálisis (método
ELISA o EIA.) para las pruebas masivas de cribado o en los inmunoblots para las
pruebas de confirmación.
Por lo tanto en la mayoría de los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir
de una extracción sanguínea del sujeto con la que se realiza la determinación de
anticuerpos anti-VIH por alguna técnica serológica.
Evaluación del paciente:
Primera visita
Una vez confirmado el diagnóstico se debe realizar:
a) Historia clínica que incluye examen físico completo
b) Indicar pruebas basales:
- Hemograma completo
- Perfil bioquímico: Glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, bilirrubina,
AST, ALT, amilasa, lipasa, HBsAG, HVC, examen de orina y coprológico.
- Recuento de células CD4
- Carga Viral
c) Evaluación para diagnóstico de co-infección TB-VIH:
- Baciloscopia seriada
- Rx de tórax
- Cultivo de esputo, si es necesario
d) Manejo inicial:
- En caso de que el paciente presente manifestaciones de infección oportunista
definitoria de SIDA, independientemente del conteo de CD4 se debe iniciar terapia
preventiva con TMP-SMX.
- Referir a consejería.
- Citar al paciente para evaluar resultados de las pruebas indicadas en un tiempo no
mayor de 15 días.
Seguimiento del paciente
Se realizará en función de la evaluación clínica, de los resultados de las pruebas iníciales
y de cualquier conducta que se haya tomado en la primera visita.
Paciente que no califica para inicio de TARV
-
Criterio clínico: sin presencia de infección oportunista definitoria de SIDA.
-
Criterio inmunológico: CD4 igual o mayor a las 350 células.
-
Criterio virológico: carga viral por debajo de las 85 mil copias.
-
Paciente femenina no embarazada.
-
No existe co-infección con VHB y/o Tuberculosis.
-
No tiene nefropatía.
-
No tiene cardiopatía complicada.
Si el paciente cumple con estas condiciones entra en Seguimiento Clínico, el cual
consiste: Evaluación clínica, cada tres meses o de acuerdo a la necesidad.
En caso de que el paciente presente algún dato clínico que requiera de pruebas
complementarias, estas deben indicar:
- Conteo de CD4 cada cuatro meses.
- Carga viral cada seis meses.
- Evaluación de factores psicológicos, emocionales, familiares, laborales y sociales del
paciente, que pueden afectar de manera positiva o negativa la adherencia futura, en cuyo
caso se manejará por el servicio de consejería y/o psicología. De ser necesario, se
referirá a un servicio de mayor complejidad.
- En caso de que el paciente requiera evaluación clínica especializada, se realizará
interconsulta con la especialidad correspondiente. Las recomendaciones y conductas del
especialista deben constar en el expediente clínico del servicio de VIH.
c) Tratamiento antirretroviral
¿Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral?
-
Criterio clínico: presencia de infecciones oportunistas definitorias de SIDA,
como moniliasis oral, neumocistosis pulmonar y toxoplasmosis, entre otras (ver
Guía Atención VIH).
-
Criterio inmunológico: CD4 menor o igual a las 350 células.
Criterio virológico: carga viral igual o mayor de 85 mil copias.
-
Embarazo.
-
Co-infección por VHB /VHC.
-
Co-infección TB/VIH.
-
Nefropatía.
-
Cardiopatía complicada.
-
Paciente mayor de 55 años.
Los pacientes que llegan con resultado de CD4 menor de 200 células deben iniciar
terapia preventiva con TMP-SMX.
Tratamiento de primera línea
En todos los pacientes adultos los esquemas de antirretrovirales recomendados son:
• AZT + 3TC + NVP
• TDF+ 3TC+EFV * (ver recomendación)
• AZT + 3TC + EFV
• ABC + 3TC/EFV (ver recomendación)
• TDF + 3TC + LOP/RIT1
Al iniciar el tratamiento con un esquema de primera línea, el médico debe tener en
cuenta que cada paciente es individual y que su tratamiento puede variar en función de
ciertas condiciones, las cuales se describen en este cuadro:
1
Ver Guía de Atención VIH
Tabla No. 2- Tratamiento de primera línea en pacientes VIH
Con qué comenzar Observaciones
tratamiento
antirretroviral
a) No utilizar AZT en caso de que la Hb esté por debajo
de 8 gr/dl.
b) No utilizar NVP en caso de conteo de CD4 en mujeres
igual o mayor de 250 cels y hombre igual o mayor a 400
cels.
AZT + 3TC + NVP
c) Cuando se utiliza la NVP se debe administrar 200mg (1
tab) por día en los primeros catorce días de tratamiento y
luego aumentar la dosis a 200mg (dos veces al día, dos
tab).
TDF + 3TC + EFV
d) No se utilizará TDF en pacientes con insuficiencia
renal.
e) No utilizar AZT en caso que la Hb esté por debajo de 8
gr/dl.
AZT + 3TC + EFV
f) No se utilizará EFV en pacientes con trastornos
psiquiátricos.
ABC + 3TC + EFV
g) ABC + 3TC debe ser empleado con precaución en
pacientes con CV elevado(>100,000).
h) Se iniciará con Lop/rit en caso de que el paciente no
pueda utilizar EFV por afectación SNC.
TDF + 3TC (FTC) + Lop/r
i) La utilización de IP en primera línea será estrictamente
restringida a aquellos
niños
o
adultos
con
contraindicación para el uso de INNTI.
TDF + 3TC + NVP
j) Solo utilizar en casos que no haya otra opción ya que
este esquema tiene baja respuesta virológica.
Fallo a la Terapia Antirretroviral (TARV)
Se define como respuesta sub-óptima al tratamiento antirretroviral. Además se asocia
frecuentemente a una falla virológica, inmunológica y/o progresión clínica.
Consideraciones clínicas
Antes de determinar que un paciente fracasó en el tratamiento, debería recibir TARV durante
al menos seis meses y se debería descartar problemas de dosificación, provisión, adherencia,
interacciones farmacológicas o efecto de vacunaciones. Se recomienda monitoreo clínico,
virológico y de adherencia de los pacientes, para evitar los cambios innecesarios a esquemas
de segunda o tercera línea.
Conducta para determinar la ocurrencia de fallo
-
Se debe realizar la carga viral (CV) para confirmar el fracaso del tratamiento.
-
Se debe realizar la CV cada seis meses para controlar la replicación viral.
-
Cuando la CV no esté disponible, utilizar criterios inmunológicos para confirmar el
fracaso del tratamiento, recordando que el fracaso inmunológico es más tardío que el
virológico.
Tabla No. 3- Criterios que definen fallo a la TARV
Fracaso
Definición
Comentarios
Fracaso clínico
Esta condición debe ser diferenciada del
Estadio clínico 4 de la SRI.
OMS,
nuevo
o Ciertas condiciones pertenecientes al
recurrente
(ver estadio clínico 3 de la OMS podrían indicar
fracaso del tratamiento (por ejemplo: TB
Anexo).
pulmonar y/o infecciones bacterianas
graves).
Caída del recuento de
CD4 con relación al
valor inicial.
Fracaso
inmunológico
Fracaso virológico
Recordar que en algunas situaciones puede
Caída del 50% del haber variación de CD4 y no
valor pico del conteo necesariamente indicar fallo.
de CD4 con el
tratamiento.
El umbral de carga viral para definir
Carga viral plasmática
fracaso virológico según la OMS (valores
>5.000 copias/ml.
> 5,000 copias/ml).
Fallo genotípico: presencia de mutaciones adquiridas (transmitidas) o desarrolladas antes o
después de iniciar terapia. Siempre que esté presente debe de referirse a un nivel superior.
Regímenes de segunda línea
-
Como TARV de segunda línea se recomienda un inhibidor reforzado de la proteasa
(IP/r) en combinación por lo menos de dos medicamentos activos.
-
LPV/r es el IP de elección para el TARV de segunda línea. Cuando no sea posible el
uso de LPV/r puede usarse ATV/r.
-
Se recomiendan opciones simplificadas con un segundo INTI.
-
Si en el régimen de primera línea se utilizó D4T o AZT, utilizar TDF + (3TC o FTC),
como INTI de base en el régimen de segunda línea.
-
Si en el régimen de primera línea se administró TDF, utilizar AZT + 3TC como INTI
de base en el régimen de segunda línea.
-
Cuando se haya utilizado 3TC en primera línea, se debe mantener el 3TC para evitar la
desaparición de la M184V, porque reduce la capacidad de replicación.
Tabla No. 4- Esquemas de elección de segunda línea
Población
Si se usó D4T
o AZT en
primera línea
Adultos
y
adolescentes
VIH+
Si se usó TDF
en
primera
línea
Opciones de elección
Comentarios
TDF + 3TC (o FTC)
+ LPV/r
LPV/r es el IP de elección.
AZT + 3TC
FTC)+ LPV/r
o ATV/r
(o
La
secuencia
de
administración de los INTI se
basará en la disponibilidad de
CDF y en el potencial de
conservar actividad antiviral,
considerando escenarios de
cambio temprano y tardío.
No hay diferencia en eficacia
entre RFB y rifampicina.
Si la RFB se
encuentra
disponible
Mismo
régimen
recomendado
Pacientes VIH+
co-infectados
con TB
Pacientes
coinfectados
con VHB
Pacientes
coinfectados
con VHB
Si la RFB no
se
encuentra
disponible
Usar la misma base
de
INTI
recomendados para
adultos, pero ajustar
las dosis del IP
Si se usó D4T
o AZT en
primera línea
Mismo régimen que
el recomendado
La RFB presenta menos
interacciones
con
IP
reforzados, con bajas dosis de
RTV,
permitiendo
dosis
estándar de estos últimos.
La Rifampicina disminuye
significativamente los niveles
de los IP, limitando las
opciones.
Incrementar la dosis de RTV
con el IP seleccionado como
LPV, puede superar este
efecto
y
aumentar
la
toxicidad.
En estos pacientes es mejor
comenzar el tratamiento con
regímenes basados en TDF.
Regímenes de tercera línea o rescate
En los regímenes de tercera línea deberían incluirse nuevas drogas que muestren actividad
contra el VIH, tales como:
-
TDF / 3TC /DRV/r
-
ABC/3TC/DRV/r
-
TDF/3TC/RAL/r, inhibidores de la integrasa, IP/r e INNTI de segunda generación.
-
Aquellos pacientes que fracasan a un TARV de segunda línea y no disponen de
otras nuevas opciones de ARV deberían continuar con el régimen que hayan
tolerado.
-
Es mandatorio que se realice prueba de genotipo para la elección de un esquema de
tercera línea.
-
La decisión de los fármacos a utilizar en un régimen de tercera línea no solo
dependerá de la disponibilidad local de pruebas de resistencia y de la disponibilidad
local de fármacos específicos, sino que su autorización será únicamente
responsabilidad del Programa Nacional del VIH.
Tabla No. 5- Tratamiento para regímenes de tercera línea o rescate
Esquema
Dosis
1) TDF / 3TC /DRV /r
300 + 150 + 600 mg/100 mg
2) ABC / 3TC / DRV / r
300 + 150 + 600 mg/100 mg
3) TDF / 3TC / RAL /r
300 + 150 + 800 mg/100 mg
Combinaciones de Inti que no deben usarse por las interacciones presentadas
-
D4T + AZT (antagonismo demostrado).
D4T + DDI (toxicidad superpuesta).
TDF + 3TC + ABC/ TDF + 3TC + DDI. Seleccionan con frecuencia la mutación
K65R y se asocian a elevadas tasas de fracaso virológico temprano.
TDF + DDI + cualquier otro INNTI. Se asocian a elevadas tasas de fracaso
virológico temprano.
TDF aumenta la concentración de DDI, y consecuentemente su toxicidad potencial,
incluyendo riesgo aumentado de toxicidad mitocondrial.
Profilaxis pos exposición al VIH
El riesgo medio de infección por el VIH tras exposición percutánea a sangre contaminada
es de 0.3 %, y tras una exposición de membranas mucosas del 0.09 %. El riesgo puede ser
mayor cuando en la exposición existe gran cantidad de sangre y/o elevada cantidad de virus
en la sangre, en ese caso es importante notificar.
Procedimientos iníciales
Se debe conocer el estatus del paciente origen frente al VIH. Generalmente se podrá
obtener de la historia clínica; en caso de que no fuera así, se obtendrá suero del paciente
para determinar la serología (aunque hay que valorar el consentimiento del paciente por las
implicaciones legales que pudiera tener).
-
-
Si no se conoce si está infectado y pertenece a algún grupo de riesgo, se actuará
como si lo estuviese y por tanto se realizará la profilaxis si procede, al menos
hasta que se pueda conocer.
Si el paciente es negativo para VIH, no se realizará profilaxis, salvo en el caso
de que se conociese que está en fase de primo-infección y/o en periodo de
ventana.
Tomar muestra de sangre de inmediato al personal expuesto para conocer su estado
serológico y determinar el estatus basal serológico frente a VIH, VHB y VHC.
-
Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al mes ½,3,
6, y 12 meses. Si la prueba a las seis semanas (al mes y medio está negativa, el
riesgo de transmisión ha disminuido en un 97 %).
Ante cualquier exposición laboral se deberá contactar cuanto antes a un médico de los SAI
para consejo, control y seguimiento del caso. En cualquier caso no se debe esperar
contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis, si está indicada.
A fin de facilitar consejo inmediato en las horas de trabajo en que no se pueda contactar a
estos médicos, se debe ir al Servicio de Urgencias, cuyos médicos le facilitaran la
información adecuada y donde se dispondrá de la medicación precisa para el inicio del
tratamiento profiláctico.
Valoración del grado de exposición
Alto riesgo: abundante sangre, herida y/o pinchazos muy profundos, fase avanzada de
enfermedad en el paciente o alta carga viral.
Riesgo mediano: punción no muy profunda, ligera cantidad de sangre, contacto
hemático con piel o mucosas no intactas. Entre los fluidos que sí pueden ser
contaminantes están: sangre, semen y secreciones vaginales; líquido cefalorraquídeo,
pleural, peritoneal, sinovial, pericárdico y amniótico; concentrados de laboratorio.
Nulo o bajo riesgo: contacto a través de mucosas o piel intacta, o con otras secreciones
del paciente no hemáticas (orina, heces, saliva, esputos, lágrimas, secreciones nasales,
sudor o vómitos
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5. MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS/ITR
(Gaitán-Duarte, 2013, Palacios, 2011, Sánchez Portela et al, 2010, Rojas, 2012)
El Manejo Sindrómico se aplica en las patologías infecciosas que, por su presentación
clínica, pueden agruparse para su manejo. El objetivo del manejo sindrómico es identificar
estos síntomas y signos, y tratarlos acertadamente con ayuda del uso de un flujograma que
permite ofrecer un solo tratamiento para todas las ITS/ITR que pueden causar un síndrome.
Esta estrategia de abordaje de las ITS no se aplica a las embarazadas, niños, adolescentes y
pacientes.
Síndromes validados por la República Dominicana
- Síndrome de Úlcera Genital.
- Síndrome de Secreción Uretral.
- Síndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis y Cervicitis).
- Síndrome de Dolor Abdominal Bajo.
Las ventajas que ofrece el manejo Sindrómico son:
- Se centra en las ITS/ITR más comunes.
- Es adecuado para la Atención Primaria.
- Incluye el tratamiento para infecciones múltiples y corta en la primera consulta la
cadena de transmisión
En el manejo Sindrómico, el diálogo que se establece entre el personal de salud y el
paciente no solo ayuda a que completen el tratamiento y decidan utilizar condones, sino a
cambiar el comportamiento sexual de riesgo y motivar a sus parejas para que reciban
tratamiento. Para estos fines se aplica la estrategia de la Terapia Pre-empacada (TPE).
Terapia Pre-empacada para el manejo Sindrómico de las ITR/ITS
La terapia pre-empacada es una estrategia de fácil uso que asegura en la primera consulta
tratamiento oportuno y estandarizado para los pacientes que asisten a un centro de salud y
refieren una ITS/ITR:
- Propicia el acceso de las parejas sexuales.
- Informa sobre las ITS.
- Proporciona medidas de prevención (condones) e información sobre su uso correcto.
- Medicamentos por síndrome diagnosticado.
- Promueve la integración de la prevención de las ITS en el Sistema de
prestación de Servicios de Salud existente.
Componentes de soporte a la terapia pre-empacada: el kit de TPE
-
Tratamiento apropiado para cada Síndrome de ITS/ITR.
Condones e instructivos sobre la forma correcta de uso.
Información sobre las ITS/ITR, y la importancia de la prevención y de la no
automedicación.
Tarjetas de contacto para que las parejas sexuales acudan al centro con fines de
evaluarse y recibir el tratamiento correspondiente de acuerdo al Síndrome.
Este apartado de la guía provee la información necesaria para detectar los síndromes de las
ITS y los pasos para un tratamiento adecuado al paciente.
Síndromes relacionados con las ITS
5.1 Síndrome de Úlcera Genital (UG)
a) Definición
Este síndrome agrupa el primer estadio de la Sífilis, Chancro blando y Herpes genital,
linfogranuloma venéreo y granuloma venéreo. Se caracteriza por la presencia de ulceras a
nivel genital. No incluye
las úlceras por traumatismo que pueden infectarse
secundariamente.
b)Diagnóstico
Las pruebas para diagnosticar este síndrome son las recomendadas para cada una de las
infecciones en su manejo etiológico. Todo paciente con sospecha de ITS debe hacerse
pruebas de sífilis y VIH
c) Tratamiento
Depende del resultado de las pruebas y de las ITS diagnosticadas. Ver flujograma.
5.2 Síndrome de Secreción Uretral (SU)
a) Definición
Este síndrome aborda las infecciones por Chlamydia T. y N. Gonorrhoeae. Se caracteriza
por secreción en la parte anterior de la uretra, puede ir acompañada de disuria, tenesmo
vesical, irritación en el glande/prepucio y prurito. La secreción uretral puede ser escasa o
abundante, de aspecto mucoide o purulenta.
b) Diagnóstico
Se puede realizar de inmediato el examen microscópico de un frotis de la secreción
uretral teñido con el método de Gram para detectar la uretritis gonocócica (se observan
células polimorfonucleares con diplococos intracelulares característicos) o la no
gonocócica (células polimorfonucleares sin diplococos intracelulares).
Pruebas para Clamidia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma.
c) Tratamiento
Ver diagramas de flujo No 4 y No 5, en los Anexos.
5.3 Síndrome de Flujo Vaginal- FV-V/ FV-Ca) Definición
Síndrome que se caracteriza por caracteriza por flujo con cambio de color, consistencia,
cantidad, olor, ardor, dispareunia, enrojecimiento vulvar, inflamación genital y prurito.. El
primer episodio de herpes simple 1 o 2 puede también producir exudado vaginal, cervical y
vulvar visible. Muchos casos cursan de forma asintomática. Incluye el flujo Vaginal Vaginitis- FV-V, causada por diferentes microorganismos, siendo los más comunes:
Tricomonas V., Gardnerella V., Cándida V. También incluye el flujo Vaginal-CervicitisFV-C, causada por diferentes microorganismos, siendo los más comunes: N. gonorrheae y
Clamidia T.
b) Diagnóstico
Muestra para diferenciar Tricomoniasis de Candidiasis y de Vaginosis bacteriana. No se
recomienda la tinción de Gram puesto que no sirve para el diagnóstico de casos femeninos
de gonorrea (sensibilidad de 25-50% y especificidad variable). Se recomienda tomar
muestras para el cultivo de Neisseria gonorrhoeae u otras técnicas para detectar a la
bacteria.
c) Tratamiento
Ver diagrama de flujo correspondiente, Nos. 6., 7 y 8
Tabla No. 6- Regímenes alternativos para el Síndrome del Flujo Vaginal
Régimen alternativo para el flujo vaginal
*Metronidazol 500 mg VO, cada12 horas, durante 7 días, o
Metronidazol Gel al 0.75%, aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, cada 24 horas,
durante 5 días.
**Clindamicina Crema al 2% aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, a la hora de
acostarse, durante 7 días.
**Clindamina Crema es a base de aceite y puede dañar los condones de látex y los
diafragmas durante los 5 días después de su uso.
**Tinidazol 2 gramos VO, dosis única,
o
**Tinidazol 2 gramos VO, cada 24 horas, durante 3 días,
o
**Tinidazol 1 gramo VO, cada 24 horas, durante 5 días,
o
**Clindamicina 300 mg VO, cada 12 horas, durante 7 días,
o
**Clindamicina 100 mg óvulos intravaginal (uno antes de acostarse), durante 3 días.
Régimen alternativo para cervicitis
*Doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas, durante7 días
*Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis única
o
Ceftriaxiona 250 mg IM, dosis única
*Tetraciclina 500 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días
(tomar con el estómago vacío, no acompañar con leche ni antiácidos)
* Contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna.
** Contraindicado en el primer trimestre del embarazo, Si se ingiere una sola dosis y
está lactando, suspender la lactancia materna por 24 horas.
* El consumo de alcohol debe evitarse durante el tratamiento y 24 horas después.
En caso de embarazo y cervicitis se tratará con Ceftriaxona 250mg IM, dosis única. Si
no responde al tratamiento indicado, referir al nivel superior correspondiente.
Tabla No. 7 Tratamientos alternativos para el Síndrome del Flujo Vaginal
Tratamientos alternativos para el flujo vaginal (Candidiasis)
Clotrimazol 1% crema 5 g, intravaginal, durante 7 a 14 días
o
Clotrimazol 2% crema 5 g, intravaginal, durante 3 días
o
Miconazol 2% crema 5 g, intravaginal , durante 7 días
o
Miconazol 4% crema 5 g, intravaginal, durante 3 días
o
Miconazol 100 mg, óvulo vaginal, c/ 24 horas, durante 7 días
o
Miconazol 250 mg, óvulo vaginal, cada 24 horas, durante 3 días.
Tratamientos alternativos para Tricomoniasis
*Metronidazol 500 mg VO, cada 12 horas, durante 7 días.
*Tinidazol 2 gramos VO, dosis única.
*Tinidazol 500 mg VO, c/12 horas, durante 7 días.
5.4 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB)
a) Definición
El dolor abdominal bajo generalmente se relaciona con la enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI). Esta complicación de las ITS provoca dolor abdominal en la parte baja del abdomen
y es causada principalmente por: N. gonorreae, C. trachomatis, bacterias anaeróbicas,
(bacteroides spp. y cocos Grampositivos), bacilos Gramnegativos facultativos y
Mycroplasma hominis.
Puede ser de inicio súbito e intenso, necesitando atención inmediata; o crónico cuando tiene
aproximadamente 6 meses de evolución.
b) Diagnóstico:
El diagnóstico es difícil debido a las variadas manifestaciones clínicas. Existe una
proporción de 10 a 12% de las mujeres con EPI asintomáticas, cuya primera manifestación
puede ser infertilidad tubárica o embarazo ectópico.
Criterios clínicos
Dolor y resistencia abdominal a nivel del área pélvica o bajo viente, dolor a la
movilización del cuello, sensibilidad a nível abdominal, temperatura (oral) >37.5° C y
descarga cérvico-vaginal.
Pruebas y procedimientos diagnósticos:Hemograma (Leucocitosis con neutrofilia,
eritrosedimentación y/o proteína C reactiva (aumento en sus valores o positiva).
Pruebas para sífilis, VIH, Gram, cultivo para gonococo o de gérmenes anaeróbicos,
biopsia, sonografía.
Hospitalizar en los siguientes casos:
- No pueden excluirse las emergencias quirúrgicas como la apendicitis, embarazo ectópico,
torsión de trompas, absceso pélvico, masas tumorales, infarto intestinal y aborto, entre
otras.
- La gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio.
- La paciente está gestando.
- La paciente no puede cumplir o tolerar un régimen terapéutico
ambulatorio.
- La paciente no respondió al tratamiento ambulatorio.
Tabla No. 8- Tratamiento hospitalario para la gonorrea, la clamidia, la trichomona
y las bacterias anaerobias
Si no se obtiene mejoría entre las 48 y 72 horas deberá referirse.
a) Tratamiento
El tratamiento debe basarse en el principio de que el diagnóstico microbiológico preciso es
difícil, así como en la diferenciación clínica de estos agentes etiológicos. Antes de iniciar,
han de considerarse las pacientes que deben ser manejadas ambulatoriamente y las que
habrán de ser hospitalizadas.
Ver diagrama de flujo No 8.
Tratamiento ambulatorio
El tratamiento para la gonorrea es de dosis única por la gran sensibilidad del gonococo.
Otros regímenes con dosis única no han sido evaluados formalmente como tratamientos
para la EPI.
Ciprofloxacina 500 mg, vía oral dosis única
o
Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única
+
Doxiciclina, 100 mg, vía oral, 2 veces al día, durante 14 días
o
Tetraciclina, 500 mg, vía oral, 4 veces al día durante 14 días
+
Metronidazol, 500 mg, vía oral, 2 veces al día durante 14 días.
No consumir alcohol mientras se toma metronidazol; evitarlo 48 horas antes de iniciado el
tratamiento y 48 horas después de terminado.
Es importante promover el uso del condón.
En caso de referimiento indicar pruebas: UCG en suero, cultivo de secreción vaginal,
hemograma, PCR, eritrosedimentación, examen de orina, sonografía pélvica-transvaginal y
cultivo, el referimiento debe ir lo más completo posible.
Opciones de tratamiento para
Gonorrea
Opciones de
tratamiento
para Clamidia
Ciprofloxacina:
500 mg, VO, dosis única. No
usar en niños ni embarazadas.
Doxiciclina,100 mg VO, cada Metronidazol
12 horas durante 14 días
500mgVO, cada 12
o
horas, durante 14
IV cada 12 horas
días.
(Contraindicada en el
embarazo).
Régimen alternativo
Ceftriaxona:
250 mg IM, dosis única (puede
utilizarse en embarazadas y en
niño/as).
Cefotaxima sódica 1gramo IM,
dosis única
Opciones de
tratamiento
para Trichomona y
bacterias anaerobias
Amoxicilina 500 mg, VO, cada 8 horas, durante 7 a
10 días. (Alternativa en el embarazo).
Eritromicina 500 mg, VO, cada 8 horas,
durante 7 días. (Este esquema es el sugerido
en mujeres embarazadas).
Tetraciclina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 7 días
(contraindicada en el embarazo).
Régimen parental A recomendado para la EPI
Ceftriaxona 1gramo IV c/ 6 horas + Doxiciclina 100mg VO,
o
Doxiciclina 100 mg IV, cada 12 horas.
Régimen parental B recomendado para la EPI
Clindamicina 900mg IV, cada 8 horas + Gentamicina 2mg x/kg, IV o IM,
seguida de 1.5 mg/kg cada 8 horas de carga. Una dosis diaria de 3 a 5 mg/kg es otra
opción.
Referencias
GAITÁN-DUARTE, H. et al. "Guía de práctica clínica para el manejo sindrómico de los
pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital-2013;
Clinical practice guideline for syndromic management of patients with sexually transmitted
infections and other genital tract infections-2013."Rev. colomb. obstet. ginecol 64.2 (2013):
126-177.
PALACIOS, C. et al. Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS. Dirigida a
personal de servicios de salud. 2011. Fundación Mexicana para la salud. México.
SANCHEZ PORTELA, JR; DIAZ RODRIGUEZ, D R; VERGA TIRADO, B y
SANCHEZ CAMARA, L. Efectividad del manejo sindrómico para reducir las
complicaciones de las infecciones de transmisión sexual. Rev Ciencias Médicas [online].
2010, vol.14, n.1 [citado
2014-07-14], pp. 115-127. Disponible en:
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S156131942010000100012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1561-3194.
ROJAS, J. Costo-efectividad del diagnóstico etiológico con pruebas rápidas vs. síndromico
en mujeres no gestantes con síntomas de infección cervical. No. 009920. UN-RCE-CID,
2012.
6. TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL
(Ministerio de salud de la República dominicana et al, 2011, OMS, 2012,
Fortuny, 2012)
De acuerdo con el estudio titulado “Integración de la Atención Prenatal con los Procesos de
detección y manejo clínico del VIH y de la sífilis en la República Dominicana” la
República Dominicana tiene muchos retos con relación a la transmisión materno- infantil,
como resultado del estudio se perciben los siguientes problemas:
- “Una brecha de captación de las mujeres embarazadas asociada a un sistema de
salud que no responde a las necesidades de la gestante que atiende los servicios de
salud de la República Dominicana.
- El contexto de pobreza extrema en el cual se ven inmersas muchas de las usuarias
que acuden a los centros de salud.
- La desarticulación de los servicios prenatales con el Programa nacional transmisión
Vertical (PNRTV)
- No existe la contra referencia de casos de un nivel de mayor complejidad a uno
menor, lo que hace que la embarazada se pierda y no se conozca su estado final.
- Las dificultades en el suministro de insumos como reactivos, formulas infantiles y
utensilios para realizar cesáreas (guantes, mascarillas o gafas) incrementan el
número de oportunidades perdidas para prevenir la transmisión perinatal del VIH.
- La sífilis tampoco escapa a las dificultades observadas en la prevención de la
transmisiónmaternoinfantil del VIH.
- La desarticulación PNRTV con el manejo de la sífilis hace que se pierda la
oportunidad de integrar las acciones de prevención y tratamiento.”
El estudio señala también, entre otros avances: “El equipo humano se siente muy
motivado a trabajar en la prevención del VIH y existe la percepción por parte de las
usuarias del PNRTV que el estigma y la discriminación es mucho menor en la actualidad
que cuando inició el programa sus labores de prevención.”
Este escenario de retos y logros en la prevención de la transmisión materno infantil en el
país es propicio para proveer al personal de salud de las orientaciones necesarias para ser
aplicadas en todos los ámbitos relacionados con las ITS y materno infantil a fin de lograr la
integración y coherencia en la atención y la calidad de la misma.
6.1 Sífilis materna
La prueba serológica para sífilis debe hacérsele a todas las embarazadas en la primera visita
prenatal, lo más temprano posible en el embarazo; se debe repetir durante el tercer trimestre
y al momento del parto y/o en el puerperio previo al alta. Si la embarazada presenta riesgo
de exposición pueden solicitarse más de tres controles
Las mujeres que han tenido un aborto espontáneo u óbito deben realizarse exámenes para
sífilis. Para conseguir diagnósticos más oportunos se realizará el tamizaje con pruebas
rápidas treponémicas. A todas las embarazadas se les realizará la prueba rápida de sífilis en
la primera visita prenatal, con entrega de resultados el mismo día.
Si la embarazada presenta serología positiva se debe tratar también a la pareja utilizando el
esquema terapéutico, según estadio.
a) Definición de caso
Para fines de la presente guía, se considera como caso de sífilis materna a toda mujer
embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones
compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica (incluidas las pruebas
treponémicas rápidas) o no treponemicas positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento
adecuado para sífilis durante la presente gestación.
b) Tratamiento de sífilis materna
La penicilina continúa siendo la droga de elección, independientemente de la edad
gestacional y del estadio clínico de la sífilis, ya que cura a la madre, previene la transmisión
vertical y trata al recién nacido afectado.
El tratamiento de la embarazada debe iniciarse de inmediato al momento de obtenerse una
prueba de tamizaje positiva y en el mismo lugar de la atención.
Todas las positivas deberán recibir tratamiento con penicilina; realizarle prueba serológica
utilizando prueba no treponémica cuantitativa (VDRL/RPR/USR) para la confirmación del
diagnostico y el seguimiento al tratamiento y realizarle controles cada tres meses
Un aumento de los títulos, igual o superior a cuatro veces, constituye indicación de nuevo
tratamiento al considerarse fracaso terapéutico, reinfección o neurosífilis.
Ante la dificultad en diferenciar con exactitud entre sífilis primaria, secundaria, latente
temprana y latente tardía, nuestro país ha decidido considerar todos los casos de
embarazadas con serología positiva como sífilis latente tardía. Por tal razón se debe
administrar un total de 7.2 millones de unidades de Penicilina Benzatínica G (2.4 millones
de unidades por semana, durante tres semanas consecutivas, vía intraglutea).
La administración del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia clínica.
Si no se encuentra evidencia en la historia clínica sobre su administración, el recién nacido
debe ser considerado un caso de sífilis congénita y recibir tratamiento como tal.
Regímenes alternativos para gestantes alérgicas a la penicilina
Se recomienda la desensibilización oral (Ver cuadro). En caso de no poder utilizar
penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento para prevenir la sífilis
congénita.
Tabla No. 9 Tratamiento para gestantes alérgicas a la penicilina
Sífilis temprana
Sífilis latente
Sífilis
terciaria,
latente
tardía
y
evolución desconocida
Eritromicina 500 mg, c/6 Eritromicina 500 mg, vía Tratar después del parto
horas durante 14 días, que oral, c/6 horas durante 30 con:
puede no ser suficiente para la días.
Doxiciclina 100 mg, vía
madre.
oral c/12 horas, durante 30
Después del parto se debe
continuar con doxiciclina 100
mg, c/12 h, durante 14 días.
días
El
tratamiento
de
la
embarazada con eritromicina
es absolutamente ineficaz para
tratar al feto, por lo que se le
debe administrar penicilina al
niño
según
esquema
recomendado.
(Ver
tratamiento de la sífilis
congénita).
Tetraciclina 500 mg, vía
o
oral c/6 horas durante 30
días
Desensibilización a la penicilina
Este procedimiento se indica en aquellas circunstancias que no sea posible la utilización de
otros agentes que sustituyan a la penicilina, como en el caso de neurosífilis o sífilis durante
el embarazo.
La fenoximetilpenicilina, comúnmente llamada penicilina V, es la única penicilina activa
por vía oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se administra
cuando no se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos. Es la indicada para
la desensibilización. Este procedimiento debe realizarse en el nivel especializado en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Consiste en diluir la Penicilina reconstituida en frascos con diferentes concentraciones; lo
que nos permitirá obtener penicilina, desde concentraciones muy diluidas hasta
concentraciones terapéuticas. Estas se administrarán gradualmente a la gestante, desde las
dosis de más baja concentración de penicilina hasta la dosis de mayor concentración, a
intervalos de 15 minutos y bajo estricta observación. (Ver módulo de capacitación PTMI).
6.2 Sífilis congénita
a) Definición de caso
Se define como caso de sífilis congénita a todo niño con:
Evidencia clínica de sífilis congénita.
-
Asintomático, pero la madre no recibió un tratamiento adecuado para la sífilis
materna.
-
Asintomático, donde la madre fue tratada adecuadamente para sífilis materna, pero
presenta títulos de VDRL, USR o RPR, cuatro veces superior a los de la madre.
-
Asintomático, cuya madre fue tratada adecuadamente, pero no se dispone de títulos
cuantificados para comparar con la madre.
b) Cuadro clínico
Lesiones mucocutáneas: pénfigo ampollar palmo plantar con descamación y formación de
colgajos.
Epidérmicos: lesiones máculo papulosas (sifílides) que pueden ulcerarse en las zonas
periorificiales.
Lesiones ulcerosas: mucosa nasal-coriza-sifilítica, onixis, perionixis y alopecia.
Lesiones óseas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis; estas lesiones pueden expresarse
con impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparálisis de Parrot).
Compromiso sistémico: hepatoesplenomegalía, hepatitis neonatal, síndrome nefrítico o
nefrótico, neumonitis y anemia.
Compromiso de SNC: meningoencenfalitis con aumento de células o proteínas en el LCR.
En caso de niño expuesto a sífilis se recomienda realizar una determinación simultánea de
prueba no treponemica (VDRL, USR o RPR) a la madre y al niño (sin utilizar sangre del
cordón por el riesgo de contaminación con sangre materna). Considerar positivos a los
niños con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre (por ejemplo, título de
1/8 en la madre y 1/32 en el niño).
Debemos recordar que títulos menores no descartan en forma absoluta sífilis congénita, por
lo que deben tratarse todos los hijos de madres positivas a sífilis en que no haya constancia
de que recibieron tratamiento completo y oportuno y se trataron sus contactos sexuales.
c) Tratamiento
Penicilina Cristalina G.: acuosa, de 50,000 unidades/kg, IV, cada 12 horas durante
los primeros siete días de vida y continuando con 50,000 unidades/kg, cada 8 horas
hasta completar 10 a 14 días.
En los niños que presentan manifestaciones neurológicas el tratamiento debe mantenerse
durante 14 días. Si se ha descartado la neurosífilis, puede considerarse el tratamiento
alternativo.
Penicilina procaína, IM, a dosis de 50,000 unidades/kg, IM, en dosis única diaria durante
10 y 14 días.
Los niños asintomáticos, que nacen de madres con sífilis tratada en forma adecuada y cuyos
títulos de VDRL, USR o RPR son similares o inferiores a los de la madre, se recomienda:
Penicilina benzatínica de 50,000 unidades/kg, IM, de peso. Dosis única
independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar
pruebas adicionales..
Seguimiento
A todo hijo de madre con sífilis deberá realizársele un seguimiento estricto que incluya:
-
Examen físico completo que busque manifestaciones clínicas de sífilis.
-
Pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas para sífilis.
Examen de campo oscuro de secreciones, si aplica.
Punción lumbar para evaluar LCR con VDRL, citológico y fisicoquímico, si
aplica.
-
Si no es posible hacer el examen del LCR y hay afectación neurológica, debe
tratarse como neurosífilis.
Radiografía de huesos largos.
Estudio anatomopatológico de la placenta.
Rx de tórax
Orina completa, hemograma, recuento de plaquetas y hepatograma.
Valoración visual y auditiva.
Realizar otros estudios o referir al niño a un nivel con mayor resolución.
Los recién nacidos seropositivos sintomáticos deben ser evaluados al primer, segundo,
tercer, sexto y decimosegundo mes de vida.
Los recién nacidos seropositivos asintomáticos deben ser evaluados con VDRL a los 3
meses y si son positivos se debe repetir a los 6 y 12 meses de vida.
Los niños con VDRL positivo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) deben ser evaluados
cada seis meses hasta los dos años de edad. Si el VDRL en el LCR permanece positivo a
los dos años o el recuento celular es anormal, debe repetirse el tratamiento.
En recién nacidos sin infección por sífilis los anticuerpos deben disminuir y desaparecer
entre los seis y 12 meses de vida
6.3 Infección VIH en embarazada
a) Definición de caso
La infección por VIH en la paciente embarazada tiene varias particularidades que la hacen
una entidad en sí misma. La principal es la posibilidad de afectar al producto de la
gestación con el virus propiamente dicho o con efectos tóxicos de los medicamentos.
b) Diagnóstico
Toda mujer embarazada se debe realizar prueba de VIH durante la primera visita prenatal.
Si la prueba es negativa, se deben repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto.
Para la mujer que no cuenta con resultado de la prueba antes del parto, la consejería y la
prueba rápida de VIH durante el parto o después del nacimiento facilita la provisión de los
componentes intraparto y posparto de las intervenciones de PTMI.
Evaluación clínica e inmunológica de la embarazada con VIH
Cuando se identifica una embarazada con VIH debe evaluarse su estadio clínico, el
recuento de linfocitos CD4 (Cluster Differentiation 4, responsable de la respuesta inmune
celular) y la carga viral. Estos no son indispensables para el inicio de tratamiento con
medicamentos antirretrovirales en la embarazada, pero cuando están disponibles aportan
información importante para el seguimiento
Además del recuento de linfocitos CD4 y carga viral se deben realizar pruebas para clínicas
complementarias, como: hemograma, transaminasas, hepatitis B y C, creatinina, glicemia,
perfil lipídico, entre otros, para el inicio de tratamiento antirretroviral.
c) Tratamiento de la embarazada con antirretrovirales para prevenir la
transmisión materno infantil (TMI) del VIH
El objetivo del Tratamiento con ARV es suprimir completamente la carga viral para evitar
el riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de resistencia a los ARV.
Toda embarazada con VIH debe recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el
embarazo lo más pronto posible, o sea, desde que reciba la consejería necesaria y se
realicen sus pruebas complementarias, independientemente de los niveles de CD4, carga
viral y la presencia o ausencia de signos clínicos y mantenerlos para toda la vida.
Esquema de tratamiento con ARV recomendado:
Para la madre: Tenofovir (TDF) 300 mg/Lamivudina (3TC) 300 mg/Efavirenz (EFV) 600
mg, administrado una vez al día, vía oral.
Para el niño: administrar AZT en suspensión, a dosis de 2 mg/kg, de peso cada seis horas,
vía oral, durante seis semanas, iniciando en las primeras 6 a 8 horas posparto.
En caso de efecto adverso al Efaverinz, se recomienda sustituir por Lopinavir/rit o
Atazanavir/r.
Pauta alternativa recomendada
Zidovudina (AZT) 300 mg /Lamivudina (3TC) 150 mg/Nevirapina (NVP) 200 mg,
administrados cada 12 horas, vía oral.
Si la embarazada presenta niveles de CD4>250 cel/mm3 se debe sustituir la NVP por
Lopinavir/ritonavir (Lop/rit), administrados 2 tabletas cada 12 horas, vía oral. En los casos
de anemia severa (Hb< 8 gr.) se sustituye el AZT por TDF y la NVP por Lop/rit (Ver guía
de atención VIH).
Si la embarazada se presenta al final del embarazo o en el momento del parto, se deben
administrar los medicamentos ARVs y programar cesárea electiva o realizar parto vaginal,
si aplica.
A los Recién nacidos de madre con VIH que no recibió tratamiento con ARV durante el
embarazo se le debe administrar Zidovudina (AZT), 2 mg/kg de peso, cada seis horas, vía
oral, durante seis semanas; iniciando en las primeras 6 a 8 horas de vida.
Tipo de parto e indicación de cesárea
La cesárea programada es la vía de elección de desembarazo, que se asocia a reducción de
la TMI del 50 % y hasta del 90 %, si la mujer recibe ARV durante el embarazo.
Se entiende por cesárea programada aquella que se realiza antes de iniciado el trabajo de
parto y antes de la ruptura de membranas.
En aquellas embarazadas que reciben TARV y que presentan buena adherencia, una carga
viral indetectable o < 1000/cel/mm obtenida en el último trimestre de embarazo, se puede
realizar parto vaginal.
Durante el procedimiento se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales de
bioseguridad, que incluyen el uso de batas, guantes, botas quirúrgicas, gorros y
protecciones oculares.
A fin de reducir el riesgo de TMI y de transmisión accidental al personal
de salud se recomienda:
 Evitar:
- Procedimientos invasivos innecesarios.
-
La episiotomía de rutina.
La rotura artificial de membranas.
La rotura prolongada de membranas.
El uso de agujas de sutura rectas.
-
Amniocentesis.
Amnioscopia.
Monitoreo fetal invasivo

Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical.

Utilizar guantes para manipular al recién
nacido.

Bañar inmediatamente al niño con agua
tibia y jabón.
Ante la ocurrencia de atonía uterina o sangrado posparto, si la paciente está utilizando
inhibidores de proteasa o Efavirenz debe evitarse el uso de metilergonovina ya que su
combinación se asocia a vasoconstricción exagerada.
Seguimiento del niño/a expuesto al VIH
La toma adecuada de la medicación ARV es fundamental para el éxito de la PTMI por lo
que se prestará especial atención a la consejería sobre apoyo a la adherencia para los
cuidadores.
El seguimiento a niños expuestos a VIH se realizará en el contexto de la atención posnatal
y pediátrica comunes, incluyendo el control del niño sano, el diagnóstico y el tratamiento
de las infecciones comunes de la infancia y las inmunizaciones sistemáticas.
El conjunto de intervenciones que deben ser incluidas en el seguimiento del niño expuesto
al VIH incluye:
-
Administración del régimen antirretroviral.
Consejería y apoyo sobre alimentación.
Cuidados generales y vigilancia del crecimiento.
Inmunización sistemática.
Diagnóstico temprano de la infección VIH y de las
afecciones relacionadas con el VIH.
Diagnóstico precoz de la sífilis congénita.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunes de la
infancia.
Profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol.
-
Consejería y apoyo a la adherencia para cuidadores.
Monitoreo de los efectos potenciales de los antirretrovirales.
Inmunizaciones sistemáticas en los primeros meses de vida del niño/a expuesto al VIH
El calendario de vacunas en los primeros meses de la vida del niño/a expuesto a VIH no
difiere con el calendario del niño no expuesto.
En teoría no se debería administrar polio atenuada en forma de polio oral por la posibilidad
teórica de transmisión, pero existen múltiples estudios que han demostrado durante años
que este riesgo es excepcional.
Se recomienda cumplir con el esquema de vacunación establecido por el PAI siempre que
el niño/a no presente signos y síntomas de infección VIH, ni signo de compromiso
inmunológico.
Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido expuesto
Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños/as, se recomienda
reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos/as de mujeres con VIH.
Se recomienda no suministrar lactancia materna en casos de hijos/as de mujeres con VIH,
y estimular la lactancia materna en el resto de la población.
Diagnóstico temprano de la infección VIH
Todo niño/a de madre VIH presentará serología positiva en los primeros meses de vida,
por lo que el diagnóstico temprano se realizará con PCR-ADN en papel de filtro.
Se recomienda realizar PCR-ADN en papel de filtro a las seis semanas de nacido. Si el
resultado es positivo se considera repetir PCR-ADN en otra muestra de sangre, si el
resultado continúa positivo el niño se considera VIH y debe referirse al servicio de
atención integral pediátrico. Si el resultado de PCR-ADN es negativo repetir a los seis
meses de vida.
Coinfección
. Embarazada VIH y tuberculosis activa
En la embarazada coinfectada con tuberculosis, el tratamiento de la tuberculosis es
prioritario.
El momento óptimo para iniciar el TARV depende tanto del recuento de linfocitos CD4,
como de la tolerancia al tratamiento antituberculoso y de otros factores clínicos, pero se ha
recomendado entre dos y ocho semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis.
Una pauta basada en Efavirenz es el tratamiento de primera línea recomendado.
Se recomienda evitar el uso de los inhibidores de la proteasa en forma simultánea al
tratamiento con Rifampicina.
Embarazada VIH y VHC
La coexistencia de VIH y Hepatitis C en una embarazada hace más complejo su manejo.
Los estudios sobre el efecto del VHC en la progresión clínica del VIH han arrojado
resultados controvertidos, pero algunas investigaciones sugieren que personas con
coinfección VIH-VHC experimentan recuperación inmunológica más lenta con TARV y
están asociadas a mayor riesgo de hepatotoxicidad inducida por el TARV.
Por otro lado, pacientes con coinfección VIH-VHC tienen mayor carga viral de VHC y
experimentan una progresión más rápida a fibrosis hepática, que aquellos con
monoinfección VHC.
Actualmente, no hay intervenciones disponibles para prevenir la transmisión materno
infantil del VHC.
El uso de ribavirina y el interferón pegilado está contraindicado en el embarazo.
Embarazada VIH y VHB
No parece que el VHB influya negativamente en la evolución de la infección por VIH, sin
embargo, el daño hepático producido por el VHB puede llevar a mayor toxicidad de los
ARV.
En embarazadas con coinfección VIH-VHB debe instaurarse una combinación de TARV
que incluya 3TC, el cual es efectivo contra ambos virus.
En los casos en que la madre es HBsAg positivo, el recién nacido debe recibir una dosis de
vacuna contra VHB y 0.5 ml de IgHB en las primeras doce horas del nacimiento.
Estos niños luego pueden recibir el esquema normal de vacuna contra VHB.
Embarazada VIH y sífilis
Las pruebas serológicas para la sífilis pueden tener un comportamiento atípico en personas
infectadas con VIH; presentan resultados muy altos, muy bajos, fluctuantes o falsos
positivos. Se recomiendan exámenes directos como el campo oscuro.
En general, el tratamiento es el mismo que una persona sin VIH y se sugiere el esquema de
sífilis terciaria. Recomendar seguimiento cuidadoso tras el tratamiento.
Importante
Realizar en la primera consulta prenatal: examen cérvico-vaginal para gonorrea, clamidia,
tricomona, vaginosis bacteriana y herpes genital, si hay historia.
6.4 Herpes en el embarazo
a) Definición
El riesgo de transmisión de la madre al recién nacido, que adquiere el virus cerca del
momento del parto, es de 30 a 50 %; y menos de 1 % con antecedentes de herpes recurrente
en embarazo a término o que lo adquieren durante la primera mitad del embarazo.
Se consideran de alto riesgo y deben ser vigiladas estrechamente las mujeres:
-
con lesiones clínicas sospechosas de herpes genital.
con historia de infección herpética genital.
cuya pareja tiene historia de herpes genital.
con herpes genital al final del embarazo.
con historia de infección herpética por debajo de la cintura, que a menudo presentan
un herpes genital asociado.
b) Diagnóstico
Cultivos cérvico-vaginales o un test de Tzanck a las 32, 34 y 36 semanas del embarazo y
más si es necesario.
Considerar cesárea en las circunstancias siguientes:
-
Resultado positivo antes o al momento del parto.
-
Preferiblemente antes de la ruptura de las membranas (si han estado rotas entre
cuatro y seis horas, posiblemente la cesárea no evitará la infección).
Membranas intactas o en las primeras cuatro horas de la rotura disminuyen los
riesgos del herpes neonatal. La cesárea no elimina por completo el riesgo de
transmisión al RN. Mujeres sin síntomas, signos o pródromos de herpes genital
pueden tener parto vía vaginal
c) Tratamiento
El tratamiento debe ser manejado por el servicio de obstetricia
No se ha establecido definitivamente la seguridad de la terapia sistémica de aciclovir,
valaciclovir y famciclovir en embarazadas.
El tratamiento de aciclovir durante el embarazo reduce la frecuencia de cesárea.
Primer episodio o recurrencias: aciclovir 400 mg, VO, c/12 horas durante 7 días
Herpes recurrente grave, administrar aciclovir endovenoso.
No se conoce el efecto de la terapia antiviral en el embarazo sobre la incidencia del herpes
neonatal.
6. 5 Prevención y manejo de otras ITS en el recién nacido
6. 5. 1 Herpes neonatal
a) definición del caso
Casi siempre es adquirido por infección a través de la madre en el momento del parto, por
rompimiento de las membranas, por transmisión de un niño a otro, por el personal de salud
y/o por lesiones no genitales de la madre.
b) Cuadro clínico
En los primeros meses, rara vez el VHS puede dañar el producto
Mientras, 75 % de los RN presentan fiebre, irritabilidad, vómitos y lesión en casi todos los
órganos, incluyendo manifestaciones del sistema nervioso central, hepatoesplenomegalia,
ocasionalmente afección de vías respiratorias y coagulación intravascular diseminada.
Generalmente no tiene buen pronóstico.
c) Tratamiento
El niño debe ser manejado por el servicio de neonatología y pediatría.
Considerar la administración de aciclovir en recién nacidos de mujeres que adquirieron
VHS cerca del término del embarazo, el riesgo es alto.
Aciclovir 20 mg/kg, IV, cada 8 horas, durante 14 días para infección limitada (a piel y
mucosas) y 21 días en infusión para enfermedad del sistema nervioso central.
6. 5. 2Conjuntivitis neonatal por Clamidia
Congestión, edema y secreción conjuntival amarillenta (es la más frecuente). Se presenta a
partir de los cinco a los 21 días de vida y, en ocasiones, se manifiesta en las primeras 24
horas.
Tratamiento
Eritromicina 50 mg/kg/día, VO, cada seis horas durante 14 días. Este tratamiento elimina
la infección en casi el 80% de los casos. En la actualidad se encuentra en prueba clínica el
uso de Azitromicina 20 mg/kg/día en dosis única o en tres dosis consecutivas.
6. 5. 3 Conjuntivitis neonatal por Gonococo
a) Cuadro clínico
Exudado purulento, bilateral, puede haber rinorrea y lesiones dérmicas. Se presenta entre el
segundo y tercer día de vida, produce perforación del globo ocular y ceguera.
b) Diagnóstico
Tincion de Gram se observan diplococos Gram negativos intracelulares en exudado
conjuntivo. Se confirma por cultivo para N. gonorrhoeae.
Entre otras causas de conjuntivitis neonatal están: Moraxella catarrhalis y otras especies de
Neisseria y Clamidia.
c) Tratamiento
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg, IV o IM, dosis única, no exceder de 125mg.
o
Gentamicina 5 mg/ kg/día, IM, cada 12 horas por 7 días
+
Lavado con solución salina
La ceftriazona debe administrarse con cautela a neonatos hiperbilirrubinémicos,
especialmente en prematuros.
Seguimiento
Deben ser hospitalizados y evaluados. Se debe investigar gonorrea y clamidia en la madre y
en sus parejas sexuales.
Profilaxis para la oftalmía neonatal.
Eritromicina 0.5%, pomada oftálmica en tubo de uso único para aplicar en cada ojo.
El diagnóstico y tratamiento de las infecciones por gonorrea y clamidia en embarazadas es
el mejor método de prevención de las oftalmias.
6. 5. 4 Infecciones respiratorias por Neisseria gonorrhoeae en recién nacidos
El recién nacido se infecta al pasar el conducto del parto de una madre con infección
gonocócica cervical.
a)
Cuadro clínico
Síndrome bronquial obstructivo moderado
b)
Diagnóstico
Cultivo faríngeo para N. gonorrhoeae. La sensibilidad es de 70 a 90%.
c)
Tratamiento
Ceftriaxona 50 mg/kg, IM, dosis única.
Referir al servicio correspondiente para manejo y seguimiento
6.5.5 Neumonía por Clamidia trachomatis en recién nacidos
a) Cuadro clínico
Tos, rinorrea, dificultad respiraratoria, taquipnea, congestión, no fiebre, estertores finos en
casos graves se acompañan de fiebre, con imagen radiológica de neumonitis. La citología
hemática muestra eosinofilia.
b)Diagnóstico
Cultivo: aislamiento de la clamidia mediante hisopado de la secreción nasofaríngea,
traqueobronquial y ocular, entre otras. Un cultivo positivo se confirma por reacción en
cadena de polimerasa positiva (PCR).
La investigación serológica es fundamental para diagnosticar infección por C. pneumoniae
y la microscopía de anticuerpos inmunofluorecentes es la prueba serológica más sensible y
especifica de infección aguda.
c) Tratamiento
En lactantes y niños menores de ocho años. Eritromicina 50 mg/kg/24 horas, cada 6 horas
durante 14 días
o
Claritromicina 15 mg/kg/24h, cada 12 horas durante 21 días.
Referir al servicio correspondiente para manejo y seguimiento
6.5.6.Citomegalovirus en recién nacidos
a) Cuadro clínico
Ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia y microcefalia. Son menos comunes la coreoretinitis, con o sin atrofia óptica, y la hernia inguinal. La neumonitis se presenta en menos
del 2% de los casos.
b)
Diagnóstico
Aislamiento del virus en cultivos y secreciones como saliva y orina.
Estudios serológicos para determinar los anticuerpos IgG e IgM. (Los IgG son transferidos
por vía transplacentaria).
Trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/mm), linfocitosis atípica, altos niveles séricos de
transaminasa y hiperbilirrubinemia.
Es necesario demostrar la presencia de anticuerpos fetales IgM en sangre del cordón
tomada en el periodo neonatal.
c)
Tratamiento
Ganciclovir a dosis de 6 mg/kg, IV, cada 12 horas durante 14 días.
El manejo es intrahospitalario
Referencias
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VIH y de la Sífilis en la República Dominicana. 2011. Santo Domingo. P. 11
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de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Secretaria del Plan Nacional del Sida,
2012. [consultado 23 May 2014]. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/prof
Sanitarios/GuiasTARNinosAdolescentes23Marzo12.pdf
7. PREVENCIÓN DE LAS ITS EN VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
(Palacios et al, 2011, Pedroza et al, 2007)
Se define como un acto sexual intimidatorio sin el consentimiento de la víctima. Implica
penetración sexual vaginal, anal y/o oral. Es un evento traumático que debe ser evaluado
rápidamente para realizar intervención médica, psicológica o social de emergencia. Está
ligado a problemas de salud reproductiva, ITS y embarazo no deseado.
La violencia sexual practicada durante el embarazo representa un factor de riesgo para la
salud de la mujer y aumenta la posibilidad de complicaciones obstétricas, de aborto y de
recién nacidos con bajo peso. El personal de salud debe estar capacitado y calificado.
El manejo psicosocial incluye servicio de consejería. Si no está disponible debe referirse al
servicio correspondiente. El personal de salud responsable debe explicar cuidadosamente
los pasos a seguir y obtener el consentimiento por escrito del o la paciente antes de
proceder con el examen, tratamiento, notificación o referencia. Los casos deben ser
documentados.
En el caso de menores de edad, se requiere el consentimiento de los padres o tutores, pero
el o la paciente tiene derecho a decidir si desea ser examinado/a. Se puede iniciar el
tratamiento al omitir el examen, si esa es su elección.
En esta situación es importante la consejería y el apoyo psicológico para la/el menor y su
padre, madre o tutor enfatizando la importancia del examen para el diagnóstico definitivo.
Se debe obtener y registrar la siguiente información: fecha y hora del incidente, fecha y
hora del examen, declaración de la o el paciente, observaciones clínicas y exámenes
realizados. Las ITS adquiridas durante la violencia sexual deben ser detectadas, tratadas y
sujetas a seguimiento médico.
7.1 Atención Integral
Consiste en el manejo de una posible ITS o gestación, consejería y la participación de un
equipo multidisciplinario.
Independientemente del tiempo transcurrido, se procederá a un examen físico completo,
incluyendo el ginecológico (en la mujer) y perianal, ofreciendo todo el soporte emocional
necesario.
7.2Anticoncepción de emergencia
Las píldoras anticonceptivas pueden utilizarse hasta 72 horas después de una relación
sexual sin protección. Existen varios regímenes que utilizan píldoras anticonceptivas
combinadas por vía oral. Se indicará una prueba de embarazo para descartar la posibilidad
de un embarazo preexistente. Se referirá a ginecología o al servicio de planificación
familiar, que evaluarán el esquema de anticoncepción de emergencia.
7.3Profilaxis posexposición de las ITS
Es importante la intervención médica temprana. Tomar muestras de acuerdo a las
facilidades del establecimiento; en caso contrario, indicarlas. Si se evidencia alguna ITS se
procederá a su manejo.
La profilaxis de las ITS puede comenzar el mismo día que la anticoncepción de
emergencia, aunque las dosis deben espaciarse (ingerirse con alimentos) para reducir los
efectos secundarios. Se indicara tratamiento para Gonorrea, Clamidia, Trichomonas y
Vaginosis bacteriana (ver tabla de Tratamiento).
Generalmente no se conoce la fuente y el agresor puede tener varias ITS. Se deben solicitar
pruebas para HBsAg, VIH, VHC, Herpes genital, prueba para sífilis (no treponémicas) y
tricomona y cualquier prueba se determine necesaria. Los periodos de incubación de las
distintas ITS son variables. Se recomienda durante el período de observación evitar las
relaciones sexuales, o en su defecto utilizar el condón.
7.4. Profilaxis posexposición al VIH
En caso de violación, usualmente se desconoce el estatus serológico del agresor por lo que
debe actuarse como si se estuviera infectado.
Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al mes y medio, así
como a los tres, seis y doce meses. Si la prueba a las seis semanas (al mes y medio, si está
negativa, el riesgo de transmisión ha disminuido en un 97%).
Se recomienda referir a la SAI, para control y seguimiento del caso. En cualquier caso no
se debe esperar contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis.
La profilaxis debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la agresión. Deberá
dársele consejería y apoyo psicológico a la víctima; instrucciones sobre medidas de
prevención para evitar posibles contagio a terceros (uso de preservativo, evitar contactos
sanguíneos, no donar sangre, no realizar intervenciones de alto riesgo en su trabajo,
etcétera).
Tabla No. 10- Esquema de profilaxis posexposición
Condición
Tratamiento
Lamivudina/ Tenofovir
300mg/300 mg
c/ 24 horas
dosis combinada + Efavirenz
600 mg, c/ 24 horas
En caso de mujeres en edad
reproductiva
Inhibidor de Proteasa
Lopiravir/ Ritonavir
200mg/50 mg
dos cada 12 horas, durante 4 semanas
En niños las dosis se establecen de acuerdo a la guía de atención VIH pediátrico.
7.5 Inmunización profiláctica contra la hepatitis B
Ofrecer la vacuna contra VHB a las víctimas de violación dentro de los 14 días, si el caso lo
amerita. Aplicar de acuerdo al esquema establecido.
La vacuna contra el VHB puede aplicarse a mujeres embarazadas y a personas con
infección por VIH previa o crónica. Donde existen programas de inmunización infantil, no
es necesario aplicar dosis adicionales a niños que tienen registros de vacunación previa. Si
se aplica la vacuna, no se necesita inmunoglobulina contra la hepatitis
7. 6 Toxoide antitetánico
La prevención del tétanos incluye la limpieza cuidadosa de todas las heridas. Las víctimas
deben vacunarse contra el tétanos, si presentan rasguños, cortes o abrasiones.
Si se vacunaron anteriormente, solamente se necesita una inyección de refuerzo. Si la
persona nunca se vacunó, se deben realizar los arreglos necesarios para una segunda dosis
al mes y una tercera dosis entre seis meses y un año.
Si las heridas están sucias o se produjeron seis horas antes y la víctima nunca se vacunó,
también debe aplicarse la inmunoglobulina contra el tétanos.
7.7Referencia a servicios especiales
Luego de la prestación de la asistencia inicial se puede requerir la referencia de servicios
adicionales, como apoyo psicológico y servicios de apoyo legal. Es indispensable
establecer citas de seguimiento y de servicios durante la primera visita.
Se debe comunicar claramente a la víctima a quién debe contactar si tiene otras preguntas o
problemas físicos y emocionales posteriores, relacionados con el incidente.
Los adolescentes en particular pueden necesitar apoyo para la crisis y pueden no estar
dispuestos a revelar la violación a sus padres o cuidadores. Es importante coordinar con los
servicios legales correspondientes, en caso de que sea necesario brindar protección a la
víctima y su familia.
Tabla No. 11- Tratamiento presuntivo de ITS para adultos
Cobertura
Sífilis
Gonorrea/
chancroide
Opción 1
Opción 2
Todos en
dosis única,
muy efectivo.
Elegir una de
cada recuadro
(= 3 o 4
fármacos).
Sustitutos eficaces ante
posible resistencia
,o
necesidad de dosis
multiples.
Penicilina
Benzatínica
(2,4 millones
de unidades
en IM, en
dosis única).
Doxiciclina
100 mg, por VO,
cada 12 horas,
durante 14 días
(solamente en
caso de alergia a
la penicilina).
Cefixima 400 mg,
VO,dosis únicao
Ceftriaxona 125 mg, en
IM, en dosis
única
Ciprofloxacina
mg, VO, en
dosis única.
Si la paciente está
embarazada y/o
lactando, y es menor
de 16 años de edad,
elegir una de cada
recuadro (= 3 o 4
fármacos).
Penicilina
benzatínica
(2,4 millones de
unidades IM, en
dosis única).
500 Cefixima 400 mg,
por VO, en dosis
única, o
Ceftriaxona
ParaChancroide, seis
125 mg, en IM, en
comprimidos,cada 12 dosis única.
horas x3 días.
Clamidia/
linfogranuloma
venéreo
Tricomoniasis
Azitromicina
1gramo por VO,
en dosisúnica
Doxiciclina 100
mg, VO, cada 12
horas, durante 7
días, o
Tetraciclina 500
mg, VO, cada 6
horas, durante 7
días
Azitromicina
1
gramo,
por VO, en dosis
única, o
Eritromicina,
500 mg, por VO,
cada 6 horas, durante
7 días
Metronidazol
2 g, por VO,
en dosis única
Tinidazol 2 gramo,
por VO, en dosis
única
Metronidazol
en
gelvaginal0.75 mg
Se puede omitir la penicilina benzatínica si el tratamiento incluye un gramo de azitromicina
o 14 días de doxiciclina, tetraciclina o eritromicina, siendo todos efectivos contra la
incubación de la sífilis.
a) El uso del metronidazol debe evitarse en el primer trimestre del embarazo. Debe evitarse
el consumo de alcohol.
b) El uso de quinolonas debe considerar los patrones de resistencia de Neisseria
gonorrhoeae.
Tabla No. 12- Tratamiento presuntivo de ITS para niños
Cobertura
Todos los antibióticos en dosis únicas Niños
mayores
son sumamente efectivos. Elija uno de adolescentes
cada recuadro.
y
Sífilis
Penicilina benzatínica 50,000
>45
kg,
utilizar
UI/kg, de peso corporal, IM;
protocolo para adultos
O
Eritromicina 12,5 mg/kg,
de peso corporal, VO, cada 6horas,
durante 14 días.
el
Gonorrhoea/
Chancroide
Cefixima 8 mg/kg, de peso corporal, en >45 kg, utilizar el
dosis única
protocolo para adultos
O
Ceftriaxona 20 mg/kg IM.
Clamidia/
Linfogranuloma
Venéreo
Eritromicina 12,5 mg/kg, de peso 12 años o más, utilizar el
corporal, por VO, c/ 6horas, durante 7 protocolo para adultos
días.
Tricomoniasis
Metronidazol 5 mg/kg, de peso
corporal por VO, c/ 8 horas,
durante 7 días
12 años o más,
utilizar el protocolo
para adultos
Fuente: Infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo, OMS.
7.8 Manejo de las ITS en las poblaciones expuestas a mayor riesgo
Los hombres y las mujeres que por su tipo de actividad sexual, constituyen una población
con mayor riesgo, ameritan un abordaje particular en el manejo de las ITS que les permita
preservar su salud. En este grupo usualmente se encuentran los y las trabajadoras/es
sexuales y otros grupos que no se consideran trabajadores sexuales pero que tienen
actividad sexual intensa con múltiples parejas.
Primera visita al servicio de salud
Mujeres:
a) Anamnesis.
b) Examen físico completo con énfasis en orofaringe (si es necesario realizar cultivo),
mamas y examen pélvico y perianal.
Pruebas de laboratorio:
c) Prueba diagnóstica para sífilis, en caso de ser positivo confirmar.
d) Prueba de Hepatitis B (Ag HBs).
e) Prueba de Hepatitis C.
f) Pruebas de VIH previa consejería, cada seis meses.
g) Cultivo endocervical.
h) Examen en fresco y coloración de Gram de fondo de saco y paredes vaginales. De ser
posible, disponer de los resultados en la misma consulta.
i) Citología cervical.
Hombre:
a) Anamnesis.
b) Examen físico completo con énfasis en orofaringe , uretra y examen perianal.
Pruebas de laboratorio:
c) Prueba diagnóstica para sífilis; en caso positivo, confirmar.
d) Prueba para Hepatitis B (Ag HBs).
e) Prueba para Hepatitis C.
f) Prueba de VIH previa consejería, cada 6 meses.
g) Coloración de Gram y cultivo de uretra.
h) Cultivo de orofaringe y región perianal.
En caso de detectar ITS, manejar de acuerdo al caso.
a) Consejería en ITS.
b) Proporciona condones.
c) Aplicar vacuna contra Hepatitis B, si es necesario.
d) Cita cada mes.
e) Verificar el cumplimiento de las indicaciones.
Controles subsiguientes
a) Evaluar resultados de exámenes de laboratorio indicados en la visita anterior.
c) Controles serológicos cada seis meses. En sífilis se harán estos controles según
manejo de esta patología, Hepatitis B (Ag HBs) y VIH.
Mujeres
a) Gram y cultivo endocervical cada tres meses (si es asintomática, tomar muestras al
momento de la consulta).
b) Examen en fresco y coloración de Gram de fondos de saco y paredes vaginales cada tres
meses. El frotis debe tomarse en la misma consulta.
Hombres
a) Cultivo secreción ano rectal cada tres meses, si es asintomático. Tomar la muestra en el
momento de la consulta.
b) Si hay secreción uretral, tomar muestras para coloración de Gram y cultivo.
Referencias
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personal de servicios de salud. 2011. Fundación Mexicana para la salud. México.
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13 -20.
World Health Organization-Sexually Transmitted Diseases: Policies and principles for
prevention and care. WHO/UNAIDS, 1997.
ANEXOS
ANEXO A
DIAGRAMAS DE FLUJO ETIOLOGÍA Y MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS
1. Síndrome de úlcera genital
2. Síndrome de secreción uretral (sin laboratorio)
3. Síndrome de secreción uretral (con laboratorio)
4.
6. Síndrome de flujo vaginal (sin espéculo vaginal)
5. Síndrome de flujo vaginal (con espéculo vaginal)
6. Síndrome de flujo vaginal (con espéculo vaginal y microscopio)
7. Síndrome de dolor abdominal bajo
8. Profilaxis Postexposición VIH /SIDA
ANEXO B
Tablas explicativas del manejo integral de las ITS
Tabla No. 14 Clasificación de las ITR/ITS
Patógenos Agente etiológico
ITR/ITS
Treponema pallidum
Sífilis
Neisseria gonorrhoeae
Gonorrea
Chlamydia trachomatis
Uretritis, cervicitis
Chlamydia trachomatis L1, Linfogranuloma
L2, L3
venéreo
Haemophilus ducreyi
Chancroide
de
21 días
(10 a 90 días)
3 a 5 días
8 a 15 días
8 a 21 días
3 a 5 días
Donovania granulomatis
Granuloma inguinal
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Shigella sp
Campylobacter sp
Microorganismos
asociados con la vaginosis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus sp*,
peptoestreptococo
sp,
mycoplasma hominis)
Uretritis, cervicitis
Vaginosis bacteriana
Uretritis
Variable, depende
de la infección
Depende de la
infección
Virus del Herpes Simple
tipo 2 y 1 (VHS)
Virus del Herpes Humano
tipo 5 (Citomegalovirus)
Virus del Herpes Humano
tipo 8
Virus
del
Papiloma
Humano (VPH)
Virus de la Hepatitis B
(VHB) y C (VHC)
Herpes simple
2 a 10 días
Úlceras genitales
4 a 8 semanas o
más
Variable (en SIDA)
Bacterias
Virus
Periodo
incubación
Enteritis
Sarcoma de Kaposi
Condilomas
acuminados
Hepatitis B y C
2 semanas a
meses
1 a 3 semanas
3
1 a 3 meses
4 a 26 semanas
(media 6 a 8)
Virus
del
Molluscum Moluscos contagiosos 1 a 2 meses
contagiosum (VMC)
Virus
de Infección VIH
Inmunodeficiencia Humana SIDA
(VIH)
Variable (3 meses)
Tabla No. 15 Clasificación de las ITR/ITS
Patógenos
Protozoarios
Hongos
Ectoparásitos
Agente etiológico
ITS/ITR
Trichomoebas
vaginalis
Tricomoniasis vaginal
Entamoeba
histolytica
Periodo
incubación
1 a 3 semanas
de
Uretritis,
úlceras 2 a 4 semanas
genitales, enteritis
Giardia lamblia
Candida albicans y Candidiasis vaginal
sp
Balanopostitis
Uretritis
Sarcoptes scabiei
Sarna
Phtirus pubis
Pediculosis del pubis
2 a 4 semanas
2 a 4 semanas
8 a 10 días
Nota: La cándida y la gardnerella no se consideran como ITS.
* Fuentes: Dr. Carlos Cruz y Dr. Ubaldo Ramos en Guía de Prevención, diagnostico y
tratamiento de las ITS- Dirigida a personal de Servicios de Salud, México, 2011.
Tabla No. 16- Principales complicaciones que producen las ITS/ITR
Hombres
Mujeres
Niños/as
 Oriquiepididimitis
 Estenosis uretral
 Esterilidad
 Cáncer de ano o pene
 Demencia
 Trastornos


 Bajo peso al nacer
 Mortalidad perinatal
 Malformaciones
cardiovasculares
Cáncer cervical
Ruptura prematura de
membranas
 Parto prematuro
 Enfermedad
pélvica
inflamatoria (EPI)
 Abortos
 Dolor pélvico crónico
 Infertilidad
 Embarazo ectópico
 Infecciones post-parto
 Demencia
 Trastornos
cardiovasculares

congénitas
Daño ocular, pulmonar,
óseo,
auditivo
y
neurológico
Guía de Prevención, diagnostico y
tratamiento de las ITS- Dirigida a personal de Servicios de Salud, México, 2011.
* Fuentes: Dr. Carlos Cruz y Dr. Ubaldo Ramos en
Tabla No. 18- Interpretación de los resultados de la prueba serológica de Hepatitis B
Prueba
Resultados
Interpretación
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
Negativo
Negativo
Negativo
Susceptible
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
Negativo
Positivo
Positivo
Inmune debido a infección natural
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
Negativo
Negativo
Positivo
Inmune debido a vacuna contra hepatitis B
HBsAg
Anti-HBc
IgM
anti-HBc
anti-HBs
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Infección aguda
HBsAg
Anti-HBc
IgM
anti-HBc
Anti-HBs
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Infección crónica
Negativo
Positivo
Negativo
Interpretación no clara; cuatro posibilidades:
1. Infección resuelta (más común)
2. Falso-positivo anti-HBc, por lo
susceptible
3. "Bajo nivel" infección crónica
4. Infección aguda resolviéndose
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
tanto
Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg): Una proteína en la superficie del VHB, que
puede ser detectada enniveles elevados en suero durante la infección por VHB aguda o
crónica. La presencia deHBsAg indica que la persona es infecciosa. El cuerpo normalmente
produce anticuerpos a HBsAg como parte de la respuesta inmune normal a la infección.
HBsAg es el antígeno utilizado para producir la vacuna de Hepatitis B.
Anticuerpo contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs): La presencia de
anti-HBs suele interpretarse como una indicación de recuperación y de inmunidad frente a la
infección por el VHB. El anti-HBs también se desarrolla en una persona que ha sido
exitosamente vacunada contra la hepatitis B.
Total Anticuerpo anti núcleo de la hepatitis B (anti-HBc): Aparece en el inicio de los
síntomas de la hepatitis B aguda y persiste de por vida. La presencia de anti-HBc indica una
infección previa o actual por el VHB en un período de tiempo indefinido.
Anticuerpos IgM contra el Antígeno Core de la Hepatitis B (IgM anti-HBc): La
positividad indica infección reciente por el VHB (≤ 6 meses). Su presencia indica una
infección aguda.
*Fuente: Centros para el control y prevención de enfermedades (CDC).
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