ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA DE REPETICIÓN ASOCIADA ... CONTRA HUESPED CRÓNICA EN PACIENTE ...

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA DE REPETICIÓN ASOCIADA A ENFERMEDAD INJERTO
CONTRA HUESPED CRÓNICA EN PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE ALOGÉNICO DE
PROGENITORES HEMATOPOYETICOS
Verdesoto Cozzarelli S, Blum Domínguez A, Parody R, Carmona M, Jiménez Bárcenas R,
Rodríguez Martorell FJ, Pérez-Simón JA.
UGC de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla - España
INTRODUCCIÓN:
El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH) es actualmente la terapia
estándar para muchos trastornos hematológicos y su uso ha aumentado considerablemente en
las últimas dos décadas. Estudios recientes han comenzado a reconocer que los pacientes
receptores de TPH también son propensos a presentar complicaciones tromboembólicas tanto
venosas (TEV) como arteriales (TA)
Los factores que se ha sugerido que podrían aumentar el riesgo de TEV en los receptores de
TPH incluyen el uso de catéteres venosos centrales permanentes, el desarrollo de enfermedad
injerto contra huésped (EICH) y la existencia de un TEV previo1,2,4
Presentamos el caso clínico de un paciente sometido a TPH alogénico de intensidad reducida
de hermano HLA idéntico por linfoma de Hodgkin estadio IVB, con posterior desarrollo de EICH
cutánea crónica extensa refractario a varias líneas de tratamiento y que en su curso evolutivo
presenta una trombosis venosa yugular y subclavia izquierda espontánea asociada a catéter y
un año más tarde desarrolló esclerodermia cutánea y pulmonar grave con tromboembolismo
pulmonar (TEP).
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 57 años de edad con linfoma de Hodgkin estadio IVB, en primera remisión
completa tras tratamiento quimioterápico de primera línea.
Es sometido a trasplante de progenitores hematopoyéticos de intensidad reducida de
hermano HLA idéntico en Septiembre del 2010, presentando como complicaciones EICH
cutánea tardía grado III y afectación digestiva grado II al año del trasplante (Agosto 11).
Alcanza remisión completa tras tratamiento inmunosupresor con corticoides sistémicos,
rapamicina y micofenolato. En Mayo de 2012 presenta nueva reactivación de EICH a nivel
cutáneo con exantema difuso tras la retirada de inmunosupresión con desarrollo progresivo de
alteraciones de la función hepática (EICH hepática) y cambios liquenoides (grado I) en mucosa
oral por lo que se instaura nuevamente tratamiento con corticoides sistémicos y
beclometasona oral. A nivel cutáneo hay poca respuesta al tratamiento y presenta mayor
afectación con cambios esclerodermoides, placas tipo “ morfea” en espalda y cara lateral de
abdomen además de paniculitis en ambos brazos con mayor afectación en antebrazo derecho.
Tras escasa respuesta a los inmunosupresores se inicia tratamiento con metoxipsoraleno +
rayos UVA (PUVA) por tres meses sin respuesta. A continuación se inicia tratamiento con
Rituximab x 5 ciclos sin respuesta y finalmente fotoaféresis extracorpórea sin respuesta.
Durante su evolución con empeoramiento de EICH presenta trombosis yugular y subclavia
izquierda asociada a catéter En Enero de 2015 ingresa al hospital por nuevo empeoramiento
digestivo con cuadro emético, deposiciones diarreicas y empeoramiento cutáneo además de
disnea severa, atribuyéndose a esclerodermia grave y se objetiva TEP parcial mediante
angioTAC, por lo que se trata con dalteparina y controles con antiXa. Tras esos hallazgos se
decide iniciar dos dosis de ciclofosfamida con tórpida evolución, presentando fallo
multiorgánico secundario a neumonía bilateral grave y finalmente es éxitus.
DISCUSIÓN:
Clásicamente en el paciente sometido a TPH alogénico se le ha prestado una especial atención
al riesgo hemorrágico por la trombocitopenia. En los últimos años se ha comenzado a ver que
la incidencia de eventos tromboembólicos en los mismos es similar a la observada en
pacientes con tumores sólidos,3 por lo cual una estrategia de tromboprofilaxis podría ser eficaz
en la prevención en pacientes seleccionados
Los cambios hemostáticos y los eventos trombóticos no son tan infrecuentes en los pacientes
sometidos TPH afectando tanto a territorios arteriales como venosos y constituyen una de sus
principales causas de morbilidad y mortalidad4
Las complicaciones trombóticas pueden ser: trombosis relacionada con el catéter, enfermedad
tromboembólica venosa (ETV), enfermedad venooclusiva sinusoidal hepática (EVOH) y
microangiopatía trombótica asociada al trasplante (MAT) La incidencia de trombosis
relacionada con el catéter es 8-20% en los pacientes sometidos a trasplante autólogo de
células madre hematopoyéticas (TCMH), y la incidencia es algo más baja en pacientes con
trasplante alogénico.
Los pacientes sometidos a TPH pueden tener factores de riesgo de TEV, incluyendo la propia
neoplasia subyacente, la hospitalización prolongada, la administración de regímenes de
quimioterapia de acondicionamiento y la colocación de los catéteres venosos centrales
permanentes. La incidencia de TEV al año es de 3,7% y los agentes quimioterápicos como la
ciclofosfamida y busulfán son los más comúnmente relacionados. Los principales factores de
riesgo son la presencia de antecedentes de TEV y EICH.
Sin embargo se desconoce cual es la relación patogénica entre la aparición de EICH crónica y la
inducción de un mecanismo trombogénico. A este respecto se postula que la liberación de
citocinas implicadas en la fisiopatología de la EICH puede estar asociada con un mayor riesgo
de TEV, por inducción de lesión endotelial como ocurre en la EVOH y la MAT. El factor de
necrosis tumoral alfa puede modular la función hemostática endotelial mediante el aumento
de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-1) o factor tisular y por la
disminución de factores antitrombóticos, tales como el inhibidor de la vía del factor tisular
(TFPI)4 .
En el mayor estudio hasta ahora publicado de pacientes sometidos a trasplante alogénico y en
los que se han estudiado los eventos trombóticos2, se describe una incidencia de 11,8%,
similar a otros dos estudios previos (3,7 a 14,6%)4,5,6 En este estudio se vio que 11 de los 26
episodios de TEV ocurrieron después de un año del TPH alogénico; esto parece indicar que los
pacientes sometidos a TPH alogénico tienen un riesgo similar de TEV en los periodos post-TPH
tempranos y tardíos. En este estudio además se demostró que el desarrollo de una EICH
crónica extensa fue el factor predictor más importante de TEV, tal y como se ha visto en otros
estudios7,8 confirmando una mayor incidencia de TEV en pacientes con EICH crónica extensa,4
por lo que la tromboprofilaxis en estos casos seleccionados podría ser eficaz en su prevención.
Sin embargo es necesario desarrollar ensayos clínicos para evaluar los riesgos y beneficios de
la profilaxis de TEV en esta población, que suele tener además factores de riesgo
hemorrágicos.
En cuanto a los eventos tromboticos arteriales se encontró una incidencia del 4,1% a los 14
años, coincidiendo con dos estudios en los que los receptores de TPH alogénico tenían un
mayor riesgo de enfermedad vascular arterial prematura,5 asociando una mayor incidencia si
el paciente presenta factores de riesgo cardiovasculares, sin aumento de la mortalidad. En este
estudio2, que tiene el seguimiento más largo hasta la fecha de los pacientes sometidos a TPH
alogénico, la incidencia de TEV fue relativamente alta durante las fases tempranas y tardías del
mismo, pero no influyó en la supervivencia. En el mismo se concluye que el principal factor de
riesgo es el desarrollo de EICH crónica extensa.
En conclusión la aparición de TEV o TA en pacientes sometidos a THP alogénico es una
complicación a tener en cuenta, siendo el desarrollo de la EICH crónica extensa su principal
factor de riesgo y habría que considerar medidas de profilaxis de ETEV en esta situación.
Fig 1. Angio-TAC que da el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar: defecto de repleción
central de la arteria pulmonar principal derecha
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