TITULO: Ventilación mecánica en posición prono

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(2)1561-1568
TRABAJOS DE REVISIÓN
Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias
Hospital Universitário Calixto García
La Habana
VENTILACIÓN MECÁNICA EN POSICIÓN PRONA EN EL SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Asterio Valdés Valenzuela,1 Dra. Roselia Bustamante Rojas2 y Dra. Jenny
Hernández Roque.3
RESUMEN
La ventilación mecánica ha sido el principal tratamiento de la Insuficiencia
Respiratoria, especialmente aguda y en el Síndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda (SDRA). Debido a que la ventilación mecánica en sí puede causar lesión
pulmonar, la estrategia terapéutica se enfoca cada vez más en evitar los factores
iatrogénicos incluyendo vasodilatadores inhalatorios, balance de líquido
intravascular negativo o posición prono. En 1974 Bryan sugirió que la ventilación
en la posición prona pudiera ser beneficiosa. Diez años después de la descripción
clínica del SDRA, en 1976, Piehl y Brown describieron por primera vez el beneficio
de los cambios posicionales para aumentar la oxigenación arterial en estos
pacientes. En 1992 fue introducida la ventilación limitada por presión combinada
con posición prona en pacientes con SDRA, que demostró disminución de la
mortalidad en este síndrome. La ventilación en posición prona (VPP) no es un
tratamiento integral del fallo respiratorio pero puede ser una técnica en la terapia
ventilatoria y así mejorar la oxigenación.
Palabras claves: Síndrome de distrés respiratorio del adulto, ventilación en
posición prono.
1
2
3
Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina
Intensiva y en Educación Médica Superior. MSc. en Urgencias Médicas. Profesor
Instructor.
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva.
Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna.
Diplomada en Medicina Intensiva. Profesora Instructora.
Correo-e: [email protected]
1561
En 1933 fue demostrado por Hurtado y Frey que la capacidad funcional residual
se reducía de manera considerable en el decúbito supino, lo cual fue atribuido al
desplazamiento diafragmático por el peso de las vísceras abdominales. En 1955
Blair y Hickham demostraron que los cambios de posición modificaban el
intercambio gaseoso, presentándose mayor desaturación de la hemoglobina en la
posición de decúbito supino.1,2
Moreno y Lyons fueron los primeros en postular y demostrar en 1961 que el
decúbito prono mejoraba la oxigenación al incrementar la capacidad funcional
residual.3,4 Estos resultados pasaron inadvertidos hasta 1974 cuando en una
conferencia de consenso de terapia respiratoria se volvió a retomar el concepto de
que la presión transpulmonar y el reclutamiento alveolar eran dependientes de la
posición corporal y que se optimizaban en el decúbito prono, siendo Bryan quien
propuso por primera vez el uso de esta posición en pacientes con ventilación
mecánica. Él sugirió que el procedimiento se traduciría en una mejoría de la
expansión de la región dorsal de ambos pulmones y por ende una mejoría de la
oxigenación. En 1976 se manejaron los primeros enfermos con Síndrome de
Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) en posición prona y se hicieron
publicaciones con los resultados de pequeñas series de pacientes tratados en
posición prona (PP). Piehl y Brown en sus estudios reportaron mejoría de la
oxigenación permitiendo disminuir la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y las
presiones de insuflación, así como mejor drenaje de secreciones de todos los
pacientes que pusieron en prono.5 Douglas y cols. pusieron a seis pacientes con
neumonía y edema pulmonar en PP obteniendo mejoría de la oxigenación lo cual
se repitió 12 de las 14 veces que cambiaron a los pacientes a esta posición
cuando estando en supino bajaba la oxigenación y uno de los pacientes de la
serie no requirió intubación y ventilación.6 En 1988 se iniciaron los primeros
estudios formales de la ventilación en posición prona (VPP) para el manejo del
paciente con SDRA, observándose mejoría significativa tanto en la oxigenación
como en el reclutamiento alveolar.3,4,7,8 En las siguientes tres décadas ha
continuado el interés por comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que
determinan que la posición prono mejore la oxigenación y por otro lado dilucidar
en qué tipo de pacientes es más útil este procedimiento.
En los pacientes con asistencia ventilatoria mecánica, el estrés y la distensión
pulmonar son los principales factores determinantes de la lesión pulmonar
inducida por el respirador (LPIR). Los pacientes con SDRA son más susceptibles
a la LPIR debido al colapso regional/consolidación pulmonar que comprime
gravemente el parénquima pulmonar con aireación normal. La prevención de la
LPIR comprende el uso de volumen corriente (VC) bajos (6 ml/kg.), presión
positiva al final de la espiración (PEEP) y decúbito prono. 9,10 Sin embargo, se ha
visto que la ventilación con bajos volúmenes no supera a la ventilación con VC
estándar (8-9 ml/kg.)11,12 la PEEP puede provocar depresión circulatoria, aumento
del edema pulmonar y contribuir a la LPIR por sobredistensión regional pulmonar.
La posición prono durante la ventilación mecánica disminuye la LPIR al permitir
una insuflación pulmonar más homogénea y eliminar la compresión producida por
el corazón y las vísceras abdominales, disminuyendo las atelectasias. Existen
1562
varios mecanismos propuestos que intentan explicar la mejoría con el cambio de
posición: a) drenaje postural de secreciones; b) mejoría en la mecánica
respiratoria por mejor movimiento diafragmático; c) incremento en la capacidad
residual funcional (CRF); d) reclutamiento alveolar; e) redistribución favorable de
la perfusión a zonas mejor ventiladas; f) distribución homogénea de la ventilación
y g) mejoría de la función miocárdica,13,14 sin embargo ninguno de estos
mecanismos en forma aislada ha demostrado conseguir la mejoría en el
intercambio gaseoso de estos pacientes, por lo que se considera que es el
conjunto de estos mecanismos el responsable del incremento en la oxigenación.15
Los estudios han demostrado mejoría de la oxigenación arterial en las dos
terceras partes de los pacientes aunque el beneficio de la sobrevida no ha sido
claramente establecido.
En Francia e Italia se realizaron dos estudios aleatorizados con VPP durante ocho
horas al día en pacientes con SDRA, demostrando mejoría de la oxigenación
aunque no de la sobrevida.16-19
En España se realizó otro estudio,20 proporcionando VPP durante 17 horas a
pacientes con SDRA al lograr optimizar los parámetros de ventilación (disminución
de la FiO2 y de la PEEP) y se demostró una disminución relativa de la mortalidad
de la UCI y del hospital, aunque no fue significativa, dado al tamaño pequeño de la
muestra.
Otro ensayo multicéntrico,21 intentó comprobar si con una VPP instaurada
precozmente y durante mayor tiempo se lograba disminuir la mortalidad, el estudio
fue suspendido antes de su terminación por problemas metodológicos, pero hubo
un descenso de la mortalidad aunque no significativo estadísticamente del 15%
absoluto y 25% relativo, en pacientes ventilados en posición prono con respecto a
los ventilados en posición supino.
Voggenreiter y cols., realizaron un estudio que fue publicado en 1999, con 22
pacientes, de los cuales, 11 presentaban SDRA y 11 lesión pulmonar aguda. Los
pacientes fueron colocados en posición prona durante 8 horas diarias con un
promedio de 9 días y se observó que mantuvieron estabilidad hemodinámica, así
como una disminución de la densidad pulmonar en las regiones dorsales en la
totalidad de los pacientes al ser colocados en dicha posición. También existió una
mejoría de la oxigenación en todos ellos.22
En el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luís Díaz Soto", en Ciudad de La
Habana, Cuba, se realizó un estudio con 12 pacientes con edades comprendidas
entre 51 y 81 años; 8 (66.6%) correspondieron al sexo masculino y 4 (33.3%) al
femenino con el diagnóstico de injuria pulmonar aguda. Los mismos fueron
colocados en decúbito prono durante dos horas al día, previa sedación y
estabilización hemodinámica. La presión arterial de oxígeno (PO 2) y la saturación
tuvieron un aumento significativamente estadístico a la hora y a las dos horas, con
alcance del valor máximo a la hora. La presión parcial arterial de dióxido de
1563
carbono (PaCO2) presentó una disminución a la hora y a las dos horas. La
diferencia alvéolo arterial de oxígeno (DAaO2) presentó una disminución a la hora
y a las dos horas; la relación presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de
oxígeno (PaO2/FiO2) tuvo un aumento significativamente estadístico. El estudio
concluyó que se observó mejoría de la mecánica ventilatoria al comparar los
valores obtenidos en decúbito supino con respecto a la posición prono, a la hora y
a las dos horas; se detectó un aumento de la PaO 2 durante la VPP con respecto a
la posición en decúbito supino, al igual que la relación PaO 2/FiO2 y la saturación
de oxígeno; así como una mejoría de la PaCO 2 y la DAaO2, con disminución de
los valores de ésta.23
Cruces Romero y cols. estudiaron el comportamiento de la VPP en 7 pacientes,
que previo a colocarlos en posición prona la PaO2/FIO2 fue 83 y la PaCO2 de 60
mmHg. A las doce horas de posición prono, 2 pacientes fueron considerados no
respondedores a esta intervención, y a las veinticuatro horas la totalidad fueron
respondedores. Se evidenció una mejoría significativa de la oxigenación a las
doce horas respecto a supino (p = 0.01) mantenida en el tiempo. El análisis post
hoc evidenció que esta variable fue tiempo dependiente (p = 0.03). No hubo
cambios significativos en la ventilación. Al retornar a la posición supina no hubo
cambios significativos clínicos ni gasométricos, ellos plantean que el empleo de
posición prono fue una maniobra de reclutamiento alveolar tiempo-dependiente en
su cohorte. No evidenciaron un deterioro al retornar a supino, por lo que creen que
setenta y dos horas constituyen una “dosis” de posición prona efectiva y segura y
recomiendan realizar más estudios para determinar su influencia sobre el
pronóstico de niños con SDRA.24
En un ensayo multicéntrico, realizado en 21 UCI francesas con experiencia previa
en el tratamiento en posición prono, incluyó 791 pacientes con SDRA y una
relación PO2/FiO2 menor de 300. Estos pacientes fueron aleatoriamente
asignados a posición prona durante al menos ocho horas al día, comenzando lo
antes posible, o a posición supina. Se demostró que, la incidencia de neumonía
asociada a ventilación mecánica (NAVM) era menor y la oxigenación fue mejor en
el grupo en posición prono (1.66 contra 2.14 por 100 pacientes-día) y una mayor
incidencia de úlceras de decúbito, intubación selectiva y obstrucciones del tubo.
La impresión es que esta maniobra mejora la distribución del flujo por varios
mecanismos, pero no mejora la evolución de la lesión pulmonar y por tanto, no
afecta el pronóstico.25
En el IV Congreso de la ALAT Y 32do Congreso Argentino de Medicina
Respiratoria Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) y la Asociación
Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Gorrasi y cols., expusieron los
resultados de un estudio acerca del comportamiento de la ventilación en posición
prona durante 34 períodos en 25 pacientes, cuyo origen del SDRA fue pulmonar.
Registraron medidas en posición supina antes de VPP y después de 1, 6, 12,18,
24 horas de estar el paciente en VPP y luego diariamente. La duración total
promedio fue de 9.5 ± 10 horas. La relación PO2/FiO2 antes de la VPP fue 150 ±
16 mmHg y 223 ± 15 mmHg luego de estar la primera hora en VPP. Esta
1564
diferencia significativa de PO2/FiO2 con el valor basal en decúbito supino se
mantuvo hasta el final de la VPP. Los valores de la PaCO 2 no disminuyeron
significativamente. El Score de Injuria Pulmonar de Murray (SIP) fue
significativamente menor a las setenta y dos horas de VPP, concluyendo que la
VPP tiene efectos positivos en el intercambio gaseoso aún después de las seis
horas.26
La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente sencillo y
que mejora la oxigenación en el 70% de los pacientes. En estudios con TAC en
pacientes con SDRA se ha demostrado que la relación gas/tejido, como índice de
apertura alveolar al final de la espiración, se optimiza en posición prono,
disminuyendo el porcentaje de tejido atelectásico. Por el momento, parece una
terapia atractiva por su bajo costo, alto rendimiento y escasos efectos adversos,
debiendo ser intentada precozmente en el curso de la enfermedad. Entre sus
problemas, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o relajar al
paciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar, debe conformarse
un equipo de al menos tres o cuatro personas para realizar la maniobra en forma
segura, protegiendo líneas y accesos vasculares, ojos y puntos de apoyo, así
como evitar la extubación del paciente. Después de cierta práctica, el
procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser
espectaculares.27
Blanco y Moreno plantean que la experiencia clínica confirma que la oxigenación
puede mejorar en muchos pacientes con SDRA al emplear la posición prona. “La
mejoría ocurre porque en la posición prona el pulmón encaja dentro del tórax de
manera que la distensión pulmonar es más uniforme y las fuerzas compresivas
existentes en la posición supina (que sirven para causar colapso dorsal de los
espacios aéreos) están reducidas, la VPP tiene el potencial de reducir los
requerimientos de oxígeno y de esa manera, probablemente, limitar el daño
pulmonar inducido por el respirador. El hecho de desmitificar esta técnica,
permitirá ofrecer una opción de tratamiento diferente, con pronóstico alentador, a
los niños enfermos con SDRA. Por último, la VPP es una técnica segura y
eficiente para mejorar la oxigenación en aproximadamente dos tercios de los
pacientes con SDRA, sin consecuencias hemodinámicas deletéreas. Ha probado
ser una medida eficaz en las estrategias ventilatorias actuales y debe repetirse
diariamente, al menos en los pacientes que responden. La ausencia de
empeoramiento en el intercambio gaseoso y la hemodinamia en los que no
responden deben estimular intentos sucesivos en estos pacientes”.28
La VPP es un proceder de escaso consumo económico y con personal entrenado
puede ser aplicada como alternativa beneficiosa en el tratamiento del SDRA.
La VPP puede ser una herramienta terapéutica útil en el tratamiento del SDRA ya
que ayuda a vencer la hipoxia que es la mayor desventaja de la ventilación
limitada por presión.
1565
Se conoce que la VPP no tiene efectos negativos en la integridad estructural de
los pulmones.
La VPP es una técnica simple y mejora efectivamente el intercambio gaseoso,
permitiendo así que el soporte ventilatorio pueda ser disminuido y mejorando la
morbimortalidad cuando es instaurada en etapas tempranas del SDRA, así como
mejora la estadía de los pacientes en las UCI.
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