Incontinencia fecal, una consulta cada vez más frecuente

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SESIÓN DE INTESTINO DELGADO Y COLON
Dra. Constanza Ciriza de los Ríos
Hospital 12 de Octubre · Madrid
Incontinencia fecal, una consulta
cada vez más frecuente
Introducción: definición y prevalencia
L
a incontinencia fecal (IF) es una de las discapacidades físicas más devastadoras con un profundo impacto en la calidad de vida (1). Aunque no hay consenso en la definición, se acepta que la
pérdida involuntaria de materia fecal durante al menos un mes es necesario para establecer el
diagnóstico (1). No obstante, el término IF se utiliza con frecuencia en el caso de incontinencia a
gases. La IF funcional se incluye dentro de los trastornos ano rectales según los criterios Roma III(2)
(tabla 1). Es importante diferenciar si el paciente presenta IF de urgencia o pasiva. La IF de urgencia es la pérdida de materia fecal a pesar de intentos activos de retener el contenido intestinal.
Por el contrario, la IF pasiva es la pérdida inconsciente de materia fecal.
La IF es una patología muy frecuente y su prevalencia varía dependiendo de la población estudiada, de forma que en personas institucionalizadas la prevalencia alcanza el 45% (3). Sin embargo, la ausencia de una herramienta validada para establecer el diagnóstico de IF en la comunidad
y la falta de consenso en la definición hacen que no se pueda investigar de forma rigurosa la prevalencia, por lo que existe gran variabilidad entre 9.6 y 24% (1,4).
Aunque siempre se ha considerado que las mujeres tienen más riesgo de desarrollar IF que
los hombres, la prevalencia en los hombres es similar a la de las mujeres, particularmente a edades más avanzadas (5). Sin embargo, las mujeres suelen consultar más el problema. Por lo tanto, la
IF aumenta con la edad pero existe en todos los grupos de edad y en ambos sexos.
Anatomía y fisiología ano-rectal
La defecación y la continencia anal son dos funciones trascendentales del aparato digestivo íntimamente relacionadas. Para que ambas se lleven a cabo de manera satisfactoria deben de reunirse una serie de condicionamientos anatómicos y fisiológicos que permitan la transformación
del contenido intestinal en heces formadas, un adecuado transporte del colon hasta el recto, que
éste tenga una correcta capacidad de reservorio y que se desencadene el deseo defecatorio a través de los mecanismos sensitivos y reflejos. Además, el mecanismo esfinteriano requiere de la capacidad de discriminar entre contenido sólido, líquido o gas. Toda esta actividad con mecanismos
involuntarios y otros conscientes es muy compleja(6).
La encrucijada ano-rectal está constituida por el recto, el canal anal y los músculos esfinterianos que lo rodean. El esfínter anal interno (EAI) representa un engrosamiento de los 3-4 cm. finales de la capa circular (fibra muscular lisa) de la musculatura rectal. La musculatura estriada está formada por el esfínter anal externo (EAE) y el músculo elevador del ano. El músculo
puborrectal es el componente más importante del elevador del ano, ya que es responsable del ángulo ano-rectal mediante su contracción tónica constante (7,8). Las presiones generadas por el EAI
y el EAE son fundamentales para mantener la continencia. El EAI es el responsable principal del
cierre del canal anal en reposo. El EAE proporciona el control voluntario de la defecación originando la presión de máxima contracción voluntaria (6).
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La inervación del complejo esfinteriano depende tanto de la inervación simpática como parasimpática. El nervio pudendo inerva al EAE y al puborrectal (8), aunque la inervación de este ha
sido objeto de controversia. El sistema nervioso intrínseco recibe información del sistema nervioso simpático y parasimpático que modulan su actividad. La relajación del EAI con la distensión depende del plexo mientérico mediada fundamentalmente por el óxido nítrico.
Etiología y factores de riesgo
La IF se puede atribuir a la alteración de cualquiera de los mecanismos requeridos para mantener
la continencia: función esfinteriana, sensibilidad rectal, adecuada capacidad rectal y complianza,
tránsito colónico, consistencia de las heces y factores neurológicos y cognitivos. Por lo tanto, la
etiología de la IF suele ser multifactorial e incluye causas diversas (8) (tabla 2).
Sin embargo, hay una serie de factores de riesgo especialmente interesantes, ya que se pueden prevenir y son potencialmente modificables o tratables. Entre ellos, la alteración del ritmo intestinal, de tal forma que la diarrea o los pacientes con síndrome de intestino irritable tienen más
riesgo de desarrollar IF que los controles sanos (9). La colecistectomía previa es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de IF y el mecanismo subyacente es la diarrea secundaria a la alteración en la fisiología de los ácidos biliares (9,10).
Cada vez tiene mayor interés la posible contribución del prolapso rectal interno u oculto
(PRI). Su presencia indicaría debilidad del suelo pélvico. En estudios recientes se ha demostrado
que la prevalencia y severidad del PRI es mayor en pacientes con IF que en controles sanos. El mecanismo por el cual el PRI contribuye a la IF no está claro, pero se ha observado un descenso creciente y significativo de la presión de reposo del EAI al aumentar el PRI, contribuyendo posiblemente a la IF pasiva. Otros posibles mecanismos son el reflejo inhibitorio inapropiado o el
manchado después de la defecación por un vaciamiento incompleto de la ampolla rectal (11). La
presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo también indicaría debilidad del suelo pélvico.
El tabaquismo produce un efecto deletéreo en la continencia. Como posible mecanismo se
han implicado la acción directa de la nicotina en el tránsito colónico y en la complianza rectal (9).
El efecto de la ingesta de fibra en la continencia es objeto de análisis. Un estudio reciente
considera la posibilidad de que un bajo consumo de fibra pueda predisponer a la IF (12).
La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para la IF, probablemente por el aumento
secundario de la presión intra-abdominal y la debilidad del suelo pélvico. En cualquier caso, no se
sabe si la reducción de peso una vez instaurada la IF puede mejorar los síntomas (13,14).
Algunos fármacos pueden alterar la función cognitiva y/o la frecuencia y forma de las deposiciones, como los fármacos que actúan a nivel del SNC, laxantes, o procinéticos (15).
Diagnóstico
El adecuado estudio de los pacientes con IF debe incluir una historia clínica completa. Los cuestionarios específicos sobre síntomas concretos son útiles, ya que los pacientes no suelen querer
detallar su problema por vergüenza (16). Para objetivar el cambio en la consistencia de las heces se
utilizan escalas descriptivas visuales como la escala de Bristol.
Evaluación de la gravedad de la IF. Los sistemas para evaluar la gravedad son muy útiles para
clasificar a un paciente, pero sobre todo, para objetivar los cambios después del tratamiento. Se
han propuesto varias escalas, siendo una de las más utilizadas la de Wexner (tabla 3) (8).
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Evaluación de la calidad de vida. La IF afecta de forma dramática a la calidad de vida de los
pacientes, por lo que es necesario cuantificar este aspecto. El cuestionario específico Fecal Incontinence Quality of Life Questionnaire (FIQL) evalúa los efectos de la IF en la calidad de vida (17) y ha
sido validada en su versión española (18).
Otros factores como la edad, el tipo y la frecuencia de la IF, la co-morbilidad o el antecedente quirúrgico ano-rectal también son importantes en el deterioro de la calidad de vida (19).
Examen ano-rectal. Es imprescindible, ya que aporta información acerca de la existencia de impactación fecal, de las presiones esfinterianas y del descenso del suelo pélvico. Es sensible y específico en identificar el tono normal del canal anal y la disinergia del suelo pélvico (20,21).
Pruebas diagnósticas. La Manometría ano-rectal es el método diagnóstico más establecido.
Permite evaluar la función esfinteriana, las vías nerviosas, el mecanismo de defecación, la sensibilidad ano rectal y las características elásticas musculares rectales (complianza). Los sistemas de
manometría de alta resolución pueden aumentar el rendimiento diagnóstico (22). La Ecografía endoanal es la prueba diagnóstica más importante en la evaluación de la IF. Proporciona una evaluación del grosor y de la integridad estructural de los esfínteres (8), aunque la interpretación de las
imágenes del EAE es mas subjetiva y operador-dependiente. La ecografía tridimensional permite
valorar con mayor precisión defectos y atrofia del EAE (23).
La Latencia del nervio pudendo (LNP) ayuda a distinguir si la debilidad muscular del EAE es debida a una lesión del músculo o del nervio (8). Una latencia prolongada del nervio sugiere neuropatía pudenda. No es una técnica recomendada de forma rutinaria en la evaluación de la IF. La
electromiografía (EMG) permite evaluar de forma más certera la función esfínteriana. Recientemente se ha desarrollado la EMG de superficie, pero se necesitan más estudios para verificar su
utilidad en el diagnóstico del daño neurogénico del EAE.
La Defecografía es una técnica radiológica dinámica, sencilla y que proporciona información
anatómica y funcional ano-rectal, siendo útil para excluir defecación obstructiva. Una de sus principales limitaciones es la variabilidad inter-observador. La RMN dinámica proporciona una información más detallada de las estructuras pélvicas pero está por determinar si supondrá un cambio
en el manejo de los pacientes con IF (20).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar la continencia y mejorar la calidad de vida. Debido a la
pluralidad de causas implicadas en la IF el tratamiento debe ser lo más individualizado posible.
TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas higiénico-dietéticas. Las medidas de apoyo en el tratamiento de la IF incluyen cambios dietéticos, en la ingesta de líquidos y en el estilo de vida. La utilización de medidas de contención como pañales o compresas puede ayudar al paciente a evitar el aislamiento social. Otra
opción es el uso de obturadores anales, aunque no suelen ser bien tolerados.
Tratamiento farmacológico. Los suplementos de fibra pueden ser útiles para aumentar la consistencia y volumen de las heces. El tratamiento farmacológico de la IF se puede dividir en 3 grupos: agentes anti diarreicos (loperamida o difenoxilato), agentes que aumentan el tono del EAI
(gel de fenilefrina, valproato sódico y loperamida) y laxantes.
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Estudios recientes con clonidina transdérmica ha demostrado que este fármaco disminuye el
número de episodios de IF y los síntomas en mujeres con IF de urgencia (24).
TERAPIA FÍSICA Y BIOFEEDBACK (BF)
Las técnicas de BF hacen reaccionar al paciente sobre el proceso fisiológico subconsciente utilizando técnicas visuales o auditivas. El BF además de reforzar el tono del EAE, permite mejorar la
sensibilidad rectal y la respuesta del EAE a la distensión rectal con balón.
La eficacia del BF ha demostrado resultados contradictorios, sin conseguir mejor respuesta
que el tratamiento conservador (25), pero con buena respuesta clínica en un subgrupo de pacientes específicamente seleccionados (26). El BF es una técnica inocua, barata y con una eficacia global del 70% en candidatos a dicho tratamiento. El BF guiado por EMG combinado con estimulación eléctrica anal puede ser un tratamiento prometedor (27).
CIRUGÍA
Hay dos formas de tratamiento quirúrgico de la IF: reparación directa del defecto esfinteriano y
aumento del mecanismo esfinteriano (tabla 4).
Intervenciones quirúrgicas. La esfinteroplastia es la técnica de elección cuando existen defectos esfinterianos (secundarios a daño obstétrico o iatrogénico) consiguiendo una mejoría inicial
en el 60-80% de los pacientes, aunque los resultados a largo plazo no son tan satisfactorios(28, 29).
Inyección de agentes en el esfínter. Se han utilizado sustancias como silicona, colágeno o ácido hialurónico (NASHA Dx) para aumentar el tono del canal anal con gran variabilidad en los resultados. El tratamiento con NASHA Dx es superior al placebo en la reducción de los episodios de
IF (30), aunque se ha cuestionado la relevancia clínica de estos resultados.
Neuroestimulación de las raíces sacras. Consiste en la estimulación eléctrica de las raíces sacras mediante la colocación de un electrodo en el plexo sacro, aunque el mecanismo de acción
en la IF no está claro (31). Este tratamiento está indicado en pacientes con IF neurogénica, esfínteres intactos o fracaso en la reparación esfinteriana y contraindicado si existe pérdida muscular perianal significativa (29). Se ha señalado una mejoría clínica de la IF consiguiendo un porcentaje de
buena respuesta (reducción del 50% en los episodios de IF) del 85% (4). Se han descrito complicaciones en el 13% como dolor, migración del electrodo, infección superficial y ruptura del sistema.
Neuromodulación tibial posterior (NMTP). Se utiliza la estimulación eléctrica del punto tibial
posterior, mediante un electrodo percutáneo y un electrodo de superficie que se coloca a nivel del
calcáneo. Existe también la posibilidad de realizar la estimulación a nivel transcutáneo. La NMTP
logra que, en forma retrógrada, se estimulen las raíces del plexo sacro. Aunque es una técnica
prometedora, la mayoría de los estudios prospectivos son no controlados, en los que se ha mostrado mejoría sintomática subjetiva en el 60-80% de los pacientes y mejoría significativa de la calidad de vida (32).
Neoesfínter. Está indicado en defectos morfológicos importantes. Graciloplastia dinámica y
Esfínter artificial. En estudios recientes se ha comparado el esfínter artificial (ABS) con el esfínter
magnético anal (MAS). Este último es menos invasivo que el ABS pero se necesitan estudios randomizados y controlados que confirmen los hallazgos preliminares (33).
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Radiofrecuencia. Produce lesiones térmicas en la capa muscular provocando estenosis en el proceso de cicatrización. Se ha utilizado en pacientes con IF refractaria. Aunque se ha obtenido una
modesta mejoría de la IF , su utilidad clínica está por determinar (34).
Conclusión
La IF es un trastorno frecuente en la población general y en pacientes institucionalizados con un
devastador impacto en la calidad de vida. Se han establecido múltiples causas de la misma, pero
los factores de riesgo, modificables y tratables como la alteración del tránsito intestinal, el prolapso rectal oculto, la dieta pobre en fibra, el sobrepeso y el tabaquismo, están cobrando mayor importancia. Las herramientas diagnósticas son cada vez más precisas pero su impacto en la evolución del paciente no está demostrado. Las opciones terapéuticas están avanzando, pero a pesar
de ello, muchos pacientes no consiguen la completa continencia. Por ello, es necesario el estudio
en este campo para mejorar los resultados en los pacientes.
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