TECNICA DE aDMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA
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________________ Requisito Universal de Aire TECNICA DE ADMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA DEFINICION Oxigenoterapia es la administración de oxígeno por las vías respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular. RESPONSABLE: Enfermera de turno Paramédico del sector VALORACION - Evalúe el estado clínico del paciente y su anamnesis respiratoria - Evalúe la existencia de signos o síntomas de alteraciones respiratorias como: coloración de la piel (cianosis o palidez), ruidos respiratorios, sudoración, desorientación, disnea u otros. - Valore los gases arteriales - Determine el grado de conocimiento del paciente acerca del procedimiento PLAN OBJETIVOS - Proporcionar al paciente la concentración de oxigeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. - Proporcionar el tratamiento indicado de manera segura y terapéutica (técnica adecuada y dosis correcta) - Mantener una atmósfera húmeda para fluidificar secreciones - Prevenir complicaciones (observando signos y síntomas ) de oxigenación adecuada UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire MATERIAL O EQUIPO - Fuente de oxígeno fija o portátil - Conexión de oxígeno estéril. - Bigotera o mascarilla - Equipo de aseo de cavidades - Humidificador con adaptador o frasco humidificador - Agua destilada estéril - Registros de Enfermería. PROCEDIMIENTO 1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. 2. Identifique al paciente y verifique la indicación médica. 3. Informe al paciente del procedimiento a realizar. 4. Lávese las manos 5. Verifique el buen funcionamiento de todas las conexiones y de la fuente de oxígeno. 6. Llene el frasco humidificador con agua destilada hasta la marca indicada. 7. Ponga el medidor de flujo de oxígeno al volumen indicado (caudalímetro) y verifique que el oxígeno fluya a través del dispositivo a usar 8. Asegúrese que el humidificador burbujee. 9. Coloque al paciente en posición adecuada elevando la cabecera (Fowler o semisentado) 10. Realice al paciente aseo de cavidades bucal y nasal 11. Compruebe la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas y controle la frecuencia respiratoria y observe las características. A. Oxigenoterapia por bigotera: 1. Instale la bigotera (o naricera) dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura natural de la fosa nasal. 2. Enseñe al paciente a respirar por la nariz con la boca cerrada. 3. Compruebe la salida de 02 por los vástagos de la naricera. Fije las ramas de la bigotera pasándolas por detrás de las orejas y afírmela bajo la barbilla. 4. Proteja las áreas de presión de la bigotera, (bajo la nariz y sobre las orejas). 5. Ajustar la concentración de oxigeno prescrito 6. Realice aseo de cavidad bucal y nasal cada 4 horas, cambie la bigotera cada 24 hrs. UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire B. Oxigenoterapia por mascarilla (no provoca sequedad de mucosas) 1. Explique al paciente del procedimiento a realizar y tranquilícelo. 2. Verifique que el dial que usa la mascarilla corresponde a la concentración de oxígeno indicada. (baja: 24-26-18-30%; alta: 35-40-50%) 3. Ajuste las conexiones, abra el paso de oxígeno a los litros indicados. 4. Coloque la mascarilla sobre la nariz y la boca del paciente, ajústela sobre la cara dejándola cómoda, evitando presiones excesivas. Revise posibles fugas de 02 hacia los ojos para impedir la posible aparición de conjuntivitis. 5. Mantención: cada 4 horas lubrique, masajee y proteja las áreas de presión de la mascarilla (mejillas, nariz, barbilla). Seque y limpie la cara del paciente frecuentemente. 6. Reemplace la mascarilla por nariceras cuando el paciente se alimenta por la boca, ajustando la equivalencia de oxígeno (litros por minuto). El oxigeno debe administrarse en forma continua. En la administración A y B 7. Realice aseo de cavidad bucal y nasal cada 4 horas. 8. Compruebe el nivel de agua en el frasco humidificador cada 4 hrs. Nunca rellene el agua destilada del humidificador. Cámbiela las veces necesarias para mantener el nivel indicado. 9. Cambie el equipo de oxigenoterapia cada 24 hrs. 10. Controle signos vitales, según normas (Fc – Fr). UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire 11. Tome muestra de sangre arterial para gasometría según normas e indicación médica. 12. Observe constantemente reacción del paciente, estado de conciencia, expresión facial, coloración de mucosas. 13. Deje cómodo al paciente 14. Retire el equipo usado (lave, seque, guarde…) 15. Lávese las manos 16. Registre en hoja de enfermería.(fecha, hora, procedimiento realizado y persona responsable) En forma oportuna y completa, toda observación y reacción a tratamiento. ASPIRACION DE SECRECIONES OROFARINGEA / NASOFARÍNGEA. DEFINICION Es el procedimiento mediante el cual se aspiran secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un catéter conectado a una fuente de aspiración. La aspiración nunca debe ser una maniobra rutinaria, sólo debe aspirarse cuando es necesario. RESPONSABLE: Enfermera de turno Paramédico del sector VALORACION - Evalúe la capacidad del paciente para eliminar secreciones mediante la tos - Determine la FR. Del paciente valorando características de la respiración. - Evalúe la existencia de signos o síntomas de dificultad respiratoria como: coloración de la piel (cianosis o palidez), ruidos respiratorios, sudoración, desorientación, disnea u otros. - Valore el grado de comprensión del paciente sobre el procedimiento y disposición a cooperar. PLAN OBJETIVOS - Mantener las vías respiratorias permeables para facilitar el intercambio gaseoso. - Aumentar la eficiencia de la aspiración mediante la estimulación de la tos y la respiración profunda. - Obtener secreciones para exámenes con fines diagnósticos. UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ - Requisito Universal de Aire Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas u otras por la acumulación de secreciones. MATERIAL O EQUIPO - Catéter o sonda para aspiración estéril - Tubo en Y si es necesario - Fuente de aspiración (central o portátil) - Solución fisiológica o agua bidestilada estéril - Guantes estériles - Apósito estéril - Depósito de deshechos - Riñón estéril - Toalla de papel - Equipo de aseo de cavidades. PROCEDIMIENTO (requiere de un operador y un ayudante) 1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Verifique el buen funcionamiento de todas las conexiones y de la fuente de oxígeno. 2. Identifique al paciente y verifique la indicación médica. 3. Informe al paciente del procedimiento a realizar. Preserve su intimidad. Evite realizar la técnica después de las comidas del paciente. 4. Colóquelo en posición semisentado, con el cuello hiperextendido. Proteja la ropa colocando en el pecho una toalla de papel 5. Lávese las manos, abra el riñón y vierta la solución fisiológica 6. Colóquese los guantes 7. El ayudante presenta el catéter y el conector al operador 8. Conecte el catéter y el conector si es necesario al sistema de aspiración y humedezca la punta del catéter 9. Introduzca el catéter a través de la boca o la nariz, sin forzarlo. No aplique aspiración durante la introducción. 10. Aplique la aspiración y retire la sonda con un movimiento suave de rotación. Esto debe durar de 3 a 5 segundos (no exceder los 15 seg,). Permita al paciente respirar y tranquilizarse. Si el paciente está con oxigeno conéctelo y déjelo respirar. 11. Si es necesario repita el proceso, solicite al paciente que tosa. UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire 12. Cada vez que extraiga el catéter, limpie la punta con gasa estéril y aspire solución fisiológica a través del tubo. Repita la maniobra hasta que el catéter quede permeable. 13. Repita la operación hasta que las vías superiores del paciente estén permeables. 14. Elimine el catéter y los guantes ocupados. Los gérmenes patógenos se transmiten por equipo contaminado 15. Realice aseo de cavidades, deje al paciente limpio y cómodo, reinstale la oxigenoterapia si corresponde. 16. Retire el equipo, lave, seque, guarde. 17. Retírese los guantes y lávese las manos 18. Registre en la hoja de enfermería ; fecha , hora, persona responsable, características de las secreciones y respuesta del paciente . Control de signos vitales (Fc y Fr) 19. Eduque al paciente para que tosa y expectore secreciones en forma productiva e higiénica. 20. Instruya al paciente y familia para que soliciten ayuda frente a una dificultad respiratoria. OBSERVACIONES - No realizar la aspiración nasofaríngea cuando exista sospecha de salida de líquido cefalorraquídeo o trastorno hemorrágico. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMÍA O VÍA AÉREA ARTIFICIAL DEFINICION Es el procedimiento mediante el cual se extraen con técnica aséptica secreciones de la tráquea o bronquios, por medio de una sonda de aspiración insertada a través de un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía. RESPONSABLE: Enfermera de turno Paramédico del sector VALORACION - Valore el tipo de patología y el estado clínico del paciente. - Evalúe la cantidad y calidad de secreciones endotraqueales. - Valore los signos que indican necesidad de aspiración UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire - Evalúe la tolerancia del paciente al tubo endortraqueal o traqueostomía. - Valore el estado de conciencia y hemodinamia del paciente - Identifique el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente PLAN OBJETIVOS - Mantener la vía aérea artificial permeable para facilitar el intercambio gaseoso. - Mejorar la eficacia de la ventilación - Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas u otras por la acumulación de secreciones. - Disminuir la ansiedad y temor del paciente frente al procedimiento. - Obtener secreciones para exámenes con fines diagnósticos. MATERIAL O EQUIPO - Fuente de aspiración (central o portátil) - Sondas estériles de aspiración (el diámetro no debe ser mayor que la mitad del diámetro interno del tubo endotraqueal) - Guantes estériles - Riñón estéril - Matráz de solución fisiológica o agua bidestilada estéril - Ampollas de solución fisiológica - Paño clínico estéril - Ambú (conectado a O2) - Jeringa - Deposito para desechos. - mascarilla - Apósito estéril PROCEDIMIENTO (requiere de un operador y un ayudante) 1. Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente. Verifique el buen funcionamiento de todas las conexiones y de la fuente de oxígeno. 2. Identifique al paciente verbalmente o con la ficha y verifique la indicación médica. 3. Informe al paciente del procedimiento a realizar. Preserve su intimidad. Evite realizar la técnica después de las comidas del paciente. 4. Colóquelo en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada, según las condiciones clínicas del paciente. 5. Lávese las manos y colóquese la mascarilla y los guantes estériles. UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire 6. El ayudante presenta campo estéril, catéter y riñón con solución. 7. Conecte la sonda a la fuente de aspiración, sin retirar el envoltorio 8. Solicite al ayudante que abra y regule el sistema de aspiración. 9. Introduzca el catéter en la solución del riñón a fin de probar la aspiración y lubricar. 10. Desconecte el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente (si es necesario) y déjelo en el campo estéril). 11. Introduzca la sonda en el tubo endotraqueal, sin forzar ni sobrepasar el extremo distal del tubo. (máximo 1 cm más de la longitud de la cánula) 12. No aplique aspiración durante la introducción. Luego aplique aspiración y retire con movimientos suaves de rotación. No extienda aspiración por mas de 15 seg. 13. Reinstale la oxigenoterapia y deje ventilar al paciente por unos segundos antes de repetir la aspiración. 14. Si las secreciones son espesas, instile 3-5 cc. de solución fisiológica en el tubo endotraqueal, ventile con el ambú 2 a 3 veces y aspire. 15. Lave la sonda de aspiración en riñón estéril si es necesario antes de repetir el procedimiento. Reinstale el sistema de oxigenoterapia que el paciente tiene. Observe estado de conciencia, ritmo y frecuencia cardiaca en el monitor durante el procedimiento. En caso de ventilación mecánica vuelva a la FIO2 indicada. 16. Luego de la aspiración proceda con otro equipo a realizar con técnica aséptica aspiración bucal. 17. Retire el equipo, elimine lo que corresponda (desechar la sonda, la mascarilla y los guantes tras la aspiración). Lave, seque y guarde el resto. Retírese los guantes y lávese las manos. 18. Deje al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 19. Registre en la hoja de enfermería; fecha , hora, persona responsable, características de las secreciones y respuesta del paciente . Control de signos vitales (Fc y Fr) OBSERVACIONES - Mantenga la técnica aséptica durante todo el procedimiento para evitar infeccion o sobre infección de la vía aérea. - La aspiración puede producir reflejo vagal e hipoxia entre otros. - Para prevenir la hipoxia durante el procedimiento si es necesario el ayudante puede ventilar al paciente con el ambú conectado al oxigeno UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 ________________ Requisito Universal de Aire - Si el paciente está conectado a ventilador mecánico aumente la FIO2 100% - durante el procedimiento. Los registros de enfermería deben señalar síntomas respiratorios, frecuencia y severidad de la tos, características de la expectoración y disnea. Las características de la expectoración se pueden describir según el siguiente score, siempre instando al paciente que indique cómo es su expectoración habitual (en situación de estabilidad clínica). 1. No expectoración, 2. Expectoración fácil, color claro, 3. Dificultad de expulsión, viscoso, claro, 4. Esputo purulento, amarillento, verdoso o cargado, 6. Bibliografía. Vial B., Figueroa M., Soto I. Procedimientos de enfermería Medico- quirúrgica. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Reimpresión, 2000. Manual de Procedimientos Clínicos. Hospital san Pablo de Coquimbo. Unidad de Emergencias. Mayo 2010. Versión 03. UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA BÀSICA. ENFE 1204 - 2013 al