Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RESECCIÓN PERCUTÁNEA DE TUMOR DEL TRACTO URINARIO
SUPERIOR
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
RESECCIÓN PERCUTÁNEA DE TUMOR DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la eliminación total o parcial de un tumor del tracto urinario
superior del riñón enfermo, así como la desaparición de los síntomas y la prevención de las posibles
complicaciones producidas por este tipo de tumor urotelial de la vía excretora superior.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me
informará el servicio de anestesia.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se extirpan los tumores del tracto urinario superior
mediante un nefroscopio que es introducido al riñón a través de un pequeño orificio en la piel de la zona lumbar.
Tiene unas indicaciones muy precisas, sustituyendo a la cirugía abierta clásica.
Sé que su realización precisa de anestesia general o regional para la total eliminación del tumor. En algunos
pacientes este procedimiento debe complementarse con sesiones posteriores de nuevas resecciones o
coagulaciones del tumor mediante laser ó electrocoagulación o bien ser tratado mediante cirugía convencional
(ureterectomía segmentaria ó nefroureterectomía).
El médico me ha advertido que en caso de fracaso de la técnica, el cirujano podrá decidir resolverlo por cirugía
abierta, en el mismo momento, a lo que también he dado mi consentimiento.
El médico también me ha dicho que e1 procedimiento termina con la colocación de una sonda en el riñón
exteriorizada a través del orificio practicado en la zona lumbar, manteniéndose durante unos días.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la
intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y
de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como
son:

No conseguir la resección del tumor.

Infección grave o sepsis urinaria.

Hemorragia tanto en la exploración como en el postoperatorio, de consecuencias imprevisibles.

Perforación de la vía urinaria, que puede requerir el uso de catéteres internos o externos para solucionarlo.

Complicaciones traumáticas de estructuras próximas al riñón: perforación de asas intestinales, traumatismos
viscerales y lesiones de la pleura.

Fístulas urinarias.

Aparición de fístula arteriovenosa renal.

Afectación de la función renal.

Tromboembolismos venosos profundos o pulmonares cuya gravedad depende de la intensidad del proceso.

Hemorragias digestivas que son infrecuentes pero presentes aunque se tomen medidas profilácticas, cuya
gravedad depende de su intensidad.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Perforación de la vía urinaria.
Riesgos más graves: Sangrado intraoperatorio o postoperatorio, que pueden obligar a reintervenir para
solucionar la hemorragia. Tromboembolismos venosos y fístulas arterio-venosas. Fístulas urinarias.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se
conocen:
O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos sobreañadidos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Otras alternativas terapéuticas disponibles: El médico me ha explicado que otras alternativas son la cirugía abierta
clásica o la cirugía laparoscópica, pero que en mi caso la mejor opción terapéutica es la RESECCIÓN PERCUTÁNEA
DEL TUMOR.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice tratamiento de RESECCIÓN PERCUTÁNEA DEL TUMOR DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado