Federación Internacional de Diabetes

Dominar la epidemia de diabetes
La epidemia de diabetes en
crecimiento: predecir el futuro
` Paul Zimmet, Jonathan Shaw, Shirley Murray, Richard Sicree
«El hombre puede ser el capitán de su destino, pero también
ser víctima del azúcar de su sangre»
Dr Wilfred Oakley (Transactions of the Medical Society of London 1962; 78: 16)
¿Había alguna señal de que la diabetes se convertiría en la
epidemia del siglo XXI? A principios de los años 70, Peter
Bennett y sus colaboradores informaron de la prevalencia
extraordinariamente alta de diabetes tipo 2 en los Nativos
Americanos Pima de EEUU. En 1975, se documentó los altos
índices de diabetes de los Nauruanos de Micronesia, en el
Pacífico. Hallazgos similares siguieron apareciendo en otras
poblaciones isleñas del Pacífico y de Asia. Todos ellos
indicaban el potencial de una futura epidemia mundial.
Las predicciones se hicieron hace más de 20 años y se ha
demostrado que eran acertadas. La diabetes tipo 2 ha
alcanzado proporciones epidémicas en muchas naciones en
vías de desarrollo y en la mayoría de las naciones
desarrolladas. Además, la pandemia de diabetes tipo 2, sus
complicaciones y enfermedades asociadas seguirán creciendo
en todo el mundo en las próximas décadas. La diabetes es
una de las principales amenazas para la salud humana en
el siglo XXI.
>>
Junio 2003
Volumen 48 Número Especial
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El International Diabetes Institute (IDI) de
Melbourne ha preparado las últimas
predicciones sobre diabetes para la
Federación Internacional de Diabetes
(FID). Calculamos que el número de
personas con diabetes en el mundo
aumentará desde los 194 millones de
2003 hasta alcanzar los 333 millones en
el año 2025 (Figura 1). Estos cálculos son
conservadores y se prevé que el
aumento tenga lugar prácticamente en
todas las naciones, esperándose los
mayores aumentos en los países en vías
de desarrollo.
En el pasado, la diabetes tipo 2 se
consideraba comúnmente como una
dolencia relativamente leve que se
asociaba con el envejecemiento – «un
poco de azucar». En prácticamente todas
las naciones desarrolladas, la diabetes
aparece como una de las dos causas
principales de ceguera, fallo renal y
amputación de los miembros inferiores.
Mediante sus efectos sobre las
enfermedades cardiovasculares (ECV)
(casi el 80% de las personas con diabetes
mueren de ECV), hoy también es una de
las causas principales de muerte. Y la
epidemia tiene una nueva faceta: la
preocupante aparición de diabetes tipo 2
en niños y adolescentes. También
estamos observando el aumento de la
carga de la alteración de la tolerancia
a la glucosa (ATG), el síndrome
metabólico asociado, y con éstos los
consiguientes problemas de ECV.
Dominar la epidemia de diabetes
Un vistazo a las Regiones de
la FID
Las pruebas de este aumento global
son cada vez más evidentes. Los índices
más altos de diabetes tipo 2 se
observan entre los indígenas
estadounidenses y los isleños del
Pacífico. A éstos les siguen los
estadounidenses de origen mexicano o
latinoamericano, las personas
procedentes del subcontinente indio,
las del sudeste asiático y los afroamericanos estadounidenses. Además,
se ha documentado una prevalencia
relativamente alta en algunos de los
estados árabes del Oriente Medio, así
como en minorías menos privilegiadas
de los países desarrollados. Las
poblaciones indígenas de Australia y
Canadá son otros ejemplos. De hecho,
los únicos pueblos entre los que la
diabetes sigue siendo rara son las
poblaciones indígenas que viven al
estilo tradicional.
Los aumentos pronosticados por
regiones se muestran en la Figura 1.
Los mayores aumentos se esperan en
África (98%), Oriente Medio (97%),
Asia (91%), y Latinoamérica (88%). La
siguiente selección de datos ilustra el
avance dramático de la diabetes:
Š en poblaciones indígenas
estadounidenses y entre los isleños
del Pacífico, la diabetes tipo 2 afecta
hasta a un 40% de los adultos, pero
prácticamente era desconocida hace
50 años
Š en los EEUU entre 1976 y 1988, la
prevalencia de diabetes (entre
personas de edades comprendidas
entre los 40 y los 74 años) creció
desde el 11,4% hasta el 14,3%
Š en China, las cifras de prevalencia,
del 3,1% en 1994 (en el grupo de
más de 25 años de edad), superaron
en casi dos veces y media las cifras
de la provincia china de Da Qing
Figura 1: Personas con diabetes en todo el mundo. Las cifras en cursiva indican el
porcentaje de aumento de personas con la afección.
2003 = 194 millones
Mundo
2025 = 333 millones
ocho años antes
Š un estudio realizado en una
población urbana del sur de la India
mostró que la prevalencia después
de los 20 años había aumentado del
8,3% de 1989 hasta el 11,6% de 1995
Š en Dinamarca, se ha documentado
un aumento del 38% en la
prevalencia de diabetes durante un
período de 22 años
Š en el primer y reciente estudio
nacional de Australia, se halló que el
7,4% de los adultos tenía diabetes,
en comparación con el 3,4% que se
calculaba en 1981, un aumento que
va desde las 250.000 personas de
1981 hasta casi 1 millón en el año
2000 (Figura 2).
aumento = 72%
(negros) y chinos. Estos grupos étnicos
representan más de dos tercios de la
población mundial. Mauritius
experimentó un aumento del 40% de
la prevalencia de diabetes entre 1987 y
1992. Hoy día muestra la prevalencia
más alta documentada hasta el
momento en la población china. Estas
cifras, la alta prevalencia en Taiwán y el
hecho de que la prevalencia de
diabetes tipo 2 entre los chinos de
Singapur se haya duplicado entre 1984
y 1992, constituyen un alarmante
indicador del tamaño potencial de la >>
Una persona tiene alteración de la
tolerancia a la glucosa (ATG)
cuando sus niveles de glucosa
El problema de China
Los datos de Mauritius nos
proporcionan una pista acerca de la
magnitud de la epidemia mundial de
diabetes. La población de la isla, de
aproximadamente 1,3 millones de
personas, está formada por tres grupos
étnicos: indios asiáticos, criollos
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(azúcar) en sangre son superiores a
lo normal pero se encuentran por
debajo del nivel de una persona con
diabetes. La mayoría de las personas
con ATG tienen un riesgo mayor de
desarrollar diabetes tipo 2.
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Volumen 48 Número Especial
Dominar la epidemia de diabetes
Figura 2: Aumento del número de personas con diabetes en Australia
Personas (miles)
Año
diabetes en China, Singapur,Taiwán, y
Mauritius. Si China fuese a
experimentar tan sólo la mitad del
índice actual de diabetes de Taiwán, el
número de individuos con diabetes
aumentaría de 23 a 46 millones en el
año 2025.
futura epidemia en la República
Popular China (RPC).
Hace una década, la prevalencia de
diabetes tipo 2 en la RPC era inferior
al 1%. Estudios recientes muestran un
aumento del 300% en la prevalencia en
ciertas áreas de China durante los
últimos 20 años. Existe un enorme
potencial de que se produzca una
explosión de diabetes entre las
poblaciones chinas de todo el mundo.
La Figura 3 compara la prevalencia de
¿Genética o medioambiente?
La explosión de diabetes tipo 2 entre
la población indígena estadounidense,
de las islas del pacífico, y de Asia
apunta a causas medioambientales, a
Figura 3: Prevalencia de diabetes tipo 2 en las poblaciones chinas de todo el
mundo
Hombres
pesar de que la población tenga una
alta susceptibilidad genética de
desarrollar diabetes tipo 2. El aumento
se ha producido demasiado
rápidamente como para poder
explicarlo mediante una alteración de
las frecuencias génicas. Sin embargo, las
grandes diferencias de prevalencia
entre los grupos étnicos expuestos a
entornos similares también indican que
existe una importante contribución
genética.
Se ha sugerido que la epidemia de
diabetes relacionada con el estilo de
vida en los indígenas estadounidenses y
los isleños del pacífico sea
probablemente el resultado de la
«colisión» de nuestros viejos genes de
cazador-recolector con la nueva forma
de vida del siglo XX. El estilo de vida
occidental, se argumenta, debe de
haber desenmascarado los efectos de
genes preexistentes, ya que el
resultado ha sido de modo consistente
la aparición diabetes en unas pocas
décadas. Las personas de estas
sociedades dependían de la caza y la
recolección y de la subsistencia
agrícola posterior. Éstas se
reemplazaron por un estilo de vida
moderno sedentario y una dieta de
alimentos procesados, densos en
energía y con un alto contenido en
grasas saturadas.
El cambio del perfil de edad:
la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes
án
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(P
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ng
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Ta
Si
No hace mucho, se consideraba la
diabetes tipo 2 «una enfermedad de la
madurez y la senectud». Mientras que
sigue siendo verdad que este grupo de
edad tiene un riesgo relativamente
mayor (en relación con los jóvenes
adultos), existen cada vez más pruebas
preocupantes de su aparición dentro
del grupo de edad de 20 a 30 años.Y
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Volumen 48 Número Especial
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Dominar la epidemia de diabetes
La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
Š la diabetes tipo 2 ya es más prevalente que la diabetes tipo 1 en algunos países
Š los niños y adolescentes afrontan largos períodos de tratamiento, a veces de
hasta 50 años, si es que sobreviven
Š los niños experimentan grandes dificultades para controlar su dieta, la terapia
de insulina y los agentes orales
Š existe un grave riesgo de complicaciones, entre las que se encuentran las enfer
medades cardiacas y renales, dentro del grupo de edad de 20 a 30 años
Š es necesario realizar una evaluación de las terapias adecuadas para este grupo
de edad.
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lo que es aún peor: los niños se están
viendo atrapados por la epidemia de
diabetes. Aunque la diabetes tipo 1
sigue siendo la forma principal de
diabetes en niños de todo el mundo, es
muy probable que dentro de 10 años
la diabetes tipo 2 se convierta en la
forma predominante. La diabetes tipo 2
ya está establecida en niños de Japón,
EEUU, las islas del Pacífico, Hong Kong,
Australia y RU.
Este fenómeno aporta un nuevo y
grave aspecto a la epidemia de
diabetes, y anuncia un gran problema
de salud pública de enormes
proporciones. La diabetes tipo 2 ya es
más común que la diabetes tipo 1
entre los niños de Japón. Representa
un 80% de toda la diabetes infantil,
incidencia que casi se ha multiplicado
por dos entre 1976-80 y 1991-95. Los
crecientes niveles de obesidad y
diabetes tipo 2 en niños son también
otro síntoma de los efectos de la
mundialización y la industrialización de
todas las sociedades.
Este precoz desarrollo de diabetes tipo
2 se sumará con toda seguridad a la
carga sanitaria del futuro. La aparición
en la infancia nos indica que habrá
muchos años de enfermedad y una
amplia gama de complicaciones tanto
micro como macrovasculares. La
Asociación Americana de Diabetes
(ADA) y la Academia Americana de
Pediatría (AAP), ambas de ámbito
estadounidense, han publicado
recientemente una declaración de
consenso sobre el problema. El
informe trata el problema de la
adherencia a la dieta y a las terapias de
pastillas e insulina. Las personas de este
grupo de edad podrían afrontar 40 ó
50 años de terapia. Es fundamental, por
lo tanto, asegurar la inocuidad en caso
de utilización de medicación oral
hipoglucemiante.
La carga oculta de la ATG
Cada vez hay más interés por las
estrategias de tratamiento para las
personas con ATG. Hay al menos 314
millones de personas con ATG en todo
el mundo. La prevalencia varía >>
El síndrome metabólico es la
tendencia de varias afecciones a darse
a un mismo tiempo, entre las que se
encuentran la obesidad, la resistencia a
la insulina, la diabetes o la alteración
de la tolerancia a la glucosa, la
hipertensión, y la hiperlipidemia.
La alteración de la glucosa en ayunas
es una afección en la cual un análisis
de azúcar en sangre, realizado tras un
ayuno de entre 8 y 12 horas, muestra
un nivel de glucosa superior a lo
normal pero no lo suficientemente alto
como para diagnosticar diabetes.
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Volumen 48 Número Especial
Dominar la epidemia de diabetes
ampliamente. Mientras que en
poblaciones europeas es del 3-10%, la
prevalencia de ATG es muy superior en
los grupos con una alta prevalencia de
diabetes tipo 2 como son los indios
asiáticos, los indígenas estadounidenses,
los isleños del pacífico y los aborígenes
australianos. Datos recientes sugieren
en la actualidad que los índices están
creciendo entre los europeos. El
reciente estudio australiano sobre
diabetes situó la prevalencia de ATG en
el 10,6%.
Las personas con ATG corren un
riesgo mucho mayor que la población
general de desarrollar diabetes.
Aproximadamente el 40% de las
personas con ATG desarrollan diabetes
en los 5 ó 10 años siguientes.Tienen
un riesgo mayor de ECV debido a la
asociación de la ATG con otros
factores de riesgo conocidos de ECV,
entre ellos la hipertensión, la
hiperlipidemia y la obesidad central.
Un diagnóstico de ATG, en especial en
individuos aparentemente sanos, tiene
importantes implicaciones en el
pronóstico.
¿Qué nos depara el futuro?
El interés futuro de las intervenciones
se centra en las personas con ATG,
con alteración de la glucosa en
ayunas (AGA) y con diabetes
gestacional. Los estudios en desarrollo
están investigando intervenciones
farmacológicas para prevenir la
diabetes tipo 2. Se espera que los
hallazgos complementen la prevención
mediante intervenciones en el estilo de
vida.
Junio 2003
Volumen 48 Número Especial
` Paul Zimmet, Jonathan
Shaw, Shirley Murray,
Richard Sicree
Paul Zimmet es director del Instituto
Internacional de Diabetes y jefe del
Centro colaborador de la OMS de
Epidemiología de la Diabetes y
Catedrático de Diabetes de la
Universidad de Monash en
Melbourne, Australia. Copresidió
el Comité Experto de la OMS sobre
Prevención de la Diabetes y la
Conferencia de 2001 de la FID
sobre ATG.
Jonathan Shaw es director de
Investigaciones del Instituto
Internacional de Diabetes, y
conferenciante veterano del
departamento de Medicina de la
Universidad de Monash. Es
miembro del comité experto de la
Asociación Americana de Diabetes
sobre diagnóstico y clasificación
de la diabetes, y ha escrito
ampliamente sobre los índices de
diabetes en poblaciones de todo el
mundo.
Richard Sicree fue médico clínico y
en el presente trabaja como
epidemiólogo en el Instituto
Internacional de Diabetes en
Melbourne, Australia.
Shirley Murray es la Coordinadora
de Proyectos de Investigación del
Instituto Internacional de
Diabetes. Es delegada de Diabetes
Australia en el Consejo de la FID y
miembro del Comité de
Nominación de la FID para 20002003. Es delegada del WPR en el
Comité Internacional de la FID de
Revistas de Diabetes.
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Para saber más:
OMS: Report of a Consultation
(1999). Definition, Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus
and its Complications. Part 1:
Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. World Health
Organization, Geneva.
Zimmet P (1999). Diabetes
epidemiology as a trigger to
diabetes research. Diabetologia
1999 42: 499-518.
Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J
(2001). Global and societal
implications of the diabetes
epidemic. Nature 414: 782-787.
Knowler WC, Barrett-Connor E,
Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,
Walker EA et al, for the Diabetes
Prevention Program Research
Group. Reduction in the incidence
of Type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. N Engl
J Med 2002; 346: 393-403.
Tuomilehto J, Lindstrom J,
Eriksson JG, Valle, TT, Hamalainen,
H, Ilanne-Parikka, P et al.
Prevention of Type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired
glucose tolerance. N Engl J Med
2001; 344: 1343-1350.
Pan XR, Cao HB, Li GW, Wang J,
Yang W, An Z et al. Effects of diet
and exercise in preventing NIDDM
in people with impaired glucose
tolerance: the Da Qing IGT and
Diabetes Study. Diabetes Care 1997;
20: 537-544.