Artículo especial

Artículo especial
Anotaciones históricas sobre el tratamiento
de las heridas torácicas. Un lento y sangriento
aprendizaje de la humanidad
José M. Galbis-Caravajal
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de La Ribera. Alcira. Valencia. España.
En el presente artículo se revisa el tratamiento y
manejo de las heridas de la cavidad torácica a lo
largo de la historia.
A lo largo de la historia, el tratamiento de las heridas de la cavidad torácica ha
sido un rosario de actos aislados de aquellos que, muchas veces de forma intuitiva más que razonada, trazaron el saber y la técnica que asentó el conocimiento
de estas lesiones.
El tratamiento del neumotórax abierto junto al drenaje de la cavidad constituyó durante largos siglos de oscuridad el mayor obstáculo sobre el que versaron
todas las ideas y actuaciones esporádicas en busca de una solución difícil de
entender sin las bases fisiológicas necesarias.
Su historia se ha encontrado íntimamente ligada a la historia de la cirugía militar: un gran número de los momentos cruciales de su desarrollo pasa por los grandes conflictos de la humanidad, plétora de heridos sobre los que poner en práctica
las arriesgadas y revolucionarias ideas que marcaron un paso hacia delante.
Pero fue la experiencia a lo largo del reciente siglo xx, con las 2 guerras mundiales, y con el apoyo en el desarrollo de las técnicas anestésicas, la antibioterapia, la asepsia y el nacimiento de las unidades de cuidados intensivos1, las que
marcaron un antes y un después en su manejo.
En el más lejano confín de los albores
Aunque la primera alusión escrita a las heridas del tórax se sitúa en el Antiguo
Egipto, cuando Imotep describe en el papiro de Smith (3000 años a.C.) el tratamiento de 3 heridas de tórax, las referencias más directas aparecen en los
poemas clásicos griegos: la Ilíada y la Odisea (siglos viii o ix a.C.).
En la descripción de la guerra de Troya, en ausencia de médicos, los héroes
se curaban unos a otros: “Ulises arranca la lanza que Soco ha intentado clavar
en su costado” 2. En este texto se describen 130 heridas, de las que 26 se refieren a una localización torácica3, con una mortalidad que superaba el 90% de los
casos4
Hipócrates (siglo v a.C.) fue quien describió5 la hemoptisis como causa directa y los abscesos pulmonares y empiemas, consecuencia de las lesiones que
afectaban la pared del tórax, aplicando los vendajes compresivos y el drenaje
abierto (drenaje externo y resección costal)3 como medida terapéutica.
En la batalla de Mantinea (362 a.C.) el general Epaminondas fue alcanzado
por una flecha en el tórax. Los médicos le extrajeron el dardo sólo tras anunciar
la victoria de sus tropas tebanas, y murió desangrado al no poder detenerse la
hemorragia interna.
Un testimonio similar nos lo proporciona Critodemus, médico de Alejandro
Magno, cuando éste fue herido en el año 326 a.C.6. Una flecha atravesó la armadura del célebre conquistador, penetrando a la altura de la mamila izquierda. La
saeta fue extraída después de una adecuada exploración y tras retirar el herido
a lugar seguro.
Ante las heridas en la pared torácica y para comprobar si la pleura estaba perforada, los médicos griegos y romanos colocaban delante de la herida una llama,
pluma o hilo de algodón; por sus oscilaciones podían comprobar el estado de la
pared torácica o el pulmón, aunque poco más podían hacer si se corroboraba la
gravedad de la lesión.
En la misma línea de estudio, Galeno, conocido médico de gladiadores, realizó interesantes anotaciones en el conocimiento de las presiones pleurales me-
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diante un ingenioso experimento: coser una vejiga a la pared
torácica para, a continuación, incidir la pared y observar los
movimientos coincidentes con el ciclo respiratorio7.
Desde el nacimiento de la Cristiandad
hasta el fin de la Edad Media
La herida torácica más conocida es sin duda la aportada por la
Cristiandad en sus inicios: la producida por el centurión Longinos en el costado de Jesús durante la crucifixión (fig. 1). El
Evangelio (San Juan 19, 34) describe que de dicha herida: “[…]
Figura 1.
El centurión Longinos clava su lanza en el
costado de Cristo.
Figura 2.
Drenaje torácico en línea medio axilar. Ilustración
correspondiente al libro Chirurgia of Theodoric,
siglo xiii
brotó agua y sangre, y al empapar al legionario, quedó sanado
de una enfermedad que le producía ceguera”.
Años después, coincidiendo con los dogmáticos tiempos de
la Edad Media, el procedimiento más común para tratar las heridas abiertas del tórax consistía en vendarlas en una habitación oscura, a la luz de las velas, pues se creía que la luz del sol
era nociva para ellas.
Destacados estudiosos realizaron aportaciones puntuales,
como Guillermo Salicetti (1201-1277) que recomendaba drenar la cavidad torácica en los casos de colecciones sanguíneas.
Por las mismas fechas, Rolando de Parma y Hugo de Lucca1
lograron la extirpación de partes de un pulmón gangrenado que
afloraba por la herida abierta de un soldado. En este siglo hace
su aparición el Tratado de Cirugía de Teodorico (fig. 2) que
señala las ventajas del desbridamiento lesional de las fracturas
costales complejas.
En el siglo xiv, Guy de Chauliac (1300-1370), clérigo, profesor de medicina en la Universidad de Montpelier y médico de
Papas, clasifica los traumatismos del tórax en penetrantes o
no penetrantes, y describe el método de la “vela encendida”
delante de la herida para explorar la posible rotura pleural en
caso de duda.
Poco después, ya en el siglo xv, Celso enumeró los síntomas
de las heridas pulmonares: disnea, escupir sangre espumosa y
salida de sangre y aire por el orificio. También a él debemos la
descripción del uso del trócar y una cánula de metal8 para drenar el tórax tras resecar un segmento costal, un rudimentario
pero pragmático antecesor de los drenajes actuales.
Ambrosio Paré (1510-1592) hizo una aportación posterior a
tales acontecimientos, al documentar el enfisema subcutáneo
como consecuencia de las lesiones pulmonares traumáticas.
También realizó la primera descripción de las hernias diafragmáticas agudas, con una lesión sufrida por el capitán Francois
Dalon en el sitio de La Roche, cuando el impacto de un arcabuz
le provocó el estallido del diafragma y el paso del colon al interior
del tórax. Su gran sentido común y su fina observación deductiva
fueron dos de sus más destacadas virtudes gracias a las que conservamos detalladas descripciones similares de heridos en batalla9 (fig. 3), aunque de estos siglos sólo se conservan reseñas,
pero no aportaciones válidas para un tratamiento eficaz.
Las primeras luces: entre el auge
de la cirugía militar y los primeros cimientos
del conocimiento científico
La modernización en el arte de la guerra, con la incorporación
reglada de las armas de fuego y el desarrollo de los hospitales
militares en el mismo campo de batalla, además de la convulsión que sacudió Europa durante los siglos xvii y xviii, proporcionaron un escenario adecuado para la exploración y tratamiento de un sinfín de heridos.
En esa época la evacuación de los hemotórax durante la batalla se encomendaba a los tambores de los regimientos, los
cuales utilizaban las vainas de sable despuntadas donde aplicaban la succión de sus propias bocas, hecho que dio origen a su
nombre: sucker wounds o chupadores de heridas3.
El siglo xviii fue un siglo de progreso y emancipación: los cirujanos conseguían deshacerse del empirismo medieval y comprendieron que su oficio no podía resumirse a operaciones manuales poco más que exploratorias. Sin embargo, las heridas de
tórax continuaban siendo sinónimo de muerte. Tal era el cono30
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cimiento popular que se refleja incluso en importantes pinturas
de la época como el famoso lienzo pintado por Jacques Louis
David en 1793 conocido como Muerte de Marat, en el que se
muestra al padre de la Revolución Francesa en la bañera con
una herida mortal en el segundo espacio intercostal derecho
tras ser apuñalado por la ciudadana Charlotte Corday.
A mediados de este siglo se comenzaron a explorar quirúrgicamente las hemorragias de pared. Richter (1742-1812), un
prestigioso cirujano alemán, propuso un procedimiento para
averiguar si la sangre que brotaba del tórax provenía de su interior: introducía un naipe por la herida, y si la sangre salía por
delante de la carta, su procedencia era de la arteria intercostal.
De una forma u otra, ya todos los cirujanos consideraban el hecho de cohibir la hemorragia intercostal como una prioridad.
Las guerras fueron un motor fundamental para el desarrollo
del empirismo quirúrgico. La cirugía francesa, influida por los
conflictos en que prestó sus servicios, se enriqueció con la presencia de importantes cirujanos, entre los que destaca Dominique Jean Larrey (1766-1842) (fig. 4). Entre sus logros cabe
mencionar la creación del primer cuerpo de sanitarios de ambulancias militares, así como las observaciones en heridas torácicas que fueron plasmadas en el texto titulado “Tratamiento
operatorio de las heridas del pecho”8 donde el autor se esfuerza
en preconizar el cierre inmediato de la cavidad torácica mediante una adecuada limpieza y sutura, hecho que aumentaba
la supervivencia10. La siguiente experiencia vivida por él lo llevó
a divulgar dicha práctica y no requiere mayores comentarios:
“Un soldado fue traído al fuerte Ibrahyn Bey después de recibir una herida penetrante del tórax, entre la quinta y la sexta
costillas. La herida tenía 8 centímetros de longitud. Una gran
cantidad de sangre escapaba y cada inspiración era ruidosa.
Sus extremidades estaban frías, el pulso era difícil de percibir y
la respiración era corta y laboriosa. A cada momento mostraba
progreso hacia una sofocación fatal. Después de examinarlo,
aproximé los dos labios de la herida y los sostuve mediante una
banda alrededor del cuerpo, con el solo fin de evitar el espectáculo de una hemorragia seguramente mortal. Pronto el enfermo
se sintió mejor. En pocas horas estaba calmado y progresaba su
mejoría. Se curó en pocos días sin dificultad”11.
Además, Larrey realizó importantes descripciones sobre el
drenaje del hemotórax, empiema y hemopericardio. En 1810,
tras abrir la cavidad torácica de un suicida que se había hundido un cuchillo en el corazón y ver el pericardio a presión por
la sangre acumulada, lo vació con un trócar, aunque tan sólo
consiguió retrasar la muerte del herido12. Describió el triángulo
esternocostal izquierdo del diafragma como vía idónea para la
evacuación del hemopericardio y aún hoy dicha localización topográfica se conoce como la hendidura de Larrey.
Las guerras napoleónicas dejaron múltiples anécdotas sobre
las heridas del tórax, en ocasiones narradas por los hombres
que las sufrieron y sobrevivieron a ellas. Tal es el caso del
general alemán Von Dornberg, comandante de la caballería
aliada, herido en la tarde del 17 de junio de 1815, en el punto
álgido de la batalla de Waterloo. Alcanzado por una bala de
mosquete en el pecho fue evacuado a retaguardia y como él
mismo relató días después13: “[…] en este punto de la batalla
fui herido en el tórax, a la izquierda, hasta el pulmón, y la
sangre comenzó a salirme por la boca, impidiéndome hablar.
Me vi obligado a retroceder y no puedo decir nada más de
aquella acción”.
En los comienzos del siglo xix el cirujano deja de ser un empírico para convertirse en un técnico de prestigio. Y es en estas
fechas cuando surge un hecho trascendental en las heridas torácicas: por primera vez se describe el neumotórax o “enfisema interno”. Algunos autores atribuyen el término a Itard en
180314 y otros a un contemporáneo suyo, el inglés Newson8 que
describió el neumotórax de la forma que sigue: “Cuando se produce un neumotórax traumático, en el momento en que se abre
la pared torácica, se oye un silbido producido por la aspiración
del aire que penetra en la cavidad pleural y que comprime el
pulmón”.
Figura 3.
Cirujano militar extrayendo una flecha del tórax
de un herido. Grabado del siglo xvi
Figura 4.
Larrey (1766-1842). Destacado cirujano militar en
las guerras napoleónicas. En 1831 fue nombrado
inspector y cirujano jefe. Sus restos descansan,
desde 1992, en los Invalides, París.
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Los primeros datos sobre mortalidad secundaria a las heridas
torácicas provienen de la guerra de Crimea15 (1853-1856), donde la fuerza expedicionaria inglesa cifró las muertes por tales
lesiones en el 80%. La guerra de Secesión americana (18611865) arrojó una cifra menor16: un 60% de mortalidad por la
misma causa. Sin embargo, se puso especial alarma en el alto
número de empiemas secundarios al cierre de las lesiones.
En los últimos años del siglo se llevaron a cabo los primeros
experimentos en animales, estableciendo las primeras bases
científicas de una terapéutica quirúrgica llena de promesas. En
función de estos primeros estudios, Louis Rehn (fig. 5), jefe del
departamento de cirugía de Fráncfort, realizó la primera sutura
ventricular con éxito la mañana del 9 de septiembre de 189617
al jardinero Justus, que había sido asaltado en la madrugada de
la noche anterior. En los 10 años siguientes, se registraron 140
suturas cardíacas. El sanctasanctórum de la cirugía visceral había sido vencido.
Las guerras mundiales y su interregno
Durante los años que precedieron al conflicto, el cirujano alemán Ernst Ferdinand Sauerbuch (1875-1951) realizó una titánica lucha por desarrollar la cirugía pulmonar. Según sus
propias palabras, cuando todavía era un joven médico: “[…]
cuando se abre el tórax, aunque el corte se efectúe sólo entre
dos costillas, el paciente muere si se atraviesa toda la pared”18.
En aquellos días, ningún cirujano podía practicar intervenciones en los órganos torácicos con probabilidades de éxito.
El enemigo de muchos heridos del tórax era el neumotórax y
también fue durante muchos años el primer obstáculo que había que vencer en la carrera de la cirugía abierta del tórax. Había algunos procedimientos, como el descrito por Müller, que
consistía en atraer con unas pinzas o con las manos el pulmón
flácido para taponar la herida, pero todos de dudosa eficacia
terapéutica.
Una observación realizada por Sauerbuch le indujo a pensar
que en las especiales condiciones físicas del tórax debía hallar-
Figura 5.
Louis Rehm (1849-1929). Profesor de cirugía de
Fráncfort, que practicó una sutura en un corazón
vivo.
se la solución: “En un duelo a espada, uno de los duelistas sufrió una herida intercostal. Los indicios eran de un neumotórax
abierto. El médico no podía dominar la lesión y sus ayudantes
veían desconcertados cómo aquel hombre se les moría. Respiraba fatigosamente, sentado en una silla; tenía la cara amoratada y las venas del cuello estaban hinchadas como gruesos cordeles. Sin embargo, se produjo un hecho misterioso: el herido
tuvo un fuerte acceso de tos tras el cual respiró con libertad,
pidiendo un cigarrillo”. A raíz de este y otros sucesos desarrolló
las bases teóricas y prácticas de su “Cámara de operaciones”18
donde se practicaron con elevado porcentaje de éxito las primeras resecciones pulmonares.
Sin embargo, fue durante la Primera Guerra Mundial cuando
se lograron importantes avances. El 6% de los 11 millones de
heridas producidas en el conflicto afectaron a la cavidad torácica19, pero la mortalidad de éstas descendió al 10% cuando los
heridos eran tratados por cirujanos con experiencia, siendo las
principales causas de muerte el sangrado y el empiema 20.
La mayoría de los procedimientos se practicaron bajo anestesia local reservando la toracotomía para los casos de incontrolable neumotórax o hemotórax. El drenaje con sello bajo agua,
inventado por Von Bülau21, se utilizó ampliamente y su uso se
consolidó.
El 10% de los hemotórax desarrollaban empiema, siendo el
tratamiento de elección la resección costal y el drenaje pertinente. La mortalidad asociada al empiema oscilaba entre el 30
y el 70%, motivo por el que fue creada la US Army’s Empyema
Comision20, que estableció la recomendación de evacuación
precoz para disminuir la mortalidad asociada al tratamiento a
largo plazo.
Durante la Guerra Civil Española se crearon los bancos de
sangre, lo que permitió las transfusiones de sangre tempranas
y una mejora en el manejo de las lesiones internas al mejorar la
estabilidad hemodinámica de los heridos.
El escenario marcado por la Segunda Guerra Mundial arrojó
nuevos datos: el 35% de las muertes en el campo de batalla lo
fueron debidas a heridas torácicas. El uso del drenaje bajo agua
se convirtió en rutinario en el tratamiento de las heridas abiertas y el drenaje precoz de los hemotórax fue afianzándose como
norma. La incidencia de empiemas descendió hasta el 15% de
los casos estableciendo el drenado temprano como el más útil
de los tratamientos, a la vez que se descubrió la ventaja de una
prematura decorticación22 y la utilidad de la fisioterapia respiratoria para la movilización de secreciones.
De los últimos avatares a la actualidad
El desarrollo de la técnica quirúrgica, la anestesia y los cuidados intensivos, junto a la antibioterapia y el desarrollo de la
especialidad lograron un continuo descenso de la mortalidad
en el tratamiento de las heridas del tórax. Sin embargo, los continuos avances de la medicina se han visto contrarrestados por
la eficacia letal de las armas actuales. Como ejemplo ilustrativo
de tal afirmación comentaremos que una bala disparada por un
fusil de asalto AK47, de amplia difusión en todos los conflictos,
lleva aparejada una probabilidad de muerte de 0,8 si alcanza el
tórax23.
En la guerra de los Balcanes (1991-1995) la mortalidad atribuida a las lesiones torácicas descendió hasta el 2%. Y en la
primera guerra del Golfo la relación drenajes/toracotomías fue
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Fuera de escenarios bélicos y en nuestro medio, la causa
más frecuente de heridas torácicas es la agresión, habitualmente por arma blanca25, y las heridas por arma de fuego son
las de peor pronóstico26. Actualmente la experiencia en el manejo de estas heridas ha conseguido un descenso en el número
de toracotomías de urgencia, aunque la valoración individual,
basada en la estabilidad hemodinámica, sigue siendo un pilar
básico en la indicación del tipo de tratamiento. J
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