fisiopatológicos del asma ocupacional.

Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
PREGUNTA 1
¿Cuál es la prevalencia del asma
ocupacional, nacional, internacional, por
actividad económica, tipo de agente?
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Registro de enfermedades respiratorias de origen laboral en Navarra
K. Abú Shams, J. Boldú, G. Tiberio, A. Tabar, B. Fernández Infante, N. Labarta
An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 1): 135-143.
Tipo de estudio: descriptivo
Objetivo: describir los resultados del Registro de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral en
Navarra
Pregunta de investigación: Cuál es la incidencia y características de la patología respiratoria
ocupacional registrada en este sistema de notificación
Resultados principales:
Entre el año 2002 y 2004, se notificaron 125 casos. 97 varones (77,6%) y 28 mujeres (22,4%). La
media de edad fue 55,4 años. Ochenta y ocho pacientes no fumaban (70,4%) y 37 eran fumadores
(29,6%). Neumología declaró 84 casos (67,2%) y Alergología 41 (32,8%). Los diagnósticos fueron:
50 casos de asma bronquial (40%), 31 de enfermedad pleural benigna (24,8%), 8 alveolitis
alérgica
extrínseca (6,4%), 8 mesotelioma (6,4%), 7 cáncer broncopulmonar (5,6%), 5 inhalaciones
agudas (4%), 3 asbestosis (2,4%), 2 rinitis (1,6%), 1 RADS (0,8%) y 1 EPOC (0,8%). Las
profesiones más declaradas: 13 pintura/barnizado (10,4%), 12 hilado de ovillos de amianto (9,6%)
y 8 panadería/pastelería (6,4%). Como agentes causales principales: 49 casos de asbesto
(39,2%), 15 isocianatos (12%) y 8 sílice (6,4%). La patología más frecuente fue el asma
bronquial, seguida de la enfermedad pleural benigna. La profesión más notificada era
pintura/barnizado
y en segundo lugar hilado de ovillos. El asbesto fue la primera sustancia implicada seguida de los
isocianatos. La mayoría de pacientes eran varones y no
fumadores. El Servicio de Neumología del Hospital Virgen del Camino notificó el mayor número de
casos. El análisis de contraste de proporciones mostró cierta
tendencia a la significación en rinitis, asma bronquial y asbestosis.
Grado de validez interna del estudio
Es un estudio descriptivo basado en los registros de patología respiratoria de Navarra que datan del
año 2002, con el objetivo de analizar la incidencia y características de las enfermedades
respiratorias ocupacionales en Navarra, observar la evolución de la patología, establecer criterios
de manejo en diagnóstico, tratamiento precoz y prevención. El registro consistía en la notificación
por médicos elegidos en el sistema. Las variables solicitadas eran identificación, domicilio rural o
urbano, sexo, edad, tabaco, servicio y médico declarante, diagnóstico, grupo de enfermedad,
profesión, localidad del trabajo, agente causal y probabilidad de que el agente causara la
enfermedad. Los resultados que se describen son en números absolutos. No se calcula incidencia
porque no se tiene denominador. El hecho de que la notificación es voluntaria y con médicos
elegidos, no asegura cobertura y es posible que haya subnotificación. Para efectos de los objetivos
para los cuales se creó el registro, este sistema no permite conocer la magnitud real del problema,
la incidencia y tampoco permite asegurar que esa patología era realmente laboral porque se solicita
“la probabilidad” de que sea laboral. No hay criterios de calificación ni de estudio diagnóstico para
asegurar que el caso es laboral.
Grado de respuesta para la cual fue seleccionado:
P1 25%. Describe lo encontrado en la base de datos pero no da datos poblacionales
P2 25%. Describe lo encontrado en la base de datos y aproxima a conocer los agentes y oficios
reqistrados pero no aporta información para calcular el riesgo asociado a la actividad económica
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The prevalence of occupational asthma and rhinitis among woodworkers in southeastern Nigeria
Aguwa, E.N.; T.A. Okeke And M.C. Asuzu
Tanzania Health Research Bulletin (2007), Vol. 9, No. 1
Tipo de estudio: Descriptivo, transversal o prevalencia
Objetivo: Determinar la prevalencia de asma ocupacional y rinitis en trabajadores de la madera en
Nigeria.
Pregunta o hipótiesis: ¿Cuál es la prevalencia del asma ocupacional y rinitis en los trabajadores de
la madera en Nigeria?
Resultados principales
De una muestra randomizada de 600 trabajadores de la Madera en Nigeria, se realizó la evaluación
en 591. La prevalencia de rinitis ocupacional fue de un 78% y la de asma un 6,5%. A medida que
aumenta el periodo de exposición, la prevalencia de ambas enfermedades aumenta (rinitis: χ2
trend = 53.015, df = 1, P = 0.000). Para asma, χ2 trend =19.721, df = 1, P = 0.000). La PEFR
disminuyó significativamente a medida que aumentan los años de exposición., (χ2 trend = 75.965,
df = 1, P= 0.000).
Grado de validez interna del estudio:
Este es un estudio descriptivo transversal o de prevalencia realizado en una muestra randomizada
de trabajadores de la madera en Nigeria. El tamaño de la muestra fue de 600 individuos, de los
cuales 5921 fueron analizados. Se desconoce si esta muestra es suficientemente grande para
descartar errores por azar, al desconocer el número total de trabajadores de la madera en esta
zona. Con respecto a la validez interna, el estudio hace algunas precisiones para evitar sesgos de
información, como establecer criterios de exclusión, uso de instrumentos (encuestas)
semiestructuradas, criterios de definición para cada una de las enfermedades (asma y rinitis) y la
medición de parámetros objetivos como la PEFR. Este estudio nos muestra que para esa población
de Nigeria en ese tipo de trabajadores de la madera, la prevalencia de asma y rinitis ocupacional,
siendo difícil su extrapolación a otras poblaciones.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%. Es un estudio específico de prevalencia para trabajadores de otro país que da
información adecuada, aunque la validez externa no se puede medir con los datos disponibles
P2 100%. Para trabajadores de la madera es un estudio que muestra los efectos en rinitis y asma
Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problema
Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez
Cala, Fidel
Revista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma
ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición
Resultados principales:
Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de
los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que
causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido
aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la
enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados.
Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad
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por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el
municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una
prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó
hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que
el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la
bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se
produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicos
Definición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases,
vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por
estímulos laborales.
Tipos de asma:
Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de
bajo peso molecular (BPM).
No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM.
Agentes productores son más de 250.
 Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas
animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al
facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática,
que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por
IgE.
 Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos.
Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos,
propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea.
Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión
intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas
transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE.
Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera
son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los
cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de
contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos,
incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado
casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22.
Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional,
como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex.
Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero
afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros
síntomas.
Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios:

Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.

Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan
desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición.

Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad.

Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el
país.

Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información
objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador
(mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16,
de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas
cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc.
Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la
exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios
de la actividad laboral.
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Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada
con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF
1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante
la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos.
Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas
cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes
atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos
habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no
siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar
asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las
pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de
reactivos estandarizados y disponibles .
La prevención se puede hacer en varios niveles:
La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por
eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP,
recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de
la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.
Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos
susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos.
La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica
periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas.
La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya
manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez.
Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico
estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los
países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir .
Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión
sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos
consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000
y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se
evalúan los niveles de evidencia.
Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:
P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen
validez externa.
P2 50%. Menciona los agentes de riesgo
P4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos
P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor.
P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopia
P11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizaje
P13 75%. Enumera los criterios diagnósticos
P14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira
antes de los 12 meses de los primeros síntomas.
P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema
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Occupational asthma.
Aronica M
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines
educativos.
Cobertura










o alcance:
Definición
Clasificación
Prevalencia
Fisiopatología
Mecanismos
agentes
Signos y síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Resultados
Resultados principales:
1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción
variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral.
Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un
periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por
agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también
conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a
altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma
ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.
2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades
respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC,
cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO
es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general,
el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es
de origen ocupacional.
3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio,
entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud
expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del
estudio.
4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y
factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la
exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.
5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto
peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes
químicos (isocianatos).
6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de
IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma
atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de
desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito
tabáquico también es un factor de riesgo.
7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin
embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se
transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo
8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la
inflamación del AO.
9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción
farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas
concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros
agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros
neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas
sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.
10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma
ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas
respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente
causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa.
Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas
aparecen pocas horas después de la exposición.
11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO
causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente
preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.
12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una
semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y
sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.
13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que
comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada
de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas
veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace
necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.
14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha
de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en
el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes
están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.
15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después
de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de
removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un
tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para
ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su
trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.
16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el
mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO.
Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la
confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin
embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece
en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.
17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto,
el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico
no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por
agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los
pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican
medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.
18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la
concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que
predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente
de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con
latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los
sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.
19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.
Análisis de validez interna:
No aplica porque es una revisión narrativa y no cumple con las características de una revisión
sistemática
Grado de respuesta para la pregunta a la que fue seleccionado
P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial,
especificando los distintos países.
P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias
con mayor riesgo
P4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos
de asma ocupacional
P5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con
sus respectivos periodos de latencia.
P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.
P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección
relacionados con el trabajador con AO.
P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional,
cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición
Occupational asthma
Bardana E.; Bardana, Jr.
J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2
Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Prevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.
Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La
ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de
AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador
de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen
CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están
expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderos
Las personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso
molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa
relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino,
etilendiamida y dimetil etanolamina.
Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos,
humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de
drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas.
Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de
senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos,
sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.
Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición,
se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no
alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.
En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por
agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que
inducen respuesta IgE mediada.
Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen
inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda.
Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos
cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de
metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%
Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en
presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un
87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es
aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales,
orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE
específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí
solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes
sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del
enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven
para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de
metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse
con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con
concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como
probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.
La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan
los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser
cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold
standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico,
que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.
La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para
eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección
respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.
El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del
diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de
los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el
diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no
alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante
fue un evento agudo que no se repetirá
Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis
bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores
genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y
diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una
revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los
criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una
población determinada
P2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenada
P4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de ésta
P5 50%. Los describe someramente
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientales
P11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin
síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AO
P13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y
los tests
P14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronóstico
P21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal
Global strategy for asthma management and prevention (2010 Update)
Bateman ED; Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en el diagnóstico y tratamiento del asma.
Pregunta de Investigación: No aplicable. Múltiples.
Tipo de Estudio: Guía clínica
Resultados Principales:
La mayor parte de esta guía clínica está destinada al diagnóstico y tratamiento del asma
convencional. Sin embargo, existe mención a algunas características del asma ocupacional. Se
reconoce que esta última seria responsable de 1 en 10 casos de asma convencional y que se
detecta fundamentalmente en adultos. Entre las ocupaciones fundamentalmente asociadas a asma
ocupacional están los pintores en spray, fabricantes de plástico, granjeros y personal de limpieza.
La mayoría de los casos de asma ocupacional tienen un periodo de latencia de meses a años en
aparecer desde el inicio de la exposición. Algunos factores de riesgo que se asocian a la
sensibilización son atopia y tabaquismo.
Se menciona la existencia de 300 gatillantes conocidos a asma ocupacional, los que son clasificados
en moléculas de bajo peso molecular (isocianatos) y de alto peso molecular (productos biológicos
animales, por ejemplo).
El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica complementada con la
búsqueda de factores ocupacionales de riesgo de ser gatillantes. El diagnóstico se hace más
probable de reportarse deterioro clínico en relación a la exposición laboral acompañada de alivio de
las molestias al retirarse del ambiente laboral por periodos prolongados. Es necesario asociar
pruebas diagnósticas objetivas para el diagnóstico que van desde la prueba de provocación
bronquial específica a las mediciones de flujo espiratorio máximo en forma seriada (PEF).
El retirar a los trabajadores de la exposición es la medida terapéutica más importante en asma
ocupacional. La terapia farmacológica no difiere de la del asma convencional y no debe ser
considerada un sustituto del retiro de la exposición.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 50%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
P5 25%: Se establece que el tiempo de latencia para la aparición de manifestaciones es variable y
puede depender del mecanismo fisiopatológico primario detrás de la enfermedad. No hay muchos
detalles al respecto.
P6 50%: La revisión indica algunas características fundamentales en el diagnóstico clínico de
asma ocupacional.
P14 50%: Se hace mención que el retiro de la exposición es la medida terapéutica más
importante en la enfermedad y que ésta debe realizarse con celeridad, pero no se establecen
marcos temporales para su realización.
10
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma caused by exposure to low-molecular-weight chemicals
Bernstein, David I
Immunol Allergy Clin N Am 23 (2003) 221– 234
Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada
por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales:
Se realiza una revisión narrativa del asma ocupacional causada por exposición a agentes químicos
de bajo peso molecular que abarca Causas y prevalencia, Patogénesis, Susceptibilidad y riesgo,
Diagnóstico y Manejo.
En Estados Unidos es difícil estimar la incidencia de Asma ocupacional. En Inglaterra, entre 1989 y
1997, gracias a un programa de vigilancia se detectaron 25.000 nuevos casos con enfermedades
pulmonares ocupacionales, de los cuales 7400 fueron asma ocupacional. Se estimó que un tercio
de los casos fue causado por agentes químicos y un 6% por metales como el platino. Otros
estudios han estimado prevalencia en diferentes tipos de industrias. Entre el 2% y el 10% de los
trabajadores expuestos regularmente a isocianatos desarrollan asma ocupacional. Los ácidos
orgánicos presentes en la madera son agentes potenciales y caracterizados como químicos de bajo
peso molecular. Agius ha postulado que la estructura química es determinante y permite predecir
el potencial asmogénico de los agentes químicos en el lugar de trabajo.
Algunos estudios sugieren que la sensibilización inmunológica juega un rol importante en la
patogénesis del asma ocupacional causada por agentes químicos. Las reacciones asmáticas
aisladas son observadas frecuentemente en asma ocupacional causada por agentes químicos como
disocianatos. Se han estudiado otros mecanismos de asma ocupacional por agentes químicos,
como la inducción de células T y eosinófilos, la proliferación de linfocitos y la presencia del factor
liberador de histamina.
Hay estudios que sugieren que la exposición ambiental a irritantes pueden aumentar la
sensibilización a los agentes sensibilizantes. Existen marcadores específicos y sensibles que pueden
diagnosticar el asma ocupacional inducido por agentes químicos. La excepción son los casos de
asma ocupacional causada por agentes químicos pero mediados por IgE.
Pruebas serológicas han sido estudiadas en trabajadores expuestos a diisocianatos, demostrando
que tienen una baja sensibilidad pero una alta especificidad (90%) en la identificación de
trabajadores con asma ocupacional.
En el manejo del asma ocupacional, se debe en primer lugar terminar la exposición al agente
causal y establecer una farmacoterapia con antihistamínicos. Algunos estudios han mostrado que
después de la eliminación del agente causal entre 5 y 11 años, los síntomas de asma persisten en
el 29 y 100% respectivamente.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de
bajo peso molecular.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75% Este artículo de revisión entrega datos de prevalezca de asma ocupacional por agente y
por país.
P2 75%.Detalla los tipos de agentes y la industria asociada a ellos, especialmente asociados a
agentes químicos de bajo peso molecular.
P5 50%. Describe los mecanismos IgE mediados e irritantes para distintos agentes
11
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P13 75%. Establece criterios diagnósticos para asma ocupacional asociada a químicos de bajo
peso molecular.
P14 75%. Indica que el retiro de la exposición es una de las acciones de manejo del AO.
Recent developments in occupational asthma
Burge Sherwood
SWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 – 10): 12 8 - 13 2
Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
El asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma.
Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los
cuales no hay aún estándares de manejo.
Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y
especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de
provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de
trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica,
con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO.
La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la
segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4
lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por
un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la
continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la
compensación económica posterior por incapacidad.
Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta
de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de
los casos que responden afirmativamente a esta pregunta.
La exposición a irritantes a bajas dosis ¿puede producir asma?
Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de
que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia
semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales
fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de
elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de
croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las
biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño
histológico.
AO eosinofílica y no eosinofílica
La hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello
se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser
temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha
usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de
las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un
estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia
y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia
tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se
piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y
óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO.
Validación de diagnóstico de AO
El test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La
sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente:
12
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Serial peak flow records (Oasys score) ≥4 per day and ≥3 weeks S=78%, E=92%
Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83%
Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92%
ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91%
3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64%
Workplace challenge S y E no se conoce
Specific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100%
Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo
La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la
flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio.
4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys
score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3
días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado
buena sensibilidad y especificidad.
Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución
importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta
disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se
debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha
habido impacto.
Análisis de validez interna.
Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se
especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de
los estudios
Referencias principales
Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the
prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005;
62:290–9.
Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of
care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63:240–50.
Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of
estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7.
Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in
occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58:169–
74.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgo
P4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos y
fisiopatológicos del asma ocupacional.
P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotipos
P11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace
referencia específica y completa referida a un examen de scrrening
No se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la
función pulmonar.
P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Managing Asthma in the Workplace. An Overview for Occupational Health Nurses
Carroll, Patricia
AAOHN J. 2004 Nov; 52(11):481-9; quiz 490-1
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Actualización del manejo del asma en el lugar de trabajo.
Hipótesis: No describe hipótesis
Cobertura o alcance:
 Fisiopatología
 Clasificación
 Tratamientos
 Plan para manejo del asma.
Resumen:
1. El Instituto Nacional de la Salud ha desarrollado una clasificación de la severidad del asma
según sus signos y síntomas, en cuatro categorías.
a. Nivel 1 leve intermitente
b. Nivel 2 leve persistente
c. Nivel 3 moderado persistente
d. Nivel 4 severo persistente
2. En los últimos 15 años, el número de individuos con asma se ha duplicado. Más del 5% de la
población tiene asma, y el 66% son mayores de 18 años y se encuentran en el campo laboral.
De acuerdo a lo publicado en Estados Unidos, en el año 2001, 15 individuos mueren diariamente
de asma.
3. El asma es responsable de 3.4 días por año de pérdida de día laboral por trabajador con asma,
resultando en 14,5 millones de ausencias anuales.
4. Se estima que los costos por cuidado del asma alcanzan a 16.1 billones de dólares: 4.6 billones
en costos indirectos y 11.5 billones en costos directos.
5. Para el manejo del asma se debe en primer lugar controlar la inflamación crónica de las vías
respiratorias; en segundo lugar manejar el broncoespasmo. Para esto se debe monitorizar la
función pulmonar, administrar una terapia que controle mejore y controle a largo plazo y
finalmente educar al sujeto. Esta tarea es fácil para las enfermeras de salud ocupacional, Dado
que sus pacientes no están severamente enfermos al momento del contacto.
6. Recomendaciones de tratamiento:
a.
Nivel 1 leve intermitente
No requiere medicación diaria .De ser necesario, un agonista beta 2.
b. Nivel 2 leve persistente
Bajas dosis de esteroide inhalatorio. De ser necesario, un agonista beta 2.
c. Nivel 3 moderado persistente
Dosis bajas o medias de esteroide inhalatorio o lo mismo, mas un agonista beta-2 de acción
prolongada.
d. Nivel 4 severo persistente
Altas dosis diarias de esteroide inhalatorio mas agonista beta-2 de acción prolongada mas
esteroides orales. De ser necesario un agonista beta 2.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
7. Para la evaluación de la función pulmonar, la medición del PEF es el estándar. Con esta prueba
los sujetos pueden monitorizar su función pulmonar en forma fácil, independiente, permitiendo
que asuman mayor responsabilidad en su autocuidado.
8. Las personas que tienen asma deben conocer de su terapia, manejar los inhaladores y cumplir
con su tratamiento.
9. Plan de educación y reforzamiento. Los resultados de un programa incluyen:
a. Disminución de los síntomas del asma
b. Aumento del conocimiento del asma
c. Aumento del automanejo del asma
d. Menor número de visitas al médico
e. Menos episodios de dificultad respiratoria
10.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
El plan debe contener
Fácil acceso a la información
Desarrollar y apoyar un proceso de educación y plan de gestión para el asma
Horarios flexibles para las visitas
Programas para dejar el hábito del cigarro
Promover lugares libre de humo
Buenas coberturas de salud
11.
La mejor manera de reducir las exacerbaciones del asma en el lugar de trabajo es el control
de los trabajadores a las sustancias que se conocen que exacerban el asma. Algunas prácticas
son:
a. Remover las fuentes a través de sistemas de ventilación limpios y operacionales
con una humedad constante entre 30 a 60%.
b. Prohibición de fumar
c. Política para sustancias inocuas como colonias, flores, que pueden
desencadenar asma.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Menciona datos de prevalencias de AO
P4 25%. Clasifica el asma de acuerdo a su severidad clínica
P13 75%. Esta revisión detalla métodos diagnósticos de asma, y clasifica el asma de acuerdo al
grado de severidad.
P21 100%. Este análisis abarca medidas ingenieriles, técnicas y administrativas recomendadas
para disminuir la exposición a agentes capaces de producir asma.
P23 25%. Da información de días de ausentismo laboral, de costos directos e indirectos
Asma ocupacional
Cebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. Santolaria
An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Clasificación del Asma Ocupacional
15
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional







Epidemiología: prevalencia e incidencia
Patogenia
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Pronóstico
Resultados principales:
Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y
de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio
laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.
En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los
primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e
inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a
altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y
que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad
completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia,
se distinguen dos tipos de AO:
1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.
Incluye dos subgrupos:
1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular
(BPM).
1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.
2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.
En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el
AO ha ido aumentando.
La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la
obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos
estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en
trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de
sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col
estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de
sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas
respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%
La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función
de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los
primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la
concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.
Tipos de agentes
1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece
que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso
transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden
resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay
algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden
originar una reacción mediada por IgE.
2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de
producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse
16
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a
que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelular
Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación
como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o
en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el
tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;
Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la
susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los
HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia
de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasa
El período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la
sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien
la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.
Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad
dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición
etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a
sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre
otras sustancias
Diagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial
relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin
exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y
clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del
FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo.
Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible
que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional
es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas
cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.
Métodos de laboratorio
Una IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un
antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE
específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.
Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con
las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se
pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de
una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxico
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en
la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio
se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más
dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o
igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%,
asociado a síntomas respiratorios
Los pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de
puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de
su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquial
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Tratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El
paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es
imposible precisará un cambio de trabajo.
Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado
de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito
tabáquico.
PREVENCIÓN
Primaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.
Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos
entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la
evolución de los pacientes ya diagnosticados.
Referencias principales
VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.
Eur Respir J 2003; 21: 706-712.
MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under
SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.
TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical
surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.
MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.
P2 100%
P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre
pacientes agudos y crónicos.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P6 100%.
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P13 100%
P14 100%
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.
Asma Ocupacional
Chan-Yeung, Moira
Ciencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el
diagnóstico y la prevención.
Resultados principales:
Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una
limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un
18
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al
período de latencia, hay dos tipos de asma:
Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso
molecular.
No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o
múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24
horas post exposición.
Agentes productores de AO:
Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes
sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o
químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos,
aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato,
medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético,
sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de
etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso
etc.
AO inducida por sensibilizantes.
Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del
turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser
permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del
trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es
por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para
animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los
agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad
respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3.
Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e
inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios,
hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos.
En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a
engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO
como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los
compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso
molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad
adhesiva y probablemente causantes de asma.
Patogénesis del AO
1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir
AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de
halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los
compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir
moléculas grandes formando enlaces.
2.- Mecanismos inmunológicos
IgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y
algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar
antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico
en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de
mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.
No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los
linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de
estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en
sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.
3.- Mecanismos no inmunológicos
Producida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
-pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones
nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores
inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial
responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han
descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –
oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicos
Epidemiología
Se asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional.
El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos
países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2
en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de
industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%,
animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de añospersona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos
de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.
Factores de riesgo
1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica,
látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y
anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están
estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.
2.- Factores del huesped
-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes
-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.
-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común.
Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino,
laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se
asocia a asma por isocianatos.
Diagnóstico
Diagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer
sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de
25%.
Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con
medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al
trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales
incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se
ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como
uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a
alergenos no ocupacionales.
-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de
vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un
aumento de tres veces la PC20.
-prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la
respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el
diagnóstico.
-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil
siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios
en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un
estudio de Grammer
Manejo del AO
Una vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un
mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y
medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.
Prevención
Prevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles,
pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene
bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.
Prevención secundaria: retiro de la exposición
Análisis de la validez interna:
No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado
P1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponibles
P2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidas
P3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO
ya que se asocia a un mejor pronóstico.
P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de
producción
P5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo
P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se
asocian a protección o a producción de AO
P10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca
estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposición
P11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a
realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.
P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizar
P14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO
por ser un elemento de mejor pronóstico
P15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la
duración de la exposición
P16 25%. Indica la dificultad de definirlos.
P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria
Occupational asthma: Definitions, epidemiology, causes, and risk factors
Chang-Yeung Moira; Jean-Luc Malo, MD
Uptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesis
Tipo de studio: revision narrtiva
Objetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a definiciones,
epidemiología, causas y factores de riesgo.
La revisión abarca las ddefiniciones, epidemiología, causas y factores de riesgo
Los puntos principales son:
1.
Este articulo entrega varias definiciones relacionadas con el asma ocupacional. Se define
Asma ocupacional con un cuadro que se inicia durante la vida adulta y es inducido por la
exposición a estímulos inmunológicos y no inmunológicos encontrados en los lugares de
trabajo.
2.
Se ha reportado que la prevalencia del asma fluctúa entre un 5 a un 10% en adultos,
aunque con rangos muy amplios. Como ejemplo, la Comunidad Europea Respiratoria
reporto un riesgo de asma entre un 10 y un 25%.
3.
El riesgo de asma ocupacional en hombres es mayor en los panaderos, reparadores y
vendedores de zapato. Entre las mujeres, el riesgo es mayor entre vendedores y
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
4.
5.
6.
7.
8.
9.
reparadores de zapatos, estaciones de tres, grabadores de joyería, trabajadores de
madera y panaderos.
La localización geográfica influye en la distribución de asma y respuesta bronquial. Hay
una menor prevalencia de AO, atopía y hiperrespuesta en regiones mediterráneas en
comparación con países de habla inglesa.
Los agentes que causan Asma Ocupacional inmunológica se dividen en 2 categorías: los
de alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Fluor e isocianatos son los agentes
más comunes en países desarrollados, representando el 20% de los casos. El Asma
ocupacional no inmunológica s causada por varios agentes como gases irritantes,
cigarro, aerosoles, etc.
La intensidad de la exposición es el factor más importante en el desarrollo de asma
ocupacional.
La relación dosis respuesta, límites permisibles no han sido establecidos.
La atopía es asociada con la sensibilización a agentes de alto peso molecular.
No existe claridad en el efecto del factor genético en el desarrollo del asma ocupacional.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Se mencionan datos de la prevalencia en distintas publicaciones
P2 50% Menciona los agentes de riesgo y ocupaciones
P4 25%. Esta revisión narrativa no usa una respuesta satisfactoria a esta pregunta, dado que
hace nefas en otros temas como los agentes causales.
P5 75%. Hay una discusión de los mecanismos de acción del asma ocupacional tanto para
agentes de alto peso molecular como de los de bajo pero molecular, considerando los periodos de
latencia asociados a cada tipo.
P8 50%. Describe factores de riesgo como los genéticos y ambientales.
P16 25%. Indica que la relación dosis respuesta y los límites permisibles no han sido establecidos
para todos los agentes
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma
Ocupacional (GATISO-ASMA)
Colombia
Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia
Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o
no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede
encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral
presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
22
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:


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



Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional


El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de
actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17
75%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P18
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia
Occupational Risk Factors and Asthma among Health Care Professionals
Delclos, George L;, David Gimeno, Ahmed A. Arif, Keith D. Burau, Arch Carson, Christine
Lusk, Thomas Stock, Elaine Symanski, Lawrence W. Whitehead1, Jan-Paul Zock, Fernando G.
Benavides, and Josep M. Anto
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 175 2007
Tipo de estudio: estudio transversal
Objetivo: Evaluar La asociación entre la prevalencia del asma y la exposición
Entre profesionales de la salud y estimar su magnitud.
ocupacional.
Pregunta:
 ¿Existe asociación entre la prevalencia del asma y la exposición ocupacional entre los
profesionales de la salud?
 ¿cuál es la magnitud de esta asociación?

Resultados principales:
Hubo un 66% de respuesta a la encuesta entre los distintos profesionales de la salud., la
prevalencia del asma fue de un 4.2%, 7.3%, 5.6%, y 4,5% para médicos, enfermeras,
terapistas respiratorios y terapistas ocupacionales, respectivamente. La hiperactividad bronquial
estaba presente e mayor proporción en los terapistas ocupacionales con un 33.7%. La
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
prevalencia general del asma e hiperactividad bronquial fue de un 6,6% y 27.2%
respectivamente.
Se encontró una asociación significativa entre la prevalencia de asma y el uso de productos de
limpieza, guantes de látex y la administración de medicamentos por vía inhalatoria. Esto mismo
se observó con la presencia de hiperactividad bronquial.
Grado de validez interna del estudio:
Estudio en el cual se obtuvo una muestra randomizada de los profesionales de la salud activos
a la fecha. No hay evidencia de encubrimiento en la asignación, se cuantificó las muestras
pérdidas, y se encontró que no había diferencias significativas en la mayoría de las variables
entre el grupo que respondió la encuesta. El estudio incluyó análisis por subgrupo.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Este estudio entrega solo la prevalencia de asma ocupacional entre profesionales de la
salud en una muestra.
P2 25%. Este estudio entrega las fuentes de exposición entre profesionales de la salud a distintos
agentes utilizados en su quehacer diario. Está acotado a un grupo determinado
Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management
Dykewicz, Mark
J Allergy Clin Immunol March 2009
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas,
dirigido a médicos e investigadores en el tema.
Resultados principales:
El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes
y por irritantes y el asma tipo RADS.
El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por
agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos.
Fisiopatología del AO
El AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas
clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado
mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden
clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las
proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan
como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del
individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes
sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de
industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos
alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce
el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos
presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción
cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados
en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción
por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha
visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la
tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de
tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el
consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores
inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función
27
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza
por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se
caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia
del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido
trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún
no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso
molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté
unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target”
por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los
mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para
isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores
específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un
buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica
descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los
mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la
producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en
sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una
especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI.
Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y
CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está
comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de
metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales
del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta
inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.
El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo
mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio
bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías
adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una
inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los
mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con
engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.
Factores de riesgo y epidemiología
Además de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más
importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que
tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se
relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso
molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de
serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía
rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia
con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad
por asma es de 5,4 si está presente la rinitis.
Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de
alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLADQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y
DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación
que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y
coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han
determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por
TDI.
La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero
hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones
28
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de
vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los
resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que
puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma
sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el
segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas
del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban
síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10
años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300
casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes
estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza,
derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron
pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras,
eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también
agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes
aportadores de AO.
Diagnóstico
El artículo provee de un flujograma para el diagnóstico.
La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario
donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar:
1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas?
2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas?
3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?
4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?
A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros
compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de
seguridad de los agentes MSDS.
Tests que objetiven el AO
Tienen falsos positivos y falsos negativos
Espirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)
Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que
las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia
son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La
sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test
de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a
85%).
Test de hiperreactividad bronquial inespecífica
Un test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test
positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y
atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días
después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el
trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.
Test de inhalación específica
Para demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está
disponible en pocos lugares.
Tests inmunológicos
El test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el
diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos
están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar
asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en
el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son
29
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están
validados los kits comerciales.
Pruebas de provocación en el trabajo
Monitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de
VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.
Recuento celular en esputo inducido
Los eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo
peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para
aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que
ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los
cambios pulmonares.
Óxido nítrico exhalado
Hay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con
Ac IgE.
Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior,
hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías
laborales y otros.
Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es
imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP,
medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no
sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo
médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos
provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso
de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de
la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas
ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe
mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de
incapacidad permanente.
Prevención y vigilancia
Un caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores
expuestos.
Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo,
modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles
ambientales
Prevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica
usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.
Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresión
Pronóstico y resultados
El pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al
momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.
Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque
la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI
un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años
de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32%
con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global
de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para
los
agentes
sensibilizantes
de
alto
peso
molecular.
Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.
Implicancias clínicas y futuras
Se requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo
peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se
30
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la
ocurrencia y la prevención del AO
Análisis de validez interna
Es una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis,
diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la
búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73
referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde
análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes
etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las
indicaciones son basadas en criterio de experto
Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionado
P1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio
europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del
AO
P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y
ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatología
P3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez
suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.
P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicas
P5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha
de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecular
P9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el
diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia
usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como
hacer el diagnóstico
P11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje,
pero indica su sensibilidad y especificidad
P13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AO
P14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para
mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador
pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.
P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y
administrativas y EPP
P24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición
mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para
incapacidad permanente
COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL
NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
ASMA LABORAL
España
Lugar de origen: España
Validez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, España
Año de aplicación: 2000
DEL
SISTEMA
Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la
detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.
Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a
alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativos
31
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Cobertura o alcance:
 Definición del problema
 Evaluación del riesgo
 Protocolo de vigilancia específica
 Normas para el cumplimiento del protocolo médico
 Conductas a seguir
Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo
establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se
constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las
Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente,
una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a
consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y
AMAT) y Sociedades
Científicas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron
reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la
redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.
Resultados principales:
El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo
asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases
o humos presentes en el lugar de trabajo
Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en
cuenta los siguientes criterios diagnósticos
 Ausencia de enfermedad respiratoria previa.
 Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental.
 El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades
irritantes.
 Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a
 la exposición y persisten un mínimo de 3 meses.
 Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias
 Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias.
 Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva.
 Se han descartado otras enfermedades pulmonares.
En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral,
pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la
prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de
tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada
agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del
asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo
harían más susceptible.
La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el
porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país
con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos,
posiblemente relacionado con el alto nivel de industrialización
El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos
casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso
Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El
dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a
1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso
Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en
32
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen
moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y
micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 Kda
No se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del
alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia
previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado
timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible
antígeno
Los alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de
IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son
moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I
Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien
establecidos.
Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena
un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial.
El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las
células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las
funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de
las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto
se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia
de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías
respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El
estatus asmático es el asma prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es
con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con
aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y
la aparición de arritmia ventricular
Cuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las
exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o
que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la
implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.
La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando
exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las
sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un
período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a
factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.
Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral
aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para
las vías respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes
para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de
latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización.
A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.
B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos
inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no
hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.
C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la
sensibilización.
Factores de riesgo de susceptibilidad individual
1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado
peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la
aparición del síndrome.
33
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los
agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre
todo los de bajo peso molecular.
3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la
exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece
la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más
este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de
repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad
bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral.
VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES
BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)
Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de
seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y
manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de
un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de
valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada
sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las
entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según
conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor
de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLV más conocidos y
respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists),
entidad federal de los EE.UU.
Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la Historia
Clínica (17) es importante:
1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas
sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al
agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el
paciente está sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas,
inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente
empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de
semana o en períodos vacacionales
Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen
laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria,
paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de
trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos,
cría o convivencia con mascotas,
2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una
espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo
(aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un
broncodilatador como salbutamol o terbutalina).
Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de
un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por
tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.
CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS
— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarse
eosinofilia con/sin leucocitosis.
— La radiografía de tórax puede ser normal.
— Espirometría basal (39).
PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)
— CVF normal o descendida.
— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.
— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.
34
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor real
GRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA
1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80
y el 65%.
2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre
el 64 y el 50%.
3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49
y el 35%.
4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por
debajo del 35%.
Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran
principalmente los siguientes métodos (17-40):
— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo,
pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor
de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo
durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo
siempre los fines de semana.
Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó
6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo
de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será
un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días
de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones
— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno
laboral. Es menos práctico que el método anterior.
— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o
histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación
realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de
riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.
Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de
trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo
y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la
empresa.
De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten
detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente
determinado
Detección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e
in vitro:
— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos,
intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno
esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad
conocidas.
Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para
hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la
ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su
interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre
todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan
por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por
desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45).
— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico
contra el antígeno sospechado en suero
Las técnicas más empleadas son:
• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).
35
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
• Pruebas de ELISA.
• TLH: Test de Liberación de Histamina.
Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de
Provocación Bronquial Específica con Antígeno
(46):
— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de
asma ocupacional.
— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente
laboral complejo.
Por razones médico-legales.
— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.
Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente
estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas,
físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza
del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un
mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores,
inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las
condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo,
vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal
adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la
prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo,
como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.
El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación
clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte,
la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.
Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en
el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al
máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente
— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes
(17-47):
— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.
— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.
— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.
— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el
caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al
pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se
fabricaba antes.
— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:
— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.
— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías
apropiadas.
— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación
clínica.
Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.
El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los
trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.
— Seguimiento postocupacional:
Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y
síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras
alejarse del medio de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de
36
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y
pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.
Grado de validez interna:
Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se
detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin
embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se
conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.
Referencias principales:
1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 18601868.
2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff,
AJ Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.
3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy
1998; 28: 363-367.
4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma
epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.
5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín,
1997, Vol. 12, nº 4: 211-217.
6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American
Thoracic Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.
7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.
Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit
Med, 1995; 151: 54-60.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.
P2 100%
P4 50%. Se hace una revisón de los efectos del asma con la información con la que se contaba al
año 2000
P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fecha
P8 100%
P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la
realidad española.
P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.
P13 100%.
P14 100%
P 15 100%
P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de
exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado
de certificación.
Standards of care for occupational asthma
Fishwick, D; C M Barber, L M Bradshaw, J Harris-Roberts, M Francis, S Naylor, J Ayres, P S
Burge, J M Corne, P Cullinan, T L Frank, D Hendrick, 8 J Hoyle, M Jaakkola, A Newman-Taylor,
P Nicholson, R Niven, A Pickering, R Rawbone, C Stenton, C J Warburton, A D Curran, British
Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma
37
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Thorax 2008; 63:240–250.
Lugar de origen: Inglaterra
Validez legal (aplicación obligatoria o voluntaria): Voluntario
Año de aplicación: 2008
Objetivo: Entregar una guía para los profesionales de la salud y trabajadores expuestos a agentes
que potencialmente pueden causar asma.
Campo de aplicación (población objetivo): Médicos, enfermeras, departamentos de salud y
departamentos de salud pública. También para empleados y trabajadores.
Principal método a aplicar
La evidencia se obtuvo del documento original BOHRF. La evidencia fue clasificada usando los
sistemas SING system (Scottish Intercollegiate Guidelines Network grading system) y el Royal
College of General Practitioner (RCGP) three star system (1995)
Cobertura o alcance:
1. Prevención: primaria, secundaria y terciaria.
2. Vigilancia en salud
3. Proceso de diagnóstico
4. Investigación
5. Manejo
6. Intervención en el lugar de trabajo
Resultados y recomendaciones:
1. La incidencia de asma ocupacional ha sido subestimada, pudiendo ser mayor al 50%.
2. Los agentes que causan asma más frecuentemente reportados son los isocianatos, fluor,
látex, animales, aldehídos y madera.
3. La atopía aumenta el riesgo de desarrollo de asma ocupacional causada por la exposición a
moléculas de alto peso molecular, que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos.
4. La rinitis ocupacional y el asma ocupacional son frecuentemente comorbilidades en asma
ocupacional asociada a IgE.
5. El riesgo de desarrollo de asma ocupacional es mayor después del inicio de rinitis
ocupacional.
6. La reducción de la exposición disminuye el número de trabajadores sensibilizados y que
desarrollan asma ocupacional.
7. La Vigilancia puede detectar asma ocupacional en una primera etapa de la enfermedad y los
resultados son mejores en aquellos trabajadores que han ingresados a los programas de
vigilancia.
8. Antes o después, de los cambios en la función pulmonar no son recomendados para la
validación o exclusión de asma ocupacional.
9. La sensibilidad y especificidad de la medición PEF son altas para el diagnóstico del asma
ocupacional.
10. Los cambios en la respuesta bronquial no específica dentro y fuera del trabajo, tiene una
sensibilidad y especificidad moderada para el diagnóstico.
11. Los test cutáneo y los test serológicos son muy sensibles para la detección de igE y asma
ocupacional causada por la mayoría de los agentes de alto peso molecular, sin embargo, no
son específicos para el diagnóstico de asma ocupacional.
12. Los síntomas y la disminución funcional del asma ocupacional causada por varios agentes
pueden persistir por varios años después que el sujeto ha evitado la exposición.
38
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
13. la probabilidad de mejoría de los síntomas o la prevención del deterioro es mayor en
aquellos trabajadores que no han recibido exposiciones al agente causal.
14. la redistribución a áreas de menor exposición puede llevar al mejoramiento de los síntomas
o la prevención del deterioro en trabajadores, aunque no siempre es efectivo.
15. Aproximadamente un tercio de los trabajadores con asma ocupacional están desempleados
hasta 6 años después del diagnóstico.
16. Los pacientes con asma ocupacional sufren un deterioro financiero.
PROGRAMAS DE VIGILANCIA
Bajos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza sólo cuando existe evidencia subjetiva
de daño respiratorio, baja probabilidad de exposición o que la sustancia es manejada de manera de
prevenir la inhalación:
a.
Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometría y la
medición de la capacidad forzada.
b.
Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían presentar
y que deben tener en cuenta.
c.
Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas.
d.
Aplicar un cuestionario anual.
Altos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza cuando existe una fuerte evidencia de
la relación entre la exposición e y el riesgo asociado:
a.
Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometría
b.
Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían
presentar y que deben tener en cuenta.
c.
Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas
d.
Aplicar un cuestionario a la semana 6 y 12 después del inicio del trabajo.
Después de esto, un cuestionario anual.
e.
Considerar en la vigilancia una espirometría y test inmunológicos.
Referencias principales (sólo aquellas que presentan un alto nivel de evidencia:
1. Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the
prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup
Environ Med 2005; 62:290–9.
2. British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). Occupationalasthma:
identification, management and prevention: evidence based review and guideline.
http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html.
3. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (COSHH)
regulations. London: HSE HMSO Books, 2001.
4. Health and Safety Executive. Medical aspects of occupational asthma. MS25. London: HSE
HMSO Books, 2001.
5. Merget R, Caspari C, Dierkes-Globisch A, et al. Effectiveness of a medical surveillance
program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested casecontrol study. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:707–12.
6. Bradshaw L, Barber CM, Davies J, et al. Work related asthma symptoms and attitudes to the
workplace. Occup Med (Lond) 2007; 57:30–5.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%.- Se entregan datos referentes a la incidencia del asma ocupacional. La evidencia que lo
respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de
casos.
P2 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos,
reportes de casos, series de casos.
39
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P8 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel +2 (SING) o sea basada en estudios caso y control
o estudios de cohorte, con bajo riesgo de contundentes o sesgos y una probabilidad moderada que
la relación es causal.
P9 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos,
reportes de casos, series de casos.
P13 50%.- La evidencia de la sensibilidad de los métodos diagnósticos para el asma ocupacional
es variable, entre nivel 3 y nivel +2.
P21 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos,
reportes de casos, series de casos.
An official American Thoracic Society statement: work-exacerbated asthma.
Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, Harber P, Lemière C, Martin J, et al.
Am J RespirCrit Care Med. 2011 Aug. 1;184(3):368–378.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la epidemiología descriptiva, características
clínicas, manejo y tratamiento del asma asociada al trabajo, proponer una definición para el asma
exacerbada por el trabajo y discutir necesidades en prevención e investigación.
Pregunta de Investigación: No bien definida. Múltiples.
Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura, sin meta-análisis.
Resultados Principales:
La exacerbación del asma asociada al trabajo es una complicación frecuente, afectando entreel 13
y 58% de los adultos con asma. Disminuye la calidad de vida y puede asociarse a menores
ingresos y desempleo. En comparación con personas con asma no asociada a exposiciones
laborales, los pacientes con asma asociada al trabajo pierden más días laborales y requieren más
cuidados médicos.
Validez Interna:
Pobre. Existen problemas en la definición de pregunta clínica, estrategia de búsqueda y es
necesario especificar la evaluación de calidad de los estudios incluidos. La falla en estos pasos pudo
haber sido responsable de los múltiples problemas de heterogeneidad apreciados en la ejecución
de la revisión. Se detalla más información en la tabla:
Criterio
¿La revisión pretendió dar respuesta a una pregunta clínica sensible?
¿La búsqueda de estudios relevantes fue detallada y exhaustiva?
¿Los estudios primarios fueron de alta calidad metodológica?
¿La evaluación de los estudios fue reproducible?
No. Búsqueda de múltiples conceptos asociados
a factores ocupacionales en asma.
No. Sólo búsqueda en PubMed. Métodos de
búsqueda no claros en cuanto a terminología.
No hay evaluación de calidad de estudios.
¿Fueron precisos los resultados?
No especificado.
No. Importantes diferencias en definiciones de
asma y asociaciones detectadas.
El asma asociada al trabajo es común y puede
tener eventos socioeconómicos adversos. El
manejo debiera centrarse en limitar
exposiciones.
No.
¿Fueron todos los desenlaces importantes considerados?
No.
¿Fueron los resultados similares entre los estudios?
¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?
Grado de Respuesta a Preguntas:
P1: 25%: La prevalencia del asma ocupacional es difícil de estimar por problemas en su definición.
Los estudios más rigurosos al respecto sitúan la prevalencia en torno al 13%, pero ésta oscila entre
el 13 y 58%, con una media de 21,5%.
40
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P2: 25%: Las condiciones que exacerban el asma son comunes. Las ocupaciones industriales
(operadores, fabricantes y obreros) parecen ser las con más riesgo, así como el personal con
tareas en ventas, administración y aspectos técnicos. Una encuesta incluida en la revisión también
detectó que los trabajos en mayor riesgo de asma asociada a trabajo corresponden a comercio,
administración pública, transporte y servicios públicos. Sin embargo, debe indicarse que estos
gatillantes son para exacerbaciones asmáticas de acuerdo a la definición de los autores, y que
deben separarse del asma ocupacional.
P13 25%: El asma asociada al trabajo corresponde a dos entidades. El asma ocupacional y el
asma exacerbada por el trabajo. No se define mayormente al asma ocupacional, sólo se
distingue que el asma ocupacional es aquella que resulta de exposiciones ambientales o irritantes.
Se estipulan 4 criterios diagnósticos para el asma exacerbada por el trabajo:

Asma Preexistente o Concurrente: Existencia de asma previo al ingreso a un nuevo lugar de
trabajo o a cambios significativos en un lugar de trabajo preexistente, como exposiciones a nuevos
procesos o materiales. El asma concurrente o coincidente es el asma cuyo inicio comienza al
ingresar a un trabajo de interés, pero no secundario a las exposiciones en este lugar.

Relación temporal asma - trabajo:Debe existir relación temporal entre la exacerbación del
asma y el trabajo, ya sea a través de reportes de síntomas o uso de medicamentos en el trabajo, o
bien a través de mediciones de flujo espiratorio forzado (PEF).

Existencia de condiciones en el trabajo que puedan exacerbar el asma.

Es poco probable que se trate de asma ocupacional
P15 50%: Dentro de las exposiciones, exposición a ozono, diesel, humo de segunda mano,
endotoxinas, dióxido de azufre, aerosoles ácidos, cloro, perfumes, acetaldehido, compuestos
orgánicos volátiles, factores físicos como la temperatura del aire, el ejercicio y estresores
emocionales son citados como posibles gatillantes de un episodio de asma exacerbada por el
trabajo. La mayoría de estos agentes son descritos como evidencia indirecta a partir de modelos
fisiopatológicos en animales y humanos.
P24 75%: El asma ocupacional por el trabajo se asocia a mayores costos laborales manifestados
en pérdidas de días de trabajo, tasas de desempleo y disminución en ingresos. Los resultados en
distintas series han sido variables, reportándose cambios de sitio trabajo entre el 33 y 90% y
disminución en ingresos entre el 55 y 63% de los encuestados.
Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004).
General enforcement guidance and advice
Lugar de origen: Colombia
Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma
Validez legal: Formal.
Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
41
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
 El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
 Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
 Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
 Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
 Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
 Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
 Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
 Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
42
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional














Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
43
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal
P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal).
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de
recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o
la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
44
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de
recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos)
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia
Environmental Isocyanate-Induced Asthma: Morphologic and Pathogenetic Aspects of an
Increasing Occupational Disease
Fisseler-Eckhoff, Annette; Holger Bartsch , Rica Zinsky and Joachim Schirren
Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 3672-3687
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Proporcionar una revisión y actualización de los aspectos fisiopatológicos y
mecanismos de acción de los las reacciones tóxicas asociados a isocianatos.
Cobertura o alcance:
 Manifestación Clínica de la Exposición a Isocianatos.
 Patogénesis del asma asociada a isocianatos.
 Diagnóstico del asma asociada a isocianatos
Resultados:
Las enfermedades ocupacionales aumentan año a año. De acuerdo a la organización Internacional
Labour (ILO), en el 2000, estimó que al menos 160 millones de personas se enfermarían como
resultado de injurias relacionadas con el trabajo. El AO puede ser dividido en asma no
inmunológica (asma inducida por agentes irritantes) y asma inmunológica. Los trabajadores
afectados por este tipo de patología, son forzados a abandonar sus trabajos.
El AO inmunológico se caracteriza por que los agentes inducen hipersensibilidad a muy bajas
concentraciones lo que dificulta la monitorización y por otra parte, no todos los trabajadores
expuestos son sensibles y desarrollan la enfermedad.
Los isocianatos son químicos muy reactivos por uno o mas grupos (─N=C=O). La principal reacción
de este grupo químico es la reacción con etanol, dando como resultados uretanos, con aminas y
agua. El producto es ácido carbámico que no es estable y reacciona a aminas, liberando dióxido de
carbono. Los actuales niveles de seguridad para las concentraciones de isocianatos en Alemania
varían entre 0.024 mg/m³ para metil isocianato hasta 0.054 mg/m³ para diciclohexilmetano-4,4disocianato. En el Reino Unido, los limites de exposición son 0.02 mg/m³ para todos los
isocianatos en un promedio de 8 horas y 0.07 mg/m³ para exposiciones de 15 minutos.
Los disocianatos a altas concentraciones pueden tener efectos tóxicos directos en las membranas
mucosas o pueden actuar a bajas concentraciones como agentes sensibilizantes después de unirse
45
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
a diferentes proteínas. Concentraciones tan bajas como 1 ppm inducen cambios funcionales
significantes en los humanos e inflamación en los tejidos pulmonares No se conoce con certeza si el
asma por isocianatos está o no mediada por IgE. En bajas concentraciones, los isocianatos pueden
inducir reacciones alérgicas como el asma aguda, neumonia por hipersensibilidad o alveolitis
aguda. Después de una exposición persistente a bajas concentraciones se puede desarrollar
enfermedad pulmonar obstructiva y muy raramente fibrosis.
Existe un debate sobre el hecho que exista una predisposición genética en el desarrollo de AO por
isocianatos. Varios grupos han investigado posibles genes involucrados en el metabolismo de
isocianato, se han observado varios polimorfismos y correlaciones significativas deben aun ser
demostradas.
Debido a la variedad de síntomas, la exposición variable, mecanismos aun poco conocidos, hacen
que el diagnóstico no sea fácil y requiere de varios pasos:
Herramientas diagnósticas para el asma asociada a isocianatos:
ETAPA DIAGNÓSTICA
EXAMEN MEDICO: anamnesis, tiempo de
exposición
EXAMENES. Test de metacolina,
espirometría, SIC
INVESTIGACION INMUNOLOGICA
IgE específica o IgG
RESULTADO
Verificación clínica del asma
Confirmación
de
la
exposición
isocianatos
Especificar grado de exposición
Confirmación del diagnóstico
Indicador
de
asma
inducida
isocianato, no muy sensible
a
por
Referencias principales
-International Labour Organization (ILO). Work-Related Fatalities Reach 2 Million Annually; ILO:
Geneva, Switzerland, 2002; Avaiable online: http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/pressandmedia- centre/press-releases/WCMS_007789/lang--en/index.htm (accessed on 27 February
2011).
-Dykewicz, M.S. Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and
management. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123, 519-528; quiz 529-530
-Mishra, P.K.; Samarth, R.M.; Pathak, N.; Jain, S.K.; Banerjee, S.; Maudar, K.K. Bhopal Gas
Tragedy: Review of clinical and experimental findings after 25 years. Int. J. Occup. Med. Environ.
Health 2009, 22, 193-202.
-Bakerly, N.D.; Moore, V.C.; Vellore, A.D.; Jaakkola, M.S.; Robertson, A.S.; Burge, P.S. Fifteenyear trends in occupational asthma: Data from the Shield surveillance scheme. Occup. Med.
(London) 2008, 58, 169-174.
-Wisnewski, A.V.; Jones, M. Pro/Con debate: Is occupational asthma induced by isocyanates an
immunoglobulin E-mediated disease? Clin. Exp. Allergy 2010, 40, 1155-1162.
- Banks, D.E. Use of the specific challenge in the diagnosis of occupational asthma: A “gold
standard” test or a test not used in current practice of occupational asthma? Curr. Opin. Allergy
Clin. Immunol. 2003, 3, 101-107.
- Palikhe, N.S.; Kim, J.-H.; Park, H.-S. Biomarkers predicting isocyanate induced asthma. Allergy
Asthma Immunol. Res. 2011, 3, 21-26.
Análiss de validez interna:
No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1. 25%. Solo hace mención al asma asociada a isocianato.
P4 50%. Solo hace mención al asma asociada a isocianato
P5 50%. Menciona los mecanismos para isocianatos indicando que no son del todo conocidos
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Recognition and surveillance of occupational asthma: a preventable illness with missed
opportunities
Hendrick, David J.
British Medical Bulletin 2010; 95
Objetivo: Describir la epidemiología, el cuadro clínico, el diagnóstico, la vigilancia y
recomendaciones del AO.
Resumen:
En muchas de los países industrializados el asma es el principal trastorno respiratorio de origen
ocupacional. Se estima que la incidencia en el Reino Unido varía entre 350 a 3500 casos por año.
El sistema de vigilancia británico SWORD estima que se en el período 2002-2008 la tasa de
incidencia fue 12,5 años-trabajador. Estos valores fluctúan entre 5 millones en Massachussets y
175 millones en Finlandia.
El costo para la sociedad en Estados Unidos se ha estimado en 1,6 billones anualmente y en el
Reino Unido, 1,1 billones de libras en un período de 10 años. La mayoría es solventada por los
gobiernos y por los individuos afectados y no por la industria.
Frecuencia. El asma es una enfermedad común en la población afectando al 5-10% de los adultos
en algún grado, y es difícil reconocer cuál es de causa ocupacional. El AO corresponde al 9-15% de
las asmas del adulto. Los casos falsos positivos pueden traer consecuencias negativas para el
trabajador en el trabajo, familia y sociedad.
Las exacerbaciones están típicamente relacionadas con el trabajo, pero mejoran después de un
periodo de vacaciones de 1 a 2 semanas. El AO aparece entre 6 y 24 meses de exposición al
agente, pero también el período de latencia puede ser de años.
Las tablas 1 y 2 muestran los agentes más frecuentes (isocianatos, harinas, aceites de corte,
pinturas, animales de laboratorio, colofones, granos, agentes esterilizantes, enzimas) y las
ocupaciones involucradas (panaderos, pintores, químicos, eléctiricos, de industria alimentaria)
La hiperreactividad bronquial es la respuesta a muchos estímulos (alérgicos, farmacológicos e
idiosincráticos). Hay agentes gatillantes de asma preexistente y agentes provocadores de asma. El
95% de las AO son por hipersensibilidad. El 5-10% restante lo hace por un mecanismo tóxico
después de una exposición aguda generalmente accidental que produce daño a la mucosa
respiratoria.
El diagnóstico es difícil de realizar y requiere de centros especializados
Para comenzar, son útiles los estudios de anticuerpos de IgE que demuestran la sensibilización. El
problema es que estos Ac pueden estar presentes sin haber asma y no están disponibles para
muchos agentes especialmente los de bajo peso molecular. El gold estándar en el diagnóstico son
los test de provocación con el agente causal.
Otros métodos, son el monitoreo seriado de la reactividad de la vía aérea y de la función
respiratoria realizado después de un período de descanso. También se usa la flujometría seriada
con medición del peak espiratorio máximo.
PEF monitoring o flujometría seriada, es de ayuda para evaluar la función respiratoria durante
largos períodos. Se realiza la medición al menos cada 2 horas y durante 2 a 4 semanas o más.
Provee de los valores máximos, mínimos y promedio dando un patrón típico de valores más bajos
mientras se está expuesto y valores más altos cuando se está en descanso. La información se
analiza obteniéndose un “índice de efecto del trabajo”, que va desde 1 (negativo) a 4 (fuertemente
positivo). Un valor de 2,51 o más significa altamente relacionado con el trabajo. La sensibilidad de
este test es de 70% y la especificidad es de 95%. Este examen tiene problemas de interpretación
por ser persona dependiente a menos que haya un sistema computarizado de medición del flujo.
Sus resultados son no específicos. Un resultado positivo sugiere que el asma empeora en el
trabajo, pero puede ser consecuencia de la exposición a un irritante no específico más que a un
sensibilizante. Personas con asma no laboral, en presencia de irritantes, incluso aire frío, pueden
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
tener bajas de un 25% de su flujo. La flujometría idéntica al asma que empeora con el trabajo,
pero no es un test definitivo para diagnosticar el AO.
Monitoreo de la respuesta bronquial. Se usa metacolina hasta identificar la dosis que disminuye en
un 20% el VEF1. Valores <200 ug de metacolina, identifica a personas si asma activa. Valores
>1000 ug metacolina indican asma activa. Valores entre 200 y 1000 corresponden a una zona gris
que significa asma levae activa o no. La precisión de las mediciones de la dosis PD20 se realiza a
través de la medición del Coeficiente de Repetitividad.
Test de provocación específica. Es el gold standard y es útil especialmente cuando se trata de un
nuevo agente de riesgo. Se realiza solo en centros especializados.
La vigilancia clínica de los individuos debe incluir evaluación ambiental, detección de síntomas,
cuestionarios, la evaluación de los síntomas relevantes, espirometrías.
No hay valores límites que realmente eliminen la reacción idiosincrática de hipersensibilidad frente
a un agente. Un programa de vigilancia se justifica cuando hay agentes reconocidamente
sensibilizantes. Al ingreso al trabajo, se debe llenar un cuestionario y podrán exponerse en puestos
de trabajo con riesgo, solo aquellos que no tienen antecedentes de asma previa. El cuestionario
debe incluir síntomas de rash cutáneo, conjuntivitis, rinitis, síntomas de asma.
Este procedimiento es cuestionable porque no se ha demostrado como útil para disminuir la
frecuencia del asma. Se agrega a esto un examen médico y espirometría. Este cuestionario se
repite periódicamente junto a la espirometría y mediciones de Ac IgE para identificar precozmente
casos de AO. Pero estos procedimientos fallan porque los trabajadores no reportan síntomas en el
cuestionario para mantener su trabajo, y las espirometrías no son confiables sino se toman por
personas entrenadas.
A nivel individual, como medida preventiva para evitar el AO persistente, se debe retirar al
trabajador de la exposición cuando se haga el diagnóstico, ojalá entre 6 y 12 meses desde la
aparición de los síntomas (hasta 2 años). Mientras más precoz, es mejor. Como no es posible
muchas veces, se intenta manejar la exposición y se trata con medicamentos. A nivel poblacional,
el caso nuevo es un caso centinela y debe monitorearse el medio ambiente para el control del
agente y el cambio de éste en lo posible.
Referencias principales
1.
Rachiotis G et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic
review. Thorax 2007; 62:147–52. p.
2.
Newman Taylor AJ, Nicholson PJ. Guidelines for the prevention, identification and
management of occupational asthma: evidence reviewed recommendations. London: British
Occupational Health Research Foundation, 2004.
3.
BOHRF. Occupational Asthma: Identification, Management and Prevention: Evidence Based
Review and Guidelines. http://www.bohrf.org.uk.
4.,
British Thoracic Society. Asthma Guidelines. 2009. http://www.brit-thoracic.org.uk/ clinicalinformation/asthma/asthma-guidelines.aspx.
5.
Beach J et al. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest
2007;131:569–78.
Análisis de validez interna. No aplica por corresponder a una revisión narrativa con comentarios
del autor
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Aporta estadísticas de distintos países
P2 25%. Las menciona
P3 25%. Indica que mientras más precoz es la remoción del agente causal, mejor pronóstico.
P9 75%. Se refiere al sistema de vigilancia desde el cuestionario pre empleo hasta la forma de
hacer el diagnóstico
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P11 75%. Define llos cuestionarios, espirometría y Ac IgE pero indica que tiene problemas por
varias razones.
P14 75%. Lo más precozmente posible
Asma profesional
Jares, Edgardo
Revista Alergia México 2004;51(2):73-84
Objetivo
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Definición. Asma es ocupacional cuando es provocada por exposición a polvo, gases, vapores,
humos presentes en el lugar de trabajo, o por contaminación aérea de la vecindad de una fábrica.
Otra definición es obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial debido a la
sensibilización por un agente laboral. La diferencia del asma común agravada por irritantes en el
trabajo, pero considera como laboral aquella presente previamente que desarrolla sensibilización
en el trabajo.
Frecuencia. Es la neumopatía laboral más frecuente. SWORD, sistema de vigilancia en UK, el año
1998, el asma era el 27% de las neumopatías laborales. El estudio de Blanc en 1999 indica que el
9% de los casos con asma preexistente reactivaron su asma por exposición laboral. En UK la
incidencia anual de asma es de 40 por millón, pero ocupaciones como pintores a soplete expuestos
a isocianatos y resinas epóxicas tienen una incidencia 38 veces mayor. En Francia, la causa más
frecuente es harina de trigo (23,3%). En Sud Africa los agentes son isocianatos y látex. Para
establecer la causalidad laboral la historia clínica no es específica ya que la prueba de
comprobación específica comprueba solo el 50% de los casos. El estudio de Gautrin el año 2000
muestra que en 800 aprendices expuestos a agentes de alto peso molecular, la tasa de
sensibilización por persona fue de 7,9% para animales de laboratorio, 4,2% para harina y 5,2%
para látex. Becklake (1999) reportó sensibilización entre el 13 y 33% en técnicos de laboratorio
expuestos a animales, 9 a 18% en panaderos expuestos a harina y alérgenos relacionados, 5 a
11% en trabajadores dentales expuestos a látex. El estudio de Jaakkola (2003) muestra que el
riesgo de contraer asma de inicio en la adultez es mayor para las ocupaciones de la industria
química, goma, plásticos, madera y papel. Relacionado con género, en varones es más alto en
forestal y metales y en mujeres, faenas de limpieza y odontólogas. Ariff (2003) USA, muestra un
OR 5.44 en trabajadores de limpieza y 6.88 en limpiadores de equipo.
Factores dependientes del huésped. Atopia predispone para agentes de alto peso molecular.
Genéticos, el halotipo HLA-DQB1*0501 protege para el asma inducida por isocianatos por la
presencia del aminoácido valina, en cambio el halotipo HLA-DBQ1*0503 se asocia a aumento de la
susceptibilidad por la presencia del aminoácido aspártico. En asma por cedro rojo el ácido plicático
eleva la frecuencia de HLA-DQB1*0302 y disminuye HLA-DQB1*0501. Hay estudios que muestran
relación con polimorfismo del gen de glutatión transferasa y su relación con asma por isocianatos,
ausencia de IgE específica para ellos y pruebas de provocación bronquial tardía. En trabajadores
expuestos a platino con pruebas cutáneas positivas hay aumento de HLA-DR6 y en exposición a
animales de laboratorio hay aumento de HLA-DR4 y B15. Tabaco, aumenta el riesgo de
sensibilización por IgE. En exposición a animales de laboratorio, tabaco y atopia son sinérgicos.
Hiperreactividad bronquial, no es un factor predisponente para el asma ocupacional, si bien está
presente en todas las asmas. En alérgenos de alto peso molecular tras un período sin exposición
puede desaparecer manteniéndose positiva la IgE y la prueba de provocación especifica.
Clasificación. De acuerdo a latencia entre exposición y respuesta. RADS por exposición aguda
masiva a irritantes. Los síntomas aparecen a las 24 horas y llegan a su máximo en 1 semana y
desaparecen después de meses. Inmunológica: Por agentes de alto peso molecular que proteínas
procesadas como antígenos completos que generan IgE específica. Por agentes de bajo peso
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
molecular que son haptenos que se unen a proteínas del paciente para formar antígenos
completos. Metales, antibióticos y anhídridos ácidos forman IgE específica.
Agente causal. El cuadro 2 muestra 19 agentes de bajo alto molecular y 13 agentes de bajo peso
molecular con sus ocupaciones respectivas.
Diagnóstico. Historia clínica, diagnóstico de asma, demostrar que el ambiente es la causa,
identificar al agente causante, demostrar la causa directa entre ese agente y la enfermedad. Con
historia clínica de sintomatología sugerente, para demostrar que el ambiente es la causa, la
flujometria seriada en período de dos semanas sin estar trabajando y de dos semanas estando en
el trabajo, es útil y su sensibilidad aumenta si se realizan mediciones cada dos horas. Para evitar
sesgo, se pueden usar medidores digitales de pic de flujo que registran los valores
automáticamente y se debe efectuar la prueba de metacolina al comienzo y al final de estos dos
períodos para agregar objetividad y apoyar el diagnóstico. La flujometría tiene debilidades que
deben ser consideradas, como errores, ausencias o inventos de registros, olvido de las mediciones,
variaciones en las concentraciones del alérgeno ambiental. Un estudio de Quirce realizado a
trabajadores a los que no se les avisó que sus registros quedarían grabados, mostró que el 55% de
los informes eran correctos, el 23% con errores en la hora o el valor de la medición y el resto
inventados con medición inexistente. Las pruebas cutáneas positivas indican presencia de la
enfermedad, pero si el agente es de bajo peso molecular las pruebas tienen menos aplicación ya
que son haptenos. En el caso de trabajadores expuestos a sales complejas de platino, el estudio de
Merget (2001) mostró que cuando fueron removidos de la exposición por tener prueba cutánea
positiva, a los 6 meses mostraron disminución de los síntomas y atenuación de la prueba cutánea.
Para isocianatos existen pruebas de alta especificidad (89%) y baja sensibilidad (21%). Otras
pruebas son el estudio celular de esputo inducido (para estudiar eosinófilos y neutrófilos) y
medición de óxido nítrico exhalado.
Evolución. El periodo de latencia varía según el agente. Es mayor para los agentes de alto peso
molecular. Un estudio muestra que al año de exposición el 40% de los expuestos a isocianatos, y el
18% de los expuestos a cedro rojo, presentaban síntomas. Chang-Yeung reportó que al cesar la
exposición a cedro rojo, la intensidad de los síntomas y la severidad de la enfermedad mejoraron,
pero persistió la hiperreactividad bronquial. La presencia en el trabajo, se asocia a peor pronóstico.
En el estudio de Coté se muestra que quienes permanecieron expuestos a cedro rojo, el 37.5% se
deterioró y el 62.5% permaneció estable, 10% mejoró pero ninguno se recuperó y las medidas
para disminuir la exposición no influyeron en la evolución. Se han descritos muertes en personas
que siguieron expuestas.
El tiempo entre la aparición de los síntomas y la remoción del trabajo se relaciona con el
pronóstico. También la gravedad al momento del diagnostico refleja la intensidad de la respuesta
inmunológica e inflamatoria y se asocia a peor pronóstico. La mejoría es mayor los dos primeros
años de cese de la exposición y después se llega a un periodo de estancamiento.
Prevención. Disminución de la exposición: aspiradores potentes de polvos, humos. Cambios de
materias primas. EPP de máscaras y trajes especiales. Evitar el tabaco en agentes productores de
IgE. Detección temprana de la sensibilidad y los síntomas
Análisis de validez interna.
Es una revisión narrativa y no cumple con las exigencias de una revisión sistemática. Abarca los
aspectos básicos del asma. La revisión incluye artículos entre 1977 y 2003.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 75%. Menciona estudios donde se estudiaron la prevalencia e incidencia en países
P2 75%. Menciona un amplio listado de ocupaciones y agentes
P3 50%. Menciona estudios donde se plantea la relación del cese de la exposición y la disminución
de síntomas y su relación con el pronóstico.
P4. 50% Menciona los mecanismos irritativos y sensibilizantes y la clasificación de asma
P5. 25%. Los mecanismos y el periodo para generar síntomas por isocianatos y cedro rojo.
50
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P8 75%. Menciona los factores relacionados con el huésped (genéticos, hábitos).
P11 25%. Solo menciona pero no hace análisis profundo
P13 75%. Lista los pasos a seguir, desde la pesquisa de síntomas, el diagnóstico de asma, la
asociación con el trabajo, la identificación del agente de riesgo y la relación de causalidad directa
con el agente.
P14 50%. Indica la relación entre pronóstico y retiro
P21 25%. Lista en general, medidas para la prevención
Occupational asthma in the developing and industrialized world: a review
Jeebhay MF; Quirce S.
Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma
Ocupacional.
Resultados principales:
Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares
como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más
frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las
enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido.
El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en
los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto,
son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a
15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el
primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo
de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los
países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y
presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de
riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las
estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se
observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres,
dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para
plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para
exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia
es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.
Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y
presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por
exposición a agentes.
Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período
de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70
y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por
aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes.
Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones
claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de
hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de
síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o
cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick
test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.
Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de
asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante,
51
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de
obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.
Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de
exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío,
polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en
VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.
El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero
poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos
estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para
agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más
la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.
La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los
países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests
inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular.
Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF,
con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la
detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del
AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y
conducir a diagnósticos erróneos de AO.
Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe
disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold
standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo
el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos
diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido
nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que
pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren
más estudios para validar.
Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y
conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición
del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La
sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes
del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de
laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del
asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más
determinantes son cuatro:
Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de
la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado.
Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es
un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por
IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma
es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor
de riesgo.
Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los
fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes
de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.
Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la
especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de
platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los
correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares
contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero
estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como
factores de riesgo para AO.
52
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está
diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente.
Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la
exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y
con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello,
los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de
respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar
a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas
medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral.
Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de
sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la
posibilidad de reacciones sistémicas.
La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años
después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de
metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La
hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos
de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica
a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia
de inflamación de la vía aérea.
Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental,
medidas gerenciales y educación.
Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay
efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y
programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación
preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas
técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia,
dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos
sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes
en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas
de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas,
medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un
sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.
Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección
precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas
respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de
Ac IgE sirven para detectar sensibilización.
Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste
en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad.
El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso
económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o
tiene discriminación y riesgo de cesantía.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales de distintos países
P2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.
P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente y
también el % que no revierte sus síntomas.
P4 50%. Describe y clasifica las AO.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
53
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de
distintos países.
P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.
P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni
estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar
individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van
dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.
P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asma
P14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser
retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas
realizado el diagnóstico.
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad de las medidas.
The diagnosis and management of occupational asthma
Kopferschmitt-Kubler M.C. , E. Popin , G. Pauli
Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.
Tipo de estudio: estudio descriptivo
Objetivo: Realizar una revisión del diagnóstico y manejo del asma ocupacional.
Resultados principales
En Francia existe el Observatorio Nacional del Asma desde 1996, formado por la Sociedad de
Neumología y la Sociedad de Medicina del Trabajo cuyo objetivo es estimar la incidencia de AO
nacional y regional, los agentes causales la validez de los métodos para el diagnóstico de AO y
sugerir formas de diagnóstico precoz. Se solicitó a los médicos que reportaran los casos nuevos de
AO y RADS. Los resultados fueron:
Se aplicó un cuestionario con ítemes de variables biodemográficas y ocupacionales. Los
diagnósticos se clasificaron en las categorías de AO, RADS, Sindrome de asma atípico.
Los métodos diagnósticos fueron historia clínica positiva, modificaciones del flujo espiratorio
máximo en relación con el trabajo o espirometría, hiperreactividad bronquial inespecífica, tests
cutáneos, niveles de IgE específicas, tests de provocación específicas al agente. Los agentes se
clasificaron en isocianatos, productos animales, otros químicos, y metales.
En 1997 se reportaron 559 casos de los cuales el 82.3% fueron varones con un promedio de 36 +13 años, el 4,7% presentó RADS y el 12.7% síndrome atípico de asma.
La incidencia nacional promedio fue de 25.7 por millón de trabajadores, con rangos regionales
entre 4 y 73. En Alemania la incidencia es de 51, en Finlandia entre 1986 y 1992 los casos fueron
en aumento con una tasa anual de 153 casos por millón de trabajadores. Se supone que el
aumento de las tasas se da por la mejora del reporte.
La variación interregional también se observa e otros sistemas de vigilancia como el SWORD, el
Sentinel Event Notification System for Occupational Risks,
Los agentes más frecuentes fueron harina de trigo 23.3%, isocianatos 16.6% (En Quebec los
isocianatos son el 25% de las AO, el 19% en USA y el 15% en Inglaterra), látex 7.5% (en SWORD
ocupa el cuarto lugar con un 6,6%), aldehídos 5.5% y persulfatos 4.5%. Las ocupaciones fueron
panaderos 23.9%, trabajadores de la salud 12%, pintores 9.1%, peluqueros 5.2%, madereros
4.8% y aseadores 3.5%. El 51,2% de los casos solicitaron evaluación de incapacidad por AO.
Grado de validez interna del estudio:
54
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación.
Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro
sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la
clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%. Para este estudio descriptivo se indica la incidencia más que la prevalencia n
P2 100%. Identifican los agentes y las ocupaciones relacionadas
P9 25%. Describe el sistema de vigilancia basado en el autorreporte que implementaron en
Francia y los ítemes del cuestionario que aplican. Menciona otros sistemas de vigilancia de otros
países, pero solo los datos finales, no el mecanismo de la vigilancia.
P11 25%. Lista los exámenes a realizar desde la historia, el cuestionario y las evaluaciones
bioquímicas y funcionales y de detección inmunológicas.
P13 25%. Menciona la secuencia para realizar el diagnóstico
Occupational asthma in France: a 1-yr report of the Observatoire National de Asthmes
Professionnels project
Kopferschmitt-Kubler, M.C; J. Ameille, E. Popin, A. Calastreng-Crinquand, D. Vervloet, M.C.
Bayeux-Dunglas, G. Pauli
Eur Respir J 2002; 19: 84–89
Tipo de estudio: estudio descriptive
Objetivo: Realizar un análisis descriptivo de los resultados del primer año del Observatoire
National de Asthmes Professionnels project.
Pregunta: ¿Cuáles fueron los resultados del primer año de vigilancia del proyecto Observatoire
National de Asthmes Professionnels?
Resultados principales:
En el año 1997, el 82,3% de los 559 casos reportados se relacionaban con asma ocupacional. El
12,7% al síndrome atópico. La incidencia mostró una variación regional entre 4 y 73, con un
promedio nacional de 25.7. Los agentes mas relacionados con asma ocupacional fueron fluor
(23.3%), isocianatos (16.6%), látex (7.5%), aldehídos (5.5%) y persulfatos (4.1%). El riesgo fue
mayor en panaderos (23.9%); trabajadores de la salud (12%); pintores (9.1%); peluqueras
(5.2%); trabajadores de la industria maderera (4.8%) y personal de aseo (3.5%). Estos resultados
fueron comparables con los obtenidos con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.
Grado de validez interna del estudio:
Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación.
Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro
sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la
clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Se entrega la prevalencia de asma ocupacional en Francia obtenido de un año de
vigilancia por reporte voluntario, lo cual puede generar desviaciones de la realidad. Sin embargo,
se compara con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.
P2 75%. De este análisis se obtienen los principales agentes involucrados, las profesiones y sus
respectivos porcentajes de participación en los casos reportados de asma ocupacional.
P9 75%. Entrega en detalle cómo se implemento un sistema de vigilancia en Francia, sus
debilidades y fortalezas.
55
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Controlling occupational allergies in the workplace.
Korpi A, Lappalainen S, Kaliste E, Kalliokoski P, Reijula K, Pasanen A-L.
Int J Occup Med Environ Health. 2007;20(2):107–15.
Objetivo: Sintetizar narrativamente estrategias de control para las exposiciones en el ambiente
Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa.
Resultados Principales: El asma ocupacional corresponde entre el 5 y 25% de las causas de
asma. Es una enfermedad costosa y con un pronóstico reservado, con costos estimados es 1.6
billones de dólares anuales en Estados Unidos (1996, 74% costos directos) y persistencia de la
sintomatología en hasta un 82% de los pacientes afectos a 10 años del diagnóstico. Frente a esta
realidad epidemiológica es necesario contar con estrategias de prevención y control de la carga de
enfermedad.
Se presenta un modelo de control en asma ocupacional propuesto por los autores. La prevención
comienza con la formación de un comité de entre 5 a 10 personas para el control del asma
ocupacional. Para la detección de casos pueden utilizarse cuestionarios, idealmente 3, para
también detectar exposiciones importantes con datos obtenidos de tanto empleados como
empleadores. Estos cuestionarios pueden ser realizados anualmente entre los trabajadores, pero se
sugiere que si uno de ellos presentara sintomatología alérgica, éste se repita 2 o 3 veces al año.
Puede complementarse el uso de cuestionarios con pruebas de sensibilización, las cuales son
frecuentemente positivas. Como ejemplo, entre pacientes expuestos a látex, la prevalencia de
sensibilización oscila entre 2.9 y 17%. Tras la aplicación de cuestionarios pueden buscarse
exposiciones con el examen dirigido al lugar de trabajo. No existen datos para múltiples alérgenos
respecto a los valores máximos aceptables para el desempeño laboral, sin embargo estos
programas brindan la información necesaria para realizar comparaciones. Se establecen 3 grados
para atribuir la respuesta asmática a alergenos detectados basados en límites máximos
recomendables en la literatura, de estar estos disponibles. Si la concentración detectada en el
trabajo es <10% del valor límite en la literatura, la relación con el asma ocupacional de los
trabajadores es improbable. Valores <50% la hacen posible, mientras que valores superiores a
este corte hacen al alérgeno investigado un probable gatillante de asma ocupacional.
Existen variadas estrategias para el control de la exposición de los gatillantes identificados en los
pasos previos a asma ocupacional. Éstas van desde la disminución de la exposición con medidas
estructurales, las medidas ingenieriles para el control de las emisiones, mejora en sistemas de
ventilación al uso de mascarillas u otro equipamiento protector, decontaminación y limitación de
tiempos de exposición.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura. Llama la atención la falta de
referencias durante buena parte de la extensión de la revisión narrativa.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 25%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión.
P9 25%: Si bien la revisión propone un esquema de vigilancia, ésta parece ser una recomendación
de expertos más que conductas avaladas por literatura científica considerando la falta de
referencias en buena parte del texto.
P10 25%: Se establece un marco de referencia para establecer causalidad en asma ocupacional
en términos relativos de concentración.
P11 25%: Se establece la existencia de cuestionarios y cómo se pueden diseñar, pero no hay
información respecto a la capacidad diagnóstica de cada uno.
P21 25%: Se indican métodos de prevención en asma ocupacional, pero no se establece utilidad
de ninguno de éstos.
P23 25%: Existe una descripción estimación de los costos del asma ocupacional .
56
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Medical surveillance programme for diisocyanate exposure.
Labrecque M, Malo J-L, Alaoui KM, Rabhi K.
Occupational and Environmental Medicine. 2011 Apr.;68(4):302–7.
Objetivo: Evaluar los efectos de un programa de tamizaje para asma ocupacional inducida por
isocianatos entre trabajadores de industrias de pintura.
Pregunta de Investigación: Entre trabajadores expuestos a diisocianatos (pintores industriales),
el uso de un programa de tamizaje para el diagnóstico de asma ocupacional comparado con los
cuidados habituales ¿se asocia a disminución en la incidencia de hiperreactividad bronquial
persistente y a menores costos en salud?
Tipo de Estudio: Cohorte prospectiva con controles históricos.
Resultados Principales:
Se realizó tamizaje a 2897 trabajadores mediante un cuestionario de 3 preguntas diseñado por los
autores. El 90% de los trabajadores participó en el protocolo de investigación, de los que 182
(6,3%) presentaron un cuestionario positivo. Tras la realización de un test de metacolina y
provocación específica a isocianatos 20 trabajadores (0,69%) presentaron asma ocupacional.
Los 20 trabajadores detectados mediante el programa de screening fueron comparados con los
datos de 66 trabajadores seleccionados al azar previo a la instauración de dicho programa. No se
detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con
hiperreactividad bronquial a los 2 años, si bien ésta fue menor entre los trabajadores sometidos a
tamizaje (47.5% v/s 24.5% p>0.05)
Los pacientes que habían participado en el tamizaje tenían un PC20 medio de 3.35mg/mL,
mientras que éste fue de 1.5mg/mL en el grupo control (p<0.05). En el grupo con tamizaje el 42%
tenía reactividad bronquial normal al ingreso, una frecuencia significativamente más alta que el
14% detectado en el grupo histórico. Tras 2 años del retiro de la exposición, los 20 trabajadores
sometidos a tamizaje tenían un PC20 medio de 4.81mg/mL, mientras que entre el grupo histórico
éste fue 1.67mg/mL (p<0.05).
Ocurrió remisión clínica en 34% de los pacientes sometidos a tamizaje comparado con el 16% de
los pacientes del grupo control (p=0.02). El costo medio derivado de limitaciones funcionales por el
asma fue de 11.900 dólares canadienses entre los sujetos sometidos a tamizaje comparado con
19.600 comparado con los participantes del grupo control (p=0.04).
Validez Interna:
Moderada. El tipo de ensayo seleccionado no es el ideal para determinar los beneficios de una
intervención. La inclusión de pacientes fue realizada en base a un cuestionario autoadministrado
diseñado por los autores, cuyo rendimiento diagnóstico en términos de valores predictivos no es
conocido. Existieron características asimétricas entre los grupos incluidos que probablemente
inducen confusión entre los resultados, por lo que controlar mediante técnicas de análisis
multivariado hubiera sido ideal. Los supuestos de tamaño muestral no se cumplieron, lo que pone
en riesgo la detección de diferencias potencialmente importantes (Potencia post-hoc calculada para
resultado primario: 33.2%).
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 25%: Este estudio detectó un 0.7% de prevalencia de asma ocupacional en una población de
trabajadores expuestos a diisocianatos. Sin embargo, esta cifra corresponde a evidencia indirecta
de la frecuencia y podría subestimar la real importancia de la enfermedad.
P11 25%: El presente estudio muestra un flujograma diagnóstico con una etapa de tamizaje
basada en un cuestionario administrado por enfermeras entrenadas. No hay datos respecto a la
sensibilidad y especificidad de este cuestionario.
57
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P9 50%: Se detalla un sistema de vigilancia propuesto para la detección de casos de asma
ocupacional.
P23 50%: El estudio otorga información respecto al impacto económico de la enfermedad entre
trabajadores que son detectados precozmente como asmáticos en comparación a quienes no.
Occupational Asthma: A Review
Lynda J. Lombardo and John R. Balmes
Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro
clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Epidemiología
 Diagnóstico
 Agentes
 Mecanismos
 Manejo
 Vigilancia
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resumen:
El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que
causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido,
representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor
es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de
agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un
factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.
Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de
bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los
anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el
mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto
peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para
formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.
Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso
respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de
rinoconjuntivitis.
El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el
ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se
desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes
como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el
ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También
debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.
La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es
el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test
de metacolina y de histamina.
58
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición.
Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.
El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades
cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.
La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera
medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro
punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este
debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.
Referencias:
1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma.
In: Asthma in the Workplace (Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein Dl, eds).
New York:Marcel Dekker, 1999;27-65.
2. Jajosky RA, Harrison R, Flattery J, Chan J, Tumpowsky C, DavisL, Reilly MJ, Rosenman KD,
Kalinowski D, Stanbury M, et al.Surveillance of work-related asthma in selected U.S.
StatesCalifornia,Massachusetts, Michigan, and New Jersey, 19931995.MMWR 48:SS-3:1-20
(1999).
3. Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;565-593. 38. Chan-Yeung M, Brooks S, Alberts
WM, Balmes JR, Barnhart S, Bascom R, Bernstein IL, Grammer LC, Harber P, Main J-L, et al.
ACCP Consensus Statement: assessment of asthma in the workplace. Chest 108:1084-1117
(1995).
Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.
P4 100%.P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AO
P8 100%.P9 50%.P13 100%.P15 25%.P21 100%
Occupational asthma: Clinical features and diagnosis.
Malo J-L, Lemiere C, Cartier A, Yeung MC.
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el diagnóstico del asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional es una forma de asma asociada al trabajo caracterizada por obstrucción
variable de las vías aéreas, hiperreactividad bronquial e inflamación atribuible a exposiciones del
ambiente laboral. Es distinguida del asma asociada al trabajo en que en esta última existe asma
preexistente o concurrente. El asma ocupacional corresponde a entre el 10 y 25% de los casos de
asma en la vida adulta.
59
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Con el fin de determinar el agente causal del asma ocupacional, debe obtenerse una historia
laboral completa, idealmente conociendo todas las áreas de desempeño del trabajador,
considerando los tiempos de sensibilización variables que tienen los enfermos de asma
ocupacional.
Existen múltiples profesiones y agentes que han sido asociados a esta enfermedad. Entre los
últimos se cuentan el latex, psyllium, productos farmacéuticos, diversas enzimas, glutaraldehido y
formaldehido, todos frecuentemente encontrados en el ambiente de la salud; e isocianatos,
acrílicos y aminas diversas encontradas entre pintores con spray. Algunos factores de riesgo
encontrados en la literatura consideran al hábito tabáquico y los antecedentes de atopia en el
paciente, si bien éstos son inespecíficos para el desarrollo de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas son idénticas a los casos de asma convencional. Es importante buscar
el patrón de síntomas exacerbados en el trabajo u horas después de éste con alivio durante los
periodos de receso o vacaciones. Si bien esta historia no es infrecuente de encontrar, la ausencia
de este patrón no excluye la posibilidad de asma, por lo que su diagnóstico debe basarse en
pruebas objetivas. Entre estas últimas se cuentan:
•
Espirometría: Frecuentemente una prueba de primera línea, permite establecer la existencia
de obstrucción bronquial y hacer diagnóstico diferencial con enfermedades como la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Al igual que entre pacientes asmáticos, la
espirometría puede ser normal si dada la reversibilidad de la obstrucción bronquial, por lo que
frecuentemente debe ser complementada con otras pruebas.
•
Prueba de Provocación con Metacolina: Utilizada con el fin de determinar existencia de
hiperreactividad bronquial, se considera positiva si el VEF1 cae al menos un 20% del basal
tras ser expuesto a una dosis de metacolina inhalada de 4mg/mL o menos. Entre 4 y
16mg/mL se considera hiperreactividad bronquial límite.
•
Flujo Espiratorio Máximo (PEF): Es útil para investigar asma ocupacional, pero para obtener
sensibilidades y especificidades óptimas deben hacerse medidas repetidas en el día y por
largos periodos de tiempo. Puede combinarse con la medición de eosinófilos en esputo para
incrementar la sensibilidad y especificidad.
•
Pruebas de Provocación Bronquial Inespecíficas: Entre pacientes con asma ocupacional existe
una reactividad bronquial incrementada causada por el agente causal. Esta hiperreactividad
persiste por al menos 1 o 2 días en casos de asma ocupacional leve y puede persistir por
años cuando la enfermedad está establecida. La medición posterior a una jornada laboral
ofrece evidencia objetiva de una causa ocupacional en casos de obstrucción bronquial. Al
emplear esta prueba, una caída en dos duplicaciones de dosis de metacolina (16 a 4mg/mL,
por ejemplo) capaz de causar la respuesta bronquial osbtructiva es considerado clínicamente
significativo. La ausencia de hiperreactividad bronquial virtualmente excluye al asma
ocupacional.
•
Pruebas Cutáneas: Son útiles para evaluar sensibilización a agentes sospechosos y están
disponibles para agentes de alto peso molecular y pocos agentes de bajo peso molecular
(Platino). Estas evidencias pueden encontrarse entre pacientes con rinoconjuntivitis y no
necesariamente entre asmáticos, por lo que siempre deben ir acompañados de pruebas
funcionales objetivas. La normalidad en estas pruebas excluyen la sensibilización al agente
sospechado, por no el diagnóstico.
•
Inflamación de las Vías Aéreas: En esta área se emplean al recuento de eosinófilos en el
esputo y al óxido nítrico exhalado. El rendimiento diagnóstico parece ser superior para la
primera, que además puede usarse en asociación a medición seriada de PEF para hacer el
diagnóstico.
•
Pruebas de Provocación Bronquial Específicas: Habitualmente se emplean en pacientes con
evidencias de hiperreactividad bronquial donde no es posible establecer la sensibilización por
test cutáneos. Esta prueba permite excluir el diagnóstico de asma ocupacional si el calibre de
60
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
las vías aéreas es informado como normal y no hay cambios en la celularidad del esputo,
pero debe considerarse que si es realizada en un laboratorio el agente puede ser errado o el
trabajador haberse “desensibilizado” si no ha tenido mayor exposición al agente sospechado.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 25%: Aporta información sobre los casos de asma ocupacional en relación a los casos totales
de asma.
P2 50%: Se mencionan algunas de las ocupaciones de mayor riesgo con sus correspondientes
agentes gatillantes vinculados.
P6 100%: Se enuncia la sintomatología y signología más importante en asma ocupacional y se
enuncia que ésta puede ser insuficiente para sostener el diagnóstico. Asimismo se incluye un
análisis y ofrece un algoritmo de integración de las principales pruebas de laboratorio que pueden
utilizarse para el diagnóstico.
Occupational asthma.
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria
ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como
un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes
previamente sanos desde una perspectiva respiratoria.
La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los
estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2
a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de
pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y
bajo peso molecular han sido nombradas.
Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional
inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo
de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE)
, y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo
por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más
frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos.
Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en
agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los
primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos,
harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y
glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el
cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.
La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin
embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de
presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a
61
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género
parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de
ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.
La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE.
La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria
responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones
puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular
la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas
es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante
en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de
factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener
importante relevancia en explicar la enfermedad.
Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente
heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2
años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La
sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes
afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar,
severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición
se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última
estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la
Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos
años desde el retiro del trabajo.
En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser
estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe
considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador
expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las
pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de
hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.
El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo
están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas
como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad
limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores
presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto
peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a
agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no
es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma
ocupacional.
La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la
exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la
enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible,
el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de
exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere
del del asma convencional.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
62
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función
pulmonar entre pacientes asmáticos.
P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.
P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función
pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.
P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma
ocupacional como asma exacerbada por el trabajo.
P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la
sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional.
P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional.
P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición,
pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello.
P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están
fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.
P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de
la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.
Guidelines for Occupational Asthma
Recommendations of The Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR)
Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz
Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce
Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR).
Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74
Lugar de origen: España
Validez legal: Normativa
Año de aplicación: 2006
Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del
paciente en el que se sospecha AO.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados
con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o
hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente
ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:
1. AO inmunológica o por hipersensibilidad. Requiere un tiempo para que se produzca la
sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la
exposición y la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se
distinguen: AO inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM).
Habitualmente es trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado
por inmunoglobulina Ig E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso
molecular (BPM). En general no interviene de modo patente un mecanismo inmunológico
mediado por IgE.
2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o
tóxico. Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas
(RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su
inicio, sin embargo, se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin
63
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
3.
4.
5.
6.
7.
período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a
la exposición. AO causada por dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos
contactos con dosis bajas de agente causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún
sigue en discusión.
3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o
distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía
anglosajona). Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras
textiles) y también a polvo de animales confinados. – Asma en los productores de
aluminio (potroom asthma en la bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores
durante la producción de aluminio.
Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes
Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar
importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los
estudios epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza
el estudio son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar
comparaciones. Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma
pueden tener un origen ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor
medio del 15%. El AO inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La
enfermedad varía dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 412% de los trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un
1-7% de los sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad
originada por sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que
supone casi el 40% de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados
en países industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un
2-10% de los trabajadores.
Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos
programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató
unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año
Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida
por sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO
es mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores
expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO
parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el
cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los
isocianatos se ha descrito una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y
protección en presencia del alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la
sustitución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro
rojo se ha encontrado un aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una
disminución de DQBI*050134. Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II
contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por sustancias de BPM. En
cualquier caso, las asociaciones encontradas no son lo bastante importantes para emitir
recomendaciones de carácter preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el
AO, especialmente el causado por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--Stransferasa y la de la N-acetiltransferasa.
Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas
que se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de
estas proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración
antigénica. En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de
producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras
moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes
altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura
64
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
de las proteínas de la vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor
capacidad irritante de un agente estará involucrada en la patogenia del RADS.
8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el
desarrollo de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por
IgE, como la mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de
sustancias de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es
mayor justo después del primer año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas
de rinoconjuntivitis ocupacional antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que
puede haber interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha
asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales
de platino, y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta
bronquial al hexacloroplatino.
9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo
no dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.
10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de
pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de
función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de
provocación bronquial específica
Tratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece
obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables.
Donde sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es
posible y el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la
empresa y evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos
casos la efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de
función respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la
limitación del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta
mejoría clínica y funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del
tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de
la exposición al agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función
pulmonar que no suele superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente
un 25% se normaliza la función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial
inespecífica. En general, el pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el
agente causal depende de la mayor o menor afectación presente cuando se establece el
diagnóstico. Por otro lado, si la exposición al agente causal continúa, se produce casi
siempre un deterioro clínico y funcional del paciente
11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista
socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya
que el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho,
tras el diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal
para evitar los efectos económicos adversos
12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de
disfunción reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el
término RADS no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10
pacientes. Los criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen
vigentes en la actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un
gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades
irritantes. 3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y
persistencia durante al menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y
disnea. 5. Evidencia objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad
pulmonar.
13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas
asmáticos después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de
65
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
irritantes constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir
el término “asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban
asma después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a
concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas
características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin
embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones
múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que
demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con
la persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe
exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.
14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta
en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y
pita. Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas
de animales; Asma en los productores de aluminio.
15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en
que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una
exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la
frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación
necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería
realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta
bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral.
Algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas
de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que
la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y
evolución
La bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de
sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en
el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial.
Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con
la exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una
hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios
significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la
exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de
AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de
asma bronquial.
El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación
bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la
bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio
laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido
clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de
producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un
componente orgánica usado en su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido
de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de
bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral. Por último, recientemente se ha
descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon.
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como
resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un
paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa
de enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia
del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la
capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa,
66
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una
prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.
El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de
las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción
al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea
y/o tos. El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes
con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran
pacientes asmáticos.
El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una
exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes
que afectan a múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a
exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las
conocidas como tóxicas en la población general.
16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser
importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o
lugar de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a
concentraciones elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los
trabajadores no desarrollen AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO
no deberían seguir expuestos al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su
medición tras las modificaciones higiénicas o cambios de puesto de trabajo.
Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es
un aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro
de este proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o
flujo de la materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento
exhaustivo de la materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando
por los procesos que la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y
que pueden tener como consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros
subproductos antes de llegar al producto o productos finales. 2. Inventario e identificación
de sustancias que pueden estar en el ambiente laboral. Además de nuestros propios
conocimientos sobre la existencia de un posible agente en un determinado ambiente laboral,
las fichas de datos de seguridad de que disponen las empresas sobre las sustancias que
utilizan orientan en la gran mayoría de ocasiones. 3. Control del estado de agregación del
agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya que esto puede afectar a su interacción con el
organismo y la forma de realizar su análisis
17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han
establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los
efectos tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen
inadecuados tanto en la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la
protección de un trabajador que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían
ser adecuados para proteger a un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del
período suficiente para llegar a una cierta estabilidad
18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos
ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el
diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las
concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente;
b) confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en
ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer
lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es
necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental
de los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de
radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también
llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción
67
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
(RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como
el desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como
aditivo en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o
policlonales purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales
son los de competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST
y ELISA-inhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de
los casos, no existe estandarización internacional y son métodos considerados
semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados
por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto
dificulta la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es
necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alergeno.
El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo
sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los
individuos sensibilizados no presentar síntomas.
19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con
AO mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin
embargo, a pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no
puede aplicarse de forma sistemática a estos pacientes
20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la
práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda
en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un
incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a
los días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un
estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo
inducido y la monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente,
también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este
sentido, Lemière et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y
neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO
ocasionada por agentes tanto de APM como de BPM.
21. Óxido nítrico exhalado: Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más
dudosa. Algunos autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador
guarde relación con el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO.
En este sentido, se han encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada
por mecanismos inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los
pacientes cuya asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además,
recientemente se ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas
de provocación bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de
la prueba independientemente del descenso del FEV1.
22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más
reciente que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su
trabajo. Los países europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a
indemnizar por lesiones laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros
países. Se trata de un sistema en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les
contratan por las lesiones laborales a cambio de una compensación económica, servicios
médicos y de rehabilitación que pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que
regulan las políticas de compensación varían según los países o territorios. Las dificultades
para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el
tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la
posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son
aspectos que dificultan esta regulación.
68
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no
una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin
embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía
hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:
P1 100%
P2 100%
P4 100%
P5 100%
P6 100%
P13 100%
P14 100%
P15 100%
P16 75%
P18 50%
Prevalence o fAsthma by Industry and Occupation in the U.S. Working Population
McHugh, Michelle K. MS, PhD, Elaine Symanski, PhD, Lisa A. Pompeii, PhD, and George L.
Delclos, MD, MPH, PhD
American Journal of Industrial Medicine 53:463–475 (2010)
Objetivo: Estimar la prevalencia de asma entre trabajadores adultos en USA por industria y
ocupación.
Pregunta: ¿Cuál es la prevalencia de asma en trabajadores adultos en USA?
Tipo de estudio: Análisis descriptivo
Resultados principales:
Para realizar este análisis de prevalencia se utilizaron los datos de la encuesta de National Health
and Nutrition Examination (2001-2004), utilizando modelos de regresión logística de manera de
obtener resultados por industria y tipo de ocupación. La incidencia y prevalencia del asma ha
aumentado en las últimas tres décadas en la población general, y constituye la principal causa de
enfermedad ocupacional pulmonar en los países desarrollados. Más de 300 agentes naturales y
químicos sintéticos, conocidos como asmagénicos, han sido relacionados con el asma ocupacional
en el ambiente laboral.
Este estudio consideró adultos entre 20 y 59 años, con una muestra total de 4585 adultos, 2413
hombres y 2172 mujeres. Sobre el 71% de los participantes son de origen no hispánico. El 48,2%
nunca había fumado y 28% eran fumadores activos. Los hombres dominaron 17 de las 26
industrias estudiadas, con altos porcentajes en construcción, minería; las mujeres trabajaban en
alta proporción en la industria textil, personal de servicio, trabajador de salud. La prevalencia de
asma por industria varió entre un 1,7 y un 17%. Las mayores prevalencias se encontraron en la
minería (17%); industria relacionada con la salud (12,5%); mientras las menores prevalencias se
observaron en la industria papelera (3,3%); servicios de reparación (3,0%), textil (2,1%),
agricultura, forestal y peca. Los ODD radios de los trabajadores de la minería fue aOR¼5.2, 95%
CI: 1.1–24.2, de los trabajadores relacionados con salud aOR¼2.3, 95% CI: 1.1–4.8. Los
resultados se muestran en la siguiente tabla:
69
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Prevalence of Current Asthma and Odds Ratios by Current Industry in U.S. Working Adults Aged
20-59 Years, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2001-2004
Current industry
N
Construction
379
Administrationandfinance 518
Agriculture,forestry,fishing 144
Mining
36
Mfg. Foodandkindred
74
Mfg. Textile
33
Mfg. Paper
65
Mfg. Chemical
40
Mfg. Rubber
Mfg. Lumber
48
Mfg. Metal
112
Mfg. Electrical
93
Mfg. Transportationequipment 73
Truckingservices
203
Communications
77
Utilities
57
Wholesale(durable,non-durable) 121
No .reporting asthma %Prevalence (weighted)a(95%CI) Adjusted bOR(95%CI)
12
3.8(1.9^7.6)
Referent
42
7.9(5.9^10.5)
1.7(0.8^3.7)
2
1.8(0.4^9.1)
0.1(0.0^0.7)
5
17.0(6.1^39.0)
5.2(1.1^24.2)
3
4.1(1.3^12.1)
1.0(0.3^3.7)
1
2.1(0.3^14.1)
0.4(0.5^3.1)
3
3.3(0.8^12.5)
0.8(0.2^3.7)
1
4.3(0.5^27.5)
1.1(0.1^11.2)
34
2
7.5(1.5^29.4)
1.8(0.4^7.7)
3
9.2(2.5^28.6)
2.2(0.4^11.3)
7
6.4(2.5^15.3)
1.5(0.4^5.3)
1
1.7(0.2^11.1)
0.4(0.0^3.1)
2
4.5(0.8^21.8)
1.0(0.2^7.3)
15
8.8(4.5^16.3)
2.2(0.8^6.4)
5
7.0(2.5^17.7)
1.8(0.5^6.8)
0
NA
NA
6
3.2(1.1^9.2)
0.7(0.2^2
Basados en estos resultados, el 7% de los adultos trabajadores tienen asma, representando
aproximadamente a 16,7 millones de trabajadores en estados Unidos. Esta cifra es inferior que la
prevalencia del 10% reportada por [McHughetal., 2009], entre adultos entre 20 y 85 años.
Este estudio aumenta la evidencia que los mineros, los trabajadores de la salud y profesores tienen
mayor riesgo y requieren una evaluación apropiada y el establecimiento de medidas de control
para su protección.
Grado de validez interna del estudio:
Este es un estudio descriptivo que calcula la prevalencia y el riesgo de asma en trabajadores
adultos. La población descrita no es representativa de la realidad chilena, además que la industria
tiene un grado de desarrollo diferente al nuestro. Sin embargo, sus resultados pueden servir de
base para las estimaciones chilenas. No aplica realizar un análisis más exhaustivo por el tipo de
estudio.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 100%. Este artículo entrega la prevalencia y el riesgo de asma por actividad, aun cuando es en
trabajadores norteamericanos.
P2 25% Este artículo se refiere a los tipo de actividad y los riesgos asociados a asma, no
específica los agentes involucrados.
Agents causing occupational asthma
Malo, Jean-Luc , Moira Chan-Yeung
J Allergy Clin Immunol. 2009 Mar; 123(3):545-50
Tipo de estudio: revision narrativa
Objetivo: Revisar los agentes que ocasionan asma ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Agentes causantes de asma ocupacional
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resumen:
El lugar de trabajo influye significativamente en el inicio del asma. Actualmente se sabe que el
asma es causada por 1 o mas agentes presente en el lugar de trabajo. Se distinguen dos tipos de
asma ocupacional, dependiendo si es asma aparece o no después de un periodo de latencia,
mecanismo inmunológico y un mecanismo no inmunológico.
Los agentes que causan asma se pueden dividir en dos categorías de acuerdo a su peso molecular,
los agentes de bajo peso molecular y los de alto peso molecular.
Agentes de alto peso molecular:
Virtualmente todas las proteínas de animales o de origen vegetal son capaces de causar
sensibilización mediada por IgE, rinoconjuntivitis y asma. El fluor y los cereales son las causas
más antiguas que han sido reportadas, seguidos de los isocianatos. Estudios han demostrado que
la confirmación objetiva del AO debe combinar el análisis de IgE y pruebas funcionales como la
monitorización del flujo expiratorio y los cambios inhalatorios.
Animales pequeños son causas frecuentes de AO en técnicos de laboratorio y en los veterinarios.
La atopía es un factor de riesgo de bajo impacto. La exposición a animales de gran tamaño como
las vacas es causa común de AO en Fislandia. La alergia al latex comenzó como una epidemia de
alergia y AO en la década de los ochenta. Los profesionales de la salud son afectados presentando
reacciones a nivel de la piel y reacciones anafilácticas como el Asma. La prevalencia del AO por
látex ha sido reportada en un estudio en un 2,5%.
Agentes de bajo peso molecular:
Muchos de estos agentes son causantes de AO, como los ácidos anhídridos y las sales de platino.
Muchos de estos lo hacen a través de un mecanismo inmunológico, aun cuando aun hay otros
mecanismos que son desconocidos.
Exposición a múltiples agentes:
En muchos lugares de trabajo, hay exposición a diferentes agentes, de alto y bajo peso molecular,
un ejemplo son los peluqueros expuestos aerosoles y persulfatos. Se ha reportado una prevalencia
de AO de 0.2 y 0.6 por 1000 en Noruega y de 3.9 por 1000 en Suecia.
Referencias:
1. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, et al. Exposure to
substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective
population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007; 370:336-41
2. BernsteinI L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma in
the workplace. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI,
editors.Asthmaintheworkplace.3rded.NewYork:Taylor&Francis;2006.p.1-8.
3. Merget R, Caspari C,Kulzer SA, Dierkes-Globisch R, Breitsadt R, Kniffka A,et al.
Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma
caused by platinum salts: a nested case-control study. JAllergyClin Immunol 2001;
107:707-12.
4. Tarlo SM, Liss GM. Prevention of occupational asthma: practical implications for
occupational physicians. Occup Med (Lond) 2005; 55:588-94.
Análisis de la validez interna: no aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 100%. Revisión narrativa basada en referencias actualizadas, describe las fuentes de
exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgo de ocasionar en sus empleados asma
ocupacional.
P5 100%.-Revisión narrativa basada en referencias actualizadas, describe para cada agente de
riesgo el periodo de latencia.
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Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review &
recommendations.
Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.
British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.
Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a
profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de
los casos de asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable.
Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario
Resultados Principales:
El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a
polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1
de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos
subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de
latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por
irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.
Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir
en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y
actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La
mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos
tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es
desconocido con este tipo de agentes.
La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en
el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran
una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la
incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del
manejo.
Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico
para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería
especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso
molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un
empleo por médicos (Recomendación SIGN D).
El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o
rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para
establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional
de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el
diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior
(Recomendación SIGN C).
El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables
según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por
día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un
mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).
Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma
ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al
menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores
debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional
(Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un
programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil.
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El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al
75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico
está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben
tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional
(Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo
entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y
mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no
protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D).
Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen
desempleados tras el diagnóstico.
Validez Interna:
Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son
insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe
utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con
generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos
en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo
atribuible en poblaciones expuestas.
P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.
P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del
gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.
P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así
como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la
anamnesis para la detección de casos.
P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de
alérgenos en asma ocupacional.
P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos
generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.
P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y
especificidad, pero no se especifican sus valores.
P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente
que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.
P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma
ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.
Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of
occupational asthma
Nicholson PJ, Cullinan P, et al.
Occup Environ Med 2005;62:290–299
Objetivo: Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y
manejo de asma ocupacional
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: estudio de investigación
Resultados principales
El asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de
asma se constituyó en el foco de esta revisión. Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los
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cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con
distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios.
La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual
se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis
ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El
manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la
identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos
se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos
de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones,
para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.
A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en:
antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma
ocupacional, y recomendaciones.
Se destaca los siguientes mensajes:
Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma
ocupacional.
La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si
hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.
La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el
pronóstico.
Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más
sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.
El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función
pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.
Se destaca también las siguientes implicancias políticas:
Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o
rediciendo la exposición a sus agentes causales.
Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria
constante a trabajadores en riesgo.
Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el
diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a
los agentes causales.
Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se
hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los
sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada
escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se
presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales
específicos.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones,
tendencias y estimaciones, pero bastante generales.
P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo.
P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.
P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental.
P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas.
P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.
P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.
P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican
adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.
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A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma
Guía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacional
Rabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.
Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del
asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos
relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.
Resultados principales:
AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido.
En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA,
el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales
de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%.
Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral.
Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos
presentes en el trabajo.
El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al
trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico
debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.
Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más
común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período
de latencia de semanas a años.
Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y
el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a
isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO
son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.
Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test
cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica.
De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar,
látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas
usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.
De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como
haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los
isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones
cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta
mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en
ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan
como mediadores directos en estos casos.
Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la
pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica
subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian
con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y
activación de eosinófilos.
Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer
la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de
tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son
importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en
algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una
historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.
Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que
comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2
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horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución
a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición
posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los
períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de
respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y
tardía.
La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes
como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el
fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no
tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o
con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y
condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.
Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO.
Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que
correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y
89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja.
Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%.
También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la
función.
Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta
evaluación debe completarse con un test de metacolina.
Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas
por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.
Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo
positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho
de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la
relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto
de historia de exposiciones y de otros hallazgos.
El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la
hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición.
Pueden haber falsos negativos.
Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden
producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al
trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede
evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.
Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de
leucotrienios.
La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado
y tratado.
Grado de validez interna
No se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no
cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión
sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de
inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay
comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables
resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma
ocupacional.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad
de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducción
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P2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumen
P4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta
dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de
respuesta.
P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo
P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la
importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.
P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al
cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio
completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.
P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación
completa para hacer el diagnóstico de AO
P14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se
obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado
irreversible
P25 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años
después del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los
problemas laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no
hay estudios de seguimiento que lo muestre.
British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
Reino Unido
Thorax. 2008. p. iv1–121.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asma en
general, incluyendo la forma ocupacional.
Tipo de Estudio: Guía Clínica.
Resultados Principales:
El asma ocupacional correspondería aproximadamente entre el 9 y 15% de los casos de asma en
adultos. Es económicamente importante por cuanto se ha visto que aproximadamente un tercio
está desempleado hasta 6 años después del diagnóstico.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse entre pacientes con clínica de asma expuestos a una de las
profesiones de alto riesgo de presentarla. Entre estas últimas se menciona a pintores (spray),
panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al
procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.
Dentro de la clínica, se recomienda buscar mejoría de la sintomatología asmática durante periodos
alejados de la exposición laboral (Vacaciones) más que deterioros asociados al trabajo, puesto que
ocasionalmente la clínica aparecerá horas después de la exposición. En cuanto a las pruebas
diagnósticas, la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) en forma seriada es considerada como
una prueba altamente disponible y con buen rendimiento diagnóstico (Sensibilidad: 80% y
Especificidad:90% en promedio). Para obtener los mejores resultados, el PEF debe ser medido al
menos 4 veces en el día. No es recomendable utilizar pruebas inespecíficas de hiperreactividad
bronquial, puesto que su rendimiento diagnóstico no es el suficiente como para ser consideradas
clínicamente útiles. El estándar de oro para diagnóstico de asma ocupacional son las pruebas de
provocación bronquial específicas, pero una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma
ocupacional.
Manejo
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El objetivo del tratamiento es identificar la causa de asma ocupacional y retirar al trabajador de la
exposición para asegurar una vida laboral plena. El retiro de la exposición puede o no puede aliviar
la sintomatología, siendo más probable el alivio de la clínica si el trabajador es retirado
precozmente de la exposición (<12 meses del inicio de síntomas)
Validez Interna: Esta revisión tiene un proceso de sistematización de la búsqueda y evaluación de
trabajos al momento de hacer recomendaciones, por lo que puede responder algunas preguntas
clínicas.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1: 50%. No ha sido posible estimar fidedignamente la incidencia de asma ocupacional, pero
correspondería entre el 9 y 15% de los casos de asma en el adulto.
P2: 75%.Los empleos con más riesgo son pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos,
personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y
soldadores.
P3: 50%. Tras el retiro de la exposición no hay garantías de la recuperación de los síntomas de
asma.
P11 25%. Más que pruebas de tamizaje, plantea la sensibilidad y especificidad de los tests para
hacer el diagnóstico de asma
P14: 75%. El retiro del trabajador a la exposición debe ser lo antes posible desde el inicio de los
síntomas de asma, idealmente antes de 12 meses de iniciado el cuadro clínico. Nivel de
recomendación: D.
P15: 100%. Las exposiciones más frecuentemente reportadas son los isocianatos, harina y
polvos de grano, látex, animales, aldehídos y partículas de madera aerosolizadas.
P23: 75%. Los costos de asma ocupacional son medidos indirectamente en las tasas de
desempleo asociadas al diagnóstico. Aproximadamente un tercio de los pacientes afectos
permanecerán desempleados por hasta 6 años después del diagnóstico.
Case-by-case assessment of adult-onset asthma attributable to occupational exposures
among members of a health maintenance
Sama, Susan R.; Milton, Donald K.; Hunt, Phillip R.; Houseman, E. Andres;
Henneberger, Paul K.; Rosiello, Richard A.
J Occup Environ Med. 2006;48:400–407
Objetivo: Conocer la proporción de asma ocupacional en el total de las asmas del adulo.
Pregunta de investigación o hipótesis: similar al objetivo
Tipo de estudio: prospectivo
Resultados principales:
En una población de 60384 personas, de edades entre 15 y 54 años, se identificaron 2117
personas con asma potencial, equivalente a 109135 años-persona de seguimiento. 43% (n906) se
confirmaron como casos de asma. De ellos, 45% (n405) fue entrevistado exitosamente. Las
mujeres fueron más proclives a participar RR 1.25 IC 1.03-1.49). No hubo asociación entre edad y
tipo de seguro. La fracción de asma atribuible al trabajo fue de 29% IC 25-34%). De ellos, 26%
(21–30%) fue atribuible a irritantes y 22% (18–27%) a sensibilizantes. En la discusión se plantea
que estos valores son similares a otro estudio realizado en HMO el año 1996.
Los casos de reactivación del cuadro de asma reportaron alergias, bronquitis crónica y sinusitis.
También tuvieron un positivo del IUATLD-DFP mayor que los casos incidentes (95% vs 76% p
0.0001). 29% de los casos tuvieron evidencia de asma atribuible a exposición ocupacional. 22% de
casos incidentes y 27% de casos reactivados tenían relación con irritantes. 20% y 23%
respectivamente tenían relación con sensibilizantes. En el global, la probabilidad fue mayor para
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irritantes que para sensibilizantes (p 0,047) (tabla n° 6) y mayor para hombres que mujeres.
Según edad, las personas entre 30-39 años tuvieron una fracción atribuible mayor que los menores
de 18 años (p 0.045)
Análisis de validez interna:
Los autores indican que el estudio es prospectivo, pero no cumple con los criterios de una cohorte
ya que no estudia expuestos a un riesgo y desde ahí ve quienes enferman o no, sino que identifica
en una población general quienes tienen asma y en ellos investiga la relación de esa asma con el
trabajo. En un período de tiempo, en una base de datos de fichas médicas de HMO, con criterios de
inclusión y exclusión se identificaron los casos posibles de tener asma. Se realiza una definición de
caso. Se entrevista telefónicamente con un cuestionario de 45 min. Los entrevistadores fueron
entrenados y supervisados para asegurar la correcta recopilación de los datos de higiene industrial
que relacionaran el asma con la actividad laboral. Como elemento de asociación del asma con el
trabajo se usaron las preguntas del instrumento International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease (IUATLD)–discriminate function predictor (DFP) ya que un valor positivo de IUATLD-DFP
predice hiperreactividad bronquial. El cuestionario usado pretende abarcar una amplia gama de
etiologías y de situaciones gatillantes . Se manejó el sesgo del paciente al no mencionar el objetivo
de relacionar el asma con el trabajo. También se manejó el sesgo con el experto de higiene
industrial que revisaba la historia laboral sin conocer el resto de las respuestas
Es un estudio con buena validez interna
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 75%. Estudio que mide la fracción atribuible a asma ocupacional en una población de pacientes
asmáticos, a través de encuestas telefónicas con buen manejo de los sesgos. Es un valor que es
consistente con lo publicado en la literatura por otros autores, pero se saca desde un grupo de
población general, no de población expuesta al riesgo.
Occupational asthma diagnosis in workers exposed to organic dust
Sigsgaard Torben; Schlünssen, Vivi
Ann Agric Environ Med 2004, 11, 1–7.
Objetivo: No se explicita, pero es recopilar la información sobre el diagnóstico de asma producida
por polvos orgánicos
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
La prevalencia del asma está aumentando. Actualmente se lleva a cabo un estudio poblacional
internacional ECRHS para medir esta prevalencia en el asma del adulto. En 1999 Blanc estimó que
en el asma, la fracción atribuible al trabajo era de 9% (5-25%). La cohorte de Finlandia de las
edades 25-59 años estimó que esta fracción era de 29% para varones y 17% para mujeres. En ese
mismo país se ha estimado una incidencia anual de 17,4 * 100 mil trabajadores con 400 casos
anuales.
Clasificación del asma. Inmunológica: caracterizada por período de latencia, causada por
agentes de alto y bajo peso molecular y mediada por IgE en agentes como harina y animales pero
también con agentes en los que no se ha identificado este mecanismo inmunológico como madera
de cedro rojo. No inmunológica: por irritantes en una o múltiples exposiciones. Asma agravada por
el trab
Agentes de riesgo. Polvos orgánicos como aerosoles o partículas de microorganismos, plantas o
animales que contienen bacterias muertas, virus, alérgenos, endotoxinas, micotoxinas, polen,
fibras etc. Estos polvos orgánicos son el 60% de las asmas ocupacionales en Finlandia. En
Dinamarca entre 1989 y 1991 se determinó que la actividad agrícola tenía mayor participación en
79
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
el total de asmas (30 reportes por 10 personas año), le seguía la industria del metal con 23 por 10
persona año. La tabla 1 del artículo muestra 8 grupos de ocupaciones y 20 agentes pertenecientes
al grupo polvo orgánico.
Diagnóstico. Primero confirmar el diagnóstico de asma. Luego determinar la distribución témporoespacial de los síntomas y de la función pulmonar que la asocien a asma ocupacional. Tercero,
determinar si es IgE mediada o no. Cuarto, test de medición de la respuesta pulmonar que puede
ser inespecífico o específico si es IgE mediado para identificar el agente especifico.
Flujometría. La medición de la variación de la función pulmonar es un requisito en el AO para
relacionarla con periodos de exposición y no exposición. En el trabajo se puede usar un dispositivo
portátil y medir en forma seriada es lo más recomendable. El consenso es que se requieren al
menos 3 semanas de monitoreo incluyendo 3 periodos fuera del trabajo, Cada día se deben realizar
la menos 5 mediciones. Es importante la medición en situaciones del sueño en que despierte con
disnea o sibilancias. El paciente debe ser capacitado y revisado previamente por el médico. Para
controlar el sesgo de aprendizaje, las mediciones de los dos primeros días no deben ser tomadas
en consideración. El instrumento estándar para este examen es el Peak Flow Meter (PEF) portátil.
El artículo hace consideraciones sobre la forma de registrar y de interpretar ya que existen
posibilidades de errores y diferentes interpretaciones de las curvas.
Test inmunológicos. Prick test para alergenos comunes. Si el paciente es alérgico a alergenos
ambientales comunes, la enfermedad percibida como AO puede ser una reacción inespecífica a los
irritantes del ambiente y en ese caso es un asma agravada por el trabajo. Cuando se sospecha un
sensibilizante de alto peso molecular, las personas atópicas tendrán más propensión a desarrollar
una alergia ocupacional y luego AO. Un prick test específico o niveles séricos de anticuerpos IgE
son útiles. Un test positivo no prueba relación causal, aunque para efectos prácticos se usa como
tal. Importa porque puede haber otros alérgenos que participen en la generación de AO por medio
de reacciones cruzadas como el ejemplo de un panadero (que se describe en el articulo). Prick test
y niveles de anticuerpos se complementan y no hay consenso en cuál es el de elección como
primera instancia. Si se usan test para sensibilización IgE en vigilancia de cohortes industriales se
debe tener en cuenta que habrá un grupo de trabajadores que están sensibilizados pero sin
síntomas. En trabajadores expuestos a animales de laboratorio, se ha visto que tienen más riesgo
si siguen expuestos y que algunos pierden la sensibilización si dejan la exposición; por lo tanto,
debe saber interpretarse este examen solo como una pieza más de un puzle. Para las alergias no
mediadas por IgE no hay test especifico. Test de provocación bronquial no específica. Con uso de
metacolina, es una buena medida de la intensidad de la enfermedad. Pero algunos pierden la
respuesta de hiperreactividad al dejar la exposición y otros responden levemente, por ello, por sí
sola no es tan útil pero en el caso de madera de cedro rojo y otros agentes no mediados por IgE sí
sirvel ya que la hiperreactividad se mantiene. Si se asocia a test de provocación específica muestra
que la reacción pulmonar corresponde a un proceso inflamatorio. Test de provocación bronquial
específico. Es el gold standard para el diagnóstico de AO. El procedimiento óptimo es usando un
ciego con placebo. Hay riesgo de anafilaxia, la dosis debe ser controlada para evitar falsos
positivos (irritativos). Puede haber un patrón de respuesta bimodal con una reacción inmediata a
los 10 min y una tardía a las 6-8 horas y se ve en las AO mediadas por IgE. En las no mediadas por
IgE, el patrón es semejante al de la fase tardía. Estas pruebas deben hacerse en un centro
especializado y el paciente estar en observación por 24 horas antes de permitirle ir a su casa.
Análisis de la validez interna
Es un artículo de revisión narrativa que incluye bibliografía de los años 1992 a 2004. No
corresponde a una revisión sistemática y por lo tanto no cumple con los requisitos de búsqueda
sensible de la bibliografía ni de criterios de inclusión o exclusión de artículos ni de la calidad
metodológica de ellos.
Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionado
80
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P1 50%. Menciona estudios de prevalencia de países y la vigilancia que se lleva a cabo en UK,
pero sin dar detalles de éste.
P2 100%. Para polvos orgánicos menciona 8 grupos de ocupaciones y 20 agentes de riesgo.
También menciona los riesgos según persona –año de distintos estudios
P 13 100%. Detalla la secuencia del diagnostico y las consideraciones de interpretación de los
exámenes
Occupational asthma–detection, surveillance and prevention of the disease burden
Sim M, Abramson M, LaMontagne T, Aroni R, Elder D, Peeters A.
Monash Univerisity. 2005.
Objetivo: Sintetizar con valoración crítica el conocimiento disponible sobre asma ocupacional en la
comunidad de Victoria (Australia) y estimar, dentro de lo posible, el impacto en salud, economía y
carga social de esta enfermedad.
Pregunta de Investigación: Múltiples.
Tipo de Estudio: Guía Clínica. Múltiples diseños reportados en el documento en base a preguntas
de investigación, desde revisión sistemática a estudios cualitativos para fundamentar
recomendaciones finales.
Resultados Principales:
El asma ocupacional corresponde al 15% de los casos de asma convencional en la población adulta.
Existen escasos estudios respecto a la epidemiología de la enfermedad, y éstos mencionan amplios
rangos de incidencia entre 13.1 y 174 casos por millón habitantes laboralmente activos. Las
razones de esta dispersión pueden tener que ver con riesgos diferenciales entre poblaciones de
presentar asma ocupacional, sin embargo es también probable que diferencias metodológicas entre
estudios expliquen importantemente esta última.
La enfermedad es potencialmente prevenible, lo que hace su estudio una prioridad importante en
salud ocupacional considerando sus consecuencias en salud, económicas y sociales.
Los gatillantes laborales más frecuentemente reportados en programas de vigilancia de asma
ocupacional son los isocianatos, polvos de madera y partículas de látex en polvo.
Concordantemente, entre las profesiones más asociadas a la enfermedad se cuenta a pintores con
pinturas en spray, panaderos, profesionales del área de la salud y profesionales que trabajan con
maderas.
Respecto de la exposición al agente de riesgo una vez diagnosticada el AO, la literatura indica que
retirar al trabajador del contacto con el agente, puede ayudar al a remisión de los síntomas de
asma aunque la sensibilización permanecerá con recurrencia de la sintomatología si se vuelve a
exponer. Si hay retraso en el diagnóstico el trabajador podría desarrollar sintomatología con
exposiciones a otros agentes de riesgo y no sólo al agente específico.
Se mencionan 11 programas de vigilancia de países como Francia, Australia, Canadá, Singapur,
Finlandia, Italia y otros y para cada uno de ellos se calculan las incidencias de AO por millón de
trabajadores.
Se evalúa además críticamente el desempeño del programa de vigilancia australiano de
enfermedades respiratorias ocupacionales SABRE (Surveillance of Australian Workplace-Based
Respiratory Events). Asimismo se realiza un análisis en grupos de trabajo (focus groups) de
pacientes con asma ocupacional detectados mediante este programa de vigilancia. En base a estos
resultados pudo realizarse un modelo que permitió determinar la carga de morbilidad que conlleva
esta enfermedad. Se estimó que en Victoria, el asma ocupacional está más bien asociada con una
81
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
carga de discapacidad que de mortalidad. El asma ocupacional sería responsable de la pérdida de
1000 DALYs (años de vida saludable ajustados por discapacidad), correspondiendo al 0.2% de la
carga total de DALYs en Victoria. El 80% de estos DALYs fueron perdidos antes de los 65 años y un
fenómeno similar se vio con el consumo de recursos de salud. Se estimó que el asma ocupacional
se asoció a la utilización de aproximadamente el 0.1% de los gastos estatales directos en salud,
una cifra atribuible ampliamente al alto uso de fármacos entre pacientes afectos.
En cuanto a las intervenciones para prevenir asma ocupacional, se detectaron un total de 17
estudios que respondían esta pregunta, sin embargo, la calidad metodológica de los mismos fue
limitada. La evidencia más sólida fue encontrada en el escenario de exposición a látex.
Validez Interna:
Existen variadas metodologías de investigación incluidas en este artículo, que van desde la revisión
sistemática hasta los estudios cualitativos. En general el proceso de desarrollo parece aceptable, si
bien hay restricciones de búsqueda que pueden limitar importantemente los resultados. Hay una
evaluación general de calidad incluida en el desarrollo del manuscrito y las limitaciones de los
resultados encontrados son reconocidas por los autores.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: Se reportan datos internacionales respecto a la carga epidemiológica del asma
ocupacional en varios países. No hay datos nacionales.
P2 75%: Se especifican las industrias con mayor riesgo de presentar asma ocupacional como
parte de la revisión.
P9 75%: Se menciona el sistema SABRE para la vigilancia de casos de enfermedades respiratorias
ocupacionales y establecen algunas características sobre el rendimiento del mismo.
P14 75%: Se indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición y el problema que resulta
de un diagnóstico tardío.
P15 100%: Se establecen las industrias y agentes de mayor riesgo descritos en asma
ocupacional.
P21 75%: Se mencionan guías generales y comentarios sobre rendimiento de estrategias de
control para el asma ocupacional.
P23 75%: Se establecen medidas indirectas del impacto del asma ocupacional en índices de
discapacidad, uso de recursos de salud, entre otros.
Management of work-related asthma.
Smith AM, Bernstein DI.
J Allergy ClinImmunol. 2009 Mar.;123(3):551–7.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre el tratamiento del asma asociada al trabajo,
incluyendo la forma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
El asma se caracteriza por limitación del flujo en la vía aérea con hiperreactividad bronquial e
inflamación debida a condiciones presentes en el ambiente laboral y no presentes en la comunidad
u otros ambientes. Incluye el asma gatillada por agentes laborales y el asma preexistente agravada
por la exposición laboral. El asma relacionada con el trabajo varias formas de presentación:
-aquella con período de latencia asintomático en que hay exposición a alergenos tipo proteínas
cuyo mecanismo es IgE mediado, y exposición químicos sensibilizantes de bajo peso molecular que
82
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
actúan como haptenos, en los cuales se sospecha un mecanismo inmunológico como el caso de los
isocianatos.
-aquella que aparece sin latencia y con exposición a irritantes. El mejor ejemplo es el RADS que
produce tos, disnea , sibilancias 24 horas post exposición a altas dosis a un irritante.
-aquella que se produce por exposición a una mezcla de irritantes y cuya sintomatología aparece
más allá de las 24 horas de exposición
-asma exacerbada por el trabajo, como por ejemplo exposición a SO2, cloro, tabaco o vapores de
productos químicos. Son entre el 10 y el 50% de los trabajadores con AO
La incidencia y prevalencia de asma ocupacional son difíciles de determinar por diferencias en
definiciones en la literatura, pero se estima que ocupa entre el 10 a 25% de los casos de asma
totales. Actualmente existen más de 430 agentes identificados capaces de producir asma
ocupacional, ya sea mediante mecanismos inmunológicos asociados a IgE como no inmunológicos.
El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica apropiada, pero no es
recomendable basarse sólo en ella para hacer el diagnóstico final.
Existen múltiples estrategias para el tratamiento del asma ocupacional, ninguna ha sido
demostrada como superior. Durante el tratamiento el profesional debe considerar las implicancias
económicas asociadas al diagnóstico y manejo, puesto que una piedra angular del tratamiento es el
retiro del trabajador del lugar de exposición. Aproximadamente el 50% de los trabajadores siente
angustia o depresión por las implicancias económicas del tratamiento y entre el 42 a 78% tendrá
una disminución importante en sus ingresos.
Prevención
Algunas medidas específicas que han sido probadas en estudios pequeños es la utilización de
guantes de látex sin polvo entre trabajadores de la salud, encapsular detergentes enzimáticos
proteicos en materiales inertes, entrenamiento del personal para disminuir exposiciones y
monitoreos frecuentes en la exposición a gatillantes proteicos. Algunos estudios han encontrado
que el disminuir las concentraciones enzimáticas a niveles muy bajos (<15 ng proteínas/m3) se ha
asociado a disminuciones importantes en la incidencia de asma ocupacional. Un efecto similar se
vio entre trabajadores con evidencia de sensibilización a antígenos proteicos en detergentes,
quienes tras ser trasladados a nuevos ambientes laborales sin gran exposición no presentaron
asma ocupacional durante 6 años de seguimiento.
Manejo Farmacológico
El manejo farmacológico no difiere del de los casos de asma convencional. No debe considerarse un
sustituto del tratamiento ambiental en la reducción de la exposición, por cuanto los beneficios de
los esteroides inhalatorios, piedra angular del tratamiento del asma, han mostrado resultados
modestos o comparables con el placebo en dos estudios citados.
Asma Ocupacional causada por Sensibilizadores
En este grupo de pacientes, el cese de la exposición es el tratamiento de elección. La exposición
persistente a un agente causal (especialmente si es un químico) puede llevar a desenlaces clínicos
desfavorables, incluyendo exacerbaciones fatales de asma ocupacional. Los síntomas de asma
ocupacional suelen persistir entre estos pacientes aún tras haber sido retirados de la exposición:
Entre un 32 a 39% de los pacientes reportaron recuperación completa de los síntomas de asma en
dos estudios de seguimiento (31 meses y 5 años, respectivamente). El uso de métodos protectores
para limitar la exposición es sólo parcialmente efectivo en el control de la enfermedad,
probablemente por el mismo fenómeno de sensibilización que causa que aún a dosis muy bajas de
gatillante se genere una respuesta broncoconstrictora importante. Una vez que se ha disminuido la
exposición, aquellos trabajadores que continúan en el trabajo, deben estar en un programa de
monitoreo médico y si se pesquisa deterioro de los síntomas o de la función pulmonar, deben ser
sacados de la exposición.
Inmunoterapia con Alérgenos
83
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La evidencia para recomendar esta terapia es limitada. Puede considerarse como opción cuando:
(1) no sea posible retirar al trabajador del ambiente laboral, (2) se haya establecido una relación
causal con un gatillante específico y (3) haya disponibilidad de extractos alergénicos en el
mercado. No es recomendable utilizar esta terapia en pacientes con asma ocupacional mediada por
IgE a un agente químico por riesgos de toxicidad desconocidos entre pacientes sometidos a
inyecciones repetidas del agente. La terapia parece ser más efectiva entre pasteleros, personal de
limpieza y trabajadores en contacto con animales, donde se ha comprobado reducciones
significativas en hiperreactividad bronquial a metacolina y sintomatología asmática.
Medidas administrativas
Como el asma persiste aunque el trabajador se haya retirado de la exposición, debe permanecer en
evaluaciones periódicas y determinarse el grado de incapacidad. Cuando el AO lo inhabilita para el
trabajo con presencia del agente causal, debe considerarse un 100% de pérdida. The American
Thoracic Society recomienda; reubicación laboral en un puesto de trabajo sin exposición;
capacitación en un nuevo trabajo; retiro laboral temprano (incapacidad permanente) que debe
realizarse después de 2 años de no exposición. Esta incapacidad debe graduarse en una escala de
cinco grados que incluye 1. VEF1 post broncodilatador (%) del predicho 2. Mejora del VEF1 o
mejora PC20 de metacolina 3. Escala basada en la medicación que se requiere.
Validez Interna: No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura.
Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos
importantes para los autores.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 25%. Indica valores de AO en el total de las asmas poblacionales y también que el asma
exacerbada por el trabajo es entre el 10 y el 50% de las AO
P2 25%. Menciona número de agentes y algunos específicos
P3 25%. Se refiere a que si el paciente es removido del agente causal, en vez de que el agente
sea eliminado ambientalmente. Plantea que un 35% podría mejorar de sus síntomas, pero que en
la mayoría persisten
P4 25%. Clasifica las AO de acuerdo a su mecanismo y presentación
P12 25%. Para quienes hayan sido diagnosticados como AO, se indica que deben seguir en
programa de monitoreo médico como tratamiento de su AO y en los casos de que sea necesario el
retiro de la exposición, deben ser evaluados desde el punto de incapacidad permanente, dos años
después del cese.
P14 25%. Se debe retirar o disminuir el nivel ambiental y aumentar la protección
P25 25%. Al final del artículo menciona como una de las formas de manejo, la evaluación de
incapacidad permanente considerando que debe ponderarse en un 100% para los trabajos en que
el agente de riesgo específico esté presente.
Assessing and treating work-related asthma.
Stoughton T, Prematta M, Craig T. Allergy Asthma
Clin Immunol. 2008 Dec. 15;4(4):164–71.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asmaasociada
al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable.
Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.
Resultados Principales:
La revisión menciona algunos conceptos relevantes desde otros estudios. Se establece que entre el
3 y 29% de los casos de asma tienen un gatillante ocupacional y que su sintomatología puede
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
persistir aún con el retiro del agente causal. Entre los trabajos más importantemente asociados al
asma ocupacional están las industrias madereras, administración pública (incluyendo policía y
bomberos), personal de la salud y, en algunos estudios, cosmetólogos. Financieramente el
problema es relevante por cuanto una proporción importante de trabajadores disminuye sus
ingresos por este problema y hasta un 30% permanece desempleado tras el diagnóstico.
La fisiopatología de la enfermedad reúne gatillantes inmunes como no-inmunes. Esto último puede
hacer que pruebas basadas en la detección de inmunidad, como los niveles de inmunoglobulina E,
sean insensibles en muchos casos del diagnóstico. Entre las herramientas diagnósticas, la historia
clínica es el pilar inicial y se completa con mediciones de PEF, espirometría, niveles de
inmunoglobulina E y test de provocación para antígenos sospechosos.
Estudios han demostrado que la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 63% y uno
negativo del 83% al ser comparado con pruebas específicas de inhalación, que son consideradas
como el estándar de oro para el diagnóstico. El examen del PEF seriado en varias oportunidades
por expertos brinda una sensibilidad y especificidad entre el 73 a 86% y 74 a 100%,
respectivamente. Algunos estudios han mencionado que un incremento en los eosinófilos del
esputo puede incrementar el rendimiento de pruebas como el PEF en un 8.2% de sensibilidad y
18% de especificidad, respectivamente.
En cuanto a las intervenciones, el tratamiento específico del asma ocupacional no difiere del asma
convencional. Los esteroides inhalatorios son usados como terapia de mantención a los que se
agregan broncodilatadores para episodios sintomáticos. Se sugiere retirar a los trabajadores del
sitio de exposición, cosa que no parece ser tan necesaria en el caso de trabajadores con asma
exacerbada por una exposición laboral.
El pronóstico se relaciona con la precocidad del diagnóstico en relación a la aparición de los
síntomas, la normalidad de la función pulmonar y el retiro precoz de la exposición en los agentes
sensibilizantes. La identificación de los pacientes y la intervención son cruciales para mejorar los
aspectos clínicos y económicos para el paciente. Por ello, se ha sugerido que los empleadores
identifiquen a los trabajadores con AO y se maneje el ambiente eliminando o reduciendo el agente
causal (especialmente cuando el riesgo es alto). Se deben implementar programas de vigilancia en
que los expuestos tengan un screening por personal de salud y de seguridad. Se usan
cuestionarios, pruebas de función pulmonar y tests inmunológicos. La vigilancia debe tener mayor
periodicidad en aquellos que ya han desarrollado asma, presentan rinitis y también los que
presentan test inmunológicos positivos. En estos últimos, se debe recomendar la reducción de la
exposición al momento de detectar la sensibilización
Validez Interna:
No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto
no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los
autores.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%. Menciona datos de prevalencia en distintos países, pero no es un estudio que en sí
mismo mida la prevalencia.
P2 50%. Menciona rubros de actividades económicas con exposición a agentes
P4 75%. Detalla los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, así como la clasificación de AO
P9 25%. Se refiere a la necesidad de establecer programas de vigilancia con screenings aplicados
por personal de salud y seguridad. Menciona la periodicidad de las evaluaciones de acuerdo al
resultado del tamizaje y también menciona la acción de intervención cuando se detecta
sensibilización
P11 25%. No se refiere como tal a screening pero menciona la importancia de la historia
ocupacional y otros exámenes con su sensibilidad y especificidad en el contexto de hacer el
diagnóstico de asma
85
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P13 50%. Menciona en el contexto de realizar el diagnóstico, las diferentes alternativas de
exámenes
P14 25%. Sugiere el retiro del trabajador en el caso del AO por agentes específicos y no así en el
caso de exacerbación del asma preexistente
Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?
Tarlo S
Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23
Objetivo: Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en
relación con exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.
Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida
por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria?
Tipo de estudio: Estudio de investigación.
Resultados principales
En la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:
1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.
2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición
a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente,
humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y
3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a
metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa
a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.
Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos,
percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de
nitrógeno.
Los resultados de la investigación se presentan como sigue:
Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado
importante de variabilidad interindividual.
Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el
término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un
periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha
traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de
diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar
ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.
Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%.
Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.
Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el
doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la
prevalencia de AII sería de 3%.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil
debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre
limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es
suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros
asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de
exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.
Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.
Modelos animales: No han sido satisfactorios.
Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.
86
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de
irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar
las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e
inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva,
bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos
dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de
las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de
protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por
ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como
atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades
anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán
problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles
o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.
En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo
objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:
1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).
2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante
respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.
3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico
diferencial para AII).
4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial
subyacente coincidente.
Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.
Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para
aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo
de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede
continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones
accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador
del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del
mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.
Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las
exposiciones de bajo grado.
Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de
diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe
método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y
metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 40%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.
P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda
las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este
sentido.
P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.
P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P8 250%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.
P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del
cuadro.
87
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physicians
Tarlo Susan M, Liss Gary M.
Occupational Medicine 2005;55:588–594
Objetivo: Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevención
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Medidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos,
enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la
identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes
sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de
control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para
reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos),
equipos de protección personal.
Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene
industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda.
Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave
su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o
moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.
Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de
los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La
atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando
están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este
antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en
evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida
así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y
alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de
exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor
número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med
1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en
empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad
de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la
exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las
incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si
bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución
del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se
sospecha que se produce también esta disminución.
Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten
precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los
trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de
trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular
y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como
trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y
manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el
diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro
cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la
industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick
tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado
alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la
88
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado
un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha
desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición.
En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque
muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un
indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en
cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario,
Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada
6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había
síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%,
los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se
realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora
de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades
permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo
de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad
entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en
programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se
midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos
positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba
valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró
falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso.
La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran
mayores en la fábrica de espumas con TDI.
En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la
incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de
los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de
casos que fueron retirados de la exposición.
Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la
exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.
Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El
manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma
por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a
otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con
suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO
cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún
no es un tratamiento estándar.
Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el
tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras
claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la
búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no
menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o
exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se
utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad,
pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión
narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las
intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es
difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador
en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.
89
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 5%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de
los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.
P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o
qué parte del universo total de expuestos abarca.
P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si
no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AO
P8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por
genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de
irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuesta
P9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la
encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o
en espirometría para pasar a evaluación médica.
P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a
contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como
prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar
cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de
tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.
P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son
retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el
grado de exposición pero no se da una recomendación clara.
P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria
Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?
Tarlo S
Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23
Objetivo:
Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en relación con
exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.
Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida
por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria?
Tipo de estudio: Estudio de investigación.
Resultados principales
En la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:
1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.
2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición
a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente,
humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y
3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a
metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa
a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.
Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos,
percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de
nitrógeno.
Los resultados de la investigación se presentan como sigue:
Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado
importante de variabilidad interindividual.
90
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el
término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un
periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha
traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de
diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar
ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.
Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%.
Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.
Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el
doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la
prevalencia de AII sería de 3%.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil
debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre
limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es
suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros
asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de
exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.
Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.
Modelos animales: No han sido satisfactorios.
Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.
Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de
irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar
las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e
inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva,
bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos
dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de
las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de
protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por
ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como
atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades
anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán
problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles
o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.
En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo
objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:
1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).
2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante
respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.
3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico
diferencial para AII).
4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial
subyacente coincidente.
Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.
Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para
aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo
de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede
continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones
accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador
del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del
mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.
Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las
exposiciones de bajo grado.
91
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de
diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe
método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y
metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.
P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda
las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este
sentido.
P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.
P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.
P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del
cuadro.
Asthma caused by occupational exposures is common – A systematic analysis of
estimates of the population-attributable fraction
Torén K & Blanc P
BMC Pulmonary Medicine 2009;9:7
Objetivo:
Destacar datos emergentes sobre riesgo ocupacional atribuible en asma
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: estudio de investigación
Resultados principales
Se utiliza el parámetro PAR (population atributable risk, riesgo poblacional atribuible) para
expresar los casos adicionales de asma atribuibles a las condiciones estudiadas en cada caso en
comparación a la población sin el factor de exposición.
En una población de soldados israelíes, el PAR de los soldados pertenecientes a unidades en
combate es de 44% al compararlos con los soldados pertenecientes a unidades de mantenimiento.
Un estudio en empleados finlandeses, determinó que el PAR es de 22% entre empleados con
trabajo no administrativo al compararlos con los empleados en trabajo administrativo. Por género,
el PAR fue de 29% para hombres y 17% para mujeres.
Un estudio en población noruega determinó que el PAR era de 14% para los trabajadores
expuestos a humo o polvo.
Un estudio en población China determinó que el PAR era de 22% para los expuestos a polvo, 17%
para los expuestos a vapor y 14% para los expuestos a humo.
Un estudio en población europea determinó que el PAR promedio era de 18,5% para población
expuesta a 18 substancias consideradas de riesgo para el desarrollo de asma o para condiciones
laborales de riesgo no especificadas.
Un estudio en población sueca estableció que el PAR era de 9% para los trabajadores manuales
industriales versus el resto de los trabajadores.
Otro estudio en población sueca determinó que el PAR promedio (calculado por exposición según
una matriz laboral o por autoreporte de exposición a condiciones laborales de riesgo) fue de
21,5%.
92
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Un estudio en población francesa determinó que el PAR era de 13,5% en promedio para una
población expuesta a una matriz de trabajos de riesgo.
Un estudio australiano arrojó un PAR de 9,5% para condiciones de riesgo laboral.
Un estudio en Canadá arrojó un PAR estimado de 9,5% en individuos expuestos a una situación de
alto riesgo laboral.
Un estudio francés dio como resultado promedio un PAR de 7,8% para exposición a polvo, humo y
gases.
Un estudio estadounidense dio como resultado promedio un PAR de 31,3% para individuos
sometidos a condiciones laborales de riesgo.
Otro estudio estadounidense dio como resultado un PAR promedio de 11% para individuos
expuestos a polvo, humo, gases o vapor.
Otro estudio en Estados Unidos dio como resultados promedio de PAR en dos diferentes estados de
7% en individuos expuestos a trabajos de riesgo.
Un estudio en Brasil arrojó un PAR de 23% para indivudos expuestos a polvo, gas, vapor, humo,
productos químicos, humedad o pinturas.
Un estudio en Sudáfrica arrojó un PAR de 17% para individuos que alguna vez trabajaron en
condiciones de exposición a polvo, humo, gases, fuertes olores, o trabajo subterráneo en una
mina.
En conjunto, seis de los estudios anteriores, los que fueron de diseño caso control, arrojaron un
PAR promedio de 12,2%, en tanto que 14 estudios descriptivos arrojaron un PAR promedio de
17,6%. Los estudios que mostraron resultados por género, que fueron 5, arrojaron un PAR
promedio de 9,1% para mujeres y 11,5% para hombres.
El PAR promedio para todos los estudios fue de 17,6%.
La conclusión final es que la exposición a trabajos de riesgo genera un PAR entre 15% y 20%.
Grado de validez interna: La publicación detalla el método de búsqueda y selección de los
trabajos en forma bastante detallada, señalando las fuentes de búsqueda, las que parecen
apropiadas (Pubmed, SCI y referencias del Pubmed) especificando el periodo, las claves de
búsqueda y los criterios de inclusión de los estudios. Los estudios seleccionados, si bien cumplen
con los criterios de búsqueda, son de diseño sub-óptimo, limitándose s 6 estudios de diseño caso
control y el resto a estudios observacionales. No hay mención sobre los resultados similares o
dispares de los estudios. Utiliza un parámetro que no es aportado directamente en todos los
estudios, sino que en la mayoría es calculado en base a los datos disponibles. Sin embargo, los
resultados son consistentes. Da la impresión de un trabajo serio con resultados confiables.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 50%. Presenta tasas de asma ocupacional con un parámetro propuesto, que es el PAR, pero
unifica el resultado para muchas situaciones ocupacionales diversas.
P2 25%. Se presentan diversas situaciones de riesgo ocupacional, pero muy poco detalladas.
Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of
pre-existing asthma
Torén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.
Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535
Objetivo: recopilar la información existente sobre AO
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
El AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las
asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en
1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de
93
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de
trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de
trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores
electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese
período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas
productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la
metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y
en Suecia es por autorreporte.
Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases,
vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que
agravan un asma o agravar una pre-existente.
El autor plantea una definición operacional de AO:
Asma diagnosticada
Y
-exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar
una preexistente
O
una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:
-relación temporal entre los síntomas y el trabajo
-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo
-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica
-test de provocación específica positivo con el agente laboral
-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantes
Agentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso
molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no
dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas
y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y
SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a
estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas
que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se
unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria
mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se
pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay
preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni
especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo
es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y
persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los
irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo
edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS.
Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En
este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos,
son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy
reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO
causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea
Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE
mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los
trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los
guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y
están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil.
Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la
probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes
de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE
deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco
ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a
tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es
tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma
relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble
que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma preexistente.
Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente
del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla
la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la
exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de
los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma
preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de
introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana
o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la
aparición del asma.
Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y
fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el
trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de
inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta
muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el
agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin
exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test
no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).
Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente.
Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de
alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los
atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado
con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de
AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la
exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea
al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido
broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del
trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes.
El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico
incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del
trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico;
finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la
prevención.
Análisis de validez interna
Es un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática
ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y
exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado
P1 25%. Hace referencia a distintos estudios que muestran prevalencia e incidencia.
P2 75%. Menciona en detalle las fuentes de exposición y los agentes
P4 50%. Clasifica y define el AO proponiendo una definición operativa clara
P5 75%. Hace mención a los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de acuerda a las
características del agente
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P7 25%. Menciona la agravación del asma preexistente
P8 50%. Hace referencia a la atopia, tabaco activo y pasivo, asma preexistente
P13 50%. Identifica los pasos a seguir para establecer el diagnóstico de AO, desde la sospecha
clínica hasta la confirmación de la relación causal con el agente.
P14 50%. Explica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición apenas realizado el
diagnóstico ya que la mantención en la exposición es un factor de peor pronóstico
Time trends in occupational asthma in Belgium.
Vandenplas O, Lantin A-C, D’Alpaos V, Larbanois A, Hoet P, Vandeweerdt M, et al.
Respiratory Medicine. 2011 Sep.;105(9):1364–1372.
Objetivo: Evaluar los cambios en el tiempo de la incidencia y causas de asma ocupacional
inmunológica en Bélgica.
Pregunta de Investigación: ¿Cuáles la incidencia y causas del asma ocupacional inmunológica
en Bélgica?
Tipo de Estudio: Estudio de corte transversal en una población asalariada belga.
Resultados Principales:
La incidencia de asma ocupacional osciló entre 183 y 188/100.000 trabajadores en la población
estudiada. El asma ocupacional fue atribuida a la exposición a harina, isocianatos, látex, maderas,
metales y enzimas en el 87% de los casos.Existieron evidencias de una disminución en el número
de casos de asma ocupacional, especialmente en aquellos casos causados por harina, enzimas e
isocianatos, fundamentalmente encontrados en industrias alimenticias (Coeficiente beta en
regresión binomial negativa: -0.064, p=0.039) y construcción (Coeficiente beta en regresión
binomial negativa: -0.173, p=0.027). Otras industrias que apreciaron una reducción en la
incidencia de asma ocupacional fueron las ventas de productos farmacéuticos, médicos, cosméticos
y artículos de baño (Coeficiente beta en regresión binomial negativa:-0.199; p = 0.039); y la
manufactura de fármacos, químicos médicos y productos botánicos (Coeficiente beta en regresión
binomial negativa:-0.171; p = 0.038). Sin embargo, en el área de la salud y sector social la
incidencia de asma ocupacional se incrementó significativamente con el tiempo (Coeficiente beta
en regresión binomial negativa:0.077; p=0.011), atribuyéndose la mayoría de estos casos al latex.
Análisis de validez interna:
Moderada. El estudio considera a la población expuesta a un asma ocupacional, utilizando un
registro que no queda del todo claro contenga a la mayoría de las solicitudes de incapacidad por
asma ocupacional en el artículo. Se utilizó una prueba de Spearman para hacer relaciones entre
cambios en la incidencia de asma ocupacional y años de vigilancia. Esta última no es apropiada
para tal escenario, puesto que detecta relaciones monotónicas entre variables, la que no
necesariamente aparece entre asma y tiempo. Sin embargo, los autores complementan el análisis
con una regresión binomial negativa para los resultados más importantes. Dada la naturaleza
retrospectiva en la recopilación de la información, hubiera sido deseable contar con más variables
de control en el análisis en un análisis multivariado. No se detalla información completa de las
funciones de regresión creadas más allá de los coeficientes beta y valores p.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 75%: La incidencia de asma ocupacional en Bélgica es aproximadamente de 183/100.000
trabajadores.
P13 75%: Se proponen 3 criterios diagnósticos para asma ocupacional:
1. Asma Ocupacional Definitiva: Evidencia de una prueba de provocación bronquial específica
positiva a un agente causal, cambios relacionados con el trabajo en mediciones de PEF
seriadas o cambios en el nivel de hiperreactividad bronquial en relación a una exposición.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2. Asma Ocupacional Probable: Evidencias de sensibilización mediada por IgE a un agente
causal específico, ya sea mediante pruebas cutáneas y/o mediciones de IgE específica en
asociación a evidencia funcional de asma (mejora del VEF1 en >15% post broncodilatador o
concenctración de histamina causando una caída del 20% en el VEF1 de 8mg/mL o menos).
3. Asma Ocupacional Posible: Historia clínica sugerente de asma ocupacional asociada a
evidencias fisiológicas de asma.
P15 75%: Entre los factores de riesgo ambientales se cuentanla exposición a harina, isocianatos,
látex, maderas, metales y enzimas. Estos últimos explicaríana la mayoría de los casos de asma
ocupacional, puntualmente el 87% de los casos en el presente estudio.
Occupational asthma: What can be done to prevent it?
Zacharien Michael C
Expert Rev. Clin. Inmunol. 3(1), 47-55 (2007)
Objetivo:
Resumir la información existente sobre causas y prevención primaria, secundaria y terciaria del
asma ocupacional (AO).
No hay pregunta de investigación
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Fisiopatología: inflamación de la vía aérea por mecanismo inmunológico (IG E dependiente o no
dependiente) y no inmunológico. Es importante conocer el mecanismo porque define la
metodología diagnóstica, el manejo y la prevención. La irritación por exposición aguda se ve en
gases como amoníaco, humo de incendio, ácido clorhídrico produce broncoconstricción
inmediatamente después de la exposición y el manejo preventivo se basa en medidas de control
ambiental (ventilación, manejo adecuado de productos) y equipos de protección personal.
Los casos IgE dependientes requieren de sensibilización previa, se producen por agentes de alto
peso molecular como harina, látex, enzimas y proteínas animales; comienzan dos años después de
la exposición y afectan a un porcentaje bajo de trabajadores; el diagnóstico es por test en piel y
determinación in vitro IgE específica para los alérgenos. En caso de que se una un agente de bajo
peso molecular (sales de platino) con proteínas que actúan como haptenos, podrían producirse Ac
IgE cuya determinación es controversial. Los agentes de bajo peso molecular actúan irritando el
epitelio y desencadenando una cascada proinflamatoria de citokinas y quimioquinas que reclutan y
activan varios tipos de células que producen finalmente inflamación de la vía aérea y fibrosis
subepitelial.
En el caso de inhalación de fibras de algodón existe un mecanismo inespecífico producido por la
liberación de histamina por los mastocitos en la vía aérea.
El resultado de la inflamación es la broncoconstricción que se caracteriza por tos, sibilancias,
disnea y sensación de opresión torácica.
Epidemiología: subdiagnosticada y subtratada por dificultad en el diagnóstico, en la relación
causal laboral y por las características propias del asma. El 93% de los casos de asma ocupacional
son IgE dependiente y el 7% son por mecanismo irritante o no mediado por Ige. El estudio de
NHANES muestra una prevalencia de 3,7% de AO. El grupo de mayor riesgo fueron los expuestos
a químicos de limpieza. La mayor frecuencia está en los trabajadores de la salud y de ventas
(“sales”) pero no constituyen el grupo de mayor riesgo (>OR). El Riesgo Atribuible Proporcional fue
26%. Estos estudios son complejos porque hay sesgo dependiendo de la definición de asma y de
exposición, lo que hace menos sensible el uso de encuestas autoadministradas para AO en estos
estudios.
Agentes de riesgo: 400 aproximadamente identificados. Isocianatos, látex y productos de limpieza
incluyendo desinfectantes, amonios cuaternarios y otros irritantes como amoníaco y cloro.
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Diagnóstico: debe ser objetivo y se deben identificar los gatillantes. Los cuestionarios pueden
llegar a tener una especificidad de hasta 92% pero muy baja especificidad (14 a 32%).
Tempranamente los síntomas aparecen en el trabajo y ceden los fines de semana y vacaciones.
Posteriormente dejan de tener ese patrón. El diagnóstico requiere historia compatible,
reversibilidad de la obstrucción o test de metacolina positivo con disminución de un 20% del VEF1.
Un test negativo tiene un valor predictivo negativo fuerte. Modificaciones del nivel de
broncoconstricción de 3 veces o más son sugerentes de AO más que asma pre existente agravada.
En el caso de agentes de alto peso molecular, los trabajadores pueden presentar previamente
rinoconjuntivitis.
Para una confirmación objetiva se recomienda la flujometría seriada, 4 veces al día durante 4
semanas sin medicamentos tiene sensiblidad y mayor especificidad siempre que se logre adhesión
a las instrucciones. El gold estándar es el test de inhalación específica del alérgeno pero es poco
frecuente, requiere de personal especializado. En este tipo de test, una respuesta de
broncoconstricción inmediata
se asocia más a AO. También puede presentar falsos positivos y falsos negativos.
Los tests inmunológicos porque no hay agentes estandarizados y comercialmente disponibles para
test de piel y ensayos in vitro de IgE especialmente para agentes de bajo peso molecular.
Biomarcadores como Ac específicos indican exposición pero no enfermedad. También existen otros
métodos para evaluar la inflamación de la vía aérea, como broncoscopía, lavado broncoalveolar y
biopsia o métodos no invasivos como estudio de desgarro (eosinofilia, proteína eosinofílica
catiónica, eotazina), óxido nítrico exhalado (que tiene confundentes como tabaco, alimentos con
nitratos, infecciones respiratorias y el producido por el estómago y los senos paranasales y otros).
También se pueden medir niveles de isoprostanos, aldehídos, prostaglandinas y leucotrienos.
Diagnósticos diferenciales son reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca congestiva,
movimiento paradojal de cuerdas vocales, cuerpo extraño, tumor, enfermedad bronquial
obstructiva crónica, sinusitis y sarcoidosis.
Tratamiento: La prevención primaria se basa en la identificación y evitación del agente de riesgo
con sustitución del producto o medidas ingenieriles en el proceso.y su resultado es evitar la
sensibilización. La prevención secundaria es el diagnóstico temprano para evitar que la enfermedad
adopte un patrón permanente y la prevención terciaria es disminuir la discapacidad una vez
enfermo.
Los elementos de protección personal respiratoria disminuyen la exposición pero requieren de
personal entrenado en su uso adecuado. Los resultados del uso de estos EPP son variados. La
literatura reporta casos como el de dos trabajadores expuestos a polvo de granos que lograron
protección completa en el trabajo usando respirador 3M n°9920, pero no se describen las
variaciones en la espirometría. (Obase Y 2000 Two patients with occupational asthma who return
to work with dust respirator. Occup Environ M 57, 62-64).
Otro autor describe que hubo mejoría de síntomas en granjeros que usaron EPP respiratorios.
(Taivainen AI. 1998 Powered dust respirator helmets in the prevention of occupational asthma
among farmers. Scand. J. Work Environ. Health 24, 503-507). En trabajadores de empresas de
alumino, se describe que no hubo disminución de síntomas pero sí, mejora en la espirometríaKongeerud J 1994. Aluminium potroom asthma: the Norwegian experience. Eur. Respir. 7, 165172. En asma secundaria a maderas rojas los respiradores con cartridges dobles tuvieron mejores
resultados que los “cascos con corriente de aire”
Grado de validez interna del estudio: no aplica por ser un estudio de revisión narrativa, por lo
que no es pertinente aplicar la pauta de análisis ni de protocolo ni de estudios primarios o
secundarios. Este artículo recopila información de distintos autores y hace un resumen para
explicar la epidemiología, fisiopatología, agentes de riesgo y medidas preventivas. No describe la
búsqueda de acuerdo a criterios ni realiza análisis de calidad ni de resultados agrupados de los
artículos.
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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Menciona el estudio de NHANES y menciona que hay 400 agentes de riesgo y algunas
actividades económicas. Pero no hay datos nacionales ni internacionales comparables. Indica el
RAP del estudio.
P2 75%. La revisión menciona los agentes de riesgo y algunos tipos de procesos productivos que
tienen exposición pero no hace un análisis acabado de otras fuentes probables de exposición.
P3 25%. Se menciona que mientras más precoz es el diagnóstico y tratamiento y las medidas
que eviten la exposición es más probable que el asma no evolucione a un cuadro permanente
irreversible. No menciona el tiempo que toma la recuperación una vez retirado de la exposición.
Hace referencia a artículos descriptivos de algunos autores donde se menciona remisión de
síntomas o de pruebas funcionales pero no se ahonda en más detalles.
P4 100%. La revisión describe claramente la fisiopatología del asma y la clasifica según el tipo de
respuesta al agente.
P6 50%. Describe los síntomas y la clínica en forma general.
P11 25%. Menciona cuestionarios como tamizaje y hace referencia a que las encuestas
autoadministradas tienen sesgos. Estos tamizajes los menciona en relación a estudios de
prevalencia más que a un sistema de vigilancia e indica que tienen alta sensibilidad pero poca
especificidad. El resto de las pruebas están descritas en el contexto del estudio para el diagnóstico.
P13 75%. Se mencionan los métodos diagnósticos desde la historia ocupacional, evaluaciones de
seguimiento, evaluaciones funcionales, métodos no invasivos de medición de sensibilidad específica
y métodos invasivos para estudio de células. Hace también referencia a los diagnósticos
diferenciales y las variables confundentes al interpretar los resultados de algunos exámenes como
el NO exhalado.
P21 75%. Menciona medidas de control ingenieriles como ventilación, cambio de productos,
elementos de protección personal pero no hay referencia a estudios que midan la efectividad de las
medidas. Se menciona remisión de síntomas y en algunos estudios mejora de parámetros
funcionales pero no se indican cuantitativamente estos efectos. Elabora una síntesis de las medidas
para la prevención primaria, secundaria y terciaria
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